Bir acil rutini sayılabilecek, asistanlık eğitimi süresince hızlı tanı ve müdahale gerekliliği olan bu hastalıklar hakkında yazılarını takip ettiğim Kitabchi’nin son yazısını sizler ile paylaşacağım¹.

Keyifli okumalar.

Diabetes mellitus, pankreas tarafından insülin üretiminde veya kalıtsal/ edinilmiş eksiklikten veya üretilen insülinin etkisizliğinden kaynaklanan kronik bir hastalıktır. Bu hastalığın en önemli akut komplikasyonları; diyabetik ketoasidoz, hiperosmolar hiperglisemik durum, hipoglisemidir.

Diyabetik ketoasidoz ve hiperosmolar hiperglisemik durumu, dekompanse diyabetin spekturumunda iki uç noktayı temsil eder. DKA ve hiperosmolar hiperglisemik durum, diyabetik hastalarda, iyi gelişmiş tanı kriterleri ve tedavi protokollerine rağmen, önemli morbidite ve mortalite nedenleri olmaya devam etmektedir.

Hepinizin bildiği gibi Diyabetik ketoasidoz; hiperglisemi, yüksek anyon açığı metabolik asidoz ve ketonemi bermuda şeytan üçgeninden oluşan metabolik bir tablodur. “Hiperglisemik hiperosmolar non ketotik durum” ve “hiperosmolar nonketotik koma” terimlerinin yerini “hiperosmolar hiperglisemik durum” aldı. Ağır hiperglisemi ve insülin eksiklği sonucunda ortaya çıkan bu iki önemli metabolik hastalığın patogenezi ve tedavisi birbirine benzemektedir. Diyabetik ketoasidozda ön plandaki sorun insülin eksikliği, hiperosmolar hiperglisemik durumda dehidratasyondur. Hiperosmolar hiperglisemik durumda az miktarda da olsa var olan insülin lipolizi baskılar ve ketonemi oluşumunu beklenmez. Diyabetik ketoasidozda ketonemi ve ketonüri bekleriz.

Diyabetik Ketoasidoz – Mekanizma

• Karbonhidrat, protein ve lipid metabolizmasındaki ciddi değişiklik sonucu oluşan katabolik bir süreç olan Diyabetik ketoasidozda, hiperglisemi ve keton cisimciği üretimi metabolik süreçteki iki önemli köşe taşıdır.
• Hiperglisemi; artan glukoneogenez, glikojenoliz ve azalan glikoz kullanımı (karaciğer, kas ve yağ dokusu) sonucu oluşur.
• İnsülinin olmayışı(insülinopeni), glukagon ve kontrregülatuar hormonların aktivitesinin artması, Diyabetik Ketoasidozda yağ, karbonhidrat ve protein metabolizmasının ciddi biçimde etkilenmesine neden olurlar.
• Diyabetik hastada infeksiyon, fiziksel stres, araya giren kanser vb metabolik hastalıklar kontrregülatuar hormonları arttırarak relatif bir insülin yetersizliği neden olurlar, bu durum Diyabetik Ketoasidoz gelişimini kolaylaştırır.
• Ketojenez; kontrregülatuar hormonlar olan glukagon, kortizol, katekolaminler ve büyüme hormonu lipolizi stimüle ederek karaciğere serbest yağ asitlerinin (FFA) akışını hızlandırır.
• FFA karaciğerde bir yandan trigliseridlere esterifiye olurken, bir yandan da mitokondrial membranı geçerek beta oksidasyon yoluyla keton cisimlerini (b-hidroksibütirat ve asetoasetat) oluşturarak metabolik asidoza ve anyon açığında artışa yol açar. Keton cisimlerindeki artış ve buna bağlı olarak gelişen asidoz tablosu dehidratasyon ve elektrolit kaybına yol açar.

Hiperosmolar Hiperglisemik Durum – Mekanizma

• Diyabetik ketoasidozdan farkı, lipolizi ve ketogenezi önleyen insülin varlığıdır; ancak glikoz kullanımına etki edecek kadar yeterli değildir.
• Dahası kontr-regülatuar hormonların düzeyi de Diyabetik Ketoasidozdaki kadar değildir. Hasta sıvı kaybını artan su alımı ile kompanse edebiliyorsa osmolarite çok yükselmeyebilir. Kendini belli etmeden ilerleyen hiperosmolar hiperglisemik durum tablosunda hastayı acile servise getiren şey bilincindeki değişikliktir.

