Yatakbaşı ultrasonun tanı alanlarından biri olan diyafragmatik hasarda, M- modun,  bigisayarlı tomografiden (BT) daha duyarlı olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir. Bu tanı yöntemi aynı prensiple frenik sinir hasarını da gösterebilir. Diyafram yaralanması tanısı zor bir durumdur, BT ‘de bile bazen tanınamayabilir, bu zorluk diyafram hasarında morbidite ve mortalitenin yüksek olmasına yol açar.

Magnetik rezonans görüntüleme ise (MRI) travma hastalarının çoğunda mümkün olmamaktadır. Tüm künt travmaların %5’inde diyafram rüptürü görülmektedir. Penetran travmalarda bu oran daha yüksektir. Tanıda altın standart diyaframın laparotomi veya laporoskopi ile direkt olarak görülmesidir.

Diyafram fonksiyonu, karaciğer veya dalağın longitudinal görüntülemesinde M- moda geçildikten sonra alınan dalga amplitüdleri baz alınarak değerlendirilir. Normal bir inspirasyon amplitüdü 15-20 mm arasında olmalıdır. Mekanik ventilasyonda ve plevral efüzyonu olan hastalarda bile bu değer değişmez. 5 ila 10 mm’nin altındaki amplitüdler veya amplitüdün hiç olmaması patolojik olarak kabul edilir.

Plevral yapışıklık, atelektazi, düşük tidal hacim, veya artmış abdominal basınç azalmış amplitüd nedenlerindendir. Frenik sinir felci kardiyak  veya göğüs cerrahisi ameliyatlarından, penetran/künt travmadan ve sinir blokajından sonra görülebilen bir durumdur ve erken tanı konulmadığında hasta solunum yetmezliğinden hızla kaybedilebilir.

Lerolle ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, kardiyak cerrahi sonrası diyafram hasarının uzamış mekanik ventilasyona yol açtığı, bu durumun erken tanısında ultrasonun kolay bir yöntem olarak nasıl kullanıldığına değinilmiştir. Yine benzer olan Manabe ve ark.’nın yaptığı çalışmada, kardiyak cerrahi sonrası diyafram paralizisinin, ekstübasyon öncesi tanısı konması gereken önemli bir durum olduğundan, ultrasonun tanıda oldukça yararlı olduğundan söz edilmiştir.

Lichenstein ve ark.’nın 2008’de yayınladığı makaleye cevap olarak Khosla’nın editöre mektubunda, akut solunum yetmezliğindeki hastalarda akciğer ultrasonunun kullanımı eleştirilmiştir. 260 kişilik bu çalışmanın sonucunda (kardiyojenik pulmoner ödem, 64; pnömoni, 83; dekompanse KOAH, 49; akut astım, 34;pulmoner emboli, 21; pnömotoraks, 9) diyafram paralizisi tanısı alan tek bir hasta bile olmaması sorgulanmış ve bu durumun protokolünün tasarımında, bir algoritma basamağı olarak, diyafram fonksiyon değerlendirilmesinin bulunmamasından kaynaklandığı öne sürülmüştür. Diyafram paralizisinin çok görülmemekle beraber tanısı atlandığına, akut solunum yetmezliğinin nedenlerinden biri olduğuna değinilmiştir.

Travma veya frenik siniri invaze eden malignite diyafram paralizisinin sık nedenlerindendir. Yazarın karşılaştığı iki akut hiperkapnik solunum yetmezliği vakasında tek taraflı diyafram paralizisi tanısı ultrason ile konmuş, floroskopi ile doğrulanmıştır. (biri sağ diğeri sol diyafram). Bu nedenle BLUE protkolüne diyafram fonksiyonu değerlendirilmesinin bir basamak olarak eklenmesinin, protokolün tanısal kesinliğini artıracağı eleştirisi yapılmıştır.

Görüldüğü gibi ultrason, tanısı zor ve kritik olan diyafram hasarında kullanıcıya kolaylık sağlarken, hasta mortalite ve morbiditesini de azaltmaktadır. Artık travmalı hastalarınıza FAST muayenesi yaparken diyafram fonksiyonuna da bakacağınıza, solunum yetmezliğine giren hastalarınıza BLUE protokolünü uygularken acaba diyafram ne durumda diye aklınızdan geçireceğinizden eminim.

Yukarıda normal bir inspirasyonda sağlam bir diyaframın dalga boyu görülmektedir. Dalga boyunun yaklaşık 20 mm olması frenik sinir ve diyafram fonksiyonunun sağlam olduğunu gösteriyor. Sağ diyafram değerlendirilmiştir. M-moduna geçildikten sonra beyaz çizgi, diyafram çizgisine dik gelecek şekilde yerleştirilmiş ve M-modu tuşuna ikinci kez basıldıktan sonra görüntü elde edilmiştir.

İkinci resimde ise diyafram kontraktilitesinin olmadığı görülmektedir; sinüsoid dalga görünmemektedir. Bu görüntü pnömotorakstaki  “barkod” işaretine benzemektedir.

Bir sonraki yazımızda ultrasonun göğüs tüpü takılan hastalarda doğrulama yöntemi olarak kullanımından söz edeceğim. O zamana dek probunuz sizinle olsun…

Görüntüler ve video Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi acil servisinde çekilmiş olup, çekim öncesi hastaların onayı alınmıştır.

Kaynakça

1. Khosla R. Bedside lung ultrasound in emergency (BLUE) protocol: a suggestion to modify. Chest 2010;137(6):1487.
2. Lichtenstein DA, Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;1341:117-125.
3. Manabe T, Ohtsuka M, Usuda Y, Imoto K, Tobe M, Takanashi Y. Ultrasonography and lung mechanics can diagnose diaphragmatic paralysis quickly. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2003;114:289-292.
4. Lerolle N, Guérot E, Dimassi S, et al. Ultrasonographic diagnostic criterion for severe diaphragmatic dysfunction after cardiac surgery. Chest. 2009;1352:401-407.
5. Daniel A Lichtenstein. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill.

Editör: Yusuf Ali Altuncı