Deprem ve Crush Sendromu

deprem

Seferihisar açıklarında 30 Ekim’de meydana gelen deprem sonrasında yaşananlar bir ömür boyunca hafızalarımızda yer edecek. Depreme hastanede yakalanan bir Acil Tıp hekiminin gözünden o günü paylaşmak istedim. Hepimize geçmiş olsun. Kayıplarımız ömür boyu kalbimizde yer alacak.

Deprem Günü

Deprem, bulunduğunuz şehirde sizi de etkileyen bir afet. İlk anı atlattıktan sonra kendi aileniz, yakınlarınız, o sırada işyerinde bulunmayan ekip arkadaşlarınız için endişelenirken bir yandan hastane içinde afet koşullarına geçiyor ve bir kulağınız acil sağlık birimlerinden gelen haberlerde hazırlıklara başlıyorsunuz. Hangi afet türü olursa olsun bu durumda hastaların hepsinin bir arada geleceğinin, telaş ve kaosun hakim olacağının bilincindesiniz. Normalden daha fazla sağlık personeli bir anda hasta bakım alanlarına doluyor, bazı hastalar kimliksiz, kendileri hakkında bilgi verebilecek durumda olmayanlar da var. Hastane yönetimi, basın mensupları, sadece meraktan ötürü gelenler, hepsi alanı doldurmakta… Peki ne yapmalı?

Hastane Afet Planı

Depremler hastanenin ya da hasta bakım alanlarınızın tamamen veya kısmen boşaltılmasını gerektiren bir acil durum oluşturabilir. Böyle bir durumda alan(lar)ın tahliye planına ilişkin personel eğitiminin önceden yapılmış olması, hastaları taşıma tekniklerinin ve alternatif tahliye yollarının belirlenmesi ve bu planların uygulanabilirliğine ilişkin tatbikat ve incelemelerin önceden yapılması şarttır. Afetin ilk saatlerinin mevcut kaynaklarla yönetildiği düşünülürse, kaynaklar hastanelerin ilaç, malzeme ve personel ihtiyacı açısından yaklaşık 72 saatlik dahili bir rezerv bulundurmasını önermektedir.​1​

Gerekli durumlarda kapasiteyi hızlı bir şekilde artırmak için ve afet sırasında hastane hasar görürse hasta bakımı için alternatif yerlerin oluşturulması için planlar belirlenmelidir. ACEP’e göre afete hazırlık ve afet sırasında müdahale, iş birliği ve sık eğitim alıştırmaları gerektiren çok disiplinli bir faaliyettir ve acil hekimleri tüm bu basamaklarda birincil rol üstlenmektedir. Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) Yönetmeliği ise Resmi Gazete’de 20.03.2015 tarihinde yayınlanarak yürürlüğe girmiştir ve en kısa zamanda organize olmak, etkin hastane hizmeti sunmak ve nihayetinde mümkün olduğunca çok sayıda insan hayatını kurtarmak hedefiyle bu kılavuz hazırlanmıştır. Doğrudan bu yazının konusu olmamakla birlikte HAP hazırlama kılavuzuna buradan ulaşabilirsiniz.

Reklam

Organizasyon

Önceden belirlediğimiz plan çerçevesinde hasta bakım alanlarını oluşturduk ve görev dağılımımız uyarınca ekipler oluşturarak yerlerimizi aldık, kan merkezini bilgilendirdik, bölge bazında alanla ilgili bilgileri edinmeye başladık ve hastalarımızı karşılamaya başladık. Bu sırada etkin tıbbi bakım sağlamanın en önemli basamaklarından biri olan triyaj devreye giriyor. Afetlerde hangi hastaya önce müdahale edileceğine ve hastane öncesinde isek hangisinin önce nakledileceğine karar verdiğimiz triyaj sistemleri hakkında Erkman Sanrı’nın ilgili yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Vurgulanacak noktalar ise triyajı yapacak kişinin kıdemli olması gerektiği, triyaj alanının mümkünse acil servisin girişinde, güvenliği sağlanmış bir alanda kurulması, kayıt personellerinin hazır bulunması (hastaların kimlik bilgilerine ulaşılamayabileceği unutulmamalı) bütün taşıyıcı ekipmanın ve taşıyıcı personelin hazır bulunması gerektiği. Hasta yakınlarının kayıp olabileceğini, onların da aynı felaketi yaşadığını göz önünde bulundurmakla birlikte, yakınlarına ulaşılabilen kişiler için mutlaka hasta hakkında iletişim halinde kalmak, gerekirse bilgilendirme için bir ya da birden fazla personeli görevlendirmek önemli. Olağanüstü bir yoğunluğun olduğu ve komplike hastaların yönetildiği bu ortamda hastaların adli bildirimi, tetkik ve tedavilerinin takibi, ilgili bölüm konsültasyonlarının yapılması ve bunlarla ilgili tıbbi kayıtların uygun şekilde tutulması da gözden kaçırılmaması gereken bir nokta.

Reklam

Crush Sendromu

Son olarak bahsetmek istediğim durum ise ezilme (crush) sendromu. Şiddetli kompresyon, doğrudan doku travması ve iskemi-reperfüzyon hasarının bir sonucu olan crush sendromu ilk olarak 1941 yılında Bywaters ve Beall tarafından II. Dünya Savaşı yaralılarında tanımlanmıştır.​2​ Patofizyolojisinde kas dokusunda ezilmeye bağlı olarak miyoglobinin, potasyum, magnezyum, fosfat gibi iyonların, kreatin fosfokinaz ve laktat dehidrojenaz gibi enzimlerin açığa çıkması ve kana karışmasını engelleyen faktörün (enkaz vb.) kaldırılmasıyla birlikte bu ürünlerin dolaşıma katılması yatmaktadır.​3​

Ezilmeyi takiben kaslarda bölgesel iskemi gerçekleşir, sodyum, kalsiyum ve sıvılar serbest kalır, kas hacmi ve gerginliği artar. Nitrik oksit sistemi aktive olur ve vazodilatasyona yol açarak hipotansiyonun şiddetlenmesine katkıda bulunur.​4​ Ezilen kaslar büyük ölçüde şişmiş, sert, soğuk, duyarsız ve nekrotiktir. Normalde glomerülden süzülen miyoglobin fazla miktarlarda distal tübüllerde çöker ve metmiyoglobin, asit hematin gibi miyoglobin yıkım ürünleri afferent arteriyollerde vazokonstriksiyona neden olarak tübüler hasarı arttırır ve böbrek yetmezliği gelişir.​5​

Dolaşımda artan potasyum ise ventriküler aritmilere sebep olur. Bu nedenle henüz enkazdan çıkarılma gerçekleşmeden IV sıvı tedavisinin başlanmış olması gereklidir. Genel olarak 1000 ml/sa normal salin başlangıçta yetişkinlere iki saat süreyle bolus olarak uygulanır, ardından 500 ml/sa infüzyona devam edilir.​6​ Hedef idrar çıkışı >300 ml/sa olmalıdır. Çocuklar da benzer şekilde erken ve agresif sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyar. 15-20 ml/kg/sa hızında IV hidrasyon, hasta hala enkaz altındayken başlatılmalıdır. Enkazdan çıkarma iki saatten uzun sürerse, sıvı uygulama hızı 10 ml/kg/saat hızına düşürülmelidir.​7​

Reklam

Ezilmiş ekstremitelerden potasyum ve diğer hücresel içeriklerin dolaşıma geçişini önlemek amacıyla turnike uygulanmasını destekleyen kanıt yoktur ve kanama kontrolü sağlanması ile ilgili bir problem olmadıkça önerilmemektedir.​6​ ​8​ Hiperkaleminin kardiyak etkilerini değerlendirmek için mümkünse hastane öncesinde de EKG değerlendirmesi gerekir. Hiperkalemi tedavisi IV kalsiyum, inhale salbuterol ve IV insülin+dekstroz ile (EKG bulgusu var ise transport sırasında da) yapılır. Diyaliz endikasyonları günlük uygulamadan farklı değildir: hipertansiyon, aşırı hacim yüklenmesi, üremik semptomlar, hiperkalemi, asidoz gibi durumlarda hasta diyalize alınmalıdır.​6​ ​9​

Sıvı seçimi

Normal salin (serum fizyolojik-SF) hipovolemik hastada hacim replasmanını sağlamak ve akut böbrek yetmezliğini önlemek konusunda etkilidir ve mevcut felaketin kaosunda erişilebilecek en kolay çözümdür.

%5 dekstroz + SF solüsyonu ise SF ile aynı faydaları sağlamanın yanı sıra bir miktar kalori sağladığı ve hiperkalemiyi hafifletme konusunda insülin uygulamaya yardımcı olduğu için mümkünse tercih edilmelidir.

IV solüsyonlara eklenen sodyum bikarbonat, metabolik asidozu iyileştirmek, hiperkalemiyi azaltmak, miyoglobin ve ürik asidin renal tübüler birikimini önlemek için etkili olabilir. Nöromüsküler irritabilite, somnolans veya parezi gibi semptomatik alkaloz bulguları olmadığı sürece, alkali solüsyonlar uygulanabilir (idrar pH> 6.5). Aşırı alkalizasyonun kalsiyum fosfat birikimi, hipokalseminin derinleşmesi ve hacim yüklenmesi gibi dezavantajları olacağı unutulmamalıdır.

Reklam

Mannitol diüretik etkiye sahiptir ve kas içi kompartman basıncını azaltır. Ayrıca renal tübüler hasar oluşumunu azalttığına dair görüşler vardır. Ancak yan etkileri (aşırı doz durumunda konjestif kalp yetmezliği ve olası nefrotoksisite) ve ayrıca travmatik rabdomiyolizde kullanımı konusunda tutarsız görüş bildirimleri göz önünde bulundurulmalıdır.  Anürik hastalarda mannitol önerilmemektedir.