DKA/HHD‘de tanı kriterleri ve sıvı-elektrolit değişiklikleri

*DKA: Diyabetik ketoasidoz, HHD: Hiperosmolar Hiperglisemik Durum

Klinik Özellikler ve klinik seyir

• Diyabetik ketoasidoz seyrinde genellikle primer anyon açıklı asidoz görülür. Tedavinin ilk 8 saatinde, bazı olgularda hiperkloremik metabolik asidoz gelişebilir. Hastanın kliniğine sekonder mikst asidoz tablosu gözlenebilir.
• Sık gözlenen kusma bulgusunun olduğu Diyabetik Ketoasidozlarda mide içeriğindeki H+ iyonu kaybından dolayı metabolik alkaloz tablosu da gözlenebilirken bu hastalarda normal bikarbonat seviyeleri ve Ph değerleri gözlenebilir. Ancak anyon gap yüksek kalacak ve diyabetik ketoasidoz için her zaman ipucu olacaktır.

Anyon açığı = (Normal değer: 12 ± 2 mmol/l)

• Diyabetik ketoasidoz ve hiperosmolar hiperglisemik durumun yaygın klinik sunumu, hiperglisemiden kaynaklanmaktadır ve poliüri, polifaji, polidipsi, kilo kaybı, zayıflık ve kuru bukal mukoza, batık göz topları, zayıf cilt turgoru, taşikardi, hipotansiyon gibi intravasküler hacim tükenmesinin fiziksel belirtilerini içerirken ağır vakalarda şok tablosuna kadar gidebilir.
• Kussmaul solunum, aseton nefesi, bulantı, kusma ve karın ağrısı da öncelikle diyabetik ketoasidozda beklediğimiz bulgulardır ve sebebi; ketozis ve asidozdur. Yapılan çalışmalarda asidoza bağlı gelişen karın ağrısının, akut karın ile karışabilecek kadar ciddi olduğu belirtilmiştir²³.

Bu nedenle asidoz varlığında, karın ağrısının bir etiyolojisi olarak Diyabetik ketoasidoz düşünülmelidir.

DKA’lı hastalarda nörolojik durum tam uyanıklıktan derin uyuşukluk ve komaya kadar değişebilir, ancak Diyabetik ketoasidozdaki zihinsel durum değişiklikleri hiperosmolar hiperglisemik durumdan daha az sıklıkta görülür.

Yapılan bazı çalışmalarda koma tablosunun nedeni asidoz olarak ileri sürülmekteyken, bazı çalışmalar da  osmolalitenin koma halinden sorumlu olduğu bulmuştur⁴⁵⁶⁷. Literatürde bu konu ile ilgili net bir konsensüs sağlanmamış olsa da Diyabetik Ketoasidoz hastalarında agresif tedavi ve izlem için,  asidoz ve hiperosmolalite takibinin, glikoz ve keton düzeyleri takibinden daha değerli olduğunu söylemek yanlış olmaz.

Serum Osmolalite = 2 x (Na+ + K+ ) + Glukoz / 18 + BUN / 2.8 mOsm/kg Efektif ozmolalite = 2 x Na + Glukoz / 18 mOsm/kg

• Diyabetik ketoasidoz ve hiperosmolar hiperglisemik durumdaki su eksikliğinin ana nedeni elektrolitlerin üzerinde su kaybına neden olan glukoz aracılı osmotik diürezdir.
• Aşırı sıvı kaybına rağmen serum sodyum seviyesinin düşük olması bizleri aldatmamalıdır; çünkü insülin yokluğu/azalmışlığı serum glikozunun hücre içine girememesine neden olur.
• Bu durum sonucu glikoz ozmotik olarak etkin hale gelir ve hücre içindeki suyu ekstraselüler alana çekerek dilüsyonal veya hiperosmolar hiponatremiye neden olur.

Düzeltilmiş Na+ = Ölçülen Na+ + 1.6 x mmol/l

• Düzeltilmiş sodyum değerinin düşüklüğünün devamı halinde hipertriglisedemiden şüphelenilmelidir. Bu durumda süt görünümlü plazma ve lipemia retinalis görülebilir.

• Ağır insülin eksikliği, hipertonisite ve asidoz nedeniyle K+ ekstrasellüler alana geçebilir ve serum K+ düzeyi başlangıçta yüksek bulunabilir.
• Bununla birlikte, toplam vücut potasyum açığı genellikle osmotik diürez ve keton atılımına bağlı idrar potasyum kayıplarından ortaya çıkar.
• İlk ölçülen K+ düzeyinin normalin alt sınırında veya düşük bulunması, ağır bir K+ eksikliğini düşündürmelidir.

