“Diyalizi Kim Hak Etti?” Komitesi

“Böbreğin nasıl çalıştığı hakkında hiçbir fikrim yoktu ve hâlâ da öyle. Sık sık kendime sordum: Bir insan olarak bu seçime hakkım var mı? Gerçekten olduğunu sanmıyorum. Ama sonunda burada ahlaki bir seçim yapmadığımız sonucuna vardım. Biz deneysel amaçlar için kobaylar seçiyoruz sadece.”

BANKER, Diyaliz Kabul Komitesi Üyesi

Kronik Böbrek Yetmezliği, tıpkı hipertansiyon ve Diyabetes Mellitus gibi alışkın olduğumuz tanılardan biri. “Haftada kaç defa diyaliz alıyorsunuz?” sorusunu sormadığımız bir nöbet geçmiyor. Ancak çok değil; 60 yıl kadar önce, bu soruyu sorabileceğimiz hasta sayısının bir elin parmaklarını geçmediğini ve bu hastaların etik olarak çokça tartışılabilir bir eleme yöntemi sonrası kabul edildiğini kaçımız biliyoruz?

Akamedika

Teflon Tüplerle Yeşeren Umutlar

Hemodiyaliz denildiğinde akla ilk gelen isimlerden olan Scribner, 1945 yılında Stanford Üniversitesi’nden mezun olduğunda, muhtemelen dünyaya bu kadar katkı sağlayacağını düşünmez. Yüksek lisans eğitimini Minnesota, Rochester’daki Mayo Clinic’te tamamladıktan sonra, 1951’de Washington Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne başlar.

blank
Clyde Shields’ın hemodiyaliz sırasında çekilen bir fotoğrafı.

9 Mart 1960’da, kronik böbrek yetmezliğinden ölüm döşeğinde olan Clyde Shields, Seattle’daki Üniversite Hastanesinde hemodiyaliz almaya başladığında, Scribner’ın bir hayali gerçeğe dönmektedir: Radyal arter ile bir önkol venini bağlayan harici bir şant kullanarak, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda tekrarlanan tedavilerin mümkün olması… Teflon tüpler yakın zamanda piyasaya çıkmıştır ve bir kalp damar cerrahından, dokular tarafından iyi tolere edildiği için teflonun kalp pili tellerinin etrafında kullanıldığını duyar. Cerrah kendisini  Wayne Quinton’a yönlendirir. Quinton, hastanın anatomisine uyacak şekilde Teflon tüpleri bükerek kanüller yapabilecek bir teknik geliştirir. Pediatrik kalp cerrahı David Dillard, Clyde’a şantı yerleştirir. Bu ilk diyaliz 76 saat sürer ve böylece 20. yüzyılın en önemli tıbbi gelişmelerinden biri başlamış olur.

blank
4 hafta sonra Clyde’ın Teflon şantı. Üzerinde plastik koruyucu kapak bulunan paslanmaz çelik bir kol plakasına tutturulmuştur.

Clyde’ın tedavisi o kadar başarılı olur ki, Nisan ayında Scribner onu, karısı Emmie’yi ve Quinton’u Atlantic City’deki ASAIO yıllık toplantısına götürür. Clyde’nin ilk diyalizi Mart ayında olduğu için, toplantıda sunabilecek bir makalesi yoktur. Scribner hastasını meslektaşlarıyla tanıştırır ve Quinton şant yapmak için Teflon tüplerin nasıl bükülebileceğini gösterir. ASAIO Transactions editörü Schreiner bu durumdan o kadar etkilenmiştir ki, Cemiyet tarihinde ilk ve tek olarak toplantıda sunulmayan bir makaleyi yayınlar. Aralıklı diyalizi anlatan bu makale, nefrolojide en çok atıf alan  makalelerden biri olur. Peşi sıra da şantın üretimini anlatan bir makale yayınlarlar.

1961’de, ilk hastalardan 3’ü bir yıl hayatta kaldığı için; Scribner, Washington Üniversitesi Hastanesi yönetiminden çalışmaya daha fazla hasta katılması için destek ister. Mali yükten korkar, kabul etmezler. Bir hastanın tedavisi yıllık 15.000 dolar kadar tutmaktadır çünkü (Bugün için 130.000 dolar kadar). Scribner; tıp derneğinden aldığı destekle, dünyanın ilk hastane dışı kar amacı gütmeyen günübirlik diyaliz merkezini, İsveç Hastanesi hemşireleri yurdunun bodrumunda kurar. 1 Ocak 1962’de, 3 yataklı Seattle Yapay Böbrek Merkezi (SAKC), Kiil diyalizörleri ve yerel bir dondurma makinesi üreticisi olan Sweden Freezer tarafından yapılan tanklarda soğutulmuş diyalizat kullanarak haftada iki gece diyaliz gerçekleştirecek şekilde açılır.

Artık ortada hayat kurtarma potansiyeli olan bir tedavi vardır. Ancak bu umut ışığı, ağır bir soruyu da beraberinde getirmektedir: Bu tedaviden kimler yararlanacak? Öyle ya, o gün için tedavisi olmayan ölümcül bir hastalık olarak kabul edilen böbrek yetmezliğinden binlerce insan muzdariptir. Hepsi de bu tedaviyi bir umut ışığı olarak görür.

Reklam

Peki bu ağır kararı kim vermelidir?

Komite

Bu soruya cevap vermek için bir kişinin karar veremeyeceğine karar vermek uzun sürmez. Bir komite kurulmalı ve yük bu komitenin sırtına yüklenmelidir belli ki. Peki komitede kimler yer almalıdır? Yetkililer sorunun tıbbi bir soru olmaktan çok, toplumsal bir soru olduğunu fark ederler. Tedavisi olmadan yaşam beklentisi olmayan bir hastalık için sınırlı miktarda kaynak varken, bu kaynak için kimlere “öncelik” verileceği sorusuna cevap verecek komite, kısa zamanda kurulur: Avukatından bankerine, papazından ev hanımına toplumun çeşitli katmanlarından 7 üye seçilmiştir. “Seattle Yapay Böbrek Merkezi Kabul ve Politika Komitesi“ böylece doğar. Komite üyelerinin isimleri ve resimleri özenle gizlenir. O döneme ait bir dergi haberinde, üyelerin tanınmayacak şekilde karartılarak gösterildiği dikkat çeker (Bkz. Yazı kapak fotoğrafı).

