Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir. Sıvı ve solüt hareketi, genellikle hastanın kanından diyalizata doğrudur ve bu diyalizatın uzaklaştırılması ile hastada mevcut olan sıvı-solüt dengesizliği normal değere yaklaştırılır. Türkiye’de Sağlık bakanlığı ve Türk Nefroloji Derneği verilerine göre 58635’I Hemodiyaliz, 3346’sı periton diyalizi olmak üzere toplam 61981 son dönem böbrek yetmezliği hastası vardır.

Diyaliz disequilibrium sendromu (DDS) semptom ve bulguları (Tablo 1), beyin ödemi gelişimine ikincildir ve diyaliz prosedürü ile geçici bir ilişki içindedir. Nörolojik bulgular serebral ödem kötüleştikçe ve intrakraniyal basınç arttıkça sırayla ilerler ve derhal tanınmaz ve yönetilmezse komaya hatta ölüme neden olabilir. İlk kusma, baş ağrısı, baş dönmesi, ajitasyon, oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, kas krampları ve titreme, kronik diyaliz hastalarında sık görülür. Genellikle aşırı veya agresif ultrafiltrasyon ve hiper/hipotansiyona bağlanırlar. Bununla birlikte, DDS kronik diyaliz hastalarında görülebilir ve özellikle predializ kan üre azotu (BUN) yüksek olduğunda ve / veya hiperglisemi veya hipernatremi için başka bir etken varsa, ayırıcı tanıda akılda kalmalıdır. Kronik diyaliz hastalarında bilgisayarlı beyin tomografisi ile beyin yoğunluğunu ölçen çalışmalar,Sürekli periton diyalizi alanlar ve normal hastalara göre hemodiyaliz sırasında ve sonrasında beyin yoğunluğunun azaldığını veya beyin suyunun arttığını gösterdi. Bu, serebral ödemin kronik hemodiyaliz tedavisini zorlaştırabileceğini ve diyaliz sırasında/sonrasında baş ağrısı gibi sık karşılaşılan bazı nörolojik semptomlara yol açabileceğini göstermektedir.

Yetişkinlerde ve gençlerde yapılan klinik araştırmalar, diyalizat sodyumun sabit bir sodyum diyalizat ile karşılaştırıldığında hemodiyaliz tedavisi sırasında yüksek seviyeden (genellikle 148-149 mmol/L) normale (genellikle 138-140 mmol/L) düştüğü zaman, sodyum modellemesi kullanılarak diyaliz sırasında baş ağrısı, kramplar, bulantı ve hipotansiyonun düzeldiğini göstermiştir. Solüsyon çekme işlemi maksimum olduğu zaman yani hemodiyaliz işleminin ilk kısmında, osmolalite daha yüksek bir plazma sodyum sağlanması, üre ve diğer küçük çözünen çıkarılmasından kaynaklanan ozmolalite azalmayı dengeler. Ek olarak, yüksek plazma ozmolalitesi, ultrafiltrasyon sırasında intravasküler yeniden doldurmayı, hipotansiyonu iyileştirmeyi ve bunların etkilerini kolaylaştırır. DDS sadece hemodiyaliz sebepli baş ağrısı değildir. Uluslararası Baş Ağrısının Sınıflandırılması tarafından spesifik bir karakteri olmayan ve hemodiyaliz sonrası 72 saat içinde çözülen baş ağrısı olarak tanımlanmıştır. Diğer etiyolojiler arasında hipo-hipertansiyon, hipoglisemi, hyperand hiponatremi, hiperfosfatemi, üremi, kafein yoksunluğu, ilişkili ilaçlar gibi metabolik bozukluklar, stres ve subdural hematom bulunur. Genellikle, etiyoloji çok faktörlüdür ve uygun bir değerlendirme yapılmalıdır.

DDS’nin Önlenmesi

DDS açısından en yüksek risk altındaki hastaların tanınması (Tablo 2), bu popülasyonlarda önleyici bir strateji olarak daha temkinli bir şekilde temizleme olanağı sağlama açısından önemlidir. Hassas hastalar arasında genç ve yaşlıların yanı sıra şiddetli üremi, hipernatremi ve hiperglisemi kaynaklı hiperozmolar olanlar da bulunur. Ek risk faktörleri arasında mevcut nörolojik anormallikler ve metabolik asidoz varlığı bulunur.

