Ana hatlar
Yaşlı hastalarda, bilinç durumundaki bozulma ya da davranış değişiklikleri Acil servislerde sıklıkla kendini deliryum olarak gösterir.
Deliryum tanısı, Acil Hekiminin yatak başında hastanın bilinç ve bilişsel düzeyini belirleyen objektif ölçüm metodları ve doğrulama testlerinden oluşur.
Deliryum sıklıkla altta yatan potansiyel hayatı tehdit eden bir durum nedeniyle gelişir ve tanı almaması kötü prognozu beraberinde getirir.
Deliryuma neden olan durumun belirlenmesi, ayrıntılı değerlendirme, hastayı bilen kişiyle görüşme, kullandığı ilaçlar, enfeksiyon, travma, inme gibi birçok alternatifi düşünme ve kapsamlı tanısal testlerle mümkün olur.
Deliryum tedavisi ise altta yatan nedenin tedavisi ve non-farmakolojik ajanların yetersiz kaldığı durumlarda antipsikotik ilaçların dikkatli kullanılmasını içerir.
Giriş
Acil Hekimi için duygu durumdaki değişikliğin akut mu kronik mi olduğunu belirlemek önemlidir. Demans hastasının kronik değişiklikleri hasta öyküsünün güvenirliliğine etki edebilir. Hastadaki kronik bozulmanın tanınamaması hastanın sonuçlarını da etkileyebilir. Acil Hekimleri için en önemli olan bilinç durumundaki akut değişikliklerin tanınmasıdır. Eğer yaşlı bir hasta Acil Servise ana şikayet olarak bilinç durumunda değişme diye başvuruyorsa nerdeyse her zaman deliryuma neden olur.
Deliryum, dikkat, farkındalık ve bilişsel yönden akut (saatler-günler) dalgalı değişikliklerin DSM V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition) ile tespit edilmesi ile karakterizedir. Yaşlı hastalarda deliryum mortalitesi, deliryum olmayanlara göre daha yüksektir. Deliryum tanısını atlamak tanı alan ya da deliryum olmayanlara göre mortaliteyi 2 kat arttırır.
Deliryum tanısını atlamamak için kritik nokta deliryumun alt tiplerini anlamaktan geçer. Hiperaktif, miks ve hipoaktif durumdur. Hipoaktif durum hastaların bakıcıları tarafınca “Yorgunluk” ya da “Her zaman ki gibi hareket etmemek” şeklinde yanlış yorumlanabilir ve bu da bu alt tipi tanısı en zor haline sokar.
Acil hekimi deliryumdan önce şüphe duymalıdır. Şüphe ayrıntılı değerlendirme ile altta yatan nedene götürür.
Değerlendirme
Yaşlı hastadan anamnez alırken predispozan faktörler akılda tutulmalıdır. Predispozan faktörler, tetikleyici nedenlerle karşılaşıldığında deliryum için eşiği düşürür.
Bilinç seviyesinin değerlendirilmesi
Yatak başı objektif değerlendirme testlerini içerir. AVPU, Verilen uyarana karşılık alınan yanıtın seviyesini değerlendirme yetisi sınırlıdır. Kullanışlı değildir. GKS ise özellikle yaşlı travma hastalarında mortalite le ilişkilendirilebilir. Ancak travmatik olmayan yaşlılar için yeterli çalışma bulunmamaktadır.
Richmond Ajitasyon ve Sedasyon Skalası (RASS)
RASS hastanın uyarılmaya yanıt seviyesini ölçen ve -5 (yanıtsız) +4 (saldırgan) arasında değerlendirilen bir sakladır. Sıfır değeri uyanık, sakin ve çevresinin farkında olan hastaya karşılık gelir. Kısa sürede değerlendirme yapılabilir ve sıfır değerinden farklı değerler deliryum için belli duyarlılığa sahiptir. Acil Serviste RASS skoru -1’den küçük veya eşit ya da +1’den büyük ya da eşit durumunda deliryum için duyarlılık %84, özgüllük %88 iken, -2’den küçük veya eşit ya da +2’den büyük ya da eşit durumunda özgüllük %99’a yükselmekte ancak duyarlılık aleyhine azalma görülmektedir.
Uyanık ve alert olan hastalar aynı zamanda dikkatsiz ve özensiz de olabilir ki bu bilincin bozulduğunu gösterir. Dikkatsizlik deliryumun ana özelliğidir. Dikkatsizlik hastanın basit bir gözlemi ile sübjektif olarak değerlendirilebilir, öykü alma süresince dikkatini toplayabilme durumu not edilebilir.
Bilişsel Durum ve Konfüzyon Değerlendirme
Bilişsel durum değerlendirme için yıllardır uygulanan yöntemlerden biri Mini Mental Durum Değerlendirmesidir (Mini-Mental Status Examination-MMSE). Yaklaşık 5-15 dk sürmesi ve hastanın görme, duyma, yazma yetilerinin yerinde olması gerektiğinden Acil Servisler için kullanışlı değildir. Bilişsel durum değerlendirilmesi için kullanılan bazı testler arasında Ottawa 3DY ve Altı-madde eleme (Six-Item Screener) sayılabilir.
Ottawa 3DY: Hastaya haftanın hangi günü diye sorulur. “Dünya” kelimesini tersten harf harf sayması istenir (“AYNÜD”), günün tarih ve yılı sorulur.