İlk toplantıda komiteye, iki nefroloji uzmanı tarafından kendilerinden ne beklendiği konusunda brifing verilir. Doktorlar komiteden asla tıbbi kararlar almalarının istenmeyeceğini açıklarlar. Tüm olası hastalar, tıbbi veya psikiyatrik olarak uygun olmayan tüm adayları ayıklayacak bir doktorlar kurulu tarafından önceden taranacaktır.

Peki seçimde nasıl bir yol izlenecektir? Kimsenin bu konuda fikri yoktur. Komite önceleri önce gelen kazanır mantığını tercih etmek istese de, belli kriterler belirlemeleri gerektiğinde kısa sürede hemfikir olurlar. İlk kural olarak, merkezin bulunduğu eyalet olan Washington sınırları içinde yaşamak belirlenir.  Sonuçta kurumun giderleri, Washington vatandaşının cebinden çıkmaktadır.

Doktorların isteği üzerine, yaşı 45’in üzerinde ve 18’in altında olanları da listeye almazlar. 45 yaş üstünde ek hastalık riskinin ve kötü seyrin daha sık olacağı düşünülmüş, çocuklar ise fiziksel ve duygusal olarak ağır yönleri olan bir tedaviden nasıl etkilenecekleri bilinmediği için dışarıda bırakılmıştır.

Ama bunlarla bir noktaya kadar gelir, yine de sayıyı istedikleri kadar kısıtlayamazlar. Onlar da son bir kural ekler, “Sosyal Değer” kavramını ortaya atarlar. Hangi hastaların ölümü topluma daha büyük bir zarar verecektir? Bunu belirlemek için de bir liste yaparlar: Yaş, cinsiyet, medeni durum ve bakmakla yükümlü olunan kişilerin sayısı, gelir, net varlık, duygusal istikrar, eğitim geçmişi, meslek, geçmişteki performansı, gelecekteki potansiyeli ve referanslar.

Reklam

Adayların hiçi biriyle yüzyüze görüşme yapılmaması ve karar aşamasında aday isimlerinin görülmemesi kararlaştırılır. Karar aşamalarını görmeleri için bir oturuma gazetecileri davet ederler. Oturumda hekimler 5 aday hastayı komiteye sunarlar. Komitenin bunlardan ikisini seçmesi gerekmektedir.

“Şu taşrada oturan ev hanımıyla başlayalım.” der Banker. “Tedavi alabilmesi için Seattle’a taşınması gerek.” Cerrah, “Eşinin buraya taşınmaya yetecek geliri yok” der. Banker, “Ben de bunu söylüyorum” diye onaylar. Avukat “Seçilse bile, taşınma ve tedavi masraflarını karşılayamayacağı için eleyelim mi diyorsunuz?” diye sorar. Papaz ise, “Bunun 2 çocuğu var, 4. Adayın 6 çocuğu. Hangisini seçeceğiz ki?” diye ekler.

Komitede çocuk konusu en önde gelen tartışma konularından biridir. Tek çocuğu olan bir hasta ile 2 çocuğu olan bir hasta arasında tercih yapılacaksa, 2 çocuğu olana mı öncelik verilmelidir?

Sendikacı, “Geride kalan eşin yeniden evlenebilecek durumda olmasına da bakılmalı. 3 çocuklu orta yaşlı bir kadın, 6 çocuklu genç bir kadına göre daha fazla yeniden evlenme şansına sahiptir” der. Cerrah “İyi de bunun garantisi mi var?” diye sızlanır.

Sıra 3 numaralı adaya geldiğinde, üyelerden biri “Bakın bu adamın kilise işlerinde de gönüllü olduğu yazıyor. Duygusal ve ahlaki açıdan güçlü olduğunu gösterir bu.” derken, diğeri “Ölümü de daha rahat kabullenir” ama diye itiraz eder.

Ev Hanımı, “Topluma yapabilecekleri katkıya bakarsak, ikisinin yüksek eğitimi var” diye vurgular.

Tartışır, tartışırlar. Sonuçta sıklıkla erkek cinsiyette, beyaz, varlıklı kişileri seçerler (Ya ne sandınız?).

Komite üyeleri birbirinden değişik tiplerdir. Banker, gazetecilere; “Böbreğin nasıl çalıştığı hakkında hiçbir fikrim yoktu ve hâlâ da öyle.  Sık sık kendime sordum: Bir insan olarak bu seçime hakkım var mı? Gerçekten olduğunu sanmıyorum.  Ama sonunda burada ahlaki bir seçim yapmadığımız sonucuna vardım. Biz deneysel amaçlar için kobaylar seçiyoruz sadece.” der. Avukat ise, “Bu komiteye ilk davet edildiğimde, hizmet etmemeyi tercih ederim dedim. Ama yetenekli olduğumu biliyordum ve tarafsız olacağımı hissettim. Bu çalışmada, deneysel amaçlarla yapay olarak sürdürülen yaşamla uğraşıyoruz. Dürüst olmak gerekirse, seçmediğimiz hastaların içinde bulundukları kötü durumdan etkilendiğimi söyleyemem. Seçtiğimiz hastaların önlerinde zorlu bir hayat var. Herkes bunu istemez.” diyerek üzerine tüy diker.

Reklam

Scribner yıllar sonra verdiği bir mülakatta, “Bu komite uzun zaman tartışıldı. Evet adil olmayan tarafları vardı ama başka bir seçeneğimiz de yoktu” der.

Onun komite üyeleri gibi anonim kalmak ve hastaları tanımamak gibi “lüksleri” yoktur. Hem tedavi süreçlerinin birebir içindedir, hem de acı (bazen de mutlu) haberi vermek ona düşer.

Caroline’ın Hikayesi

Hastalarından birini özellikle sever. 15 yaşında Caroline adında bir kız çocuğunu. Caroline neşeli mi neşeli bir kızdır. Girdiği ortama neşe saçar. Hastalığı baş gösterdiğinde, okul arkadaşları tek vücut olur, futbol takımı merdivenden çıkarken destekler, kan ihtiyacı olduğunda bütün sınıf hastaneye akar. Caroline’ın tedavisini Scribner üstlenir. Annesi Susan, yıllar sonra verdiği bir mülakatta, “Bir insanın kendi evladını sevip sevmediğini anlar annesi. Scribner’ın kızımı sevdiğini ilk anda anlamıştım” der.

