Hepimizin bildiği üzere Wuhan’da başlayan Covid-19 salgını giderek büyüyor, hasta sayısı hatta enfekte sağlık çalışanı günden güne artıyor. Yazıma enfekte olan sağlık çalışanları için geçmiş olsun diyerek ve kaybettiğimiz meslektaşlarımızı saygıyla anarak başlamak istiyorum. Bu süreç kendimizi daha iyi korumamız gerektiğini gösteriyor ve bununla ilgili olarak FDA’in (U.S. Food & Drug Administration) negatif basıncı olmayan koruyucu bariyer kullanımının iptali ile ilgili yayınladığı bir yazıdan ve bu yazının atıfta bulunduğu iki çalışmadan bahsedeceğim.

Covid-19 salgınının dünyayı sarmasıyla birlikte kişisel koruyucu ekipman kullanımı ön plana çıktı. Bunların başında ise maskeler gelmektedir. Nisan 2020’de yayınlanan Emir Ünal’ın acilci.netteki yazısında doğru ve uygun maske kullanımı ile ilgili detaylar verilmişti, okumanızı öneririm. Literatürde maskenin bulaşa karşı etkinliğini ve önemini gösteren birçok çalışma bulunmaktadır. Ancak maske başta olmak üzere dönemsel kişisel koruyucu ekipman yetersizliği ve Covid-19’un yüksek yayılma hızı, alternatif çözüm arayışlarını başlattı. Yeni koruyucu ekipmanlar geliştirilmeye çalışıldı.

Bunlardan bir tanesi de Tayvanlı Doktor Lai Hsien-yung tarafından geliştirilen “aerosol box” adıyla da bildiğimiz entübasyon kabini. Entübasyon kabini; hastanın kafa ve üst vücut kısmını içine alarak, sağlık çalışanı ile hasta arasında pasif bir koruyucu bariyer oluşturmak amacıyla tasarlanmıştır. Transparan olması, sağlık çalışanının ellerinin ve medikal cihazların içeriye girebileceği boşluklar barındırmasıyla hava yolu girişimlerine olanak sağlamakta. Zamanla ihtiyaca göre entübasyon kabini de geliştirilmiş ve yeni nesil entübasyon kabini kavramı ortaya çıkmıştır. Bunlarda ise ekstra olarak yan taraflarda ikişer boşluk daha açılarak yardımcı eller girmesine olanak sağlanmıştır. Sıklıkla üst kısımlarında negatif basınç oluşturacak ya da aspirasyon yapılabilecek cihazlar eklenebilecek modeller geliştirilmiştir.

1 Mayıs 2020’de FDA Covid-19 tanılı ya da şüpheli hastaların hava yoluna müdahale ederken kişisel koruyucu ekipmanlara ek olarak entübasyon kabini, plastik perde gibi koruyucu bariyer kullanımını önermişti. Bunu önerirken temel amaç ekstra bir fiziksel bariyer olması ve sağlık çalışanının patojenik aerosole temasını azaltmaya çalışmaktı. Daha sonra ise Simpson ve Begley’in yaptığı 2 çalışmada negatif basınçlı olmayan entübasyon kabinlerinin kullanımının potansiyel yan etkilerinin olabileceği gösterilmesi üzerine FDA bu konu üzerinde yeni bir yazı yayımladı. FDA’in yazısından önce bu iki çalışmaya değinmek istiyorum. İlk çalışma Begley ve arkadaşları tarafından Mayıs 2020’de yayınlandı^​1​. Çalışmada 12 anestezist tarafından videolaringoskopi eşliğinde ve maket üzerinde entübasyon yapılmış. Her anestezist birer kere entübasyon kabini olmadan, eski nesil entübasyon kabini ile ve yeni nesil entübasyon kabini ile toplamda üç ayrı şekilde entübasyon yaparak ortalama entübasyon süreleri, ilk denemede entübasyon başarı oranları ve kişisel koruyucu ekipman hasarlanması incelenmiş.