Marmara depremi sonrasında, agresif hidrasyon uygulamasının beklenmedik bir şekilde daha sık diyaliz ihtiyacı ile ilişkilendirildiği görülmüştür. Çelişkili görünse de bu durum, pek çok depremzedenin halihazırda hastaneye ulaşmadan böbrek yetmezliği tablosuna girmiş olması ve agresif sıvı uygulaması üzerine hipervolemik olmaları ile açıklanmıştır. Enkaz altında başlatılmayan, gecikmiş sıvı resüsitasyonu bu durumun en önemli sebebidir.​10​

Algoritma

Şiddetli crush yaralanmalarında sıvı tedavisini özetleyen algotirma şeması ile yazımı sonlandırmak istiyorum.​6​ Tekrarını yaşamamak dileğiyle…


Kaynaklar

  1. 1.
    Suner S. Assessing and Planning Health Actions During a Crisis. Turk J Emerg Med. 2016;15(Suppl 1):8-10. doi:10.5505/1304.7361.2015.59365
  2. 2.
    Bywaters EGL. Crushing Injury. BMJ. Published online November 28, 1942:643-646. doi:10.1136/bmj.2.4273.643
  3. 3.
    Rajagopalan S. Crush Injuries and the Crush Syndrome. Med J Armed Forces India. 2010;66(4):317-320. doi:10.1016/S0377-1237(10)80007-3
  4. 4.
    Rubinstein I, Abassi Z, Coleman R, Milman F, Winaver J, Better OS. Involvement of nitric oxide system in experimental muscle crush injury. J Clin Invest. Published online March 15, 1998:1325-1333. doi:10.1172/jci810
  5. 5.
    Gunal AI. Early and Vigorous Fluid Resuscitation Prevents Acute Renal Failure in the Crush Victims of Catastrophic Earthquakes. Journal of the American Society of Nephrology. Published online July 1, 2004:1862-1867. doi:10.1097/01.asn.0000129336.09976.73
  6. 6.
    Sever M, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters. Recommendation for the management of crush victims in mass disasters. Nephrol Dial Transplant. 2012;27 Suppl 1:i1-67. doi:10.1093/ndt/gfs156
  7. 7.
    Sever M, Sever L, Vanholder R. Disasters, children and the kidneys. Pediatr Nephrol. 2020;35(8):1381-1393. doi:10.1007/s00467-019-04310-x
  8. 8.
    Sever M, Vanholder R. Management of crush victims in mass disasters: highlights from recently published recommendations. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(2):328-335. doi:10.2215/CJN.07340712
  9. 9.
    Sever M, Vanholder R. Management of crush syndrome casualties after disasters. Rambam Maimonides Med J. 2011;2(2):e0039. doi:10.5041/RMMJ.10039
  10. 10.
    Sever M, Erek E, Vanholder R, et al. The Marmara earthquake: epidemiological analysis of the victims with nephrological problems. Kidney Int. 2001;60(3):1114-1123. doi:10.1046/j.1523-1755.2001.0600031114.x

Alkol Zehirlenmelerinde Sıvı Tedavisi Gerçekten Gerekli mi?

blank

Sadece metanol veya benzeri toksik alkoller değil. Etanol zehirlenlemeleri de sıklıkla acil servise başvuran intoksikasyon grubunda ve bu hastaların başvuru oranları azımsanmayacak düzeyde. Uygulamalar arasında farklılıklar olmakla beraber hastaların daha hızlı ayıldığını ve toparladığını ve böylece acil serviste daha kısa süre kaldığını düşünerek bu hasta grubuna normal salin infüzyonu uygulaması yapılmaktadır.

Ne sıklıkta sıvı uyguluyoruz?

Benim geçen twitterda yaptığım anketi saymazsak bununla alakalı Türkiye’de yapılmış bir çalışma yok (Bu arada ankette sıvı verme oranı %84). ABD’de yapılan çalışmalar gösteriyor ki bu hasta grubuna acil servis pratiğinde klinisyenler %73-87 oranında sıvı tedavisi veriyor ​1​.

blank

Yararı var mı ?

Bununla alakalı literatürü tararken karşıma birkaç çalışma çıktı. İlk olarak 1991 yılında Gershmann ve ark. Tarafından yapılan 103 hastalık gözlemsel çalışma yapılmış. Bu çalışmada sıvı vermenin etanolün uzaklaştırılmasında etkisinin olmadığı gösterilmiş ​2​. Sonrasında 1992 yılında Toups ve ark. 19 hastayla yaptığı gözlemsel ve 1999 yılında da Li ve ark.larının 10 gönüllü ile yaptığı crossover çalışma karşımıza çıkmakta ve bunlarda da sıvı vermenin herhangi bir faydası olmadığı gösterilmiş​3,4​.

Reklam

Sonra bir müddet bu konu rafa kaldırılmış ta ki 2013 yılında Perez ve ark. yaptığı tek kör randomize kontrollü çalışmaya kadar. Bu konuyla alakalı yapılmış ilk kapsamlı çalışma olarak karşımıza çıkmakta. Toplam 144 hastayı değerlendiren bu çalışmada hastalar iki gruba ayrılıp ilk gruba 20 ml/kg %0.9 normal salin infüzyonu + gözlem diğer grubaysa sadece gözlem uygulanmış.

Reklam

Primer sonlanım noktası olarak triaja başvuru anından taburcu oldukları ana kadar geçen süreyi karşılaştırmışlar. Sekonder sonlanımlarda ise doktorun değerlendirip tedavi başlanmasından taburculuğa kadar geçen süreyi, nefes alkol seviyesini, intoksikasyon semptom skorlarını, intoksikasyon derecelerini, sağlık harcama maliyetrlerini karşılaştırmışlar.

Sonuç olarak intravenöz sıvı tedavisinin sadece gözlem ile karşılaştırıldığında acil servis kalış süreleri üzerine bir etkisi olmadığı ve hasta başına 31.92 $ maliyeti arttırdığı sonucuna varmışlar.

Başka Çalışma var mı?

2018 yılındaysa bu konuyla ilgili bir çalışma daha geldi. American Journal of Emergency Medicine’da yayınlanan Homma ve ark.’larının yaptığı bu çalışmada  komplike olmayan alkol intoksikasyon vakalarında sıvı tedavisinin acil serviste kalış sürelerini uzattığı gösterilmiş ve bu tartışmaya farklı bir boyut getirmiş ​5​.

Reklam

2013 -2015 yılları arasında acil servise başvuran hastaların analizi retrospektif olarak yapılmış.  20 yaş üzeri, Kan alkol düzeyi ölçülebilen ve izlem gerektiren hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Travma veya medikal sebepler nedeniyle hastaneye yatışı yapılan, alkol ile beraber sedatif ilaçlar kullanan hastalar çalışma dışında bırakılmış. Primer sonlanım olarak doktorun değerlendirip tedavi başlanmasından taburculuğa kadar geçen süreyi değerlendirmişler.

Reklam

Sonuç olarak 106 hastayla yapılan analiz sonucunda kan alkol düzeyinin azalmasını hızlandırdığı ancak semptomların gerilemesi ve hastaların ayılması üzerine kan alkol düzeyinin etkisinin olmadığı sonucuna ulaşmışlar.

Bu çalışmanın ciddi kısıtlılıkları olduğu kanaatindeyim. Öncelikli olarak yazarların kendilerinin de belirttiği gibi hasta seçiminde bir bias olabilir. (Daha uzun süre gözlenecek hastaya sıvı tedavisi verilmesi) Ayrıca vital bulgularına göre sıvı verilip verilmediği ile alakalı da çalışmada bir bilgi bulunmamakta. Son olarak bu hastalara ne kadar sıvı ve ne kadar sürede verildiği ile alakalı bilgiler eksik.

Önemli bir sorunun cevabı da yok aslında çalışmada neden hastaların kalış sürelerini uzattığı ile alakalı bir sonuca varılamamış.

Sonsöz

Tüm bu çalışmaları dikkate alacak olursak komplike olmayan alkol intoksikasyonu vakalarında sıvı tedavisinin etkisinin olmadığı gösterilmiş.  Ayrıca, IV sıvılarının ilaç olduğunu ve zarar verebileceğini ve bu nedenle bir şey yapmak için iyi bir neden olmadığı sürece yapmamamız gerektiğini unutmayalım. IV sıvıları daha pahalı olabilir, hastaların iyileşme sürecinde bir fark yaratmaz ve sağlık personeliniz için işleri zorlaştırır. Ancak şu da bir gerçek son sözü söyleyebilecek güçlü bir çalışma henüz ortaya konmamış gibi gözüküyor.

  1. 1.
    Hindmarch P, Land S, Wright J. Emergency physicians’ opinions on the use of intravenous fluids to treat patients intoxicated with ethanol (alcohol): attitudes of emergency medicine physicians in the North East of England toward the use of intravenous fluids to treat individuals intoxicated with ethanol (alcohol) attending the emergency department compared with the scientific evidence. Eur J Emerg Med. 2012;19(6):379-383. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22134421.
  2. 2.
    Gershman H, Steeper J. Rate of clearance of ethanol from the blood of intoxicated patients in the emergency department. J Emerg Med. 1991;9(5):307-311. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1940231.
  3. 3.
    Li J, Mills T, Erato R. Intravenous saline has no effect on blood ethanol clearance. J Emerg Med. 1999;17(1):1-5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9950378.
  4. 4.
    Toups V, Pollack C, Carlton F. Blood ethanol clearance rates. J Emerg Med. 1992;10(4):491-493. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1430989.
  5. 5.
    Homma Y, Shiga T, Hoshina Y, et al. IV crystalloid fluid for acute alcoholic intoxication prolongs ED length of stay. Am J Emerg Med. 2018;36(4):673-676. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29289398.

Akım Hızı: Resüsitasyonda Boyutlar Önemli

blank

Kritik durumdaki hastaların sıvı resüstasyonarı için farklı konularda tartışmalar ve bu tartışmalara ışık tutan kanıtlar mevcut. Gerçekten sıvı ihtiyacı olan hastalara yeteri mikarda sıvıyı hızlı bir şekilde vermek söz konusu olunca, heralde hepimiz geniş ve kısa bir damar yolu ile bunun etkili bir şekilde sağlanabileceği görüşündeyizdir.

Geçtiğimiz hafta içerisinde tıp fakültesi öğrencilerine/internlere/1. yıl asistanlarına fikir vereceği düşünülen bir infografik iem-student.org sitesinde yayınlandı. Çeşitli platformlarda da paylaşılan bu infografik reddit’te %98 lik bir upvoting ile /emergencymedicine’da üst sıralardaki yerini hala koruyor.

Konu basit olsa da, kritik hasta bakımı ile ilgilenen bir çok hekim ve hemşire grubunun gözardı ettiği ufak detayları barındırıyor. Bu konuya çeşitli platformlarda gelen bazı yorumları burada acilci.net okurlarımızla da paylaşmayı ve bazı ek bilgilerle konuyu bir üst seviyeye taşımayı uygun gördüm.

Aşağıda görülen infografikte özetle 14G’dan 26G’a kadar 7 farklı boydaki intravenöz kataterin dakikada ne kadar sıvı verebilecekleri ve 1 lıtrelik sıvının yaklaşık kaç dakikada biteceği yazıyor.

blank
http://iem-student.org/infographic

Bu hızlar neye göre belirleniyor? Genellikle serum fizyolojik torbasının damar yolundan 1 metre yukarıya yerleştirildiğinde boşta duran kateterden gerçekleşen akım hızları bunlar.

Hepimiz kritik hasta getiren 112 deki meslektaşlarımıza yada paramediklerimize zaman zaman küçük serzenişlerde bulunmuşuzdur.

Yine MAVİ yada SARI ile açmışlar

Düşünün dehidrate, hipotansif ve taşikardik olan bir hastanın ihtiyacı olan sıvı miktarı bir yanda dursun, bu hastaya sıvı vermek için açılan MAVİ branül ile dakikada 13 mL sıvı verebiliyoruz. Yani 10 cc lik bir enjektörü, tıka basa serum fizyolojik yada ringer laktat ile doldurmuş olalalım ve bunu bir dakika da hastaya yavaşça enjekte edelim. MAVİ branül işte bize bunu sağlıyor. 1 litrelik bir sıvının hastanın damarlarına geçmesi neredeyse 30 dakikayı buluyor. Ne kadarı damar içinde kalacak o da ayrı bir konu tabiki.

Reklam

Şimdi bu infografiğin genç hekimlere vermek istediği mesaj şuydu

İHTİYACI OLANA GENİŞ AÇIN!

Fakat farklı platformlardaki geri bildirimlerde ve tartışmalarda basit ama çok önemli bazı noktalar vardı. Şimdi bunlardan bazılarına değinelim.