Caroline’ın durumu kötüleşmeye başladığında, Scribner hastasının önünde tek bir seçenek kaldığını anlar: Diyaliz. Vakasını komiteye sunar. Aslında 18 yaş altında kimsenin kabul edilmeyeceği kuralını en çok kendisi bilir ama, hani derler ya, bir ihtimal.

Caroline beklendiği üzere komite tarafından reddedilir. Annesi “Bunu öğrendiğimde aramızda nasıl bir konuşma geçtiğini hatırlamıyorum ama bir süre susup kaldım. Hayat durdu, bir parçam o an öldü.” der. Ama komiteye kızgın değildir. “Uymaları gereken kuralları vardı, 100 kişi içinden 2’sini seçmeleri gerekiyordu” diye vurgular.

Ama Scribner bunda hemfikir değildir. Komiteye gider gelir. “Kendim uğraşırım; (makinelerin kulanımda olmadığı) geceleri, hafta sonları çalışırım” der. Ancak cevap her defasında “Hayır” olur. Scribner pes etmez. Bir süredir aklında evde kullanılabilecek daha ufak bir diyaliz makinesi fikri vardır. Caroline’ın en geç 4 ay içinde diyalize girmeye başlaması gerekmektedir. Acaba bu ev tipi diyaliz makinesi Caroline’a yetişebilir mi?

Hemen fikrini diyaliz makinelerini üreten mühendis Albert Babb’a açar. Onun ilk sorusu “Komitenin haberi olacak mı?” olur. Scribner kafasını iki yana sallar, “Onları ilgilendiren bir şey değil” diye cevaplar. Albert ve ekibi Üniversiteye bağlı laboratuvarda çalışmaktadırlar. Elbette üniversitenin belli kuralları vardır, yeni bir projeye girişmeden önce yönetimin haberdar edilmesi gerekmektedir. Ancak bu durumda projenin durdurulacağından korkar, projeyi herkesten saklarlar. Hatta her gün takımdan biri “Dekan Nöbeti“ tutar, dekan binaya geldiğinde takımı uyarır; herkes diyaliz makinesiyle ilgili çalışmayı bırakır, sahte işine bakar. Taslak çizimleri kaydırılabilir tahtalara yazar, yönetim geldiğinde ustaca saklarlar. Amaç, Caroline’ın annesinin bir başına makineyi kullanabilmesidir. İcabında mühendis, icabında hemşire olmalıdır aslında.

Reklam

Mühendisler 4 ayda makineyi bitirir, Ağustos 1964’te Caroline’ın evine kurarlar. Anne evin bodrumunda özel bir oda ayarlar. Akşamları saat 6-7 gibi diyaliz başlar, 9-10 saat sürer. Caroline sonraki bir saati de istirahat ederek geçirir, sonra kahvaltısını eder, okulun yolunu tutar. Elbette bu süre boyunca anne de makinenin başında dikilir. Makine sonuçta ilk defa denenmektedir, sürekli bir arıza çıkar. Özellikle şantın sürekli pıhtıyla tıkanması ve acı veren temizlik işlemi kızın da, annesinin de canını fena yakar. Ancak birkaç haftada Caroline toparlanmaya başlar, yüzlerine bir mutluluk yayılır. Hayatlarında yeni bir dönemin başladığına inanırlar.

Caroline liseyi bitirir, üniversiteye başlar. Ancak o dönemde diyaliz için sürekli şant değişikliği gerekmektedir. Bir süre sonra kullanılabilecek damar kalmaz. Caroline 4 yıl sonra hastalık komplikasyonlarından hayatını kaybeder. Annesi Susan, 50 yıl sonra o günleri anlatırken gözyaşlarına boğulur; “Ama arkamızda bir efsane bıraktık, dünyanın her yerinde evde diyalizin mümkün olduğunu gösterdik” diye konuşur. Susan 90’lı yaşlarına kadar yaşar, ölümüne kadar hasta yakınlarına evde diyalizle ilgili eğitimler vermeye devam eder.

blank
İlk 4 kronik hemodiyaliz hastasından üçü, kronik hemodiyalizin 10. yıldönümünde Dr. Scribner’ı ziyaret ediyor (Soldan: Harvey Gentry, Clyde Shields, Dr. Scribner ve Roland Hemmings)

Başlangıçta, ev tipi diyaliz makinelerlnin yararlı olup olmayacağını değerlendirmek için 3 yıllık bir süre belirlense de, bir yılın sonunda yararlı olacağı konusunda hekimler fikir birliğine varırlar. Scribner kısa sürede onlarca hastayı ev tipi diyalizle takip etmeye başlar. Haber bütün dünyada yankı bulur, dünyanın her yerinde ev tipi diyaliz makineleri üretilir, fiyatları iyiden iyiye ucuzlar.

Komite, “Biyoetik” alanının da ortaya çıkmasına yol açar. Sahi hayat kurtaracak bir tedaviyi kimlerin alacağı kararını vermek “kimin haddine”dir?

Yazıma temel olarak kullandığım This American Life’dan Lilly Sullivan, podcast’ini çok çarpıcı bir şekilde bitiriyor:

“Aslında hepimiz bu komitenin üyeleri gibiyiz. Etkilenen kişilere biraz daha uzak olmamız farkıyla.  Kimin sağlık sigortasına sahip olacağını, kimin yardım almaya hak kazanacağını seçerek; aslında Komite’nin yaptığını yapmış oluyoruz. Sadece bundan bahsetmiyor, fark etmiyor gibi yapıyoruz. Çünkü sorumluluğumuzu kabullenmemek daha kolay.”

Haklı değil mi?

Dr. Belding H. Scribner, 2002’de Willem J. Kolff ile birlikte Albert Lasker Klinik Tıbbi Araştırma Ödülü’nü alır. 2003’te her gün bot evinden işine giderken kullandığı kanonun devrilmesi sonucunda, 82 yaşında hayatını kaybeder. Diyaliz makinelerinde yol açtığı gelişmelerle, bugüne kadar 1 milyondan fazla hayatın kurtulduğu düşünülmektedir.

blank
Scribner bot evinde çalışırken…

Deprem ve Crush Sendromu

deprem

Seferihisar açıklarında 30 Ekim’de meydana gelen deprem sonrasında yaşananlar bir ömür boyunca hafızalarımızda yer edecek. Depreme hastanede yakalanan bir Acil Tıp hekiminin gözünden o günü paylaşmak istedim. Hepimize geçmiş olsun. Kayıplarımız ömür boyu kalbimizde yer alacak.

