Perry ve arkadaşlarının 2013 yılında JAMA’ da yayınlanmış “Clinical Decision Rules to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage for Acute Headache” (Akut Başağrısında Subaraknoid kanamayı ekarte etmek için Klinik karar vermek kuralları) başlıklı makalesini pek çoğunuz gibi ben de okumuştum. Bu makale ilk basımdan sonra aldığı yorumlar ile görüyorum ki daha da önemli hale geldi. Öncelikle makalenin vurguladığı bazı bilgileri gözden geçirip sonra bu konuda bazı önemli yorumları da kendim sizler ile tartışmak isterim.
Kanada’ da bulunan üçüncü düzey 10 hastanede 2006-2010 yılları arasında yapılan bu çalışma, prospektif, çok merkezli kohort çalışmasıdır. Çalışmada, her biri 4 ayrı parametreden oluşan 3 ayrı klinik karar verme kuralı kullanılmış olup; bunların doğruluk, güvenilirlik, klinik kabul edilebilirlik, kural belirlemek için potansiyelinin belirlenmesi amaçlanmakta. Bununla birlikte, klinik olarak normal bulguları olan baş ağrılı hastalarda, bu kuralların subaraknoid kanama (SAK) tespit etme oranlarını karşılaştırmanın, çalışmanın ana amacını oluşturduğu söylenebilir.
Makaleden notlar; Genel bilgi…
• Baş ağrısı ile başvuranların, tüm acil servis başvuruları içindeki oranı %2 dir. • Bu baş ağrılarının %1-3’ ünde, altta yatan neden subaraknoid kanamadır. • Baş ağrısı ile gelen ve klinik muayene bulgusu olmayan “alert” hastalarda, %5.4 seviyesine kadar çıkabilen subaraknoid kanama atlanma oranı mevcuttur. Bu çalışma, OTTAWA SAK kurallarının tekrar test edildiği bir çalışma olması açısından önemli… Çalışmaya alınan hastalar, baş ağrısı ile başvurmak kaydı ile; 1)GKS>15, 2)Son bir haftada kafa travması olmayan, 3)Baş ağrısı başladıktan sonra en geç 14 gün içinde başvurmuş, hastalardan seçilmiş. Öyküde nörolojik semptomları olan, baş ağrısı yüzünden daha önce tetkik edilmiş hastalar ise dışlanmış. (detayları makalede okuyabilirsiniz)Peki, bu 3 ayrı karar verme kuralı, çalışma planının neresinde?
Araştırıcılar, araştırmaya katılan hekimlerden; öncelikle bu karar verme kurallarını kullanmasını, gerekli tetkikleri ise bundan sonra yapmalarını istemiş. Sonraki aşamada da; hekimlere, “bu kurallara göre ileri tetkik gerekli olup olmadığı” ve “kurallara göre araştırma yapılmadan hastayı eve göndermek durumunda kalıyorlarsa, bu durumundan ne ölçüde rahatsızlık duydukları” sorulmuştur.Karar verme kuralları ve ileri tetkik kararı…
Her biri 4 ayrı parametreden oluşan 3 ayrı kural dizisi mevcut. Bu kural dizilerinden herhangi biri içinde, birden fazla bulgu varlığı durumunda; hastaların baş ağrısına yönelik ileri tetkike alınması, çalışmanın bir kuralı…
Kural 1 1. Yaş ≥ 40 2. Ense ağrısı veya sertliği 3. Tanıklı şuur kaybı 4. Egsersiz sırasında baş ağrısının başlaması Kural 2 1. Yaş ≥ 45 2. Ambulans ile hastaneye gelme 3. Kusma (≥ 1 kez) 4. Diyastolik kan basıncı ≥ 100 mmHg Kural 3 1. Yaş 45- 55 2. Ense ağrısı veya sertliği 3. Ambulans ile hastaneye gelme 4. Sistolik kan basıncı ≥ 160 mmHg Bu 3 ayrı kuralın, SAK tanısı için sensitivite ve spesifitesine bakılırken, univariat analiz sürekli değişkenler için “2-sided t test”, ve kategorik değişkenler için de Pearson χ2 testi kullanılmış. Örneklem boyutu ise, önceki verilere de dayanarak baş ağrısı olan 200 kişi olarak kabul edilmiş; ve bunların 120’ si için ise SAK öngörülmüş. Bu rakamlar ile çalışma sonuçlarının rakamlarını kullanarak, her kural için sensitivite ve karar vermede hekimin teorik rahatlığı da hesaplanmış. Ayrıca Ottowa kuralı da posthoc analizde internal stabilitesi belirlenmek üzere, yine bu hasta gruplarında ölçülmüştür.Çalışma Akış şeması;
Bu şemanın en altındaki kutularında her 3 kural dizini ve Ottowa kuralının false/true pozitif veya negatif olma sonuçları görülmekte.
