Daha önceki yazılarımda COVİD-19’un sonucu olarak özellikli yaş gruplarından “PEDİATRİK MIS-C” ve “PEDİATRİK ARDS”yi ele aldım. Bu yazımda da COVİD-19’un sebep olduğu pediatrik yaş gruplarındaki şok yönetimini ele alacağım. Şimdiden istifadeli okumalar.

Pediatrik yaş gruplarında COVID-19’da kardiyak fonksiyon bozukluğu ya da ciddi sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SİRS) şoka neden olabilir. Şok açısından genel görünüm, bilinç değişikliği, deri rengi, periferik nabızlar, kapiller geri dolum zamanı (KDZ) (normal ≤ 2 sn), solunum sayısı, kan basıncı, idrar miktarı, serum laktat düzeyi değerlendirilmelidir.^​1,2​

COVID-19 pozitif hastalarda şok bulguları varsa sekonder bakteriyel enfeksiyon olasılığı açısından uygun geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır. Antibiyotik öncesi kan kültürü alınmalı fakat antibiyotik tedavisi gecikmemelidir ^​1–3​

Çocuklarda COVID-19 şok yönetimini şu şekilde sıralayabiliriz.^​2​

0-15 dk.

• Solunum sıkıntısı/yetmezliği, bilinç değişikliği, perfüzyon bozukluğunu tanı.
• Yüksek konsantrasyonda oksijen ver, monitörize et.
• PARDS varsa NİV/İMV düşün.
• İV/İO damar yolu sağla
• Başlangıç Resüsitasyon: Kristaloid solüsyon 20 ml/kg İV puşe, perfüzyon düzelene kadar devam et,
• 40-60 ml/kg ilk 1 saatte (Akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece), (çocuk yoğun bakım şartları yok ise 40 ml/kg)
• Hipoglisemi/Hipokalsemiyi düzelt.
• Antibiyotik başla

ŞOK DÜZELMİYOR
15-60 dk.

• Sıvıya Dirençli Şok: İV/İO inotrop başla. Tercihen;
• Adrenalin veya Noradrenalin düşün (0.05-0.3 ugr/kg/dk.)
• Adrenalin/Noradrenalin temin edilemiyor ise Dopamin başla.
• Olabiliyorsa ultrason kullanarak santral venöz kateter tak.
• Entübe değil ise entübasyon düşün (Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin)

>60 dk.

• Katekolamin Dirençli Şok: Sıvı ve İnotrop/Vazopresöre yanıtsız hastada hidrokortizon başlanabilir.
• İleri monitörizasyon ve Doppler USG ile sıvı, inotrop, vazopresör ve vazodilatör tedavileri düzenle.
• Hedef: ScvO2 > % 70, CI: 3,5-5,5 L/dk./m

• Dekompanse şok bulguları devam ediyor ise: Santral venöz basınç (SVB) < 8 mmHg ise sıvı vermeyi düşün, ScvO2< % 70 ve laktat artışı devam ediyor ise dolaşım desteğine devam et, Adrenalin/Noradrenalin/Dopamin dozunu titre et.
• CI düşük ise Dobutamin/Milrinon/Levosimendan eklemeyi düşün.
• Kalp fonksiyonları normalse; Noradrenalin, Terlipressin, Adrenalin dozunu titre et.

ŞOK DÜZELMİYOR

• *Israrlı katekolamin dirençli şok: Pnömotoraks, kalp tamponadı, İntraabdominal hipertansiyon (>12 mmHg) varlığını değerlendir, varsa düzelt
• *Refrakter Şok: VA ECMO

Genel Yaklaşım

Çocuk acil veya yoğun bakım şartları yeterli ise şoku olan çocuklarda ilk bir saatte 40-60 mL/kg İV (her dozda 10-20 mL/kg) sıvı bolusu verilmelidir. Her 10-20 ml/kg İV sıvı sonrası kalp hızı, kan basıncı, KDZ, karaciğer büyüklüğü, akciğer sesleri, idrar çıkışı değerlendirilmelidir. Çocuk yoğun bakım şartları olmayan yerlerde ve kan basıncı normalse sıvı bolusu verilmemelidir. Çocuk yoğun bakım şartları yok ve hipotansiyon varsa 40 mL/kg > 1 saatten fazla sürede İV sıvı verilmelidir. Sıvı olarak %0.09 NaCl, Ringer Laktat, Hartman, Isolayte-S solusyonu gibi kristaloidler kullanılmalıdır. Albumin rutin kullanılmamalıdır. Sentetik kolloidler ve jelatin kullanılmamalıdır. Yatak başında soğuk/sıcak şok ayırımı yapılmasına gerek yoktur.^​2,3​