Deprem Günü

Deprem, bulunduğunuz şehirde sizi de etkileyen bir afet. İlk anı atlattıktan sonra kendi aileniz, yakınlarınız, o sırada işyerinde bulunmayan ekip arkadaşlarınız için endişelenirken bir yandan hastane içinde afet koşullarına geçiyor ve bir kulağınız acil sağlık birimlerinden gelen haberlerde hazırlıklara başlıyorsunuz. Hangi afet türü olursa olsun bu durumda hastaların hepsinin bir arada geleceğinin, telaş ve kaosun hakim olacağının bilincindesiniz. Normalden daha fazla sağlık personeli bir anda hasta bakım alanlarına doluyor, bazı hastalar kimliksiz, kendileri hakkında bilgi verebilecek durumda olmayanlar da var. Hastane yönetimi, basın mensupları, sadece meraktan ötürü gelenler, hepsi alanı doldurmakta… Peki ne yapmalı?

Akamedika

Hastane Afet Planı

Depremler hastanenin ya da hasta bakım alanlarınızın tamamen veya kısmen boşaltılmasını gerektiren bir acil durum oluşturabilir. Böyle bir durumda alan(lar)ın tahliye planına ilişkin personel eğitiminin önceden yapılmış olması, hastaları taşıma tekniklerinin ve alternatif tahliye yollarının belirlenmesi ve bu planların uygulanabilirliğine ilişkin tatbikat ve incelemelerin önceden yapılması şarttır. Afetin ilk saatlerinin mevcut kaynaklarla yönetildiği düşünülürse, kaynaklar hastanelerin ilaç, malzeme ve personel ihtiyacı açısından yaklaşık 72 saatlik dahili bir rezerv bulundurmasını önermektedir.​1​

Gerekli durumlarda kapasiteyi hızlı bir şekilde artırmak için ve afet sırasında hastane hasar görürse hasta bakımı için alternatif yerlerin oluşturulması için planlar belirlenmelidir. ACEP’e göre afete hazırlık ve afet sırasında müdahale, iş birliği ve sık eğitim alıştırmaları gerektiren çok disiplinli bir faaliyettir ve acil hekimleri tüm bu basamaklarda birincil rol üstlenmektedir. Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) Yönetmeliği ise Resmi Gazete’de 20.03.2015 tarihinde yayınlanarak yürürlüğe girmiştir ve en kısa zamanda organize olmak, etkin hastane hizmeti sunmak ve nihayetinde mümkün olduğunca çok sayıda insan hayatını kurtarmak hedefiyle bu kılavuz hazırlanmıştır. Doğrudan bu yazının konusu olmamakla birlikte HAP hazırlama kılavuzuna buradan ulaşabilirsiniz.

Reklam

Organizasyon

Önceden belirlediğimiz plan çerçevesinde hasta bakım alanlarını oluşturduk ve görev dağılımımız uyarınca ekipler oluşturarak yerlerimizi aldık, kan merkezini bilgilendirdik, bölge bazında alanla ilgili bilgileri edinmeye başladık ve hastalarımızı karşılamaya başladık. Bu sırada etkin tıbbi bakım sağlamanın en önemli basamaklarından biri olan triyaj devreye giriyor. Afetlerde hangi hastaya önce müdahale edileceğine ve hastane öncesinde isek hangisinin önce nakledileceğine karar verdiğimiz triyaj sistemleri hakkında Erkman Sanrı’nın ilgili yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Vurgulanacak noktalar ise triyajı yapacak kişinin kıdemli olması gerektiği, triyaj alanının mümkünse acil servisin girişinde, güvenliği sağlanmış bir alanda kurulması, kayıt personellerinin hazır bulunması (hastaların kimlik bilgilerine ulaşılamayabileceği unutulmamalı) bütün taşıyıcı ekipmanın ve taşıyıcı personelin hazır bulunması gerektiği. Hasta yakınlarının kayıp olabileceğini, onların da aynı felaketi yaşadığını göz önünde bulundurmakla birlikte, yakınlarına ulaşılabilen kişiler için mutlaka hasta hakkında iletişim halinde kalmak, gerekirse bilgilendirme için bir ya da birden fazla personeli görevlendirmek önemli. Olağanüstü bir yoğunluğun olduğu ve komplike hastaların yönetildiği bu ortamda hastaların adli bildirimi, tetkik ve tedavilerinin takibi, ilgili bölüm konsültasyonlarının yapılması ve bunlarla ilgili tıbbi kayıtların uygun şekilde tutulması da gözden kaçırılmaması gereken bir nokta.

Reklam

Crush Sendromu

Son olarak bahsetmek istediğim durum ise ezilme (crush) sendromu. Şiddetli kompresyon, doğrudan doku travması ve iskemi-reperfüzyon hasarının bir sonucu olan crush sendromu ilk olarak 1941 yılında Bywaters ve Beall tarafından II. Dünya Savaşı yaralılarında tanımlanmıştır.​2​ Patofizyolojisinde kas dokusunda ezilmeye bağlı olarak miyoglobinin, potasyum, magnezyum, fosfat gibi iyonların, kreatin fosfokinaz ve laktat dehidrojenaz gibi enzimlerin açığa çıkması ve kana karışmasını engelleyen faktörün (enkaz vb.) kaldırılmasıyla birlikte bu ürünlerin dolaşıma katılması yatmaktadır.​3​

Ezilmeyi takiben kaslarda bölgesel iskemi gerçekleşir, sodyum, kalsiyum ve sıvılar serbest kalır, kas hacmi ve gerginliği artar. Nitrik oksit sistemi aktive olur ve vazodilatasyona yol açarak hipotansiyonun şiddetlenmesine katkıda bulunur.​4​ Ezilen kaslar büyük ölçüde şişmiş, sert, soğuk, duyarsız ve nekrotiktir. Normalde glomerülden süzülen miyoglobin fazla miktarlarda distal tübüllerde çöker ve metmiyoglobin, asit hematin gibi miyoglobin yıkım ürünleri afferent arteriyollerde vazokonstriksiyona neden olarak tübüler hasarı arttırır ve böbrek yetmezliği gelişir.​5​

