Özellikle lipofilik yapıda olan lokal anestetikler, β-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, antiaritmik ilaçlar, nöroleptikler ve SSRI, trisiklik  antidepresanlar ve fenotiyazinler ile oluşan zehirlenmelerde intralipid^® kullanımı birçok kaynakta önerilmektedir. Bu veriler yeteri kadar olmasa da kokain gibi kötüye kullanımı olabilecek maddelerin zehirlenmelerinde intralipid^® kullanımı potansiyel olarak çok faydalı olabilir.

Intravenous lipid emulsion (Intralipid^®); Önceleri, total parenteral beslenme amaçlı kullanılan bir solusyondu. O yıllarda, bu ilacın Acil Tıpta kullanımının planlanmadığını söylemek yanlış olmaz sanırım.

Bununla birlikte, yaklaşık son 20 yıldır bu maddenin lokal anestetik maddeler ile zehirlenmelerde antidot olarak kullanımı da söz konusu oldu.

Kokain zehirlenmesi neden önemli?

2008 yılında  “National Survey of Drug Use and Health” tarafından açıklanan verilere göre kokain gibi maddeler nedenli acil servislere başvuru oranı, tüm kötüye kullanımlı ilaca bağlı olan zehirlenmeler içinde %25’ tir. Bu yüzden acil hekimleri sıklıkla bu ilaca maruz kalmış hastalar ile karşılaşmaktadırlar. Güçlü bir sempatomimetik olan Kokain’in zehirlenmesinde, yüksek morbidite ve mortalite riski vardır.

Düşük dozlarda kokain, öncelikle katekolamin gerialımını sinaptik aralıkta azaltır. Bunun sonucunda, sinaptik aralıkta katekolamin artarak sempatik sistem dominant hale gele gelir. Alınan kokain dozu artıp, zehirlenmeye ilerledikçe; kokainin lokal anestetik etkileri başlar,  gerek sodyum gerekse de potasyum kanalları bloke olur.

Kardiyovaskuler komplikasyonlar olarak; miyokardiyal iskemi, hipertansif atak, aritmi, miyokardit ve aort diseksiyonu gelişebilir. Yine, hastalar serebral infarkt, intrakranyal kanama ve nöbet riski de taşırlar.

Şu anda kokain zehirlenmesinde geçerli olan tedavi benzodiyazepinler ile olup, destek tedavisi verilmektedir. Ancak bu durumda verilebilecek antidot yoktur. Kokain zehirlenmesi maddenin kendisi lokal anestetik ve lipofilik olduğu için intralipid tedavisinden faydalanmaya aday gibi gözükmektedir.

 İKİ KLİNİK VAKA                                                                                                                                                        Jakkala-Saibaba tarafından sunulmuş 28 yaşında bir kokain zehirlenmesi vakası, bu tedaviden faydalanmıştır. Bu hastada kokain zehirlenmesi sonucunda; refrakter şok, disritmiler ve nöbet geçirme tablosu mevcut iken, intralipid tedavisinden hızlıca fayda görmüştür.                                                                                                                                                                     Arora’ nın tarif ettiği bir vakaya göre de 26 yaşındaki kokain zehirlenmesi olan, Status epileptikus ve kardiyak disritmi ile birlikte dirençli hipotansiyonu olan bir hasta intravenöz intralipid tedavisine hızlıca cevap vermiştir.

İntralipid nasıl etki eder?

İntralipid tedavisinin bu başarısının, hangi mekanizma ile olduğu tam bilinmese de bazı varsayımlar vardır. Muhtemelen de multifaktöryel bir  mekanizma mevcuttur. En popüler varsayımlara göre intralipid;

1. Sanal bir “lipid atık deposu” oluşturmaktadır.
2. Miyokard enerji sentezini kolaylaştırmaktadır.
3. Miyokard membran kanalların fonksiyonlarını değiştirmektedir.

Bu 3 varsayımdan en kuvvetli olan “lipid atık deposu” kavramıdır. Yani, intravenöz lipid emülsiyonu,  önce plazmada lipid kompartmanı oluşturur; sonra, bu kompartmanda lipofilik maddelere sekestre edilir ve bu sekestrasyon sonucunda da plazmada serbest gezen ilaç ile hedef organdaki toksik etkiler azalır.

Bu model işleyişi, bupivakain gibi lokal anestetik maddeler ile olan zehirlenmelerde gösterilmiştir. Kokain lipofilik bir madde olduğu için kokain zehirlenmesinde intralipidin faydalı etkisini açıklayabilen bir varsayım olabilir.

Serbest yağ asitlerinin mitokondride oksidasyonu myokard için gerekli ATP’ nin %70’ ini sağlar. Intravenöz intralipid uygulaması ile serbest yağ asidinin verilmesi de, daha fazla ATP oluşumunu ve daha fazla miyokard enerji kaynağı olmasını sağlar.

Son varsayıma bakarsak, intravenöz intralipidin bir başka etki mekanizmasını da görürüz. Bupivakaine bağlı toksitede intralipidin membran kanallarına etkisi gösterilmiştir. Bupivakain, myokardda sodyum kanallarını bloke eder ve bu etki intralipid tarafından ortadan kalkar. Benzer bir şekilde kokain zehirlenmelerinde böyle bir tedavi edici etkisi olabilir. İntralipid emulsiyonu voltaja bağımlı çalışan kalsiyum kanallarından kalsiyumun içeri girişini artırır. Bu kalsiyumun içeri akışı demek daha güçlü miyokard kontraktilesi demektir.

 Özetlemek gerekirse şu anda kokain ile olan zehirlenmelerde intralipid vermek “tam kesin tedavidir” diyebilmek için henüz erken. Yapılan çalışmalar, henüz tatmin edici değil ve daha çok pre-klinik çalışmalara dayanmakta. Yine, insanlardaki vaka sayıları da henüz yetersizdir. Bu alanda, özellikle de, Acil Tıp hekimlerinin çalışma ve tecrübelerine tüm klinisyenlerin ihtiyacı vardır.

Kaynaklar

1. Picard J, Ward SC, Zumpe R, et al. Guidelines and the adoption of“lipid rescue” therapy for local anaesthetic toxicity. Anaesthesia. 2009;64:122-125.
2. Jakkala-Saibaba R, Morgan PG, Morton GL. Treatment of cocaine overdose with lipid emulsion. Anaesthesia. 2011;66:1168-1170.
3. Arora NP, Berk WA, Aaron CK, et al. Usefulness of intravenous lipid emulsion for cardiac toxicity from cocaine overdose. Am J Cardiol. 2013;111:445-447
4. Weinberg GL, Ripper R, Murphy P, et al. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:296-303.
5. Lopaschuk GD, Ussher JR, Folmes CD, et al. Myocardial fatty acid metabolism in health and disease. Physiol Rev. 2010;90:207-258.
6. Partownavid P, Umar S, Li J, et al. Fatty-acid oxidation and calcium homeostasis are involved in the rescue of bupivacaine-induced cardiotoxicity by lipid emulsion in rats.Crit Care Med. 2012;40:2431-2437.
7. Mottram AR, Valdivia CR, Makielski JC. Fatty acids antagonize bupivacaine-induced I(Na) blockade. Clin Toxicol (Phila). 2011;49:729-733.