DDS, öncelikle ozmotik sıvının beyne kaymasının sonucu olduğundan, hemodiyaliz sırasında kan ve beyin arasında önemli bir ozmotik gradyan oluşmasından kaçınarak önlemelidir. Bu, üç strateji kullanarak başarılabilir: 1) diyaliz sonrası plazma ozmolalitesinin dolayısıyla ozmotik gradyanın düşmesini azaltmak için klirensin azaltılması 2) Diyalizin yapıldığı sürenin arttırılması ve 3) sodyum veya mannitol gibi üre kadar başka bir ozmotik olarak aktif ajanın eklenmesi hemodiyaliz yoluyla uzaklaştırılır, böylece plazma osmolalitesi önemli ölçüde değişmez.
DDS’yi önlemek için ideal üre klirensini ve diyalizde geçen süreyi gösteren kontrollü çalışma yoktur. Hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında, 5 saatlik bir hemofiltrasyon tedavisi daha düşük bir üre redüksiyon oranına ve diyaliz sonrası daha düşük BOS üre oranına; yani daha küçük bir gradyana sahiptir.
Son dönem böbrek yetmezliği olan yetişkinlerde, diyalizi başlatırken genellikle üreyi 2 saatte %40 oranında azaltmak önerilir. Ancak, bu öneri kanıta dayalı değildir ve solüsyon DDS için yüksek risk altındaki popülasyonlarda daha az etkili ve daha yavaş üre klirensi için ayarlanmalıdır.
Gine domuzlarında yapılan çalışmalar serebral ödemin gelişmesi için yaklaşık 45 mmol/kg plazma ozmolalitesinde bir değişikliğin gerekli olduğunu ortaya koymuştur. Plazma osmolalitesi günde 48 mmol/kg düşürülürken, ancak günde 24-28.8 mmol/kg azaltılmadığında hipernatremili çocuklarda beyin ödemi gelişir; yani, hipernatreminin saatte 1 mmol/L hızında hızlı düzeltilmesi, beyin ödemi ile sonuçlanır, ancak saatte 0.5-0.6 mmol/L’lik daha yavaş bir düzeltme oranıyla beyin ödemiyle sonuçlanmaz. Dolayısıyla, kronik hipernatreminin saatte maksimum 0.5 mmol/L veya günde 12 mmol/L oranında düzeltilmesi için mevcut öneriler mevcuttur. Bu, plazma ozmolalitesinin günde maksimum 24 mmol/kg düşürülmesine eşdeğerdir.
Sadece üre azaltmanın büyüklüğü değil, aynı zamanda önemli olan azaltma oranıdır. Hayvan çalışmalarında, her iki grupta da benzer derecede üre azalmasına rağmen, yavaş yavaş 100 dakika boyunca diyaliz edilen köpekler, yavaş yavaş 200 dakika boyunca diyaliz edilenlere kıyasla DDS geliştirme oranı daha fazladır. Bu çalışmada, yavaş diyaliz olan hayvanların beyin ödemi geliştirmemiş olmalarına rağmen, kafa içi basıncını yükselttiğine dikkat etmek önemlidir.
Bu nedenle, plazma osmolalitesini günde 20–24 mmol/kg’den fazla düşürmeyecek şekilde klirensi sınırlamak için önlemler almak, aynı zamanda daha uzun bir diyaliz süresi için seçim yapmak, DDS’yi önlemelidir. Bu, daha küçük diyalizatörlerin seçilmesi ve özellikle diyaliz ilk başlatıldığında, kan akış hızının düşürülmesiyle başarılabilir. Hemodiyaliz seansı sırasında hedef ürenin yaklaşık %70 oranında düşürülmesi için klirens, 3-4 günde günde yaklaşık %20 oranında artırılabilir. Tabii ki, DDS için daha fazla risk faktörü varsa, üre redüksiyon oranı ve hızı o kadar yavaş olmalıdır.
Aşırı sıvı yüklemesi olan üremik hastalarda, üre klirensini sınırlarken hacimsel aşırı yüke değinmek için sadece hemodiyaliz veya tam tersi şekilde ultrafiltrasyon yapmayı düşünün. Plazma osmolalitesinin sadece ultrafiltrasyon sırasında azalmayacağı ve bunu güvenli bir seçenek haline getirdiği gösterilmiştir.
Hemodiyaliz sırasında ürenin hızlı bir şekilde düşürülmesiyle yaratılan ozmotik gradyanın azaltılması için bir başka strateji de diyaliz prosedürü sırasında ürenin başka bir ozmotik olarak aktif madde ile değiştirilmesi, böylece plazma ozmolalitesinin korunmasıdır. En sık kullanılan ajanlar sodyum ve mannitol olup, daha az kullanılan ajanlar glukoz ve üredir, diyalizattaki gliserol gibi diğer ajanlar insanlarda çalışılmamıştır.
Serum sodyum diyaliz prosedürü sırasında hipernatremik diyalizat kullanılarak yükseltilebilir. Küçük bir çalışmada, bazıları ilk defa da dahil olmak üzere yüksek derecede etkili hemodiyalize giren hastalar klinik olarak ve elektroensefalografi (EEG) ile izlendi. Daha yüksek diyalizat sodyum klorür konsantrasyonları 144-154 mmol/L kullanarak plazma osmolalitesini koruyan diyaliz uygulanan hastalar, EEG değişikliklerinin görülme sıklığını önemli ölçüde düşürdüler ve standart 133 mmol/L sodyum diyalizatına karşı diyaliz edilen kontrollere kıyasla DDS’yi gösteren hiçbir semptom geliştirmediler.
Benzer şekilde, diyalizata glikoz ve üre eklenebilir. Yüksek glukoz diyalizatın neden olduğu hiperglisemi, hipernatremiye benzer şekilde etki eder. Hemodiyalizin etkinliğinden bağımsız olarak üre konsantrasyonundaki düşüşü sınırlandırarak dengelenmek istediği konsantrasyonu elde etmek için üre eklenebilir. Bununla birlikte, ne yüksek glukoz diyalizatı ne de diyalizata üre eklenmesi rutin klinik kullanım için kolaylıkla temin edilemez.
Yapılan bir çalışmada kronik diyaliz hastalarının plazma osmolalitesi normalde saptanan 10 mmol/kg plazma osmolaltesini %50 azaltarak 5.2 mmol/kg’a yüksek glukoz diyalizat (716mg/dL) ve intravenöz mannitol (1g/kg) ile getirildiği saptanmıştır. Araştırmacılar, hafif DDS semptomlarının bu hastalarda ultrafiltrasyon oranından bağımsız bir etki olarak% 67’den% 10’a düştüğünü tespit etti. Yalnız kullanıldığında, intravenöz mannitol, yüksek glukoz diyalizatından daha etkilidir.
Hiperosmolaliteye ek olarak, beyin ödemi ve hipoksiye katkıda bulunabilecek diğer faktörlerin ele alınması önemli olabilir. Daha düşük bikarbonat diyalizat konsantrasyonunun kullanılması ve metabolik asidozu daha kademeli olarak iyileştirilmesi hızlı alkalizasyonun olumsuz etkilerini hafifletebilir.