Diyabetik Ketoasidoz tedavi ediyorduk pankreatit de nereden çıktı?

• Adipoz doku trigliseritlerinin hızlı parçalanmasından dolayı, plazma gliserol seviyeleri yüksek çıkabilir, bunun sonucunda da lipaz için yanlış pozitif laboratuar değerleri görülebilir.
• Bu nedenle, yüksek pankreas enzimleri, diyabetik ketoasidoz ortamında pankreatit tanısı için güvenilir olmayabilir.

İlk TİT sonucunda keton yoktu, şimdi nereden çıktı?

• Birçok laboratuar idrarda keton tespiti için nitroprussid reaksiyonunu kullanır.
• Bu reaksiyon aracılığıyla idrarda asetoasetat tespit edildiğinde, laboratuar sonucu bize keton pozitif olarak yansırken aslında DKA’nın ana ketonu olan beta-hidroksibütirat gözden kaçmış olur.
• Dahası tedavi aşamasında beta-hidroksibütirat, asetoasetata çevrildiği için serum keton testi de uzun bir süre pozitif kalabilir.
• Sonuç olarak, eğer nitroprussid reaksiyonuyla keton bakılıyorsa ve pozitifse tanı için yeterli; negatifse, serum betahidroksibütirat bakmadan DKA değildir diyemeyiz.

TEDAVİ

Diyabetik Ketoasidozlu hastaların yönetim protokolü

Diyabetik Ketoasidoz/HHD’da tedavinin hedefleri;

1. Dolaşım hacmini ve doku perfüzyonunu düzenlemek,
2. Serum glukoz ve ozmolalitesini normal sınırlara getirmek,
3. İdrar ve serumdaki keton cisimlerini temizlemek,
4. Elektrolit dengesini düzeltmek ve
5. Metabolik dekompanse durumun gelişim sürecindeki kolaylaştırıcı faktörleri tanımlamaktır.

Sıvı tedavisi

• Diyabetik Ketoasidozda ortalama 6 L hiperosmolar hiperglisemik durumda ise ortalama 9 L’lik sıvı açıklıkları mevcuttur. Amaç, inta/ekstra vasküler volümü arttırmak ve renal perfüzyonu sağlamaktır.
• Kardiyak bir sorunu olmayan ve şoka eğilimli olan hastalarda, tedavinin ilk saatinde %0.9 NaCl 1000-1500 ml (veya 15-20 ml/kg/st) verilebilir.
• Düzeltilmiş sodyum değeri düşük olan hastalarda izotonik sıvı ile tedaviye devam edilmesi önerilirken, normal ve yüksek ise %0.45’lik NaCl (4-14 ml/kg/saat) infüze edilebilir.
• Tahmini su ve sodyum açığının yarısını 12-24 saatte değiştirmek hedeflenir.

İnsülin tedavisi

• Diyabetik Ketoasidoz ve HHD’nin temel taşı fizyolojik dozlarda insülindir ve serum potasyum değeri >3.3mEq/L üzerindeyken başlanmalıdır.
• 0.1 IU/kg IV bolus yapıldıktan sonra, 0.1 IU/kg/saatten IV infüzyon dozu önerilmektedir.
• Optimal glukoz azaltma oranı 50-70 mg / saat arasındadır. İstenen glikoz azalması ilk saatte elde edilemezse, 0.1 u / kg’da ek bir insülin bolusu verilebilir.
• Plazma glikozu diyabetik Ketoasidozda 200-250 mg / dL’ye veya hiperosmolar hiperglisemik durumda 300’e ulaştığında, insülin oranı 0.05 U / kg / saat’e düşürülmeli, ardından %5-10’luk dekstroz infüzyonuna başlanmalıdır.
• Hastanın asidoz durumu düzelene kadar, kan glukoz düzeyi 150-200 mg/dl civarında tutulacak şekilde dekstroz ve insülin dozları ayarlanarak, infüzyona devam edilmelidir.

