Tanım ve Tarihçe

Ekstrakorporal membran oksijenizasyonu (ECMO) hayatı tehdit eden kalp ve akciğer yetmezliği durumlarında, bu organların görevini üstlenen bir makinedir. Amaç büyük bir damardan kanülasyon aracılığı ile kanı makineye alıp, oksijenizasyonunu sağlayıp yine büyük bir damar yolu aracılığı ile kanı tekrar hastaya vermektir. Aslında mantığı koroner bypass ameliyatlarında yapılan işlem ile aynıdır. ECMO hastanın hayatını kurtarabilir ancak hastanın hastalığını iyileştirmez.¹

Bu cihaz 70’lerin sonlarında, daha az kompleks ve sürdürülebilir tedavi seçeneği olarak “şok akciğer sendromu”, “yetişkin kapiller kaçış sendromu” ve kardiyopulmoner yetmezlik için ameliyathane dışına çıkmıştır. Ancak 1979 yılında yapılan randomize kontrollü bir çalışmada mortalite oranları oldukça yüksek çıkınca bu heyecan yaklaşık 30 yıllık bir durağanlığa dönüşmüştür. Bunu takip eden 80’ler ve 90’lardaki çalışmalar sıklıkla hayal kırıklığı ile sonuçlanmıştır.

ECMO’nun 1950’lerde ortaya çıkışı, sonrasında yoğun bakımlarda kullanılmaya başlanması, potansiyel endikasyon yelpazesinin giderek genişlemesi, sonuçların daha iyi olmaya başlaması ile halen önemli kanıt engelleri olsa da Acil Servislerde, ECMO’nun erken dönemde uygulanması için ciddi bir ilgi mevcuttur. Uygulamanın kompleks olması ve yan etkileri, yaygın kullanımını, rutin prosedür olarak uygulanmasını engellemektedir.

Endikasyonları ²

• Kardiyovasküler arrest/kollaps
• Kardiyojenik şok
• Dirençli hipotansiyon
• Yetersiz ventilasyon

Komplikasyonları

• Ekstremite iskemisi
• Kompartman sendromu
• İnme
• Akut Böbrek Yetmezliği
• Damar yırtılması
• Kanama/Koagülopati/Hemoliz
• Enfeksiyon

ECMO ve ARDS ³

ECMO’nun akciğerleri dinlenmeye alan çalışma mantığı aslında ventilatör düzeneği ile karşılaştırırsak akciğerlere çok daha az zarar verir. Solunum yetmezliği ile ilgili başlangıçtaki çalışmalar geleneksel ventilatör yöntemine göre tatmin edici sonuçlar ortaya koymasa da 1990 ve 2000 yıllarında ECMO teknolojisinin gelişmesiyle de sağkalım oranları %52-75 oranlarında gelişmiştir. Özelikle H1N1 salgınının neden olduğu ARDS tablosunda dirençli hipoksemi gelişmiş hastalarda, konvansiyonel ventilatör tedavisinin başarısız olduğu durumlarda ECMO sağkalım oranlarını %79’lara kadar yükseltmiştir. CESAR çalışmasındaki bu oranlar, çalışmadaki metodolojik soru işaretlerine rağmen, ECMO’yu bir tedavi alternatifi olarak tekrar popüler hale getirmiştir.  ECMO’nu yararı kan gazı anormalliklerini düzeltmesi, ventilatör kaynaklı akciğer hasarını önlemesi ya da her ikisi nedenli olabilir.

ECMO’nun, akut solunum yetmezliğinde başarısız olduğu durumlar

• İleri yaş
• ECMO öncesi uzun süreli ventilatör tedavisi
• Yüksek sayıda organın yetmezliği
• Düşük ECMO öncesi solunum sistemi kompliansı
• İmmünsupresyon

ECMO ve ARDS kullanımında soru işaretleri

• Yayınlarda metodolojik hatalar ve bias
• Pahalı bir uygulama
• Yetkin personel ihtiyacı
• Hastane içi mortaliteye etkisi net değil

Potansiyel olarak ECMO’nun akut solunum yetmezlikli hastalarda, hastane içi mortalitesini azaltması beklenirken veriler bu sonuca ulaşmamıza engel olmaktadır.⁴

ECMO ve KPR ⁵

Literatürde ECMO’nun kullanıldığı kardiyopulmoner resüsitasyon ECPR ya da ECLS olarak kısaltılmaktadır. Kulllanılan teknikteki gelişmelere rağmen ECPR’ın sonuçları halen yetersizdir. Gerçi konvansiyonel KPR’ın da başarı oranları da çok yüksek değildir, hastane içi %15-17, hastane dışı %8-10 civarındadır.