Hastanın Kolunu Kıvırması

Genellikle kritik durumdaki hastalara nereden damar yolu açılsın sorusunun otomatik cevabı şudur

Antekubital bölge ve üstünden

Evet, antekubital bölge en sık kullanılan, tercih edilen yer olsa da, bu hastaların önemli bir kısmı bilnçli değil, ya da bilinç durumları baskılanmış ve el, kol, bacaklarını sizin istediğiniz yerde ve pozisyonda tutamayacak kadar hastalar. Bu nedenle, eğer bu bölge tercih ediliyorsa, dirsek ekleminin fleksiyona gelmeyeceği bir düzenek mutlaka akılda tutulmalı. Yoksa GRİ 16G açtığınız ve dakikada 180 mL veriyorum, 5.5 dakikada 1 litre bitmiş olacak diye düşündüğünüz infüzyon hızı saniyede SIFIR’a düşebilir.

Bazı hekim ve hemşireler yorumlarına hastaya infüzyon pompası bağlanmasının çıkan uyarıcı ses ile hastalara kollarını açık tutmalarını hatırlatacağını belirtseler de, burada konu kritik hastalar olduğu için hastalar bu sesleri dikkate alamayabilirler. O nedenle siz siz olun, antekubital bölgede açtığınız, açtırdığınız damar yollarının düzgün çalışması için dirsek eklemini sağlama alın.

Infüzyon pompası demişken, genellikle maksimum sıvı verme hızlarının 999 mL/saat olduğununda altını çizmekte yarar var. Ne demek şimdi bu, yani siz TURUNCU 14G olarak açtığınız damar yolundan 240 mL/dk ile yaklaşık 4 dk da 1 litre sıvı vermeyi umarken, hesaplar bir infüzyon pompası ile altüst olabilir.

Reklam

Kritik, acil sıvı ihtiyacı olan hastalarda infüzyon pompası uygun değil.

Daha Geniş Seçenekler

Bir çok amaçla kullanılsa da, bizim aşina olduğumuz intravenöz pacemaker yerleştirilmesinde yada PCI’da kullanılan Cordis kateterler bunlara bir örnek mesela. Cordis (8.5 F) ile 126 mL/dk, hatta basınçlı torbalar ile 333 mL/dk sıvı verilebilir. Yani 1 litre sıvı tercihinize göre 8 dk’da yada 3 dk’da biter.

Peki bu Cordis kaç G (Gauge) ya da F (French). Şimdi buna biraz değinelim.

Kateterlerin axial kesitlerinin dış çapları French birimi ile adlandırılıyor. 0.33 mm = 1 French. Diyelimki erişkin bir hastaya hemodiyaliz kateteri takacaksınız ve 11 French olsun dediniz. Şimdi biliyorsunuz ki 11 x 0.33 = 3.3 mm dış çapa sahip bir kateter takıyorsunuz.

Reklam

Cordis kateterleri 4 – 11 French arasında üretiliyor, travma resüsitasyonu için 8 French yeterli diye düşünülüyor. 8 x 0.33 = 2.64 mm dış çapı olan bir kateter bu. Uzun yıllar önce bulunduğum bir travma merkezinde 8.5 French (2.8 mm) olanlar Femoral vene yerleştirilip, resüsite ediliyordu hastalar. 8.5 French = 11.8 Gauge. Farklı genişlikler için French – Gauge dönüşüm hesaplamasını bu linki kullanarak yapabilirsiniz.

Sonuçta 8.5 French bir katater yerleştirdiğinizde basınçlı torba da kullanıyorsanız dk’da 333 mL sıvı verip 1 litreyi 3 dk’da infüze debilirsiniz.

Hep sıvı diye konuşuyoruz tabi ama gereğinde bu kan ve kan ürünleri de olabilir.

Bazen damar yolu o anda açılamaz ve intraosseöz açılması gerekebilir. Intratibial yerleştirilen 15 Gauge luk bir yol ile dakikada 70 mL sıvı verilebiliyor, yani 1 litre sıvı 15 dakikada infüze edilebiliyor.

Diğer Önemli Ayrıntılar

Akım hızı farklı firmalar tarafından üretilen aynı genişlikteki kateterlerde farklılık gösterebiliyor. Kateterlerin uzunlukları mesela, akım hızını etkileyen önemli faktörlerden biri. 2,5 cm lik uzunluğu olan 16 Gauge kateter ile 5 cm uzunluktaki 16 Gauge’un akım hızları bir değil.

Reklam

Bunu daha kompleks bir dille açıklamak gerekirse Poiseuille kanununu detayı ile inceleyip, açıklamak mümkün. Bu kanun özetle şunun altını çiziyor. Bir tüpten sıvının akış hızını belirleyen faktörler 1) sıvının yoğunluğu 2) bir uçtan diyerine akımı sağlayan basınç farkı 3) tüpün uzunluğu ve 4) tüpün çapı.

Sıvının yoğunluğuna değinecek olursak mesela, serum fizyolojik ile kan ürününün 16 Gauge’luk bir damar yolundan farklı hızlarda infüze oluyor. Tabiki serum fizyolojik daha hızlı çünkü vizkozitesi daha az. Ringer laktatın vizkozitesi 1.0 cP iken %5 Albuminin 40 cP. Hangisi daha hızlı infüze olur? Cevabı biliyorsunuz. Basınç farkına değinecek olursak, hipertansif bir hastaya bir sıvının infüzyonu, aynı genişlikte bir kateterin kullanıldığı hüpotansif hastaya göre daha yavaş olacak. Ama konumuz zaten sıvı ihtiyacı olan kritik hastalarla ilgili olunca ve bunlarında zaten hemen hepsinin hipotansif olduğu göz önüne alınırsa, bu basınç farkı endişeşi bizim için biraz yersiz. Ama basınçlı torbalar hızı artırmakta kesin etkili. Tüpün çapının 2 katına çıkarılması, infüzyon hızını 16 kat artırıyor.

En kısa ve en kalın kateter kullanılıp, en düşük vizkoziteye sahip sıvı basınçla verilmeli

Akım hızını arada kullnılan bazı ek malzemeler de etkiliyor. İnfüzyon pompalarından bahsetmiştik, ama onlardan daha çok 3 yollu ara bağlantılar en sık kullanılan ek malzemeler bu infüzyonlarda. Eğer hızlı bir infüzyon ihtiyacınız varsa arada herhangi bir ek olmamalı. Ama bunun için özel üretilen hızlı akım sağlayan 3 yollu ara bağlantılarda mevcut.

 

 

 

 

Dengeli solüsyonlar mı, salin mi?

blank

%0,9’luk İzotonik NaCl, diğer adı ile salin, tıpta en çok kullanılan sıvı. Yılda milyonlarca litre salin her çeşit hasta için, hemen her çeşit endikasyonda kullanılan bir tedavi. Günümüzde tıp pratiğimizi belirlerken giderek  daha sık olarak kullandığımız kanıta dayalı tıpta konu ile ilgili öneriler sınırlı ve belirsiz. Belki de izotonik sıvı tedavisi aslında biraz ezberden yaptığımız bir müdahale olmaya daha yakın. Bu konu ile ilgili Mart ayı başında New England Journal of Medicine’da yayımlanan SMART1 ve SALT-ED2 isimli 2 adet makaleyle sıvı tedavisine değinmek istedim.

Sıvı izotonik işte, sorun nedir?

İzotonik olmak sıvıların içinde çözünen madde miktarı ile ilgili olan bir özelliği. Bir sıvının plazma ile izotonik özellikte olması damar içinde kalabileceği ve volümü arttırabileceği, dolayısıyla sol ventrikülün kollabe olmasını engelleyebileceği, ventrikülü doldurup Starling hipotezine göre kalbin içeriğini pompalayabileceği anlamına geliyor. Yani dolaşımın devamlılığını sağlamak için kullandığımız bir yöntem. İzotonik  olmak sıvının içeriği ile ilgili bir bilgi vermiyor. Yani izotonik olmak sıvının zararsız olduğu anlamına gelmiyor.

Asıl sorunu yaratan kısımlar eklenen volümde tampon sistemi olmaması ve  klor içeriği. Eklenen volümde bikarbonat (HCO3) olmadığı için plazmada CO2 sabit kalırken HCO3 miktarı seyrelmiş oluyor.

Bilindiği gibi salinde 154 mmol sodyum ve klor bulunuyor. Plazmadaki yaklaşık ortalama miktarları ise sodyum için 140 mmol ve klor içinse 102 mmol. Görüldüğü gibi salin vermek sodyuma göre anlamlı derecede fazla klor vermek anlamına geliyor. NaCl vücutta su ile reaksiyona giriyor

NaCl + H2O -> HCl + NaOH

HCl asidik bir bileşikken NaOH bazik bir bileşik. Normalde bu birbirlerini tamponize edebilecekken verdiğimiz fazladan klor dengenin güçlü bir asit olan HCl yönüne kaytmasına sebep oluyor.

Daha detaylı bilgiye Melis Efeoğlu’nun Steward Metodu ile ilgili yazısından ulaşılabilir.

Dengeli solüsyonlar – anti-salin

Dengeli kristalloidler olarak anılan Hartman Solüsyonu ve Lingerli laktat vücut osmalaritesine daha yakın olup klordan doğan asidozdan ziyade, asitlerin konsantrasyonunu azaltarak alkaloza daha yakınlar. Laktat ise okside olarak bikarbonatın rejenerasyonunu sağlıyor. Yani plazmadaki tampon sistemi bozulmuyor.

Hartman solüsyonunda 131 mmol Sodyum, 111 mmol Klor ve 29 mmol Laktat bulunuyor. Laktatlı Ringer’de ise 130 mmol sodyum, 109 mmol klor ve 28 mmol laktat mevcut.

Başka deyişle dengeli solüsyonları kullanarak tampon sisteminin dilüsyonunu ve klor asidozunu önlüyor, laktatın bikarbonat rejenere etmesinden faydalanıyoruz.

Sıvı kompozisyonları ile ilgili Gökhan Aksel’in NICE kılavuzunu özetleyen yazısından faydalanılabilir.

Literatürde salinin asidoz, akut böbrek hasarı ve ölümle ilişkili olduğunu ve laktatlı Ringer veya Plasmalyte-A gibi dengeli kristalloidlerin ise böbrek hasarı, diyaliz ihtiyacı ve ölümü azalttığını söyleyen çalışmalar mevcut. Daha önce yapılan 2 pilot çalışmada ise fark yoktur denilmişti. Şimdi bahsettiğimiz iki çalışmaya göz atalım.

Reklam

SMART çalışması

SMART (izotonik solüsyonlar ve majör renal yan etkileri) çalışması pragmatik, kör olmayan, küme (cluster) randomize, çoklu çapraz geçişli (crossover) bir çalışma. Vanderbilt Universitesi’nde cerrahi ve dahiliye YBÜ’lerindeki hastalar üzerinde yapılmış.

Hipotez: ölüm, yeni diyaliz ihtiyacı ve sürekli renal disfonksiyon oranının dengeli kristalloidlerle saline göre daha az olacağı.

Hasta popülasyonu: 18 yaş üzerinde YBÜ yatışı olan tüm hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Taburcu olup yeniden YBÜ ye yatan hastalar 2. defa dahil edilmiş ve tekrar hastane yatışı duyarlılık analizlerinde kullanılmış. Acil servisten YBÜ dışı servislere yatırılan hastalar ayrı bir çalışmada analiz edilmiş.

Randomizasyon: Her ay çalışmaya katılan YBÜ’lere salin veya dengeli kristaloid kullanılmak üzere rastgele dağıtılmış. Çift sayılı aylarda salin, tek sayılı aylarda dengeli solüsyon gibi. Acil servisten gelen hastalara aynı çeşit sıvı verilmesi için acil servisler de aynı aylarda YBÜ’nün kullandığı sıvıyı kullanmış. Çalışanlar bu sıvılara kör değilmiş.