Not: Optimum insülin tedavisi yolunu araştıran bir araştırmada, intravenöz, subkutan ve infüzyon tedavisi alan hastalarda Diyabetik Ketoasidozdaki şeker regülasyon süresi arasında fark bulunamamış⁸. Bolus insülinin hipoglisemi yan etkisi olması  ve etkinliğini gösteren prospektif randomize bir çalışma örneği olmamasından dolayı infüzyon ile müdahaleye başlamanın daha faydalı olduğunu belirten ve optimal glukoz azalma oranına ulaşılamaması halinde bolus doz insülin yerine, infüzyon dozunun 2 katına çıkarılmasını öneren kılavızlar da mevcut.

Potasyum replasmanı

• Hastanın yeterli idrar çıkışı (50 ml/saat) sağlandıktan sonra infüzyona potasyum eklenmelidir.
• Her bir litre infüzyon sıvısına 20-30 mEq/L potasyum ilave edilebilir.
• Başlangıçta potasyum normalden (<3.5 mEq/l) düşük ise önce K düzeltilir, sonra insülin verilir.
• Serum potasyum düzeyi 2-4 saatlik aralıklar ile kontrol edilmeli ve EKG monitörizasyonu ile hasta izlenmelidir.
• Potasyum desteği, hastanın durumu stabil hale gelinceye ve oral alımı başlayıncaya dek sürdürülmelidir. İnsülin verildikçe, hücre içine geçiş nedeni ile K düzeyinin düşeceği dikkate alınmalıdır.

Bikarbonat tedavisi

Tedavide bikarbonatın yeri tartışmalıdır. Tedavide pH ne olursa olsun bikarbonat tedavisinin kanıtlanmış bir faydası yok⁹. Çok düşük pH’lı hastalar için öneriler ise şu şekilde,

• pH 6.9 ila 7.0 arasında olan hastalarda, pH’ı> 7.0’da tutmak için iki saat boyunca 10 mmol KCL içeren 200 ml steril suda 50 mmol bikarbonat verilmesi yararlı olabilir.
• pH <6.9 olan yetişkin hastalara 400 ml steril suda (izotonik bir çözelti) 100 ml sodyum bikarbonat verilmelidir.
• Venöz pH, 7.0 olana kadar her 2 saatte bir değerlendirilmelidir; Gerekirse tedavi her 2 saatte bir tekrar edilebilir.
• pH > 7.0 olan hastalarda bikarbonat tedavisi önerilmez.

HHD’li hastaların tedavi protokolü

• Benzer bir tedavi protokolü uygulanır. Amaç; etkili volüm replasmanı ve serum osmalalitesinin düzeltilmesidir.
• Tedavide bikarbonat kullanılmaz ve kan glukozu 300 mg/dL’ye ulaştığında glukoz içeren sıvıya geçiş yapılır.
• Tedaviye salin infüzyonu ile başlanmalı, insülinin idame yaklaşımında koruyucu davranılmalıdır.

Komplikasyonlar

• Aşırı insülin verilmesine bağlı hipoglisemi
• İnsülin tedavisine ve asidozda HCO3 – verilmesine bağlı hipopotasemi
• Sıvı yüklenmesi
• Beyin ödemi (Diyabetik Ketoasidoz ya da hiperosmolar hiperglisemik durum tedavisinde plazma ozmolalitesinin hızlı bir şekilde azalmasını takiben suyun ozmotik olarak merkezi sinir sistemine kayması ile açıklanmaktadır)
• Özellikle Diyabetik Ketoasidoz tablosu düzelirken, izotonik NaCl’nin aşırı miktarda verilmesine bağlı olarak gelişen hiperkloremi ve geçici hiperkloremik asidoz (anyon açığı olmayan metabolik asidoz).
• Daha nadir olarak pulmoner emboli, pulmoner ödem, aspirasyon, hipokalsemi (özellikle fosfat kullanıldığında), inme, akut böbrek yetersizliği, erişkinin sıkıntılı solunum sendromu (ARDS), yaygın damar içi pıhtılaşması (DIC) ve derin ven trombozu görülebilir.

Son söz

• Takip sırasında serum elektrolitleri, glukoz, kan üre azotu, ozmolalite ve venöz pH’nın belirlenmesi için 2-4 saat aralıklar ile kan alınmalıdır.
• Kan şekerinin <200 mg / dl, serum bikarbonat ≥15 mEq / L, pH> 7.30 ve anyon aralığının <12 mEq / L  olduğunda diyabetik ketoasidoz için doğru yolda olduğumuz söylenebilir.
• Hiperosmolar hiperglisemik durum, serum osmolalitesi <320 mOsm / kg olduğunda yavaş yavaş mental uyanıklık hali başlar.

Kaynaklar :