Yazar

Teknik Editör

Epileptik nöbetlerin azımsanmayacak bir kısmı spontan olarak gerilemeyip status epileptikus tablosuna ilerleyebilmektedir. Pek çok epidemiyolojik çalışmaya göre, status epileptikus insidansı 10- 20 /100,000 olarak tanımlansa da, bu oranın 2- 3 kat daha fazlasını bildiren çalışmalar da vardır. İşte bu yazıda, nörolojik aciller içinde serebrovaskular olayları takiben ikinci sırada yer alan bu tablonun tedavisindeki önemli noktalara yer verilecektir.

Üç ayrı kontrollü çalışma,  erken dönemde başlanan uzun etkili intravenöz benzodiazepin olarak lorazepam tedavisinin status epileptikus kontrolunde etkili olduğunu göstermiştir (Bkz. Kaynak: 1, 2, 3). Bu eski ve değerli çalışmalara rağmen acil servislerde bizim gözlediğimiz gerçek durum; pek çok status epileptikus vakasında, hastaların benzodiazepinlere, fenobarbital, fenitoin ve valproik aside dirençli olduğudur.

Status epileptikus tablosunda, tedavi direnci her 3 hastanın birinde görülür

Status epileptikus tedavisi ile ilgili yayınlanmış önemli kılavuzlar ve konsensus bildirileri mevcuttur. Bu tedavilerin verilmesi ile ilgili zorluklar hastanın konvulzif ve nonkonvulzif status epileptikus tanısını almaktaki zorluklara paralel olarak büyümektedir. Pek çok durumda, koma yapan diğer nedenler ile nonkonvulzif status birbirine karışmaktadır.

Gerek teknolojik yenilikler ile tanı koymanın kolaylaşması, gerekse de artan geriyatrik nüfus ile birlikte mental durum değişiklerinin de artması; acil servislerde, bu hastaların sayısını artırmaktadır.

Literatür taramasında dikkate değer bulduğum noktalar;

1. Refrakter jeneralize konvulzif status epileptikus (JKSE) tablosu olan hastalar çok ciddi komplikasyonlar yaşarlar; taşiaritmi, pulmoner ödem, hipertermi ve rabdomiyoliz sık gelişenleridir. Bu tablo da, çok hızlı bir şekilde nöbet baskılanması gerekmektedir. Bu konudaki en büyük randomize kontrollu çalışma Chen ve arkadaşlarınınki olup, Lancet’ te yayınlanmıştır. Bu çalışmada, JKSE tablosundaki 400 hasta incelenmiş ve;ilk ilaç ile kontrol altına alınamayan nöbetlerde ikinci ilaca cevap verme oranının % 7.3’ e düştüğü ve bunların da sadece % 2’ sinin üçüncü ilaca cevap verdiği saptanmıştır. Chen ve arkadaşları bu sonuca göre status epileptikusta agresif tedavinin çok gerekli olduğu ve ilk andan itibaren JKSE olan hastaya anestezi uygulamasının akla getirilmesi gerektiğini vurgulamışlardır.
2. Refrakter jeneralize parsiyel status epileptikus (JPSE) konvulzif olana göre daha az morbidite ile seyreder. O yüzden bu tabloda agresif tedavi yani erken genel anestezi uygulaması pek önerilmez. Şimdiye kadar klinik, radyolojik veya patolojik veri olarak uzamış JPSE sonucunda sekel oluştuğuna dair bir bulgu yoktur. Altta yatan başka bir hastalık varsa o hastalığa bağlı bağımsız morbidite artışı olabilir. Genel anestezi uygulayarak vazopresör tedavisi gerektirebilecek hipotansiyon, immunsupresyon, gastroparezi veya solunum yetmezliği tablosu yaratmak risklerini göze almak JPSE tedavisi için uygun değildir. Bu riskler ancak JKSE hastaları için göze alınabilirler. Özellikle yaşlı hastalarda ventilatöre bağlı komplikasyon gelişme olasılığı yüksektir ve genel anesteziden sonra yaşlılarda komplikasyon riski daha fazladır.
3. Yaşlılarda genel anestezi ajanlarına alternatif olarak ağır sedasyon yapmayan ancak güçlü antiepileptik ajanlar denenebilirler. Bu tanıma uyan “Levetiracetam” ve “Lacosamide” status epileptikus tedavisinde şu anda yurtdışında sık kullanılmaktadırlar. Türkiye’ de bulunan Levetiracetam (Keppra®) şu anda pek çok dirençli konvulzif ve parsiyel status epileptikus tedavisinde kullanılmaktadır. Diğer antiepileptik ilaçlardan faklı olarak Levetiracetam hücrede sinaptik vezikuler protein olan SV2A proteinini hedef alarak etki eder.
4. Levetiracetam ile yapılan retrospektif çalışmaların sonuçları status epileptikusun farklı klinik formları, hastalara önceden benzodiazepin veya diğer antikonvulzan ilaçların verilmiş olması ve nöbetin süresi yüzünden homojen değildir. Ancak sonuçlara ilk bakıldığında ilaç parsiyel status epileptikus tedavisinde daha başarılıdır. Bu ilaç yüksek dozda 1000- 2000 mg boluslarda ve toplam günlük 3000 mg kadar verildiği halde bulantı ve kusma dışına yan etki bildirilmemiştir. Karaciğer enzimlerinde ise belirgin bir bozulma henüz belirtilmemiştir. Hastalar mekanik ventilasyon gerekmeden taburcu olmuşlardır.

Dirençli status epileptikus için önerileri sırasıyla vurgularsak;

1. Öncelikle benzodiazepin veya fenitoin tedavisini yapmak gerekir. Türkiye’ de Lorazepam yerine Diazepam tedavisini yapmak zorunda kalıyoruz. Acil serviste Fenitoin yükleme dozunu ise tam olarak 18 mg/kg hesaplayıp 30- 60 dakikada tamamlamak gerekmektedir. Düşük doz ile yükleme tedavisi yapılmamalıdır.
2. Nöbet kırılmıyorsa;klinik tipe göre karar vermek gerekir.
   1. Kompleks parsiyel status epileptikus tedavisi için anestetik etkisi olmayan ama güçlü antikonvülzanlar olan levetiracetam, fenobarbital ve  valproik  asid kullanılır.
   2. Veya refrakter JKSE tablosu varsa hemen anestezi uygulamalarını düşünmek gerekir. Bu anestetik ilaçlar (midazolam, propofol, thiopental) EEG aktivitesine göre titre edilir. Bu ilaçların bolus ve infüzyon dozları aşağıdadır.
3. Her kurumda Acil Tıp ile Nöroloji klinikleri arasında status epileptikusta  ilk ilaç seçimi ve hızlı zincirli entübasyon için hazırlanmış protokoller belirlenmelidir.

Önerilen refrakter status epileptikus tedavisi ajanları şeması (Martin Holtkamp, Critical Opinion in Clinical Care, 2011)