Tedavi: Salin için %0.9 NaCl kullanılırken dengeli solüsyon olarak ringer laktat veya plasmalyte A tedaviyi veren hekimin tercihine göre kullanılmış. Dengeli solüsyonlar kontraendikasyonlar gereği hiperkalemisi ya da beyin hasarı olmayan vakalarda kullanılmış. Göreceli kontraendikasyon olan bu durumlarda dengeli solüsyon seçimi klinisyene bırakılmış.

Reklam

Hastaların YBÜ’de 1 aydan uzun kaldığı dönemlerde ay değişiminde hastaya diğer tip kristaloid verilmiş ve iki sıvı çeşidine de maruz kalan hastalar özel bir duyarlılık analizi ile değerlendirilmiş.

Birincil sonlanım: 30 gün içerisinde (hastaneden taburculuktan sonraki veya hastane yatışının 30. gününde hangisi önce olursa) majör renal olay kriterlerinden en az birini karşılamak. (ölüm, yeni gelişen diyaliz ihtiyacı, devam eden renal disfonksiyon (kreatinin değerinin bazalin 2 katından fazla olması).

İkincil sonlanımlar: Çalışmanın birçok ikincil sonucu bulunuyor. Klinik sonuçlar arasında YBÜ’de ölüm veya 30 günde ölüm, 60 günde ölüm, YBÜ’süz gün sayısı, ventilatörsüz gün sayısı, vazopresörsüz gün sayısı, ilk 28 günde hayatta geçen gün sayısı ve diyaliz ihtiyacı olmayan gün sayısı. Renal sonuçlar arasında ise yeni gelişen diyaliz ihtiyacı, 2. aşama ve üzeri akut renal hasar, devam eden böbrek fonksiyon bozukluğu yer alıyor.

İstatistiksel analiz: 60 ayda (5 YBÜ’de 12’şer ay) 8000 hasta alınması planlanmış. Gruplar arasındaki görece %12’lik farkı ayırt edebilmek hedeflenmiş. Çalışmadan önceki yılın YBÜ verileri incelenerek salin grubunda birincil sonuç insidansının %15 olacağı ön görülmüş. %12’lik RR farkını %90güç ile istatistiksel olarak anlamlı gösterebilmek için en az 14.000 hastaya ihtiyaç olduğu hesaplanmış. Araştırma süresi 82 aya uzatılmış.

Reklam

Sonuçlar:

15.802 hasta çalışmaya dahil edilmiş, ortanca yaş 58, erkek oranı %57,6. Hastaların yaklaşık üçte biri mekanik ventilasyon, dörtte birinde ise vazopressör ihtiyacı gelişmiş. Hastalara ortalama 1000 ml Salin veya dengeli kristolloid verilmiş. Her iki grubun temel özellikleri benzerlik gösteriyor.

Birincil sonuç: Majör renal yan etki dengeli kristaloid alan hastalarda %14,3, salin alanlarda ise %15,4 görülmüş (odds oranı (OR) 0,91; %95 GA: 0,82 – 0,99, p=0,04). Altgrup analizlerinde de benzer sonuçlar tespit edilmiş. En belirgin fark yüksek miktarda salin verilenler ile sepsis hastalarında görülmüş. Sepsis hastalarında 30 günlük mortalite dengeli solüsyonlarda %25,2 iken salin grubunda %29,4 olarak gözlenmiş (OR: 0,80; %95 GA: 0,67 – 0,97)

İkincil sonuçlar: Dengeli kristaloidlerde taburculuktan önce veya ilk 30 günde kaybedilen hasta oranı %10,3 (n=818) iken salin grubunda %11,1’miş (n=875; P=0.06 !!!) Yeni gelişen renal replasman ihtiyacı salin grubunda %2,9 (n=220), dengeli kristallodlerde ise %2,5 (n=189 p=0.08) olarak belirlenmiş.

Tartışma:

Preklinik çalışmalarda yüksek klor oranının asidoza, böbrekte vazokonstrüksiyona ve ABH’na, hipotansiyona ve ölüme neden olduğu gösterilmiş. Sağlıklı gönüllülerde klora bağlı renal vazokonstrüksiyonun böbrek kan akımını azaltabileceği söyleniyor.

Her ne kadar primer sonuçlarda absolüt (net) fark %1,1 oranında dengeli kristaloid grubunda olsa da bu az farkın sıvı tedavisi verilen yüksek miktarda hasta grubunu göz önüne alınca anlamlı olabileceği söyleniyor. Her yıl YBÜ’lerde 5 milyondan fazla hastaya sıvı veriliyor. Verilere göre YBÜ’de salin yerine dengeli solüsyon tercih etmek (NNT) her 94 hastadan 1’inde renal replasman tedavisi, kronikleşen renal disfonksiyon ve ölüm azaltıyor.

Reklam

SALT – ED çalışması

Bu kardeş çalışmada ise benzer metodoloji ile acil serviste kritik olmayan hasta popülasyonu incelenmiş. 18 yaş üzerinde ve en az 500 ml izotonik sıvı alan hastalar dahil edilmiş. Bu çalışmada da hastaların ikinci başvuruları da yeni vaka gibi değerlendirilmiş.

Hastalar randomize edilerek acil serviste kalışları sırasında gerekli olması halinde salin veya dengeli kristaloid (laktatlı Ringer veya Plasmalyte A) verilmiş. Servise yatırılan hastalarda, SMART çalışmasındaki gibi, her ay iki çeşit sıvıdan biri seçilerek sıvı tedavisine o ayın sıvısı verilerek devam edilmiş.

Birincil sonlanım taburculuktan sonra hastane yatışı olmayan 30 gün veya hastanın hastane dışında canlı geçirdiği gün sayısı olarak belirlenmiş.

İkincil sonlanımlar ise 30 gün içerisinde majör böbrek olayı (SMART çalışmasındaki gibi) ve hastanede ölüm olarak belirlenmiş.

Sonuçlar: 16 ayda 13.347 hasta değerlendirilmiş. Hastalar acil serviste ortalama 1 litre sıvı tedavisi almışlar. Birincil sonlanım açısından iki sıvı grubu arasında fark saptanmamış. İkincil sonlanımlara göre dengeli solüsyonlar ile daha az majör böbrek olayı görülmüş (%4,7’ye karşın %5,6, odds oranı 0,82; %95 GA: 0,70 – 0,95, p=0,01)

SALT-ED ve SMART: Salin ve dengeli kristaloidler
SALT-ED ve SMART: Salin ve dengeli kristaloidler

Bu iki çalışma verileri pratiğimizi değiştirir mi?

Sonuçlarda böbrek koruyucu olarak dengeli solüsyonların saline üstün olduğunu söylense de, 1 hastada etkinin ortaya çıkması için yaklaşık 100 hastaya salin yerine dengeli solüsyon vermek gerekiyor. Öte yandan bu çalışmaların birer üstünlük çalışması olduğunu unutmamak gerek. Yani acil serviste dengeli solüsyonların saline üstün olduğu gösterilememiş durumda. Ancak fizyolojiyi düşününce ve çalışmalara dahil olan hasta popülasyonlarının heterojenliği göz önüne alınırsa (bu çalışmanın genel kalitesi için iyi bir özellikken varılan sonuç böbreğe özel olduğundan) böbrek hastalığı olan veya böbrek hastalığı için risk taşıyan popülasyonlara özel olarak planlanan bir çalışmada belki de dengeli solüsyonlar saline üstün olabilir.

Son söz

Çalışmalar dengeli solüsyonun saline üstünlüğünü gösterememiş olsa da asit-baz patofizyolojisi üzerinden bakılarak böbrek yetmezliğine gireceği ön görülen hastalarda dengeli solüsyonların tercih edilmesi makul olabilir.

 

Kaynaklar
1.
Semler MW, Self WH, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N. 2018;378(9):829-839. doi:10.1056/nejmoa1711584
2.
Self WH, Semler MW, Wanderer JP, et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. N. 2018;378(9):819-828. doi:10.1056/nejmoa1711586

IV sıvı tedavisi: NICE kılavuzu

blank

Konu neden önemli?

Bazen “Hastaya 1000 cc SF” kadar basit bir order ile yönetilebilen! bazen de çok karmaşık ve kimisinin adını dahi duymadığımız sıvı preparatlarının çok değişik kombinasyonlarda order edilebilmesi ile kompleksleşen bir iştir IV sıvı tedavisi yönetimi. Kabul, “hastaya “1000 cc SF” orderı özellikle AS’de çok kez kurtarıcı bir ezber olsa da her hastada aynı order kolaycılığının yaratabileceği riskler malum.  Kimse KKY hastasına ezberden giden 1000 cc sıvının yaratabileceği sorunlarla yüzleşmek istemeyecektir. Kaldı ki yazı sonunda da vereceğimiz mesajı baştan verelim derim, 1000 değil de 500 cc bolus ile başlamak daha iyi bir tercih.

Yapılan bazı anket çalışmaları birçok hekimin IV sıvıların içeriklerini ve avantaj-risk profillerini bilmediklerini göstermiş.  Ayrıca sıvı order verme işi çoğunlukla kliniklerin en çömez doktorlarına bırakıldığı gerçeği düşünüldüğünde, bu konunun içerdiği potansiyel riskler biraz daha ürkütücü hale geliyor.  1999 yılında yayımlanan “The National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths” isimli raporda her 5 hastanın 1’inde yanlış düzenlenmiş IV sıvı ve elektrolit tedavisi sebebiyle komplikasyonların olduğu ve artmış morbiditenin olduğu bildirilmiş. Bu durumdan sadece uygulayıcıların yetersizliği değil, birçok klinik senaryoda gereken sıvı tedavisinin hangisi olduğu konusunda çok sayıda tartışmalı başlık bulunması da sorumlu tutuluyor. Bu konudaki eksikliklerimizin ve karışıklıkların sebepleri şöyle özetlenebilir:

  • Birçok kabul gören sıvı tedavisi önerisi klinik çalışmalara değil tarihi bilgilerden gelen kabul edile gelmiş önerilere dayanmakta. Ya da bazı mühim öneriler çok sınırlı vaka raporlarına dayandırılmakta. Örnek vermek gerekirse; Acilci.net’de daha önce yazdığım hiponatremi kılavuzunda ezber bozan bazı yeni önerilerin (hipertonik salinin IV olarak 20 dk’da verilebileceği gibi) 4-8 vakalık vaka serileri sonuçlarına dayandırılarak kılavuza dahil edilmiş olması kanıtların zayıflığına kıyasla önerilerin cesaretine iyi bir örnek. Yani sıvı ve elektrolit başlıklarında sanki çoktan çözülmüş klinik tartışmalar sandığımız yerleşmiş önerileri destekleyen kanıtların çok zayıf odluğunu vurgulamakta fayda var.
  • Klinik çalışmaların her biri çok heterojen grupları hedef aldığından ve çok farklı klinik senaryolara cevap aradığından, bu çalışmaların metaanalizlere dahil edilmeleri çok zor olabilmektedir.
  • Çoğu klinik çalışma YBÜ’lerinde yapıldığından AS ve genel servis hastalarına uyarlanmaları zor olmakta.

İşte bu sebeplerden dolayı çok iyi bildiğimizi sandığımız İV sıvı ve elektrolit tedavisinin kılavuz rehberliğinde yapılması, olası riskleri azaltacak ve uygulayıcıları sorumluluktan kurtaracak akılcı bir yaklaşım olacaktır.

