Merhaba. Bu yazımızda, acil serviste klinik olarak düşündüğümüzden daha sık olarak karşılaştığımız diffüz aksonal hasardan bahsedeceğiz. Travmatik beyin hasarı yönetimiyle ilgili diğer yazılarımıza bakmanızı da öneririm. İyi okumalar.

• Diffüz aksonal hasar, beynin maruz kaldığı künt travma sonucu meydana gelen travmatik beyin hasarıdır.
• Diffüz aksonal hasar, birincil olarak beyindeki beyaz cevher yolaklarını etkiler.
• Klinik olarak, diffüz aksonal hasarlı hastalar, hafif klinikten komaya kadar çeşitli nörolojik fonsiyon bozuklukları ile prezente olabilir. Hastaların çoğunda klinik ciddidir ve GKS 8’den düşüktür.
• Diffüz aksonal hasar klinik bir tanıdır.

Etyoloji^​1​

• Diffüz aksonal hasar oluşumunda en yaygın neden yüksek hızlı motorlu araç kazalarıdır.
• En yaygın mekanizma, beyindeki beyaz cevher yolaklarında kopmalara yol açan akselerasyon-deselerasyon hareketidir. Bu olay, beyinde gri ve beyaz cevher bileşkelerinde aksonlar üzerinde mikroskobik ve makroskobik hasara yol açar.
• Diffüz aksonal hasar sıklıkla korpus kallosum ve beyin sapındaki beyaz cevher yolaklarını etkiler.
• Diffüz aksonal hasar ve altta yatan kafatası kırıkları arasında ilişki yoktur.

Epidemiyoloji

• Diffüz aksonal hasarın gerçek insidansı bilinmemekte. Hastaneye başvuran tüm travmatik beyin hasarlarının kabaca %10’unda çeşitli derecede diffüz aksonal olacağı kabul edilmektedir.
• Diffüz aksonal hasarı olan hastalarda ise mortalitenin %25 civarında olduğu kabul edilir.
• Ciddi travmatik hasarı olan hastalarda diffüz aksonal hasar insidansının belirgin olarak yüksek olduğu postmortem çalışmalarda gösterilmiş.

Patofizyoloji

• Nöronlar arası bağlantılarda fonksiyon bozukluğu
• Genellikle, frontal ve temporal beyaz cevher, korpus kallozum ve beyin sapının etkilendiği bilateral mörolojik muayene bulguları.
• Diffüz aksonal hasarın patofizyolojik lezyonlara göre sınıflandırılmasında “Adams Diffüz Aksonal Hasar Sınıflandırması” kullanılır (Tablo 1).

Adams Diffüz Aksonal Hasar Sınıflaması

Hikaye ve fizik muayene

• Diffüz aksonal hasar klinik bir tanıdır.
• 6 saatten uzun süre GKS<8 ise diffüz aksonal hasar düşünülür.
• Diffüz aksonal hasarın kliniği hasarın ciddiyetine göre değişir. Hafif diffüz aksonal hasarı olan hastalarda baş ağrısı (en sık), sersemlik, bulantı, kusma, halsizlik görülebilir.
• Daha ciddi diffüz aksonal hasarda bilinç kaybı ve sebat eden vejetatif klinik olabilir. Bu hastaların hasar sonrası ilk yıl içerisinde bilinç düzeyinin eski haline dönmesi nadir görülür.
• Diğer yaygın nörolojik bulgu ise disotonomidir. Disotonomik semptomlar içerisinde taşikardi, takipne, diaforez, vazopleji, hipertermi, anormal kas tonusu ve postür bulunur.