Tedavi

En kritik müdahale DDS’nin önlenmesidir. Renal replasman tedavisi alan hastalarda, özellikle hemodiyalizde ve aynı zamanda sürekli renal replasman tedavisinde nörolojik semptom ve bulgular (Tablo 2) geliştiğinde, ayırıcı tanı; üremik, toksik ve enfektif ensefalopati, hiponatremi, hiper veya hipoglisemi gibi elektrolit anomalileri, , hemorajik ve subdural hematom, malign hipertansiyon ve DDS gibi iskemik serebrovasküler olayları içerir. DDS için tanı testi yoktur; dışlama teşhisidir.
DDS’den şüphe edildiğinde, diyaliz tedavisinin kesilmesine dikkat edilmelidir. Semptomlar çok hafifse, üre klerensini azaltmak için kan akış hızı azaltılmalıdır. Hasta yakından izlenmeli ve semptomlar kötüleşirse veya şiddetli ise hemen diyaliz seansı kesilmelidir. Diğer nörolojik bozulma nedenleri için değerlendirme yapılmalı ve uygun şekilde yönetilmelidir.
DDS oluştuğunda, akut nörolojik bozulma gösteren ve kafa içi basınç ve beyin ödemi yükseldiğinden şüphelenilen diğer hastalarda olduğu gibi DDS yönetimi destek tedavidir. Hava yolunu koruyun ve hiperventilasyonu düşünün. Ek olarak, beyin ödemi, kan ve beyin arasındaki ozmotik eğimi azaltmak için mannitol veya hipertonik salinle plazma ozmolalitesi arttırılarak tedavi edilebilir. Bununla birlikte, ileri ve şiddetli olduğunda, DDS hızlı bir şekilde ilerler ve ölümcül olabilir. Bu nedenle, ciddi akut böbrek yetmezliğinde ve / veya ileri kronik böbrek yetmezliğ için renal replasman tedavisine başlayan hastalarda DDS için risk faktörlerinin erken tanınması ve bu hastaların yönetiminde ve sonuçlarının iyileştirilmesinde önleyici önlemlerin alınması esastır.

Sonuç

DDS gelişimi için risk altında olan böbrek yetmezliği olan popülasyon büyüktür, ancak sendrom nadirdir, çünkü onu önleme amaçlı önlemler zaten rutin uygulamaların bir parçasıdır. En sık ilerlemiş kronik böbrek yetmezliği ve hemodiyaliz başlangıcı ile ilişkili olsa da, DDS şiddetli akut böbrek yetmezliği olan hastalarında ve sürekli renal replasman tedavisi ile tedavi edilenlerde ortaya çıkabilir. Yüksek risk altındaki hastaların tanınması, üre klirensinin etkinliğinin ve hızının yavaşlatılması, plazma osmolalitesindeki azalmanın sınırlandırılması ve bikarbonat bazlı metabolik asidozun hızlı düzeltilmesinden kaçınılması, bu sendromun önlenmesi için stratejilerdir.

Kaynaklar

1. Mistry, K. (2019). Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management. International journal of nephrology and renovascular disease, 12, 69.
2. http://www.nefroloji.org.tr