Dolaşımda artan potasyum ise ventriküler aritmilere sebep olur. Bu nedenle henüz enkazdan çıkarılma gerçekleşmeden IV sıvı tedavisinin başlanmış olması gereklidir. Genel olarak 1000 ml/sa normal salin başlangıçta yetişkinlere iki saat süreyle bolus olarak uygulanır, ardından 500 ml/sa infüzyona devam edilir.​6​ Hedef idrar çıkışı >300 ml/sa olmalıdır. Çocuklar da benzer şekilde erken ve agresif sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyar. 15-20 ml/kg/sa hızında IV hidrasyon, hasta hala enkaz altındayken başlatılmalıdır. Enkazdan çıkarma iki saatten uzun sürerse, sıvı uygulama hızı 10 ml/kg/saat hızına düşürülmelidir.​7​

Reklam

Ezilmiş ekstremitelerden potasyum ve diğer hücresel içeriklerin dolaşıma geçişini önlemek amacıyla turnike uygulanmasını destekleyen kanıt yoktur ve kanama kontrolü sağlanması ile ilgili bir problem olmadıkça önerilmemektedir.​6​ ​8​ Hiperkaleminin kardiyak etkilerini değerlendirmek için mümkünse hastane öncesinde de EKG değerlendirmesi gerekir. Hiperkalemi tedavisi IV kalsiyum, inhale salbuterol ve IV insülin+dekstroz ile (EKG bulgusu var ise transport sırasında da) yapılır. Diyaliz endikasyonları günlük uygulamadan farklı değildir: hipertansiyon, aşırı hacim yüklenmesi, üremik semptomlar, hiperkalemi, asidoz gibi durumlarda hasta diyalize alınmalıdır.​6​ ​9​

Sıvı seçimi

Normal salin (serum fizyolojik-SF) hipovolemik hastada hacim replasmanını sağlamak ve akut böbrek yetmezliğini önlemek konusunda etkilidir ve mevcut felaketin kaosunda erişilebilecek en kolay çözümdür.

%5 dekstroz + SF solüsyonu ise SF ile aynı faydaları sağlamanın yanı sıra bir miktar kalori sağladığı ve hiperkalemiyi hafifletme konusunda insülin uygulamaya yardımcı olduğu için mümkünse tercih edilmelidir.

IV solüsyonlara eklenen sodyum bikarbonat, metabolik asidozu iyileştirmek, hiperkalemiyi azaltmak, miyoglobin ve ürik asidin renal tübüler birikimini önlemek için etkili olabilir. Nöromüsküler irritabilite, somnolans veya parezi gibi semptomatik alkaloz bulguları olmadığı sürece, alkali solüsyonlar uygulanabilir (idrar pH> 6.5). Aşırı alkalizasyonun kalsiyum fosfat birikimi, hipokalseminin derinleşmesi ve hacim yüklenmesi gibi dezavantajları olacağı unutulmamalıdır.

Reklam

Mannitol diüretik etkiye sahiptir ve kas içi kompartman basıncını azaltır. Ayrıca renal tübüler hasar oluşumunu azalttığına dair görüşler vardır. Ancak yan etkileri (aşırı doz durumunda konjestif kalp yetmezliği ve olası nefrotoksisite) ve ayrıca travmatik rabdomiyolizde kullanımı konusunda tutarsız görüş bildirimleri göz önünde bulundurulmalıdır.  Anürik hastalarda mannitol önerilmemektedir.

Marmara depremi sonrasında, agresif hidrasyon uygulamasının beklenmedik bir şekilde daha sık diyaliz ihtiyacı ile ilişkilendirildiği görülmüştür. Çelişkili görünse de bu durum, pek çok depremzedenin halihazırda hastaneye ulaşmadan böbrek yetmezliği tablosuna girmiş olması ve agresif sıvı uygulaması üzerine hipervolemik olmaları ile açıklanmıştır. Enkaz altında başlatılmayan, gecikmiş sıvı resüsitasyonu bu durumun en önemli sebebidir.​10​

Algoritma

Şiddetli crush yaralanmalarında sıvı tedavisini özetleyen algotirma şeması ile yazımı sonlandırmak istiyorum.​6​ Tekrarını yaşamamak dileğiyle…

blank

Kaynaklar

  1. 1.
    Suner S. Assessing and Planning Health Actions During a Crisis. Turk J Emerg Med. 2016;15(Suppl 1):8-10. doi:10.5505/1304.7361.2015.59365
  2. 2.
    Bywaters EGL. Crushing Injury. BMJ. Published online November 28, 1942:643-646. doi:10.1136/bmj.2.4273.643
  3. 3.
    Rajagopalan S. Crush Injuries and the Crush Syndrome. Med J Armed Forces India. 2010;66(4):317-320. doi:10.1016/S0377-1237(10)80007-3
  4. 4.
    Rubinstein I, Abassi Z, Coleman R, Milman F, Winaver J, Better OS. Involvement of nitric oxide system in experimental muscle crush injury. J Clin Invest. Published online March 15, 1998:1325-1333. doi:10.1172/jci810
  5. 5.
    Gunal AI. Early and Vigorous Fluid Resuscitation Prevents Acute Renal Failure in the Crush Victims of Catastrophic Earthquakes. Journal of the American Society of Nephrology. Published online July 1, 2004:1862-1867. doi:10.1097/01.asn.0000129336.09976.73
  6. 6.
    Sever M, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters. Recommendation for the management of crush victims in mass disasters. Nephrol Dial Transplant. 2012;27 Suppl 1:i1-67. doi:10.1093/ndt/gfs156
  7. 7.
    Sever M, Sever L, Vanholder R. Disasters, children and the kidneys. Pediatr Nephrol. 2020;35(8):1381-1393. doi:10.1007/s00467-019-04310-x
  8. 8.
    Sever M, Vanholder R. Management of crush victims in mass disasters: highlights from recently published recommendations. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(2):328-335. doi:10.2215/CJN.07340712
  9. 9.
    Sever M, Vanholder R. Management of crush syndrome casualties after disasters. Rambam Maimonides Med J. 2011;2(2):e0039. doi:10.5041/RMMJ.10039
  10. 10.
    Sever M, Erek E, Vanholder R, et al. The Marmara earthquake: epidemiological analysis of the victims with nephrological problems. Kidney Int. 2001;60(3):1114-1123. doi:10.1046/j.1523-1755.2001.0600031114.x

Diyaliz Disequilibrium Sendromu Önleme ve Yönetimi

blank

Diyaliz, yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir. Sıvı ve solüt hareketi, genellikle hastanın kanından diyalizata doğrudur ve bu diyalizatın uzaklaştırılması ile hastada mevcut olan sıvı-solüt dengesizliği normal değere yaklaştırılır. Türkiye’de Sağlık bakanlığı ve Türk Nefroloji Derneği verilerine göre 58635’I Hemodiyaliz, 3346’sı periton diyalizi olmak üzere toplam 61981 son dönem böbrek yetmezliği hastası vardır.