NICE Erişkinlerde IV sıvı tedavisi kılavuzu 2016

Daha önce travma hastasında IV sıvı yönetimi gibi yazılarda bu konu tartışılmıştı ama peki diğer hastalarda sıvı tedavisi nasıl yönetilmeli?

NICE‘ın 2016’nın son ayında yayımladığı bir kılavuz üzerinden bu konuyu tartışmak istedim bu yazıda. İlgilenenler kılavuza BURADAN ulaşabilirsiniz.

Aslında 2013 tarihli kılavuz 2016 sonunda güncelleme almış. Kılavuzun kapsamı 16 yaşından büyük tüm hastaların hastanede sıvı tedavi stratejilerini içermekte. Kılavuzun kasamadığı özellikli gruplar ise ciddi karaciğer ve böbrek yetmezlikli hastalar, gebeler, DM olanlar ve yanık hastaları. Bu yazıda tek tek bütün klinik senaryolara girilmeyecek olup ana ilkeler belirlenecektir ki kılavuzda da çok dazla detaylı senaryo olasılıkları bulunmuyor. Yazının en sonundaki algoritma tüm kılavuzun çok güzel bir özetini oluşturuyor.

1-Sıvı ihtiyacını değerlendirme ve monitörizasyon

Sıvı ihtiyacını belirlemek için hikaye, FM, vital ve laboratuar sonuçlarından faydalanalım.

Hikaye

Hikayede susuzluk durumu, sıvı kısıtlaması olup olmaması, anormal kayıp varlığı sorgulanmalıdır.

Fizik muayene

Nabız, kan basıncı, kapiller dolum, juguler venöz basınç, pulmoner ödem varlığı, postural hT varlığına bakılmalıdır.

Laboratuar

Tam kan sayımı, üre, kreatinin ve elektrolitler.

Monitörizasyon

Sıvıyı verdik iş bitmiyor elbette. Hastaların monitörize edilmesi verilen sıvının yeterliliğinin sorgulanması gerekli. Klinik sıvı ihtiyacı sık sık gözden geçirilmeli, lab takibi (üre, kreatinin ve elektrolit) yapılmalı. Uzun dönem tedavilerde haftada 2 defa hastanın kilosu ölçülmeli.

GİS’den aşırı sıvı kaybı olan hastalarda idrar Na düzeyi faydalı bir gösterge. Bu hasta gurubunda plazma Na normal olsa dahi, idrar Na <30mmol/l ise hastada Na açığı olabilir. Ancak böbrek yetmezliği ve diüretik kullananlarda idrar Na atılımının yanıltıcı olabileceği unutulmamalı.

2-Resüsitasyon

Hastanın sıvı ihtiyacı olduğunu düşünüyorsak öncelikle 500 cc kristalloid (içerisinde 130-154 mmol/l Na içerenler, normal salin mesela) 15 dk’da verilmeli. Yani “1000 cc SF bolus” orderının “500 cc SF bolus” olarak güncellemekte fayda var. Aşağıda çeşitli kristalloidlerin komponentlerinin verildiği tablodan faydalanabilirsiniz.

blank

3-Rutin idame tedavisi

Hastanın sıvı açığı yok sadece idame sıvısı düzenlenecekse:

  • 25-30 ml/kg/gün olacak şekilde su alması sağlanmalı.
  • Yaklaşık günde 1 mmol/kg olacak şekilde potasyum, sodyum ve klor alması sağlanmalı.
  • Yine günlük 50-100 gram olacak şekilde glukoz order edilerek şeker ihtiyacı da sağlanmalı

İlk değerlendirme ve Resüsitasyon özetle bu kadar ama konu tahmin edildiği üzere çok geniş ve komplike bir konu olup büyük kısmı AS tedavi alanının dışına sarkıyor. Bu sebeple genel yaklaşımı çok güzel özetleyen algoritim ile yazımı noktalamak istiyorum. Bu tabloda tüm senaryolara dair kaba yaklaşım ilkelerini bulabilirsiniz.

 

blank
Daha iyi çözünürlük için görsele tıklayın

 

Kaynak:

1-NICE 2016 Erişkinlerde sıvı tedavisi kılavuzu

Yanıkta sıvı resüsitasyonu: Parkland yeterli mi?

blank

Yanık hastalarında sıvı resüsitasyonunda sıvı miktarını hesaplamak çoğu zaman zordur. Kapiller kaçak sebebiyle bazen çok yüksek miktarlarda sıvı resusitasyonuna ihtiyaç duyuluyor. Bu yüzyılda artık hemorajik şoktan hasta ölmemeli diyorsak, yanık hastaları tam da en çok hassasiyeti göstermemiz gereken hasta grubunu oluşturuyor.

Yanıkta sıvı resüsitasyununda sıvı miktarını hesaplamak için yaklaşık 50 yıldır Parkland formülü kullanılıyor. Formülü kısaca hatırlamak gerekirse:

  • Bilindiği gibi buna göre öncelikle 24 saatte verilecek sıvı miktarını belirlenir. Vücut ağırlığı (kg) x yanık yüzdesi x 4 mL.
    • (%50 ve üzeri yanıkta %50 alınır).
  • Yarısı ilk 8 saatte diğer yarısı 16 saatte verilir.
  • Yanık yüzdesi için de Wallace’ın meşhur 9’lar kuralını kullanıyoruz malum.

dokuzlar

Bu formül uzun zamandır işe yarayan ve oldukça yaygın kullanılan bir formül. ATLS son baskıda 4 çarpanı için 2-4 ifadesi yer alıyor ki çocuklarda 2-3ml x yanık yüzdesi x vücut ağırlığı formülü daha çok öneriliyor.

Peki, icat edilişi yarım asra yaklaşan bu formüle ne kadar güvenebiliriz? Yoksa hedefe yönelik (HY) sıvı tedavisi protokolü mü uygulamalı? Bu protokolde vital bulgular, saatlik idrar çıkışı takibi gibi parametrelerin takibi ile yakın hemodinamik monitörizayona göre sıvı tedavisinin ayarlanması önerilmektedir. HY sıvı tedavisi için bazı otörler pulmoner arter kateterizasyonu önerirken, bazıları daha yeni ve daha az invaziv olan transpulmoner termodilüsyon (TTD) gibi ölçümlerle HY sıvı resüsitasyonun yapılması gerektiğini savunuyorlar. Çeşitli yöntemlerle ideal sıvı miktarının takibi mümkün. Bu açıdan bakıldığında özellikle acil servislerde kullanım açısından Parkland formülüne göre sıvı hesaplaması daha pratik görünmekte ancak bu eski yöntem sıvı resüsitasyonunda ne kadar işe yarıyor? Sepsiste benzer bir kıyaslamada hekimlerin herhangi bir protokole bağlı olmaksızın uygulanan tedavi sonuçlarının hedefe yönelik tedavi protokolü ile benzer sonuçlar verdiğini biliyoruz.  ATLS son kılavuzda Parkland formülüne göre sıvı miktarının hesaplanıp vital ve saatlik idrar çıkışına göre sıvı desteğinin ayarlanabileceğini, sadece bu ve benzeri formüllere saplanmamak gerektiği uyarısı yapılıyor. Peki literatürdeki kanıtlar bize ne söylüyor? Yanık hastalarında Parkland’a göre sıvı resüstitasyonu ve HY sıvı resüsitasyonun kıyaslamasında kazanan kim?

Literatürdeki kanıtlar ve cevaplar

Buna önce görece eski, 2005 yılındaki bir derlemede ne cevap verilmiş bir bakalım. Derlemede ilgili literatür taramasında bu soruya cevap aranan 345 çalışma içerisinden 4 çalışma değerli bulunmuş. 2004 tarihindeki Holm ve ark randomize kontrollü çalışmasında 50 yanık hastasına ki bunların hepsi >%20’lik yanık yüzeyine sahip hastalardı, iki tedavi prensibine göre sıvı resüsitasyonu uygulanmış. Birinci gruba Parkland formülüne göre hesapalanan sıvı miktarı uygulanmış, diğer gruba da invaziv hemodinamik monitorizasyon uygulanarak hedefe yönelik bir sıvı resüstiasyonu tedavisi protokolü uygulanmış. Multiorgan yetmezliği ve mortalitenin sonlanım olarak alındığı bu randomize kontrollü çalışmada sonuç olarak Parkland grubunda ortalama 16,232ml sıvı verilirken hedefe yönelik tedavi grubunda ortalama 27,064ml sıvı verilmiş ki anlamlı olarak daha fazla sıvı verildiği görülüyor bu grupta. Parkland grubunda sanki yetersiz sıvı veriliyor gibi anlaşılıyor. Ancak sonlanımlara bakacak olursak her iki grupta da 10’ar hasta multiorgan yetmezliğine girerken, Parkland grubunda 10, diğer grupta da 8 hasta ölmüş ki istatistiksel anlamlı fark çıkmamış. Sonuç olarak Parkland formülünün diğer rejimlerle kıyaslandığında herhangi bir üstünlük durumu olmadığı için hala kullanılabilir olduğu belirtilmiş. Bu çalışmadaki temel kısıtlılık hasta sayısının azlığı. Derlemedeki diğer 3 çalışmada sonlanımlar farklı da olsa neticede onlar da Parkland formülünün kullanılabilir olduğunu bildirmişler. Ancak bu üç çalışmanın da retrospektif olduğunu ve düşük kalitede çalışmalar olduğunu söylemek gerek.

Reklam

Şahsen bu derlemenin çok kaliteli ve güncel olduğunu söylemek zor. O zaman daha güncel taramalarda neler var?

Bu konudaki en güncel ve kapsamlı derleme ise Biritish Journal of Aenesthesia’da 2 ay önce yayımlanmış olan Guilabert’in yaptığı derleme. Derlemede 2 soru sorulmuş: Yanık hastalarında sıvı miktarını hesaplamadaki en iyi yöntem hangisi? (Parkland versus HY sıvı tedavisi) Bu hastalarda hangi sıvı idealdir?

Çalışmada >%20 yanık yüzeyi olan hastaların ciddi yanık hastası olarak kabul edildiği belirtiliyor. Guilabert’in derlemesinde, literatür taramalarında 13 çalışmada Parkland formülü ve HY sıvı tedavisinin kaşılaştırıldığı belirtilmiş. Çalışmalarda HY sıvı tedavisi için takip parametrelerinde farklı farklı ama hepsi ileri hemodinamik takip parametreleri kullanılmış (pulmoner arter kateterizasyonu, TTD vs). Birinin pediatrik çalışma olması birinin de faklı dilde olması sebebiyle 11 çalışma derlemeye dahil edilmiş.

Reklam

Hangi sıvının ideal resüsitasyon sıvısı olduğunun araştırıldığı 42 çalışmanınsa ancak 2 tanesi derlemeye dahil edilmiş.

HY sıvı resüsitsyonu ile Parkland’ı kıyaslayan 4 prospektif randomize çalışma derlemede yer alıyor. Bir tanesi yukarıdaki diğer derlemede de geçen Holm ve ark. derlemesi, onu zaten tartışmıştık. Parkland ve HY sıvı tedavisi arasında sonlanım açısından belirgin fark yok diyordu özetle.

2013 yılında Aboelatta and Abdelsalam yaptıkları randomize kontrollü çalışmada toplam 30 hasta dahil edilmiş. Bir gruba Parkland’a göre sıvı verilmiş, diğerine ise HY sıvı protokolü uygulanmış ki burada takibi TTD ile yapmışlar. Buna göre HY sıvı res grubu diğer gruba göre ortalama olarak daha çok sıvı almış, ortalama arteriyel basınç ve nabız sayısı daha düşük bulunmuş. Ancak santrav venöz basınç hastane kalış süresi ve mortalite gibi sonlanımlarda gruplar arasında fark saptanmamış.

