%0,9’luk İzotonik NaCl, diğer adı ile salin, tıpta en çok kullanılan sıvı. Yılda milyonlarca litre salin her çeşit hasta için, hemen her çeşit endikasyonda kullanılan bir tedavi. Günümüzde tıp pratiğimizi belirlerken giderek  daha sık olarak kullandığımız kanıta dayalı tıpta konu ile ilgili öneriler sınırlı ve belirsiz. Belki de izotonik sıvı tedavisi aslında biraz ezberden yaptığımız bir müdahale olmaya daha yakın. Bu konu ile ilgili Mart ayı başında New England Journal of Medicine’da yayımlanan SMART¹ ve SALT-ED² isimli 2 adet makaleyle sıvı tedavisine değinmek istedim.

Sıvı izotonik işte, sorun nedir?

İzotonik olmak sıvıların içinde çözünen madde miktarı ile ilgili olan bir özelliği. Bir sıvının plazma ile izotonik özellikte olması damar içinde kalabileceği ve volümü arttırabileceği, dolayısıyla sol ventrikülün kollabe olmasını engelleyebileceği, ventrikülü doldurup Starling hipotezine göre kalbin içeriğini pompalayabileceği anlamına geliyor. Yani dolaşımın devamlılığını sağlamak için kullandığımız bir yöntem. İzotonik  olmak sıvının içeriği ile ilgili bir bilgi vermiyor. Yani izotonik olmak sıvının zararsız olduğu anlamına gelmiyor.

Asıl sorunu yaratan kısımlar eklenen volümde tampon sistemi olmaması ve  klor içeriği. Eklenen volümde bikarbonat (HCO3) olmadığı için plazmada CO₂ sabit kalırken HCO₃ miktarı seyrelmiş oluyor.

Bilindiği gibi salinde 154 mmol sodyum ve klor bulunuyor. Plazmadaki yaklaşık ortalama miktarları ise sodyum için 140 mmol ve klor içinse 102 mmol. Görüldüğü gibi salin vermek sodyuma göre anlamlı derecede fazla klor vermek anlamına geliyor. NaCl vücutta su ile reaksiyona giriyor

NaCl + H₂O -> HCl + NaOH

HCl asidik bir bileşikken NaOH bazik bir bileşik. Normalde bu birbirlerini tamponize edebilecekken verdiğimiz fazladan klor dengenin güçlü bir asit olan HCl yönüne kaytmasına sebep oluyor.

Daha detaylı bilgiye Melis Efeoğlu’nun Steward Metodu ile ilgili yazısından ulaşılabilir.

Dengeli solüsyonlar – anti-salin

Dengeli kristalloidler olarak anılan Hartman Solüsyonu ve Lingerli laktat vücut osmalaritesine daha yakın olup klordan doğan asidozdan ziyade, asitlerin konsantrasyonunu azaltarak alkaloza daha yakınlar. Laktat ise okside olarak bikarbonatın rejenerasyonunu sağlıyor. Yani plazmadaki tampon sistemi bozulmuyor.

Hartman solüsyonunda 131 mmol Sodyum, 111 mmol Klor ve 29 mmol Laktat bulunuyor. Laktatlı Ringer’de ise 130 mmol sodyum, 109 mmol klor ve 28 mmol laktat mevcut.

Başka deyişle dengeli solüsyonları kullanarak tampon sisteminin dilüsyonunu ve klor asidozunu önlüyor, laktatın bikarbonat rejenere etmesinden faydalanıyoruz.

Sıvı kompozisyonları ile ilgili Gökhan Aksel’in NICE kılavuzunu özetleyen yazısından faydalanılabilir.

Literatürde salinin asidoz, akut böbrek hasarı ve ölümle ilişkili olduğunu ve laktatlı Ringer veya Plasmalyte-A gibi dengeli kristalloidlerin ise böbrek hasarı, diyaliz ihtiyacı ve ölümü azalttığını söyleyen çalışmalar mevcut. Daha önce yapılan 2 pilot çalışmada ise fark yoktur denilmişti. Şimdi bahsettiğimiz iki çalışmaya göz atalım.

SMART çalışması

SMART (izotonik solüsyonlar ve majör renal yan etkileri) çalışması pragmatik, kör olmayan, küme (cluster) randomize, çoklu çapraz geçişli (crossover) bir çalışma. Vanderbilt Universitesi’nde cerrahi ve dahiliye YBÜ’lerindeki hastalar üzerinde yapılmış.