Akamedika
Tablo 1 – DDS belirtileri ve semptomları
SemptomlarBelirtiler
Mide bulantısıAsterix
KusmaNöbetler
Baş ağrısıKoma
Baş DönmesiÖlüm
Kas krampları
Ajitasyon
Dezoryantassyon
Konfüzyon
Tremor
Görme bozuklukları
Mental durum değişiklikleri

Diyaliz disequilibrium sendromu (DDS) semptom ve bulguları (Tablo 1), beyin ödemi gelişimine ikincildir ve diyaliz prosedürü ile geçici bir ilişki içindedir. Nörolojik bulgular serebral ödem kötüleştikçe ve intrakraniyal basınç arttıkça sırayla ilerler ve derhal tanınmaz ve yönetilmezse komaya hatta ölüme neden olabilir. İlk kusma, baş ağrısı, baş dönmesi, ajitasyon, oryantasyon bozukluğu, konfüzyon, kas krampları ve titreme, kronik diyaliz hastalarında sık görülür. Genellikle aşırı veya agresif ultrafiltrasyon ve hiper/hipotansiyona bağlanırlar. Bununla birlikte, DDS kronik diyaliz hastalarında görülebilir ve özellikle predializ kan üre azotu (BUN) yüksek olduğunda ve / veya hiperglisemi veya hipernatremi için başka bir etken varsa, ayırıcı tanıda akılda kalmalıdır. Kronik diyaliz hastalarında bilgisayarlı beyin tomografisi ile beyin yoğunluğunu ölçen çalışmalar,Sürekli periton diyalizi alanlar ve normal hastalara göre hemodiyaliz sırasında ve sonrasında beyin yoğunluğunun azaldığını veya beyin suyunun arttığını gösterdi. Bu, serebral ödemin kronik hemodiyaliz tedavisini zorlaştırabileceğini ve diyaliz sırasında/sonrasında baş ağrısı gibi sık karşılaşılan bazı nörolojik semptomlara yol açabileceğini göstermektedir.

Yetişkinlerde ve gençlerde yapılan klinik araştırmalar, diyalizat sodyumun sabit bir sodyum diyalizat ile karşılaştırıldığında hemodiyaliz tedavisi sırasında yüksek seviyeden (genellikle 148-149 mmol/L) normale (genellikle 138-140 mmol/L) düştüğü zaman, sodyum modellemesi kullanılarak diyaliz sırasında baş ağrısı, kramplar, bulantı ve hipotansiyonun düzeldiğini göstermiştir. Solüsyon çekme işlemi maksimum olduğu zaman yani hemodiyaliz işleminin ilk kısmında, osmolalite daha yüksek bir plazma sodyum sağlanması, üre ve diğer küçük çözünen çıkarılmasından kaynaklanan ozmolalite azalmayı dengeler. Ek olarak, yüksek plazma ozmolalitesi, ultrafiltrasyon sırasında intravasküler yeniden doldurmayı, hipotansiyonu iyileştirmeyi ve bunların etkilerini kolaylaştırır. DDS sadece hemodiyaliz sebepli baş ağrısı değildir. Uluslararası Baş Ağrısının Sınıflandırılması tarafından spesifik bir karakteri olmayan ve hemodiyaliz sonrası 72 saat içinde çözülen baş ağrısı olarak tanımlanmıştır. Diğer etiyolojiler arasında hipo-hipertansiyon, hipoglisemi, hyperand hiponatremi, hiperfosfatemi, üremi, kafein yoksunluğu, ilişkili ilaçlar gibi metabolik bozukluklar, stres ve subdural hematom bulunur. Genellikle, etiyoloji çok faktörlüdür ve uygun bir değerlendirme yapılmalıdır.

DDS’nin Önlenmesi

DDS açısından en yüksek risk altındaki hastaların tanınması (Tablo 2), bu popülasyonlarda önleyici bir strateji olarak daha temkinli bir şekilde temizleme olanağı sağlama açısından önemlidir. Hassas hastalar arasında genç ve yaşlıların yanı sıra şiddetli üremi, hipernatremi ve hiperglisemi kaynaklı hiperozmolar olanlar da bulunur. Ek risk faktörleri arasında mevcut nörolojik anormallikler ve metabolik asidoz varlığı bulunur.

Tablo – 2 DDS için risk faktörleri
İlk diyaliz tedavisi
Çocuklar
Yaşlılar
Yüksek BUN
Hipernatremi
Hiperglisemi
Metabolik Asidoz
Önceden var olan nörolojik anomaliler
Önceden var olan beyin ödemi
Kan-beyin bariyerinin geçirgenliğinin artmasıyla ilgili koşullar (örneğin menenjit, vaskülit, santral sinir sistemi tümörleri, hemolitik üremik sendrom veya trombotik trombositopenik purpura)