Bu veriler ışığında entübasyon kabini kullanıldığı durumda, entübasyon sürelerinin ve hastanın hipoksik kalış süresinin arttığı, ayrıca koruyucu bariyer olarak planlanan bu cihazların kullanımları sırasında kişisel koruyucu ekipmanlara zarar verebildiği vurgulanmıştır.

FDA’in atıf yaptığı ikinci çalışma ise Simpson ve arkadaşları tarafından Haziran 2020’de yayınlandı^​2​. Çalışmada bir simülasyon modeli oluşturularak beş ayrı pasif korunma cihazı ve cihazsız uygulanan entübasyonlar karşılaştırılmış (Figür 1). Çalışma, yoğun bakım odasında -10 Pa negatif basınç ve saatte tüm oda havası 18 kere yenilenecek bir havalandırma sistemi kullanılarak yapılmış. Koruyucu bariyer varken beş dakika boyunca 0.3 ile 5.0 mikron arasındaki partikül maruziyetleri ve koruyucu bariyer ortadan kaldırıldıktan 60 saniye sonrasındaki kantitaf partikül maruziyetleri hesaplanarak karşılaştırılmış.

Çalışma 7 gönüllü ile yapılmış. Gönüllüler her uygulamada bir entübatör bir de hasta olacak şekilde randomize edilmiş. Entübatör hasta başında 6 dakika boyunca beklerken, diğer gönüllü hasta yatağına yatırılarak ağzının alt kısmına 5 mililitrelik nebülize salin uygulanmış. Daha sonra hasta pozisyonunda yatan gönüllü her 30 saniyede bir öksürtülerek partikül oluşumu sağlanmış. Bu partiküller de entübatörün önünde duran ve kantitatif olarak ölçüm yapabilen bir cihazla ölçülmüş.

Horizontal ve vertikal perde kullanımı ile herhangi bir cihaz kullanılmaması arasında belirgin fark saptanmazken standart entübasyon kabini kullanımında maruz kalınan aerosol miktarı artmış. Sadece negatif basınç kullanan kapalı sistem entübasyon kabini kullanımında aerosol maruziyetinde azalma saptanmış. Negatif basınç kullanılmayan kapalı sistem entübasyon kabini kullanımında ise sadece 300. ve 360. saniyelerde aerosol maruziyetlerinde azalma saptanmış.

Bu sonuçlar doğrultusunda da negatif basınç sistemi ile çalışmayan koruyucu bariyerlerin kullanılmaması önerilmiş.

Bu iki çalışmayı vurgulayarak ağustosun sonunda yayınlanan FDA’in yazısının önerilerine göre;

-Sağlık çalışanları negatif basınca sahip olmayan koruyucu bariyerleri kullanmamalı. Bu cihazlar aerosol maruziyetini azaltmak amaçlı kullanılsa da arttırabilir. Ayrıca koruyucu bariyerler dizaynları gereği sağlık çalışanlarının hareketini kısıtladığı ve manevra kabiliyetini azalttığı için entübasyon süresinin artmasına, ilk denemede entübasyon başarısının düşmesine, hastanın hipoksik kalma süresinin uzamasına ve kişisel koruyucu ekipmana zarar verme gibi başka komplikasyonların oluşumuna sebep olabilmekte.

-Eğer koruyucu bir bariyer kullanılacaksa negatif basınçla çalışan bir cihaz kullanılmalı. Güncel veriler değerlendirildiğinde bu cihazların sağlık çalışanlarında partikül maruziyetini azalttığı görülmüş. Bu cihazların potansiyel riskleri konusunda veriler toplanmaya devam etmekte ve FDA bu konuyu yakından takip etmekte.

-Negatif basınç olsun ya da olmasın koruyucu bariyerler asla kişisel koruyucu ekipmanların yerine kullanılmamalı.

-Medikal prosedür uygulanması sırasında koruyucu bariyerler sağlık çalışanını kısıtlıyorsa kullanılmamalı.