Burada, özellikle SAK tanısı alan 132 hastalı gruba bakıldığında Ottowa SAK kuralının false negatif oranının “0”olduğuna yani “tanıyı atlamadığına” dikkat ediniz.
Aşağıdaki tabloda (Tablo 1) ise hastaların karakteristikleri, geliş bulguları, tanısal işlemleri ve son tanıları mevcut. Araştırmaya katılan hastalar ile araştırmadan kaçan hastaların özellikleri yaş, cinsiyet, ambulans ile gelme oranı, BT çekimi, LP uygulaması, son tanılar ve SAK açısından benzer bulunmuş.
Gelelim, çalışmanın asıl önemli yerine…Diğer bir deyişle, bu 3 ayrı kural dizinin kıyaslanmasına…
Kural 1 dizini SAK tanısında yüksek sensitif (130/132) bulunmuş. Bu kural 1 pekçok klinik durumda kullanılabilir parametreleri içerirken Ottawa kurallarının sensitivitesi %100 olarak hesaplanmış. Eğer sadece pratik hayattaki uygulamaları göz önüne alırsak ve SAK’ ın %5 oranında atlandığını düşünürsek hem Ottawa kuralı hem diğer her 3 kural da SAK tanısında etkin olarak kullanılabilir.
Ottawa SAK Kuralı Yaş>15, alert, nontravmatik başağrısı, maksimum şiddete 1 saatte ulaşmış. Dışlama: Nörolojik defisit, önceki anevrizma, SAK, Tm, tekrarlayan başağrısı (≥ 3 atak süre ≥ 6 ay) öyküsü olması Eğer aşşağıdakilerden herhangi biri varsa “İleri tetkik edin”; 1. Yaş ≥40 2. Ense ağrısı veya sertliği 3. Tanıklı şuur kaybı 4. Eksersizde başlama 5. Yıldırım çarpması gibi ani şiddetlenen ağrı 6. Muayenede ense sertliğiSonuç olarak;
Bu çalışmada başağrısı ile başvuran hastaların 54 tanesinde SAK dışında subdural veya serebral kanamalar, menenjit, tümör, iskemi gibi etkenler saptanmış. Başağrının heterojen nedenlerinin düşünürsek tüm başağrısı etkenleri için bir tek kural dizini geliştirmek pek mümkün değil.
Perry ve arkadaşlarına göre, Ottawa; SAK için çok başarılı bir test olmasına rağmen, diğer tanılar için başka testler de yapılmalı. Acil servise akut nontravmatik başağrısı ile başvuran hastaların özellikle son bir saat içinde maksimum ağrıyı hissetmeleri ve nörolojik semptomlarının olmadığı durumlarda, Ottawa SAK kuralları subaraknoid kanamayı yakalamada çok duyarlıdır.
Ancak bu çalışmadan sonra gelen yorumlara bakarsak Ottawa kurallarının bu popüleritesinin sonu gelmiş olabilir. JAMA’ nın aynı sayısında (sanki hızlı bir misilleme gibi) Newman-Toker ve Edlow, hemen bir editöryel yazı yazdılar. Onlar çalışmayı şu açılardan eleştirdiler;
Perry’ nin çalışması incelendiği zaman neredeyse mükemmele yakın bir duyarlılık düzeyi vardır. Negatif likehood oranı 0.024 (yani negatif çıkan testten sonra SAK tanısı konma oranının çıkabileceği sınır diye de tanımlanabilir). Bu oran ne kadar küçük olursa, gerçek sağlamlar o kadar iyi ayrımlanabilmektedir. Ancak bazı sorular akla geliyor;
- Her hastada çalışmaya alınma kriterlerinin tamamı var mıdır? Nörolojik olarak normal denen her hastada yeteri kadar klinik değerlendirme yapılmış mıdır? Örneğin; papilödeme bakılmış mı?
