Yazar

Editör

40 yıl önce Teasdale ve Jennett tarafından The Lancet’ te Glasgow Coma Scale başlıklı bir yazı yayınlandı. İşte o makale, gerek bu yazarlar gerekse de Nöroloji için zamanla mihenk taşı sayılabilecek bir eser haline geldi. Bugünkü yazımızda, halen bu değerini sürdüren makaleye ün katan bu skorlama sistemi ve buna ait eleştirilerden bahsedilecektir.

İlk kez standardize klinik skorlama sistemi olarak Glasgow Coma Scale (GCS) klinisyenlerin nörolojik değişiklikleri anmasında ve şuur takibinde kantifikasyona imkan sağladı. Yine, hastalıkta beklenen sonuç durumunu ve tedavi kararlarını önceden belirlemeyi de mümkün kıldı. Glasgow’ lu araştırıcıların bu öncü çalışması akut beyin hasarında araştırma yapmak, komanın patolojisini anlamak, çok merkezli ve epidemiyolojik çalışmalar yapmak ve en önemlisi tedaviyi standardize edecek algoritmalar hazırlamakta bir çığır açmıştır. Bu skorlamanın hem objektif olması hem de standart bir puanlamaya imkan vermesi, ona “Tıpta en uzun süredir uygulanan bir ölçüm” ünvanını kazandırmıştır.

Orijinal makaleden sonra araştırmacılar Glasgow Coma Scale (GCS)  için eksikleri ve uygulama zorluklarını araştırdılar ve bol bol da eleştirdiler. Buradaki  amaçları, bir gün daha kullanışlı bir alternatif skorlama sisteminin kullanıma girip girmeyeceğini araştırmaktı.

1978’ de gelen eleştiriler üzerine Teasdale ve Jennett GCS hakkındaki eleştirileri yanıtladı;

“We have never recommended using the GCS alone, either as a means of monitoring coma, or to assess the severity of brain damage or predict outcome.”

Biz asla koma takip ederken, veya beyin hasarının ciddiyetini değerlendirirken, ya da hasta sonlanımını tahmin ederken yalnızca GCS kullanın diye önermedik.

GCS skorunun günümüzde kullanım alanlarından en önemlisi travmatik olsun veya olmasın beyin hasarının ve şuur takibinin yapılmasıdır. Şuur takibinin yöntem olarak altın standardı, şu anki imkanlarımızla yoktur. Bu sebeble, GCS nin validitesi, bu skor sonucunun diğer nörolojik parametreler ile, yani; klinik, fonksiyonel, yapısal ve metabolik işlevler ile birlikte hasta sonlanımı değerlendirilmesi sonucunda yapılmaktadır.

Klinik olarak post-travmatik hasta grubuna baktığımızda; post-travmatik amnezi süresinin uzunluğu, beyin hasarının derecesini gösteren klasik bir indekstir ve düşük GCS değerleri post-travmatik amnezi süresi arttıkça artmaktadır. Metabolizma ölçümleri beyin aktivitesi hakkında kantitatif biyolojik indeksler verir; örneğin serebral metabolik oksijen hızı azaldıkça GCS skoru da azalır. Ayrıca kortikal gri madde, talamus, beyin sapı ve serebellumda metabolik hızlarda düşme oldukça GCS skorunda da düşme gözlenmektedir. Tüm bu beyin hasarı indeksleri ile GCS arasındaki ilişkiye yönelik çalışmalar değerli sonuçlar vermiştir.

Şekil: Beyin hasarı indeksleri ile GCS arasındaki ilişki.

Bu şekilde görüleceği gibi GCS ile Metabolizma (A), Neuroimaging (Nöro-görüntüleme) (B), Biyomarkerlar (C) ve Erken Mortalite (D) arasında farklı yayınlarda kanıtlanmış ilişkiler  vardır. (G. Teasdale, A.  Maas).

Normalde birkaç saniye süren bir işlem olan GCS hesaplaması için, bazı hekimler GCS hatırlanmasının ve de klinikte uygulamanın zorluğundan bahsedebilmektedir. Buna yönelik olarak yapılan ve doğru GCS hesaplama oranının konu alındığı çalışmalar farklı hekim gruplarında farklı düzeylerde başarılı olunduğunu göstermiştir. Buna göre askeri hekimlerde %15, nöroşiruroloji hekimlerinde %56 düzeyinde GCS hesaplamada başarılı olduğu gözlenmiştir.