Bu çalışmaların kısıtlılıklarına bakacak olursak; her ne kadar iki çalışmanın güç analizi %80’in üzerinde de olsa katılımcı sayıları az miktardadır (12 ve 7). Daha büyük örneklemli çalışmalar gerektiği gözükmektedir. Metodoloji kısmını inceleyecek olursak ise Simpson ve arkadaşlarının yaptığı calışma, iyi ventilasyon ve negatif basınç sağlanabilen bir yoğun bakım odasında yapılmış. Entübasyon kabini, normalde zaten işlevsel olan bu negatif basıncın çalışmasını olumsuz yönde etkilemiş olabilir. Entübasyon kabini nedeniyle kapalı bir alan oluşturulmuş olması ve hava akımının entübasyon yapan doktor ile hasta arasındaki deliklerden olması nedeniyle hekime doğru olan akım artmış bu da sonuçları etkilemiş olabilir. Hepimizin bildiği üzere Covid-19’lu hastalarla karşılaşmamız her zaman iyi dizayn edilmiş yoğun bakım odalarında olamamakta. Bu hastaların entübasyon ihtiyaçları, acil servis resüsitasyon odalarında hatta belki de hastane öncesi ortamda, ambulanslarda olabilmekte. İyi havalanan bir yoğun bakım odasında entübasyon kabini aerosol maruziyetini arttırıyor olabilir fakat bu durumu yeterli koşulların sağlanamadığı yerlere genellemek doğru olmayacaktır. Bu konuda uygun metodolojiyle planlanmış yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Bunun dışında aerosol grafiğini detaylı incelediğimiz zaman hasta yerinde olan kişinin her öksürüğünde (30 saniyede bir) aerosol maruziyetinin pik yaptığını görmekteyiz. Rutinde entübasyon yaparken kullanılan nöromusküler blokörler sayesinde entübasyon esnasında hastanın öksürmesi beklenmez. Bu açıdan da yukarıda bahsi geçen veriler günlük uygulamayı tam tesil etmiyor olabilir. Uygun doz nöromusküler blokör kullanımının maruziyet açısından koruyucu önemi gözükmektedir.

Literatürde entübasyon kabini hakkında olan diğer çalışmalara baktığımız zaman Canelli ve arkadaşlarının Nisan’da NEJM’de yayınlanan yazısı göze çarpmaktadır^​3​. Bu yazı da bir manken çalışması olup, mankenin hipofarenks bölgesine 10 cc floresan boya içeren balon yerleştirilip sonrasında ise oksijenle balon şişirilerek patlaması sağlanmıştır. Bu işlem entübasyon kabini ile ve kabin olmadan tekrarlanmış. Sonrasında entübasyon yapan kişinin üzerine ultraviyole ışık tutarak görsel olarak maruziyet gözlenmeye çalışılmıştır (Figür 2). Araştırmacılar entübasyon kabininin maruziyeti anlamlı derecede azalttığını raporlamışlardır ki bu çalışmada kullanılan kabinler negatif basınç veya havalandırma özelliği olmayan kabinlerden değil.

Bu 3 çalışmanın verileri ışığında entübasyon kabini kullanıp kullanmama kararını verecek klinisyenler zorluk yaşayacaklar gibi gözükmekte. Çünkü üç çalışma da simülasyon çalışması olarak planlanmış ve vaka sayıları görece az. Daha çok örneklemli randomize kontrollü klinik çalışmalar olmadığı sürece, klinisyenlerin bu ikilemden kurtulması çok olası gözükmüyor. Bunun ötesinde çalışmaların hem fikir olduğu nokta; negatif basınçlı oda ve negatif basınçlı entübasyon kabinlerinin koruyuculuğu arttırdığıdır. Bu anlamda acil servislerde negatif basınçlı havalandırma sistemlerinin kullanılması için hastane yönetimleri ile iletişime geçilmelidir. Yine entübasyon kabinleri kullanılacak ise negatif basınçlı entübasyon kabinleri tercih edilmelidir.

Entübasyon kabini kullanılsın ya da kullanılmasın esas koruyucu olanın kişisel koruyucu ekipmanlar olduğu unutulmamalıdır. Maske başta olmak üzere, tüm kişisel koruyucu ekipmanların doğru kullanımı, Covid-19 ile verdiğimiz mücadelede büyük önem taşımaktadır.