Değerlendirme

• Öncelikle, diffüz aksonal hasar, travmatik beyin hasarının bir çeşididir. Dolayısıyla, hastayı öncelikle ATLS protokolüne uygun olarak değerlendirmek gerekir.
• Diffüz aksonal hasarın kesin tanısı beyin dokusunun postmortem patolojik değerlendirmesi ile konur.
• Klinik pratikte ise, tanı klinik bilgi ve radyolojik bulgular ile konur.
• Beyin hasarının mekanizmasının anlaşılması diffüz aksonal hasarın ayırıcı tanısını kolaylaştırır.
• Rotasyonel ve akselerasyon-deselerasyon kapalı beyin hasarında diffüz aksonal hasardan şüphelenilmektedir.  
• Genel olarak, diffüz aksonal hasar tanısı GKS’nin takp eden 6 saatten uzun süreyle 8’in altında seyrettiği travmatik beyin hasarı varlığında konur.
• Radyografik olarak, beyin BT’de beyaz cevher yolaklarındaki noktasal kanamalar, eğer klinik de uyumluysa, diffüz aksonal hasarı gösterebilir.
• Beyin BT diffüz aksonal hasarı tespit etmekte düşük verime sahiptir. Manyetik rezonans görüntüleme, özellikle de difüzyon tensör görüntüleme (DTG), diffüz aksonal hasarın tanısı için seçkin bir görüntüleme modalitesidir.
• Marshall diffüz aksonal hasar sınıflaması tablo 2’de gösterilmiştir^​2​.

Bilgisayarlı Tomografide Marshall Diffüz Aksonal Hasar Sınıflaması

• Aksonal hasarın tespiti için bir diğer seçenek olarak ise gradient eko sekans MR kullanılabilir.
• Subdural veya epidural kanamaları cerrahi olarak boşaltılan hastalarda klinik düzelme olmaması halinde diffüz aksonal hasar göz önünde bulundurulmalıdır. Bunun yanı sıra, cerrahi işlen sonra kliniği belirgin olarak iyileşen hastalarda diffüz aksonal hasar olmayabilir.
• An itibariyle, diffüz aksonal hasar tanısı için laboratuvar tetkiki yok. Ancak travmatik beyin hasarı hastalarının serumundaki moleküler markerlar ile ilgili çalışmalar devam etmekte (kalsiyum bağımlı proteoliz ve spektrin yıkım ürünleri, nörofilaman markerlar, amiloid prekürsör protein, amiloid beta ve mikrotübül ilişkili protein TAU, glial fibriler asidik protein, miyelin bazik protein, S-100beta, nöron spesifik enolaz, übikütin karboksi terminal hidroksilaz L1)^​3​.

Tedavi

• Öncelikle, tüm travma hastaları için : resüsitasyon.
• İkincil hasardan kaçınılması hastayı rehabilitasyona daha uygun hale getirebilir.
• İkincil hasarlar artmış mortaliteye yol açar.
• İkincil hasarlar arasında öncelikle eş zamanlı hipotansiyon, ödem ve intrakraniyal hipertansiyon sayılabilir.
• Hipotansiyon, hipoksi, serebral ödem ve artmış intrakraniyal basınç gelişiminden kaçınılmalıdır.

• GKS<8 olan hastalarda, veya sürekli nörolojik değerlendirme yapılamayacaksa (genel anestezi, sedasyon, paralizi) intrakraniyal basınç takibi
• Erken post travmatik nöbetleri önlemek için kısa dönem, genellikle 7 gün, antikonvulsan tedavi verilebilir.
• Akut travmatik beyin hasarında progesteron tedavisinin morbidite ve mortaliteyi azaltabileceğine dair kanıtlar olsa da, henüz rutin kullanımda değil.  
• Özetle, diffüz aksonal hasarı olan hastalarda tedavi hedefi destek tedavisi ve ikincil hasarlardan korunmak.
• Travmatik beyin hasarında fizyolojik parametre hedefleri^​4​ tablo 3’te gösterilmiştir.

Travmatik Beyin Hasarında Fizyolojik Parametre Hedefleri

Ayırıcı tanı

• Subdural kanama
• Epidural kanama
• Subaraknoid kanama
• Çeşitli intraserebral kanama tipleri
• İskemik ve hemorajik serebrovasküler hadiseler
• Konküsyon/post konküzif sendrom
• Hipoglisemi