İleri hemodinamik monitörizasyon yöntemleri olarak kalp debisi (CO), kardiyak indeks (CI), sistemik vasküler direnç (SVR) ve ScvO2 ölçümü önerilmektedir. Hastaların laktat takibi önemlidir. Laktatın başlangıçtaki seviyesinden daha cok laktat düzeyindeki artış veya azalma hastanın iyiye ya da kötüye gidişinin göstergesidir.^​1–3​

Takip önerileri

Sıvıya yanıt vermeyen şok tablosunda inotrop kullanılmalıdır. Burada ilk ilaç olarak adrenalin veya noradrenalin kullanılabilir. Adrenalin ve/veya noradrenalin sağlanamıyorsa dopamin kullanılabilir. Adrenalin ve noradrenalin kullanımında klinisyenin tercihi, hastayla ilgili faktörler ve ilacın sağlanabilmesi belirleyicidir. Her iki katekolaminin periferden verilmesi ile ilgili net bir bilgi yoktur, ancak dilue edilerek her ikisi de verilebilir.^​2,3​

Sıvı ve vazopressör tedavisine rağmen, şok bulguları düzelmeyen hastalarda hidrokortizon kullanımının yararlı olduğu konusunda net bir bilgi yoktur. Sıvı ve inotrop/vazopresöre yanıtsız hastada hidrokortizon verilebilir.^​1–3​

COVID-19 olan hastalarda hipoksemi, sıvı ve katekolamin direncli şok durumunda mekanik ventilasyon desteği sağlanmalıdır. Bu durumda İMV daha uygundur. Sıvı ve katekolamin dirençli şok olması hâlinde pnömotoraks, kalp tamponadı, intraabdominal hipertansiyon acısından hastalar değerlendirilmelidir. Kardiyak yapı ve fonksiyonlar acısından ekokardiyografi yapılmalıdır.^​1–3​

Kan şekeri kontrolü önemlidir. Hipoglisemi varsa mutlaka düzeltilmelidir. Kan şekeri >180mg/dL seyrediyorsa insülin kullanılabilir. Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda eritrosit süspansiyonu Hb düzeyi <7 g/dL ise verilir. Stres ülser profilaksisi rutin olarak kullanılmamalıdır. Kırk sekiz saatten uzun süre MV, çoklu organ yetmezliği, koagulopati varsa verilebilir. Derin ven trombozu profilaksisi rutin değildir. Ancak obesite, kanser hastaları ve özel hasta gruplarında kullanılabilir. Enteral beslenme, vazoaktif ilaç alan hastalarda rutin olarak kesilmemelidir. Hasta tolere ediyorsa enteral beslenme parenteral beslenmeye tercih edilmelidir. Parenteral beslenme icin 5-7 gün beklenmelidir.^​1–3​

Sürekli böbrek destek tedavileri ve diğer sitokin uzaklaştırıcı yöntemler COVID-19 pozitif olan hastalarda rutin olarak önerilmemektedir. Ancak hastalarda sıvı yükü (>%10), akut böbrek hasarı ve metabolik dengesizlik varsa kullanılmalıdır.^​1–3​

COVID-19 hastalarında rutin taze donmuş plazma verilmemelidir. Ancak hastalar trombositopeni ilişkili çoklu organ yetmezliği (TAMOF) ve makrofaj aktivasyon sendromu (MAS) acısından değerlendirilmelidir. Her iki tanıda da rutin olarak total plazma değişiminin kullanımı icin yeterince bilgi yoktur. Ancak, hasta bazında değerlendirilerek karar verilmelidir.^​1–3​

Hipersensitif Troponin-I artışıyla karakterize kardiyojenik şok tablosu görülebileceği unutulmamalıdır. Tedavide milrinon gibi inodilatörler, diüretik, immunomodülatör tedavi (metilprednizolon ve intravenöz immunglobulin) ve nadiren ECMO uygulanabilir.^​4,5​

Standart tedavilere yanıt vermeyen, hipoksemi  yanında ciddi dolaşım bozukluğu olan hastalarda inotrop skoru >100 ise, kardiyak arrest gelişirse venoarteriyel ECMO (VA ECMO) düşünülmelidir.^​1–3​