Hipotez: ölüm, yeni diyaliz ihtiyacı ve sürekli renal disfonksiyon oranının dengeli kristalloidlerle saline göre daha az olacağı.

Hasta popülasyonu: 18 yaş üzerinde YBÜ yatışı olan tüm hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Taburcu olup yeniden YBÜ ye yatan hastalar 2. defa dahil edilmiş ve tekrar hastane yatışı duyarlılık analizlerinde kullanılmış. Acil servisten YBÜ dışı servislere yatırılan hastalar ayrı bir çalışmada analiz edilmiş.

Randomizasyon: Her ay çalışmaya katılan YBÜ’lere salin veya dengeli kristaloid kullanılmak üzere rastgele dağıtılmış. Çift sayılı aylarda salin, tek sayılı aylarda dengeli solüsyon gibi. Acil servisten gelen hastalara aynı çeşit sıvı verilmesi için acil servisler de aynı aylarda YBÜ’nün kullandığı sıvıyı kullanmış. Çalışanlar bu sıvılara kör değilmiş.

Tedavi: Salin için %0.9 NaCl kullanılırken dengeli solüsyon olarak ringer laktat veya plasmalyte A tedaviyi veren hekimin tercihine göre kullanılmış. Dengeli solüsyonlar kontraendikasyonlar gereği hiperkalemisi ya da beyin hasarı olmayan vakalarda kullanılmış. Göreceli kontraendikasyon olan bu durumlarda dengeli solüsyon seçimi klinisyene bırakılmış.

Hastaların YBÜ’de 1 aydan uzun kaldığı dönemlerde ay değişiminde hastaya diğer tip kristaloid verilmiş ve iki sıvı çeşidine de maruz kalan hastalar özel bir duyarlılık analizi ile değerlendirilmiş.

Birincil sonlanım: 30 gün içerisinde (hastaneden taburculuktan sonraki veya hastane yatışının 30. gününde hangisi önce olursa) majör renal olay kriterlerinden en az birini karşılamak. (ölüm, yeni gelişen diyaliz ihtiyacı, devam eden renal disfonksiyon (kreatinin değerinin bazalin 2 katından fazla olması).

İkincil sonlanımlar: Çalışmanın birçok ikincil sonucu bulunuyor. Klinik sonuçlar arasında YBÜ’de ölüm veya 30 günde ölüm, 60 günde ölüm, YBÜ’süz gün sayısı, ventilatörsüz gün sayısı, vazopresörsüz gün sayısı, ilk 28 günde hayatta geçen gün sayısı ve diyaliz ihtiyacı olmayan gün sayısı. Renal sonuçlar arasında ise yeni gelişen diyaliz ihtiyacı, 2. aşama ve üzeri akut renal hasar, devam eden böbrek fonksiyon bozukluğu yer alıyor.

İstatistiksel analiz: 60 ayda (5 YBÜ’de 12’şer ay) 8000 hasta alınması planlanmış. Gruplar arasındaki görece %12’lik farkı ayırt edebilmek hedeflenmiş. Çalışmadan önceki yılın YBÜ verileri incelenerek salin grubunda birincil sonuç insidansının %15 olacağı ön görülmüş. %12’lik RR farkını %90güç ile istatistiksel olarak anlamlı gösterebilmek için en az 14.000 hastaya ihtiyaç olduğu hesaplanmış. Araştırma süresi 82 aya uzatılmış.

Sonuçlar:

15.802 hasta çalışmaya dahil edilmiş, ortanca yaş 58, erkek oranı %57,6. Hastaların yaklaşık üçte biri mekanik ventilasyon, dörtte birinde ise vazopressör ihtiyacı gelişmiş. Hastalara ortalama 1000 ml Salin veya dengeli kristolloid verilmiş. Her iki grubun temel özellikleri benzerlik gösteriyor.