Altı-madde eleme (Six-Item Screener): Hastaya 3 madde söylenir (ELMA-MASA-KURUŞ) ve tekrar etmesi istenir. Sonra sırasıyla hangi yıl, hangi ay ve haftanın hangi günü diye sorulur. Arkasından önceden söylenen 3 maddeyi hatırlaması istenir.
Konfüzyon değerlendirme metodunun (Confusion Assessment Method-CAM) hedefi “psikiyatri dışı klinisyenlerin deliryumu hem klinik hem de araştırma düzeni için hızlı ve kesin olarak ayırt edebilmelerini” sağlamaktır. Yine bu metodun mekanik ventilatörlü hastalar için geliştirilmiş CAM-ICU alt tipi mevcut, bu alt tip Acil Servis hastaları için test edilmiş ve duyarlılığı %72, özgüllüğü ise %99 olarak bulunmuştur.
Deliryum tetikleyici nedenlerin değerlendirilmesi
Deliryum tanısını koymak başlangıç olarak iç karartıcı olabilir, ancak iyi bir fizik muayene ve anemnez ile klinik şüphe bunun üstesinden gelmenizi sağlayabilir. Fizik muayene ipuçlarının fark edilmesi için gerekli kapsamlı bir çalışmadır. Vital bulgular altta yatan nedeni bulmada yol gösterici olabilir. Travma yaşlılarda az tanı alır. Anamnez de kısıtlı ise altta yatan deliryum nedeni gözden kaçabilir.
Non- farmakolojik tedavi
Deliryum insidansını azaltmaya yönelik etkin bir yaklaşımdır. Hastanede yatan hastalarda, çok bileşenli müdahaleler, bilişsel stimülasyon ve reoryantasyon, erken mobilizasyon, duysal ve görsel destek, hidrasyon ve besleme, uyku düzenlenmesi anlamlı olarak deliryum insidansını azaltır. Acil servislerde hastaya duyusal yardımlar sağlanabilir. İşitme aletini ya da gözlüğünü takmasına izin verilebilir.
Acil servislerde doğal ışık az bulunur. Büyük saatler ve takvimler, geceleri yapay ışığın azaltılması, hasta yakının hastanın yanına oturtulup re-oryantasyonunu sağlamak için nerede olduğunu ve neden burada olduğunu anlatması yararlı olabilir. Re-oryantasyon bazen hastaları ajite edebilir. Böyle bir durumda hastayı oyalama teknikleri ya da zarar vermediği sürece onun istediği şekilde hareket edilebilir. Ağrının kesilmesi de ajitasyonu azaltan başka bir etmendir. Uzun süreli Acil Servis kalışı deliryumu arttırır. Acil servis kalışını azaltmak, hidrasyon ve yemek temin etmek riski azaltabilir.
Eğer şart değilse nabız oksimetre, tansiyon ve monitörizasyon kabloları ölçüm dışı zamanlarda hastadan ayrılmalıdır. Yanlış öten alarmlar dikkat dağıtıcı ve rahatsız edici olabilir. Problem yaratmayacaksa sıvılar sürekli infüzyondan ziyade aralıklı olarak verilebilir, üriner katater çıkartılabilir. Damar yolları gazlı bez ile hastanın görmeyeceği şekilde gizlenebilir. Çok gerekmedikçe hasta bağlanmayabilir. Sıklıkla hastalara re-oryantasyon yapmak, hastaların çağrılarına hemen cevap vermek ajitasyonu azaltabilir.
Çoğu deliryumun tedavi için hastane yatışına ihtiyacı vardır. Deliryumdaki bir hastayı taburcu etmek güvenli değildir. Deliryum için olmayanlara göre daha uzun hastane yatışı, daha yüksek mortalite ve daha çok kaynak kullanımı söz konusudur. Deliryumun yaşlı hastalar arasında, 3 aylık mortalitesi akut MI, 6 aylık mortalitesi ise inme hastalarından daha yüksektir
Özet
- Eğer ana şikayet “Bilinç değişikliği” veya bazal mental durum/davranışta değişme ise deliryumdan şüphelen
- Bilinç durumunu modifiye RASS ile bilişsel durumu Altı-madde eleme (Six-Item Screener) veya Ottawa 3DY ile değerlendir eğer anormal ise bCAM uygula
- Deliryum tanısını koyunca altta hayatı tehdit eden durumu anında değerlendirmen gerektiğini kabul et
- Travma, inme gibi potansiyel nedenleri ayırt etmek için tam bir fizik muayene uygula
- Deliryumun nedenini konfirme edecek tanı testin uygula
- Deliryumu gösteren semptomları non farmakolojik yollarla tedavi ederken altta yatan nedeni uygun bir şekilde tedavi edin
- Non farmakolojik tedaviler başarılı olamazsa, hiperaktif deliryum için haloperidol, hipoaktif ya da alttta yatan Parkinsona bağlı deliryumda ketiapin ile devam edin.
- Yüksek mortalite ve morbidite atfedilen deliryum hastasını yatırmak ve agresif tedavi vermek için eşiğinizi düşük tutun.
Kaynaklar
- Wilber ST, Ondrejka JE. Altered Mental Status and Delirium. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(3):649-65.
- http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-delirium-and-confusional-states?source=search_result&search=delirium&selectedTitle=1~150
- http://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis?source=search_result&search=delirium&selectedTitle=2~150
Bir Yanıt
tanısal yaklaşımlarla dolu, oldukça faydalı bilgileri içeren ve güncel bir konu. elinize, emeğinize sağlık. teşekkürler. İrlandalılar olaya çivi çiviyi söker mantığıyla yaklaşmış galiba:)