- Hedef tanı yalnızca SAK olarak mı düşünüldü? Serebral venöz sinus trombozu, arteryel diseksiyon gibi ciddi baş ağrısı nedenleri de ön tanıda düşünüldü mü?
- Eğer doğru hastalarda kullanıldı ise yeni tanımlanan bu kurallar SAK tanısında atlanan hastaların sayısını azaltabilecek mi? Atlanan vaka sayısını azaltmak için duyarlılığı %100 olarak belirtilen Ottawa kuralını her yerde kullanılması mantıklı olacaktır. Bu kuralın bazı subjektif değerlendirme özellikleri olması “thunderclap headache” (Gök gürültüsü gibi ani peak yapan baş ağrısı) ise görüntülemenin az/fazla yapılması riski çıkarabilir.
- Eğer kurallar doğru uygulanırsa gereksiz görüntüleme yapılması azalacak mı?
Teorik olarak bu kurallar BT kullanımını azaltabilir ama kuralın özgüllüğü düşük (%15.3). Perry’ nin çalışmasında toplam 2131 hastanın sadece 305’ inde görüntülemeden kaçılabilmiştir. Yani hala pek çok hastada BT gereksinimi doğmuştu. Belki de bu kuralların geliştirilmesinde en önemli fayda LP oranlarını düşürerek sağlanabilir. LP oranları klinikte azalsa bile SAK’ ta kullanılan testlerin kost- effektivitesinde azalma olmayabilir.
- Özellikle önemli bir soru da araştırıcıların Ottowa validasyonunu yaparken neden 3 ayrı kural dizini kullandıklarıdır. Bu ayrı grup dizinlerini belirlerken araştırıcılar nasıl gruplama yaptıklarını net ifade etmemişlerdir.
Bu konudaki “Journal Club” tartışmalarını Annals of Emergency Medicine dergisinde bulabilirsiniz.
Bir diğer önemli eleştiri de, yine bir mektup halinde yazılan ve Lancet’ te yayınlanan bir yazı idi. Adrian V. Specogna bu çalışmaya eleştiri yapıp mektubunda “thunderclap headache” tanımını hastanın yapmasının yarattığı zorluk nedeniyle bu kriterlerin pek de uygulanamayacağını vurgulamakta idi.
Genel durumu iyi olan bir hastada SAK tanısını atlamak çok dramatik sonuçlara yol açabilir. Bu sebeple, ülkemizde hala BT çekimi fazlaca yapılmaktadır. Eleştiren yazarların kullandığı ifadeye göre yalnızca bu kurallara göre “safe discharge” yani hastayı evine rahat taburcu etmek herhalde hekimlik pratiğinin zor bir yanıdır.
Kaynakça:- Jeffrey J. Perry, Ian G. Stiell, Marco L. A. Sivilotti. Et al. Clinical Decision Rules to Rule Out Subarachnoid Hemorrhage for Acute Headache. JAMA. 2013;310(12):1248-1255. doi:10.1001/jama.2013.278018.
- David E. Newman-Toker, Jonathan A. Edlow, MD. High-Stakes Diagnostic Decision Rules for Serious Disorders The Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule. JAMA. 2013 Volume 310 (12); 1237- 9.
- Malkeet Gupta, Tyler W. Barrett, David L. Schriger. Do More Rules Make Us Safer? Clinical Decision Rules, Patient Safety, and the Role of Emergency Physicians in Health Care. 2014 Annals of Emergency Medicine Journal Club. Ann Emerg Med. January 2014; 63(1); 84- 85
- Adrian V. Specogna. Letter to the editor. JAMA January 8, 2014 Volume 311 Number 2, 201.