Birincil sonuç: Majör renal yan etki dengeli kristaloid alan hastalarda %14,3, salin alanlarda ise %15,4 görülmüş (odds oranı (OR) 0,91; %95 GA: 0,82 – 0,99, p=0,04). Altgrup analizlerinde de benzer sonuçlar tespit edilmiş. En belirgin fark yüksek miktarda salin verilenler ile sepsis hastalarında görülmüş. Sepsis hastalarında 30 günlük mortalite dengeli solüsyonlarda %25,2 iken salin grubunda %29,4 olarak gözlenmiş (OR: 0,80; %95 GA: 0,67 – 0,97)

İkincil sonuçlar: Dengeli kristaloidlerde taburculuktan önce veya ilk 30 günde kaybedilen hasta oranı %10,3 (n=818) iken salin grubunda %11,1’miş (n=875; P=0.06 !!!) Yeni gelişen renal replasman ihtiyacı salin grubunda %2,9 (n=220), dengeli kristallodlerde ise %2,5 (n=189 p=0.08) olarak belirlenmiş.

Tartışma:

Preklinik çalışmalarda yüksek klor oranının asidoza, böbrekte vazokonstrüksiyona ve ABH’na, hipotansiyona ve ölüme neden olduğu gösterilmiş. Sağlıklı gönüllülerde klora bağlı renal vazokonstrüksiyonun böbrek kan akımını azaltabileceği söyleniyor.

Her ne kadar primer sonuçlarda absolüt (net) fark %1,1 oranında dengeli kristaloid grubunda olsa da bu az farkın sıvı tedavisi verilen yüksek miktarda hasta grubunu göz önüne alınca anlamlı olabileceği söyleniyor. Her yıl YBÜ’lerde 5 milyondan fazla hastaya sıvı veriliyor. Verilere göre YBÜ’de salin yerine dengeli solüsyon tercih etmek (NNT) her 94 hastadan 1’inde renal replasman tedavisi, kronikleşen renal disfonksiyon ve ölüm azaltıyor.

SALT – ED çalışması

Bu kardeş çalışmada ise benzer metodoloji ile acil serviste kritik olmayan hasta popülasyonu incelenmiş. 18 yaş üzerinde ve en az 500 ml izotonik sıvı alan hastalar dahil edilmiş. Bu çalışmada da hastaların ikinci başvuruları da yeni vaka gibi değerlendirilmiş.

Hastalar randomize edilerek acil serviste kalışları sırasında gerekli olması halinde salin veya dengeli kristaloid (laktatlı Ringer veya Plasmalyte A) verilmiş. Servise yatırılan hastalarda, SMART çalışmasındaki gibi, her ay iki çeşit sıvıdan biri seçilerek sıvı tedavisine o ayın sıvısı verilerek devam edilmiş.

Birincil sonlanım taburculuktan sonra hastane yatışı olmayan 30 gün veya hastanın hastane dışında canlı geçirdiği gün sayısı olarak belirlenmiş.

İkincil sonlanımlar ise 30 gün içerisinde majör böbrek olayı (SMART çalışmasındaki gibi) ve hastanede ölüm olarak belirlenmiş.

Sonuçlar: 16 ayda 13.347 hasta değerlendirilmiş. Hastalar acil serviste ortalama 1 litre sıvı tedavisi almışlar. Birincil sonlanım açısından iki sıvı grubu arasında fark saptanmamış. İkincil sonlanımlara göre dengeli solüsyonlar ile daha az majör böbrek olayı görülmüş (%4,7’ye karşın %5,6, odds oranı 0,82; %95 GA: 0,70 – 0,95, p=0,01)

Bu iki çalışma verileri pratiğimizi değiştirir mi?

Sonuçlarda böbrek koruyucu olarak dengeli solüsyonların saline üstün olduğunu söylense de, 1 hastada etkinin ortaya çıkması için yaklaşık 100 hastaya salin yerine dengeli solüsyon vermek gerekiyor. Öte yandan bu çalışmaların birer üstünlük çalışması olduğunu unutmamak gerek. Yani acil serviste dengeli solüsyonların saline üstün olduğu gösterilememiş durumda. Ancak fizyolojiyi düşününce ve çalışmalara dahil olan hasta popülasyonlarının heterojenliği göz önüne alınırsa (bu çalışmanın genel kalitesi için iyi bir özellikken varılan sonuç böbreğe özel olduğundan) böbrek hastalığı olan veya böbrek hastalığı için risk taşıyan popülasyonlara özel olarak planlanan bir çalışmada belki de dengeli solüsyonlar saline üstün olabilir.

Son söz

Çalışmalar dengeli solüsyonun saline üstünlüğünü gösterememiş olsa da asit-baz patofizyolojisi üzerinden bakılarak böbrek yetmezliğine gireceği ön görülen hastalarda dengeli solüsyonların tercih edilmesi makul olabilir.