Yine 2013 yılında Tokarik’in randomize kontrollü çalışmasında 21 hasta dahil edilmiş. Diğer tüm çalışmalarda HY sıvı protokolü uygulanan gruptaki hastalara daha çok sıvı verildiği tespit edilmişken bu çalışmada HY sıvı tedavi grubunun Parkland grubuna göre daha az sıvı verildiği bildirilmiş. Ancak çalışmada diğer sonlanım noktalarına bakıldığında (mortalite vs) yine gruplar arasında anlamlı fark olmadığı gösterilmiş.

Reklam

Sonuç 1:

Öncelikle literatürde 4 tane randomize kontrollü çalışma mevcut ancak hepsi 20-50 arası hasta sayısı ile yapılmış, yani oldukça düşük vaka sayılı çalışmalar. Bu kondaki kanıtların çok yeterli olduğunu söylemek zor. Ancak eldeki çalışmalar ve bu çalışmaların ışığında hazırlanmış derlemeler bize şunu söylüyor: Özellikle ilk 24 saatteki sıvı miktarını hesaplamada Parkland formülüne göre sıvı miktarı belirlendiğinde ihtiyaç olanın altında bir sıvının hastalara verildiği görülüyor, yani Parkland biraz gerekenden az sıvı hesaplıyor gibi. Bu dönemde saatlik idrar çıkışı, vital takibi, TTD gibi daha ileri tekniklerle hemodinamik monitörizasyon yapılması mantıklı gibi görünmektedir. Ancak tüm bu modern tekniklere rağmen Parkland formülüne göre hesaplanarak yapılan sıvı resüsitasyonuna kıyasla hayatta kalımda anlamlı fark olmadığı düşünülürse özellikle ileri yoğun bakım şartlarının olmadığı merkezlerde Parkland formülünün güvenle kullanılabileceğini söylemek yanlış olmaz.

Gelelim ikinci soruya, hangi sıvı?

Sonuç 2:

Her ne kadar normal saline (NS) ile ringer laktatı (RL) kıyaslayan çok çalışma osla da Guilabert’in derlemesinde bu soruya da cevap aranmış. Kolloid & kristalloid karşılaştırmasında diğer şok hastalarındaki gibi kolloidlerin yanık hastalarında üstünlüğü olmayıp ilk tercih sıvı olmaları önerilmemiş. Yanık hastalarında dengeli kristalloid sıvılarının ideal sıvılar olduğu, bu sıvıların herhangi birinin kullanılabileceği belirtirken kanıtlar yetersiz olsa da Ringer asetatın en ideal başlangıç sıvı tercihi olabileceği belirtiliyor.

Reklam

Son söz:

Yanık hastalarında ilk 24 saat sıvı miktarını belirlerken Parkland formüllerden faydalanalım ama saatlik idrar çıkışı, vital takibi, mümkünse TTD gibi ileri hemodinamik takip yöntemlerinden hastanenin imkanları ölçüsünde faydalanalım. Bulunduğumuz merkezde yeterli yoğun bakım şartları yoksa, hastaları daha ileri merkeze sevk edene kadar yarım asırdır kullanılan Parkland formülüne göre sıvı miktarı hesaplama yöntemi hala güvenilir bir metot olarak kullanılabilir. Zaten ATLS son baskısında da bize bu formüllerin kullanılabileceğini ancak hastaların hemodinamik parametrelerine göre takip edilmesi gerekliliği hatırlatılıyor. İlk seçenek sıvı olarak en ideal olan ise Ringer gibi görünse de dengelenmiş kristalloid sıvılarının hepsi kullanılabilir.

Kaynaklar:

1-http://bestbets.org/bets/bet.php?id=595

2-Holm C. Mayr M. Tegeler J. Horbrand F. Henckel von Donnersmarck G. Muhlbauer W. Pfeiffer UJ. A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation. Burns 30(2004) p798-807

3-Friedrich JB. Sullivan SR. Engrav LH. Round KA. Blayney CB. Carrougher GJ. Heimbach DM. Honari S. Klein MB. Gibran NS Is supra-Baxter resuscitation in burn patients a new phenomenon? Burns 30(2004) p464-466

4-Murison MS. Laitung JK. Pigott RW. Effectiveness of burns resuscitation using two different formulae. Burns (1991) p484-489

5-Cartotto RC. Innes M. Musgrave MA. Gomez M. Cooper AB. How well does the Parkland formula estimate actual fluid resuscitation volumes? J Burn Care and Rehabilitation 23(2002) p258-265

6-Guilabert P, Usúa G, Martín N, Abarca L, Barret JP, Colomina MJ. Fluid resuscitation management in patients with burns: update. Br J Anaesth. 2016 Sep;117(3):284-96. doi: 10.1093/bja/aew266.

7-Aboelatta Y, Abdelsalam A. Volume overload of fluid resuscitation in acutely burned patients using transpulmonary thermodilution technique. J Burn Care Res 2013; 34: 349–54.

Travmada sıvı resüsitasyonu

blank

Malum yaz ayları geldi ve acil servis hasta profilimiz travma hastaları lehine, genel mortalite ise hastalar aleyhine döndü maalesef. Bazen ne yapılacağını bilememeden bazen de ne yaparsak yapalım sonuca tesir edememe kaygısından dolayı travmatik arrestler moralimizi bozar genelde. Bu tartışmayı Prof. Dr. Arif Alper Çevik 2 hafta önceki yazısında son derece detaylı tartışmıştı. Ben ise bu yazımda daha çok henüz arrest olmamış ancak hemorajik şok sebebiyle kaybedilebilecek hastaları nasıl kurtarabileceğimizden bahsetmek istiyorum.

Travma hastasında sıvı resüsitasyonu dendiğinde aklımıza birçok soru gelmektedir, gelmelidir de: Travma hastasında hangi sıvılar tercih edilmeli? Sıvı miktarı ne olmalı? Damar yolu alternatifleri nelerdir? Şok-hemorajik şok nedir, sebepleri nelerdir? Kan vermeli mi? Vermeli ise ne zaman vermeli? Tam taze kan mı yoksa eritrosit süspansiyonu mu? Cross match li mi, sadece grup spesifik mi yoksa 0 grubu mu kan vermeli? Rh (-)/(+) mi olmalı? Sıvı/kan replasmanı yapıldı ama hasta hala hipotansif, ne yapmalı? vs…

Kısa zaman önce Doğu Marmara Acil Tıp Eğitim Seminerleri (DOMATES) toplantısında da sunduğum bu seminerin içeriğini bu yazımda sizinle paylaşmak istedim. Yukarıda sıralanan soruların cevaplarını güncel kılavuz ve literatür ışığında cevaplamaya çalıştım. Travma konusu da hızlı değişikliklerin yaşandığı bir alan ancak bu değişim aynı zamanda bir çok başlığı tartışmalı bırakmakta. Bu yazıda ATLS 9. baskısı temel olarak referans alınmış olup ek olarak Avustralya Kan Otoritesi: Kritik Kanama/Hastalarda kan replasmanı tedavisi: Masif transfüzyon Kılavuzu, Birleşik Krallık Doku Transplantasyonu ve Kan Ürünleri Transfüzyon Komitesi Kılavuzu, Britanya Hemotoloji Standartları Komitesi Masif Kan Kaybı Tedavisi Kılavuzu ve literatürdeki derleme ve çalışmalardan da faydalanılmıştır.

Travma hastasında şok sebepleri nelerdir?

Şok, dokuların yetersiz perfüzyonudur. Şokun sebebi travma hastasında kardiyojenik (kardiyak kontüzyona sekonder), nörojenik (daha çok servikal ve üst torakal vertebra travmalarında), obstrüktif (kardiyak tamponad, tansiyon pnömotoraks), septik (çok geç kalınmış başvurularda, nadirdir) olabilirse de hemen her zaman travma hastasında şokun sebebi HİPOVOLEMİ yani KANAMA olarak kabul edilmelidir. En azından ilk yaklaşımımız buna göre planlanmalıdır.

Hipotansif travma hastasında öncelikle tansiyon pnömotoraks ekarte edilmeli ve sonrasında aksi ispat edilene kadar hemorajik şok olarak kabul edilmelidir.

Şok nasıl tanınır?

Genellikle hipotansif ve taşikardik hasta şok olarak tanımlanır. Bu tanımlama doğrudur ancak çoğu kez gecikmiş bir tanımlamadır çünkü hipotansiyon varlığında artık şokun 3 ya da 4. Evresi söz konusudur. Aşağıdaki tabloda şokun evrelerini görmekteyiz. Bu tabloyu iyi bilmek ilk tedavi yaklaşımımız açısından önemli ve gereklidir.

Şokun evreleri
Şokun evreleri

Şoku erken evrede nasıl anlarız?

Şoku tanıyıp erken dönemde tedavi etmek travma hastasını yönetmedeki en önemli aşamadır. Şoku tanımak için önce şüphe etmek gereklidir ki travma yönetiminin klasik ABCDE aşamalarından olan A (Airway) ve B (Breathing) aşamalarından hemen sonra primer bakıda her hastada “şok var mı?” diye düşünmek gerekir.

Şokun erken dönem belirtileri için bilinç durumu, cilt dolaşımı ve nabız bizim için kıymetli parametrelerdir. Pembe, sıcak bir cilde sahip travma hastasında ciddi hipovolemi beklenmezken yüzde cildin gri, ekstremitelerde de soğuk ve soluk olduğu hastada şokun varlığından rahatlıkla söz edilebilir. Yine venöz dolaşımın azaldığı ve serebral perfüzyon basıncın azaldığı hastada bilinç durumu bozulacaktır. Travma hastasının cildi soğuk ve hasta taşikardikse aksi ispat edilene kadar ŞOK olarak kabul edilmelidir.

Reklam

Yukarıdaki tabloda görüldüğü üzere evre 1 şok hastasında hemen her şey normal olabilirken evre 2’de artık minimal taşikardi başlamıştır. Ek olarak nabız basıncı azalmıştır ki hipotansiyondan daha erken olarak nabız basıncında azalma erken bir uyarı olarak karşımıza çıkmaktadır. Travmaya erken dönem yanıtta periferik vazokonstraksiyon sonucu diyastolik nabız artar ve nabız basıncı azalmış olur. (Nazbı basıncı=sistolik P – diyastolik P). 40-50’nin altındaki değerler düşük olarak kabul edilir. Şokun evreleri tablosunu özetleyecek olursak minimal taşikardisi olan hasta en az evre 2’dir, hipotansiyonu olan hasta da en az evre 3 olup artık ilerlemiş şok söz konusudur.

Travma hastasının cildi soğuk ve hasta taşikardikse aksi ispat edile kadar ŞOK olarak kabul edilmelidir

Hangi tetkikler istenmelidir?

Her travma hastasından kan grubu cross match mutlaka istenmelidir. Yine hemogram, tam biyokimya, idrar tetkiki, laktat düzeyi de faydalı tetkiklerdir. Doğurganlık çağındaki kadınlardan beta HCG de istenmelidir. Travmada sıvı yönetimi konusu tartışıldığından bu yazıda travmaya yönelik görüntüleme önerilerinden bahsedilmeyecektir.

Hb-Hematokrit değerleri şokun tanısında faydalı mıdır?