DDS, öncelikle ozmotik sıvının beyne kaymasının sonucu olduğundan, hemodiyaliz sırasında kan ve beyin arasında önemli bir ozmotik gradyan oluşmasından kaçınarak önlemelidir. Bu, üç strateji kullanarak başarılabilir: 1) diyaliz sonrası plazma ozmolalitesinin dolayısıyla ozmotik gradyanın düşmesini azaltmak için klirensin azaltılması 2) Diyalizin yapıldığı sürenin arttırılması ve 3) sodyum veya mannitol gibi üre kadar başka bir ozmotik olarak aktif ajanın eklenmesi hemodiyaliz yoluyla uzaklaştırılır, böylece plazma osmolalitesi önemli ölçüde değişmez.
DDS’yi önlemek için ideal üre klirensini ve diyalizde geçen süreyi gösteren kontrollü çalışma yoktur. Hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında, 5 saatlik bir hemofiltrasyon tedavisi daha düşük bir üre redüksiyon oranına ve diyaliz sonrası daha düşük BOS üre oranına; yani daha küçük bir gradyana sahiptir.
Son dönem böbrek yetmezliği olan yetişkinlerde, diyalizi başlatırken genellikle üreyi 2 saatte %40 oranında azaltmak önerilir. Ancak, bu öneri kanıta dayalı değildir ve solüsyon DDS için yüksek risk altındaki popülasyonlarda daha az etkili ve daha yavaş üre klirensi için ayarlanmalıdır.
Gine domuzlarında yapılan çalışmalar serebral ödemin gelişmesi için yaklaşık 45 mmol/kg plazma ozmolalitesinde bir değişikliğin gerekli olduğunu ortaya koymuştur. Plazma osmolalitesi günde 48 mmol/kg düşürülürken, ancak günde 24-28.8 mmol/kg azaltılmadığında hipernatremili çocuklarda beyin ödemi gelişir; yani, hipernatreminin saatte 1 mmol/L hızında hızlı düzeltilmesi, beyin ödemi ile sonuçlanır, ancak saatte 0.5-0.6 mmol/L’lik daha yavaş bir düzeltme oranıyla beyin ödemiyle sonuçlanmaz. Dolayısıyla, kronik hipernatreminin saatte maksimum 0.5 mmol/L veya günde 12 mmol/L oranında düzeltilmesi için mevcut öneriler mevcuttur. Bu, plazma ozmolalitesinin günde maksimum 24 mmol/kg düşürülmesine eşdeğerdir.
Sadece üre azaltmanın büyüklüğü değil, aynı zamanda önemli olan azaltma oranıdır. Hayvan çalışmalarında, her iki grupta da benzer derecede üre azalmasına rağmen, yavaş yavaş 100 dakika boyunca diyaliz edilen köpekler, yavaş yavaş 200 dakika boyunca diyaliz edilenlere kıyasla DDS geliştirme oranı daha fazladır. Bu çalışmada, yavaş diyaliz olan hayvanların beyin ödemi geliştirmemiş olmalarına rağmen, kafa içi basıncını yükselttiğine dikkat etmek önemlidir.
Bu nedenle, plazma osmolalitesini günde 20–24 mmol/kg’den fazla düşürmeyecek şekilde klirensi sınırlamak için önlemler almak, aynı zamanda daha uzun bir diyaliz süresi için seçim yapmak, DDS’yi önlemelidir. Bu, daha küçük diyalizatörlerin seçilmesi ve özellikle diyaliz ilk başlatıldığında, kan akış hızının düşürülmesiyle başarılabilir. Hemodiyaliz seansı sırasında hedef ürenin yaklaşık %70 oranında düşürülmesi için klirens, 3-4 günde günde yaklaşık %20 oranında artırılabilir. Tabii ki, DDS için daha fazla risk faktörü varsa, üre redüksiyon oranı ve hızı o kadar yavaş olmalıdır.
Aşırı sıvı yüklemesi olan üremik hastalarda, üre klirensini sınırlarken hacimsel aşırı yüke değinmek için sadece hemodiyaliz veya tam tersi şekilde ultrafiltrasyon yapmayı düşünün. Plazma osmolalitesinin sadece ultrafiltrasyon sırasında azalmayacağı ve bunu güvenli bir seçenek haline getirdiği gösterilmiştir.
Hemodiyaliz sırasında ürenin hızlı bir şekilde düşürülmesiyle yaratılan ozmotik gradyanın azaltılması için bir başka strateji de diyaliz prosedürü sırasında ürenin başka bir ozmotik olarak aktif madde ile değiştirilmesi, böylece plazma ozmolalitesinin korunmasıdır. En sık kullanılan ajanlar sodyum ve mannitol olup, daha az kullanılan ajanlar glukoz ve üredir, diyalizattaki gliserol gibi diğer ajanlar insanlarda çalışılmamıştır.
Serum sodyum diyaliz prosedürü sırasında hipernatremik diyalizat kullanılarak yükseltilebilir. Küçük bir çalışmada, bazıları ilk defa da dahil olmak üzere yüksek derecede etkili hemodiyalize giren hastalar klinik olarak ve elektroensefalografi (EEG) ile izlendi. Daha yüksek diyalizat sodyum klorür konsantrasyonları 144-154 mmol/L kullanarak plazma osmolalitesini koruyan diyaliz uygulanan hastalar, EEG değişikliklerinin görülme sıklığını önemli ölçüde düşürdüler ve standart 133 mmol/L sodyum diyalizatına karşı diyaliz edilen kontrollere kıyasla DDS’yi gösteren hiçbir semptom geliştirmediler.
Benzer şekilde, diyalizata glikoz ve üre eklenebilir. Yüksek glukoz diyalizatın neden olduğu hiperglisemi, hipernatremiye benzer şekilde etki eder. Hemodiyalizin etkinliğinden bağımsız olarak üre konsantrasyonundaki düşüşü sınırlandırarak dengelenmek istediği konsantrasyonu elde etmek için üre eklenebilir. Bununla birlikte, ne yüksek glukoz diyalizatı ne de diyalizata üre eklenmesi rutin klinik kullanım için kolaylıkla temin edilemez.
Yapılan bir çalışmada kronik diyaliz hastalarının plazma osmolalitesi normalde saptanan 10 mmol/kg plazma osmolaltesini %50 azaltarak 5.2 mmol/kg’a yüksek glukoz diyalizat (716mg/dL) ve intravenöz mannitol (1g/kg) ile getirildiği saptanmıştır. Araştırmacılar, hafif DDS semptomlarının bu hastalarda ultrafiltrasyon oranından bağımsız bir etki olarak% 67’den% 10’a düştüğünü tespit etti. Yalnız kullanıldığında, intravenöz mannitol, yüksek glukoz diyalizatından daha etkilidir.
Hiperosmolaliteye ek olarak, beyin ödemi ve hipoksiye katkıda bulunabilecek diğer faktörlerin ele alınması önemli olabilir. Daha düşük bikarbonat diyalizat konsantrasyonunun kullanılması ve metabolik asidozu daha kademeli olarak iyileştirilmesi hızlı alkalizasyonun olumsuz etkilerini hafifletebilir.