GCS skorlaması hakkındaki en büyük eleştiri ise, 3 ayrı nörolojik muayenenin toplamından oluşmasına yöneliktir. Göz hareketleri, verbal cevap ve motor cevap puanlarının toplamının alınması; aslında farklı nörolojik durumların, sanki aynı sistemden oluşuyor gibi toplanmış olması demektir. İstatistiksel olarak hastaların toplam GCS puanı, mortalite ile kıyaslandığında, doğrusal olmayan bir sonuç ortaya çıkmaktadır.

GCS için vakalarda yapılan toplama işlemlerinin sonucunda, 3-15 arasında değişen 13 ayrı total skor olasıdır. Toplam puanlara 120 farklı kombinasyonla ulaşılabilir ve her kombinasyon farklı mortalite değerini gösterir

Örneğin;

GCS = 4 olan hastada göz + verbal + motor puanları hesaplarken elde edilen formül 1+1+2 dizini ise mortalite %48 iken, 1+2+1 dizini ise mortalite %27’ ye  veya 2+1+1 dizini ise %19’ a inmektedir. Yani total skor kendi komponentlerine göre daha zayıf prognostik bilgi vermektedir.

Daha basit skorlama sitemleri geliştirilebilir mi?

Bu sorunun cevabı “evet”.

Örneğin; GCS hesabında kullanılan 3 ayrı alt gurup için yapılmış pek çok çalışma mevcut. Bu çalışmalar sonucunda en iyi bilgi veren; sadece motor yanıt için kullanılmış olan ve toplam 6 puandan oluşan skorlama olmuştur. Bu başarısından dolayı bazı yazarlar toplam GCS skoru yerine 6 puanlık motor yanıtı kullanmayı önermektedir.

Yine, McNarry ve Goldhill tarafından geliştirilen hepimizin bildiği 4- puanlık AVPU ve ACDU skorları GCS alternatifi olarak sunulmuşlardır.

Diğer bir skorlama ise kısaca TROLL (Test Responsiveness: Obeys, Localizes, or Less) olarak isimlenmiştir. Bu skorlama hem Acil servislerde hem de alanda validasyonu yapılmış bir yöntemdir.

Kısaca FOUR olarak isimlenen (Full Outline of UnResponsiveness) yöntemi ise validasyonu beklemektedir.

Bazı geleneksel araştırıcılara göre;

GCS’ den vazgeçmek zor olacak, ancak daha basit ve de anlamlı sonuçlar veren skorlamalar geliştikçe GCS kullanımı sorgulanabilecektir.

Şu anda alternatif ekipler, daha çok basitleştirilmiş Motor skorlaması/TROLL kullanımını önermekteler. Bu skorlamaya ait paylaşımımı gelecek yazılarımda görebileceksiniz.

1. S. Laurey, O. Bodart, O. Gosseries. The Glasgow Coma Scale: time for critical reappraisal? The Lancet Neurology, 13( 8), 755-757, 2014.
2. G. Teasdale, A.  Maas. GCS at 40 years: Standing the test of time. The Lancet Neurology, 13( 8), 844- 854, 2014
3.  P. Van de Voorde, M. Sabbe, D. Rizopoulos. Assessing the level of consciousness in children: a plea for the Glasgow Coma Motor subscore. Resuscitation, 76. 175–179, 2008.
4. R.G. Riechers 2nd, A. Ramage, W. Brown. Physician knowledge of the Glasgow Coma Scale. J Neurotrauma, 22:1327–34, 2005.
5.  C. Healey, T.M. Osler, F.B. Rogersl. Improving the Glasgow Coma Scale score: motor score alone is a better predictor. J Trauma, 54:  671–678, 2003.
6. P.M. Fortune, F. Shann. The motor response to stimulation predicts outcome as well as the full Glasgow Coma Scale in children with severe head injury. Pediatr Crit Care Med, 11:  339–342, 2010.
7. S.E. Ross, C. Leipold, C. Terregino. Efficacy of the motor component of the Glasgow Coma Scale in trauma triage. J Trauma, 45: 42–44, 1998.
8. M.A. Al-Salamah, I. McDowell, I.G. Stiell. Initial emergency department trauma scores from the OPALS study: the case for the motor score in blunt trauma. Acad Emerg Med, 11: 834–842, 2004.