Arrest ile ECPR’a başlama arasındaki süreyi kısaltma serebral perfüzyonun düzelmesine olumlu katkı yapabilir.  Özellikle şahitli hastane dışı arrestlerde, ECPR’ın nörolojik sağ kalımı daha iyi geliştirdiği gösterilmiştir ( %29 ECPR- %8.9 KPR). Tabi bu durum için geniş hasta içeren çalışmalar mevcut değildir. Belki de seçilmiş hastalarda erken dönemde ECPR’a başlanması sağ kalımı olumlu etkileyebilir. Arrest ile ECMO akımının başlaması arsındaki süre kısaltılabilinirse makul bir tahmin olarak %15-20 sağ kalım oranları düşünülebilinir.

Mevcut durumda AHA, ECPR uygulamalarını desteklememektedir. Ancak kısa süreli olan ve potansiyel olarak geri döndürülebilir nedenli kardiyak arrest hastalarında kullanılabilir. Tabi bunun aydınlatılması için yapılacak çalışmalar ciddi etik problemler içerebilir. Burada KPR standart kılavuz önerilerine uygun olarak yapılmaktadır. Ancak KPR esnasında hastanın ECMO için kanülasyonu oldukça zordur. Hedef alınan damar hipotansif şartlar altında girişime müsait olamayabilir. Ultrason kullanılabilir ya da cut-down açılabilir.

ECLS düşünülebilecek hastalar

• Şahitli hastane içi arrest
• Terminal ya da endikasyonsuz olmayan
• Göğüs basılarına hızlıca, erkenden başlanmış

ECMO ve Zehirlenmiş Hasta ⁶

Zaten günümüz zehirlenme tedavilerinin çoğu destek tedavisi mantığı ile yürütülmektedir. ECMO da bu destek alternatifleri arasında yer bulabilir. Toksin vücuttan atılana ya da metabolize edilene kadar hemodinami ve oksijenizasyon ECMO ile sağlanabilir. ECMO toksini nötralize ya da elimine etmez. Ancak etkilenmiş end-organın iyileşmesi için destek sağlar, zaman kazandırır. Özellikle antiaritmik ve diğer kardiyovasküler ilaçlar ile trisiklik zehirlenmeli olgu sunumları ile serilerde, primer olarak kullanılmıştır. Her zehirlenmiş hasta ECMO adayı değildir. Ayrıca ECMO risksiz bir uygulama da değildir.

Birçok olguda ECMO, kardiyak arrestten hemen önce uygulanmıştır ve bu yüzden sağ kalım oranları yüksektir. ECMO, kardiyovasküler kollapstan önce uygulandığında, ciddi zehirlenmelerde geçerli bir tedavi yöntemi olabilir. Kar zarar oranı göz önünde bulundurularak tercih edilmelidir.

Sonuç

Çoklu ek hastalığı olan yaşlı hastalar, son dönem kanser hastaları, akciğer, kalp hastalığı olanlar, demans ve morbid obez hastalar ECPR için primer aday hastalar değildir. Seçilmiş kardiyojenik veya septik şoklu, zehirlenmiş, tirotoksikozlu veya travma hastaları için uygun olabilir. Bunu kişisel yorumum olarak söyleyebilirim ki ECMO’nun en yararlı olabilecek hasta grubu zehirlenmiş hastalardır.

ECMO hasar gören organ ile iyileşme arasında ya da karar verme sürecinde zaman kazandırıcı görevi görür. Başlangıçtaki çalışmalarda sonuçlar hayal kırıklığı yaratmıştı, günümüzde ise kontrollü verilerin azlığı söz konusudur. Gelecekte ne olacak hep beraber göreceğiz.