Tedavi

En kritik müdahale DDS’nin önlenmesidir. Renal replasman tedavisi alan hastalarda, özellikle hemodiyalizde ve aynı zamanda sürekli renal replasman tedavisinde nörolojik semptom ve bulgular (Tablo 2) geliştiğinde, ayırıcı tanı; üremik, toksik ve enfektif ensefalopati, hiponatremi, hiper veya hipoglisemi gibi elektrolit anomalileri, , hemorajik ve subdural hematom, malign hipertansiyon ve DDS gibi iskemik serebrovasküler olayları içerir. DDS için tanı testi yoktur; dışlama teşhisidir.
DDS’den şüphe edildiğinde, diyaliz tedavisinin kesilmesine dikkat edilmelidir. Semptomlar çok hafifse, üre klerensini azaltmak için kan akış hızı azaltılmalıdır. Hasta yakından izlenmeli ve semptomlar kötüleşirse veya şiddetli ise hemen diyaliz seansı kesilmelidir. Diğer nörolojik bozulma nedenleri için değerlendirme yapılmalı ve uygun şekilde yönetilmelidir.
DDS oluştuğunda, akut nörolojik bozulma gösteren ve kafa içi basınç ve beyin ödemi yükseldiğinden şüphelenilen diğer hastalarda olduğu gibi DDS yönetimi destek tedavidir. Hava yolunu koruyun ve hiperventilasyonu düşünün. Ek olarak, beyin ödemi, kan ve beyin arasındaki ozmotik eğimi azaltmak için mannitol veya hipertonik salinle plazma ozmolalitesi arttırılarak tedavi edilebilir. Bununla birlikte, ileri ve şiddetli olduğunda, DDS hızlı bir şekilde ilerler ve ölümcül olabilir. Bu nedenle, ciddi akut böbrek yetmezliğinde ve / veya ileri kronik böbrek yetmezliğ için renal replasman tedavisine başlayan hastalarda DDS için risk faktörlerinin erken tanınması ve bu hastaların yönetiminde ve sonuçlarının iyileştirilmesinde önleyici önlemlerin alınması esastır.

Sonuç

DDS gelişimi için risk altında olan böbrek yetmezliği olan popülasyon büyüktür, ancak sendrom nadirdir, çünkü onu önleme amaçlı önlemler zaten rutin uygulamaların bir parçasıdır. En sık ilerlemiş kronik böbrek yetmezliği ve hemodiyaliz başlangıcı ile ilişkili olsa da, DDS şiddetli akut böbrek yetmezliği olan hastalarında ve sürekli renal replasman tedavisi ile tedavi edilenlerde ortaya çıkabilir. Yüksek risk altındaki hastaların tanınması, üre klirensinin etkinliğinin ve hızının yavaşlatılması, plazma osmolalitesindeki azalmanın sınırlandırılması ve bikarbonat bazlı metabolik asidozun hızlı düzeltilmesinden kaçınılması, bu sendromun önlenmesi için stratejilerdir.

Kaynaklar

  1. Mistry, K. (2019). Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management. International journal of nephrology and renovascular disease12, 69.
  2. http://www.nefroloji.org.tr

Salisilat İntoksikasyonunda Diyaliz Endikasyonları: EXTRIP Kriterleri

blank

Aspirin, hergün onlarca kez kullandığımız ve belki de en aşina olduğumuz ilaç. Aspirin tedavisi ile ilgili Mine’nin son derece kapsamlı bilgi yazısı ve Salisilat İntoksikasyonları ile ilgili Burak’ın hızla herşeyi tekrar edebileceğiniz harika akıl kartı 1000’den fazla kez sizler tarafından da okundu ve kullanılmaya devam ediyor. Bu iki yazıda da hemodiyaliz endikasyonlarından bahsedilmiş ve ortak bir liste yayınlanmıştı (Tablo 1). Bu liste her textbook’da göreceğiniz bizim acil tıp literatürümüzde yer alan, hepimizin bilmesi gereken liste aslında.

Akamedika
  • Solunum ve ventilasyon desteği gerektiren salisilizm,
  • Klinik bozulma veya yoğun destek ve alkalin diüreze rağmen iyileşme sağlanamaması,
  • Alkali idrar elde etmedeki başarısızlık,
  • Böbrek yetmezliği,
  • Ciddi asit – baz bozukluğu,
  • Bilinç değişikliği,
  • Akut akciğer hasarı

Ancak bu listeye baktığımızda günlük kullanımda bizi zorlayan birçok belirsiz nokta ile karşılaşıyoruz. Klinik “bozulma” ne demek, böbrek yetmezliğinden kasıt nedir, asit-baz bozukluğu ne zaman “ciddi” olur gibi soruların yanıtı bu listelerde verilmiyor. Halbuki hasta başındayken ekstrakorporeal tedavi için bu soruların elimizde net kriterleri olmayınca nefroloji ekiplerini “motive” etmenin pek de kolay olmadığı aşikar. Aynı duyguları hissetmiş olacaklar ki, Juurlink ve arkadaşlarından oluşan Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler (EXTRIP) Çalışma Grubu birçok zehirlenme için hazırlamış oldukları konsensus raporlarından birini de Salisilat Zehirlenmesinde Ekstrakorporeal Tedavi için hazırladılar ve yayınladılar. Bu raporu kanıta dayalı bir kılavuzdan ziyade bu işin ehli kişiler tarafından hazırlanmış ve kanıtın olmadığı noktalardaki açıkları kapatan bir öneri listesi olarak değerlendirmek lazım. Bu önerileri listesini aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz:

  • Salisilat düzeyi > 100 mg/dL
  • Salisilat düzeyi > 90 mg/dL (böbrek yetmezliği varsa)
  • Bilinçte bozulma
  • Yeni gelişen, oksijen destek tedavisi gerektirecek düzeyde hipoksemi

Böbrek yetmezliği demek için aşağıdakilerden birinin olması yeterli:

  • Tahmini GFR < 45 mL/dk per 1.73 m3
  • Kreatinin (erişkinde) > 2 mg/dL, (yaşlı ya da düşük kas kütlesi olanlarda) > 1.5 mg/dL
  • Oligüri/anüri > 6 saat

Her ne kadar bu verilen sayıların net bir kanıt altyapısı olmasa da EXTRIP Grubunun kapsamlı ve ehil yapısı bu kriterlerin göz önüne alınmasını ciddi biçimde destekliyor. Ayrıca “sabaha kadar izleyelim tekrar bakalım” diyen bir nefrolog ile hastanın neden hemen diyalize alınması gerektiği konusunda fikir birliğine varmaya yardımcı olacak elimizdeki en güncel ve ciddi tek kaynak olduğunu da unutmayalım.

Kaynaklar

Juurlink D et al. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Ann Emerg Med 2015 May 8