Şokun erken döneminde ciddi kanamaya rağmen normal Hb-htc değerleri söz konusu olabilir. Ek olarak Hb:12 olan bir hastanın bazal değeri bilinmediğinden bu o hasta için normal bir değer midir yoksa eski değeri belki Hb:16 olan hasta için düşük bir değer midir bilmek çoğu kez imkansızdır. Yine çok düşük Hb-htc değerleri olan bir hastada bunun sebebi ciddi miktarda kan kaybı olabileceği gibi, bu değerler belirgin kan kaybı olmayan ancak kronik anemisi olan bir hastaya da ait olabilir. Bu nedenle Hb-htc değerleri şokun erken evresinde tanı için pek faydalı değildir. Sonuç olarak şokun erken evre tanısı için bozulmuş cilt dolaşımı, taşikardi ve azalmış nabız basıncı bizim için en önemli parametrelerdir.

ŞOK’un erken tanısında Hb-Htc değerleri pek yardımcı değildir!

Primer bakıda en önemli basamaklar nelerdir?

Travmada havayolu ve solunum desteği, nörolojik bakı gibi başlıklar bu yazının konusu olmadığından burada sadece dolaşım (C) başlığına dair öneriler tartışılmıştır. C aşamasında tabi ki nabız kontrolü, nabzın niteliği, sayısı önemlidir. Yine arteryel tansiyon değerleri, nabız basıncı da kaydedilmelidir. İlk vital bulgular hem hastanın mevcut durumunu tespitte hem de ilk sıvı resüsitasyonuna yanıtı ve sonraki tedavi seçeneklerini belirlemede referans olacağından bu değerlerin mutlaka erken dönemde tespit edilip not edilmesi hayatidir.

Açık kanama varlığında tek tedavi seçeneği kompresyondur. Kendisi bizzat iskemi riski taşıdığından ancak kompresyonla kontrol edilemeyecek büyük damar kesisi-ampütasyon gibi durumlarda son seçenek olarak turnike yöntemi denenebilir.

Damar yolu- intraket boyutu ne olmalıdır?

Primer bakının C aşamasında her hastaya antekübital bölgeden en az 2 geniş damar yolu mutlaka açılmalıdır. Buradaki genişten kasıt 14-16G boyutundaki intraket olup bu en en az GRİ renkli damar yoluna denk gelmektedir. Pembe hatta yeşil renkli damar yolları travma resüsitasyonunda yeterli hızda sıvı verilmesine olanak sağlamadığından önerilmemektedir. Örnek olarak 14G turuncu bir damar yolundan 1000 cc sıvı 3 dk gibi kısa bir sürede verilebilirken bu süre pembe damar yolunda 17-18 dk, yeşil damar yolunda da 10 dk civarındadır.

Periferik damar yolu açılamadığında alternatif damar yolu nedir?

ATLS 9 burada erişkinler için ikinci seçenek olarak santral damar yolunu, <6 yaş çocuklarda ise intraosseöz yolu önermektedir. Santral damar yolu tercihi (femoral, int jugular, subklavyen) uygulayıcının tecrübesine göre seçilebilir. Kılavuz her ne kadar santral damar yolunun ikinci tercih olacağını söylese de klinik tercih ve kişisel tecrübe farklılıklarına göre intraoseeöz yolun da alternatif damaryolu olarak başarısız periferik damaryolu teşebbüsünden sonra tercih edilebileceğini belirtiyor.

Leidel ve ark 2012 yılında Reuscitation’da yayınlanan prospektif gözlemsel çalışmalarında santral damar yolu ile intraosseöz damar yolunu karşılaştırmışlar. 40 travma hastasının hepsine 2 farklı uygulayıcı tarafından hem santral damar yolu hem de intraosseöz yol açılmış ve bu girişimlerin hem tamamlanma süreleri hem de ilk girişimde başarı oranları karşılaştırılmış. Sonuç olarak hem ilk başarı yüzdesinde (%85 vs %60,) hem de işlem süresinde (2 dk vs 8 dk, p<0.001) intraosseöz yolun daha üstün olduğunu bildirmişlerdir.

Reklam

Açıkçası literatürde hangi yolun daha pratik olduğuna dair farklı çalışmalar olsa da hem santral yol hem de intraosseöz yol başarısız periferik damar yolu girişiminden sonra denenebilir. Hangisi tercih edeceğiniz ise sizin tecrübe ve becerinize kalmış.

İntraosseöz aletlerden hangisini kullanmalı?

Bildiğiniz gibi genelde 3 çeşit intraosseöz alet söz konusudur. İlki kemik iliği için kullanılan standart intraosseöz iğne, diğeri yay mekanizmasına sahip olan bone injection gun (BIG) denen alet ve diğeri de matkap mekanizmasına bağlı alet.

Birçok çalışma ve derlemede hem BIG denen cihazın hem de matkap tarzı aletin standart iğneye üstün olduğu göstermiş olsa da bu iki cihazın birbirine üstünlüğüne dair farklı sonuçlara sahip çalışmalar vardır. Kurowski ve ark 107 paramediğe mankenler üzerinde hem BIG aletini hem de matkap mekanizmalı aleti denetmişler ve gerek ilk deneme başarısında gerekse işlem süresinde BIG’in daha üstün olduğunu saptamışlar. Ancak tersi sonuçları bildiren çalışmalar da söz konusudur ki ben kişisel olarak matkap mekanizmalı aletin daha başarılı olduğunu düşünmekteyim. Denebilir ki ister matkap mekanizmalı intraosseöz alet olsun ister yaylı BIG olsun hangisi varsa onu kullanabilirsiniz ancak standart iğneden bu iki aletin üstün olduğunu bilmek gerekir.

Intraosseöz için aletler
Intraosseöz için aletler

Sıvı ne verelim? Ne kadar verelim?

ATLS 9 bize ilk sıvı olarak kristalloid önermektedir ve serum fizyolojik ya da Ringer Laktat tercih edebileceğimizi belirtmekte. Bu iki sıvıyı karşılaştıran ve laktatlı ringerin daha üstün olduğunu bildiren çalışmalar olsa da mortalite ve morbiditede belirgin üstünlüğü ispatlanamadığından iki sıvı da tercih edilebilir.

Burada 9. Baskıda en önemli değişiklik sıvı miktarındadır. Çok eskilerde travma hastalarında sürekli ve agresif sıvı resüsitasyonu hedeflenirken son yıllarda agresif sıvı resüsitasyonunun zararları daha çok tartışılmaktadır. 8. Baskıdan farklı olarak bu kılavuz bize 1-2 L (tercihen 1L, çocuklarda 20cc/kg) ilk sıvı resüsitasyonu önerirken agresif sıvı resüsitasyonundan kaçınmamız gerektiğini vurguluyor.

Permisif hipotansiyon öneriliyor mu?

Dengeli, kontrollü ya da hipotansif resüsitasyon adları ile de anılan permisif hipotansiyon temel olarak sistolik kan basıncının 80-90 mmHg civarında tutulması esasına dayanır. Kanama kontrolünün yapılamadan hızlıca artırılan kan basıncının kanamayı artırdığı düşünülmektedir. Yine agresif sıvı resüsitasyonu sonucu koagülasyon faktörlerinin dilüe olarak kanamaya yatkınlığı artırdığı düşünülerek geliştirilmiş bir resüsitasyon yaklaşımıdır permisif hipotansiyon. ATLS 9 kılavuzu bu uygulamanın perkütan travmalarda kullanılabileceğini belirtmektedir. Yine Avustralya kılavuzu da aort rüptürü gibi peruktan travmalarda kullanılabileceğini önerirken özellikle travmatik beyin yaralanmalı hastalarda kontraendike olduğunu belirtmektedir. Yine Bestbets’deki 4 çalışmadan (3 ü RCT biri retrospektif) yapılan bir derlemede de aynı şekilde penetran travmalarda (özellikle sırt bölgesinde) bu uygulamanın uygulanabileceği ancak künt batın travmalarında, gebelerde ve travmatik beyin hasarında permisif hipotansiyondan kaçınılması gerektiği vurgulanıyor.

Reklam

Bu uygulamanın çeşitli kısıtlılıkları vardır. Hangi sınır sıvı desteği için artık ciddi hipotansiyon olarak kabul edileceği net değildir. Yine ne kadar süre boyunca bu uygulamanın yapılabileceğine dair net bilgi bulunmamaktadır. Özellikle travmatik beyin hasarında serebral perfüzyon basıncını düşürebileceği için kullanılması da kesinlikle önerilmiyor.

Sıvılar ısıtılmalı mıdır?

Tercihen sıvıların 39 derece ısıtılması önerilir. Sıvıları mikrodalga ile ısıtabiliriz ancak kan ürünlerinin mikrodalga ile ısıtılması önerilmemektedir, özel aletleri mevcuttur.

Kristalloidlere kolloidler tercih edilmeli midir?

Hayır. Bilindik bir tartışma ve bilindik kanıtlar buna ihtiyacımız olmadığını gösteriyor. Perel ve ark ‘nın Cohrane’deki derlemelerinde mortalite ve morbidite açısından kolloidlerin üstünlüğü olmadığını ortaya koymuşlardır. Daha pahalı olan ve ek fayda getirmeyen kolloidlerin rutin kullanımda yeri şimdilik yoktur.

Peki, 1-2 L sıvı verdik, ya sonra?

Travmada sıvı tercihi ve miktarında 2 önemli kriter bize yol göstermektedir. Birisi yukarıda değindiğimiz şok evrelemesi ilk sıvı resüsitasyonu hakkında bize kılavuzluk ediyor. 2. kriterse hastanın ilk sıvı resüsitasyonuna verdiği yanıttır ki bu yanıta göre sıvı resüsitasyonu stratejimizi belirliyoruz.

Başta da dediğimiz gibi ilk sıvı tercihi 1-2 L kristalloid olmalıdır. Ancak evre 3 ve özellikle de evre 4 şokla gelen hastada kristalloid ile beraber kan replasmanı da tedaviye eklenebilir. Ancak evre 1-2 şokta ilk planda sadece 1-2 L kristalloid tedavisi esastır. Ek tedavi ihtiyacını ilk sıvı resüsitasyonuna hastanın verdiği yanıta göre belirliyoruz.

Buna göre hastanın ilk sıvı resüsitasyonuna verdiği yanıt 3 kategoride ele alınmalıdır.

1)Hızlı yanıt

2)Geçici – minimal yanıt

3) Yanıt yok.

Öncelikle bu yanıtları ölçerken başta şok tanısı için kullandığımız bilinç durumu, cilt dolaşımı nabız ve arteryel tansiyon gibi parametreleri kullanıyoruz.

  • Hasta hızlı yanıt verdiyse yani ilk sıvı resüsitasyonumuz olan 1-2 L kristalloide hemen normalleşen cilt dolaşımı, bilinç, nabız ve normal arteryel tansiyon değerleri ile yanıt verdiyse bu hastada ek sıvı desteğine genellikle ihtiyaç yoktur. Bu hastaya tedbir amaçlı cross-match’li kan hazırlatılması isabetli olacaktır.
  • Hasta ilk sıvı resüsitasyonuna geçici yanıt verdiyse yani önce düzelen vital bulgular sıvı resüsitasyonu bittiğinde tekrar kötüleşiyorsa orta dereceli ve muhtemelen devam eden bir kanama söz konusudur. Bu durumda hastaya kan replasmanı ve erken cerrahi müdahale ile kanamanın definitif kontrolü gerekebilir. Cerrahi konsültasyonunu hızlandırın.
  • Sıvı resüsitasyonuna hiç yanıt vermeyen hasta ciddi kanamalı bir hastadır. Bu durumda hızlıca kan replasmanı ve eş zamanlı acil cerrahi için acele etmek gerekmektedir. Hemen her zaman bu durumda akla ciddi kanama gelmeli ise de bazı hastalarda sıvı resüsitasyonuna yanıtsızlığın nedeni kardiyak tamponat ya da tansiyon pnömotoraks gibi şokun diğer az görülen sebepleri olabileceği de unutulmamalıdır.

İlk sıvı resüsitasyonuna yanıt
İlk sıvı resüsitasyonuna yanıt

Kan replasmanı nasıl yapılmalıdır? Tam taze kan mı yoksa eritrosit süspansiyonu mu önerilmektedir?

Bu konuda literatürdeki görece eski kanıtlar en ideal sıvının tam taze kan olduğunu söylese de güncel kanıtlar bunu sorgulamaktadır. Beekley ve ark’nın 2008 tarihli çalışmaları ile Repine ve ark’nın 2006 tarihli çalışmaları bize daha az hacimdeki tam taze kanın eritrosit süspansiyonu gibi kan komponentlerine göre daha çok hematokrit, plt ve koagülasyon faktörleri içerdiğini bildirmektedirler. Ancak güncel kılavuzlar tam taze kan önermemektedirler. ATLS 9’da bu tartışma hiç yer almamaktadır ve direk olarak eritrosit süspansyonu şeklinde öneri yapılmaktadır. Avustralya kan otoritesi ise tam taze kan olsa dahi eritrosit süspansiyonu, TDP, trombosit süspansiyonu gibi ürünlerin daha öncelikli olarak tercih edilmesi gerektiğini belirtmektedirler. Bunun için 2 sebep gösterilmektedir. Birincisi tam taze kanın kolay bulunamaması. Zira tam taze kan kimi kaynaklara göre <24 saat kimine göre de <48 saat süre boyunca saklanan kan demektir. (Bazı kaynaklarda 4 saat ultrafresh whole blood tanımı da mevcuttur). Bu miktarda kanı hemen verebilecek hazır donör bulmak ve tüm alınan kanları en fazla 48 saat içerisinde tüketebilmek ve bu prosesi kan israf etmeden sürdürebilmek oldukça zordur.

Avustralya kılavuzu sadece zorluğundan dolayı değil, enfeksiyon riski, ışınlanmamış tam taze kandaki greft versus host riski sebebiyle tam taze kanın tercih edilmemesi gerektiğini önermektedir.

Kan grubu ne olmalı? Cross-match li mi, grup spesifik mi 0 grubu mu?

En ideal kan cross match li grup spesifik kandır ancak birçok merkezde bu kanın hazırlanması 1 saati bulmaktadır. Bundan dolayı zaman sorunu olan hastalarda tercih edilmez.

Sonuçta 3 ihtimal söz konusudur; ya cross match li grup spesifik kan, ya grup spesifik kan (cross matchsiz) ya da 0 grubu kan verilmesi söz konusudur. İşte burada kan tercihimizi yine hastanın ilk sıvı resüsitasyonuna verdiği yanıta göre seçiyoruz. Eğer ilk sıvı resüsitasyonuna hızlı yanıt veren hasta ise cross-match li kan hazırlatıyoruz ki hasta tamamen stabil seyrederse bu kanı vermeyebiliriz ancak tedbir amaçlı olarak Kanı hazır etmekte fayda var. Sıvı resüsitasyonuna yanıtta 2. seçenek olan “geçici yanıt” söz konusuysa grup spesifik kan (cross matchsiz) tercih ediyoruz. Bu kanın hazırlanması 10-20 dk’yı geçmemektedir. Son olarak eğer hasta ilk sıvı resüsitasyonuna hiç yanıt vermiyorsa ya da zaten ilk başvuru esnasında ileri evre şok söz konusu olan ciddi kanamalı bir hasta ise 0 grubu kan tercih edilmelidir. Buradaki diğer soru da RH(-) mi (+) mi olmalıdır 0 grubu kan? Tüm doğurganlık çağındaki kadın hastalara 0 Rh(-) kan verilmelidir. Erkeklere ve yaşlı kadınlara ise 0 Rh (+) kan verilebilir. Hatta Britanya Hemotoloji Standartları Komitesi Kılavuzu “0 Rh (+) verilebilir” ifadesini 0 Rh (-) kanın az bulunur kan olmasını gerekçe göstererek “0 Rh (+) verilmelidir” olarak değiştirmiştir. Sonuç olarak gebelik çağındaki kadınlara 0 Rh (-), diğer herkese 0 Rh (+) kan verilebilir.

Reklam

Masif transfüzyon protokolü uygulanmalı mıdır?

Sorunun yanıtı belirli durumlarda evet uygulanmalıdır şeklinde olsa da kime ve nasıl uygulanacağı biraz tartışmalıdır.

Masif transfüzyon tanımı çoğu kaynakta 24 saatte >10Ü kan replasmanı (8Ü diyen kaynaklar da mevcuttur) olarak tanımlanır. Ancak acil serviste 24 saat sonrası değil ilk saatlerde karar vermemiz gerektiğinden ilk saatlerdeki durumu baz alan tanımlamalar daha uygun olacaktır. Buna göre Avustralya kan otoritesinin tanımı daha uygun gibi görünmektedir. İlk 4 saatte 4Ü kan replasmanına rağmen stabilize edilemeyen hastada masif transfüzyon protokolü başlanmalıdır şeklinde öneri mevcuttur. Yine ATLS 9’da da masif transfüzyon söz konusu olduğunda masif transfüzyon protokolü önerilmektedir.

Amaç eritrosit süspansiyonuna ek olarak TDP ve trombosit süspasniyonunun da belirli oranlarda verilmesi ve bu sayede daha fizyolojik bir replasman yapılmasıdır. Ancak burada kan ürünlerinin hangi oranla verileceği tartışmalıdır. ATLS 9 ‘da herhangi bir oran belirtilmemişse de Avustralya kılavuzunda 4 eritrosit süspansiyonu, 2 TDP ve 1 trombosit süspansiyonu oranları(4:2:1) şeklinde önerilmektedir. Bu oran Birleşik Krallık Doku ve Kan Ürünleri Transfüzyonu Komitesinin kılavuzunda 6:4 şeklindedir (6 ES, 4 TDP). Ek olarak 1 Ü de trombosit verilebileceği bu kılavuzda belirtiliyor. Ancak birçok güncel çalışmada en ideal oranın 1:1:1 olduğu yönündedir. Bestbets’de 99 çalışmanın tarandığı ve 11’inin değerli bulunduğu bir derlemede 1:1:1 oranının mantıklı olabileceği sonucuna ulaşılmıştır.

Yakın bir süre önce Dr. Barış Murat Ayvacı masif transfüzyonun öngörülebilmesi adına oluşturdukları TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) skorlama sistemi ile ilgili bir yazıyı paylaşmıştı. Arzu eden okuyucular bu yazıya da bakabilirler.

Sıvı replasmanından sonra ne yapmalı?

Bu hastaların aşırı yüklenmemesine dikkat edilmelidir. Yakın vital monitörizasyonun, CVP monitörizasyonu önemlidir. Yine idrar çıkışı takibi en objektif sayısal parametrelerden biridir ki hedef erişkinlerde >0.5ml/kg/s, çocuklarda >1/ml/kg/s olmalıdır. Bu hastaların yoğun bakım takibi uygundur.

Unutulmamalıdır ki ilk sıvı resüsitasyonuna geçici yanıt veren ya da hiç yanıt vermeyen hastalarda temel amaç sıvı replasmanından çok kanamanın definitif kontrolüdür. Bu hastalarda acil cerrahi konsültasyonu ve operasyon kararı için aceleci olmak gerekli.

Tuzaklar:

Yaşlılarda volüm kaybına sınırlı taşikardi yanıtı gelişebilir! Kardiyak output-kan basıncı korelasyonu minimaldir. Komorbit hastalıkları sebebiyle antikoagülan tedavi alanlarda kanama riski artar. Yine yaşlıların ek hastalıkları sebebiyle kullandıkları beta blokörler de şok yanıtını maskeleyebilir.

Çocukların fizyolojik rezervleri çok yüksektir. Ciddi hipovolemide dahi minimal belirti görülebilir. Çocuklada hemodinami bozulmaya başladığında çok katastrofik seyredebilir.

Antrenmanlı atletlerde bradikardi olabilir, hipovolemiye taşikardi yanıtı olmayabilir.

ÖZET

  • ATLS 9’un 8’den en belirgin farkı sıvı resüsitasyonun sınırlanmasıdır. 1-2L den fazla sıvı replasmanı önerilmiyor.
  • Travma+hT=hemorajik şok olarak kabul edilmeli
  • Azalmış nabız P ve taşikardi= şokun ileri evreleridir, şoku erken tanı!
    • Yaşlı-çocuk-atletlere dikkat
  • Şok evrelerini tanı, şoku en geç evre 2’de tanımak amaç, minimal taşikardi varsa muhtemelen artık en az evre 2’dir.
  • Antekübitalden 2 damaryolu açılmalı
    • En az GRİ
  • Alternatif damaryolu erişkinde intraossöz/santral yol, çocukta intraosseöz olmalıdır.
  • Evre 1-2 ise:
    • 1-2 L sıvı erişkin, 20cc/kg çocuk.
    • Sıvı: SF/RL
    • Aşırı sıvı resüsitasyonundan kaçın!
  • Evre 3-4 ise sıvı+kan replasmanı + erken cerrahi
  • İlk sıvı resüsitasyonuna yanıtı değerlendir.
  • Yanıt hızlı ise ek sıvı verme, tedbir amaçlı cross match li kan hazırlat.
  • Yanıt geçici ya da minimalse acil kan replasmanı ve cerrahi düşün.
    • Tercihen grup spesifik kan, yoksa-gecikecekse O grubu
      • Gebede Rh(-)
    • Yanıt yoksa 0 grubu kan ver (Gebede Rh(-) tercih et)
  • Amaç önce kanama kontrolüdür, unstabil hastalarda erken cerrahi düşün!

Kaynaklar:

  • ATLS 9 baskı
  • Avustralya Kan Otoritesi: Kritik Kanama/Hastalarda kan replasmanı tedavisi: Masif transfüzyon Kılavuzu
  • Birleşik Krallık Doku Transplantasyonu ve Kan Ürünleri Transfüzyon Komitesi Kılavuzu
  • Britanya Hematoloji Standartları Komitesi Masif Kan Kaybı Tedavisi Kılavuzu
  • Kurowski A, Timler D, Evrin T, Szarpak Ł. Comparison of 3 different intraosseous access devices for adult during resuscitation. Randomized crossover manikin study. Am J Emerg Med. 2014 Dec;32(12):1490-3.
  • Beekley AC. Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating surgical patient. Crit Care Med 2008;36(7 Suppl):S267-74.
  • Leidel BA, Kirchhoff C, Braunstein V, Bogner V, Biberthaler P, Kanz KG. Comparison of two intraosseous access devices in adult patients under resuscitation in the emergency department: A prospective, randomized study. Resuscitation. 2010 Aug;81(8):994-9.
  • Repine TB, ve ark. The use of fresh whole blood in massive transfusion. J Trauma 2006;60(Suppl):S59–69.
  • Cohrane Library
  • Bestbets