Yıllar geçtikçe sanayide kullanılan makineler çeşitleniyor ve her toplumsal hadisenin yansımasını gördüğümüz acil servislerde bu durum karşımıza garip ve trajik iş kazaları olarak çıkıyor. Temelde bir yaralanmaya yaklaşımımız, hangi araçla gelişmiş olursa olsun yaranın niteliği ile ilintili olsa da yüksek basınçlı enjeksiyon yaralanmaları basit görünümlerine rağmen yüksek morbidite riskleri ile bu kalıbın biraz dışında kalıyor.

Kompressörlerin çalışanlar tarafından da hafife alınması, şakalaşma amacıyla kullanımı ile mortal seyredebilen kolorektal yaralanmalar, özofagus perforasyonları, kulak çevresinden maruziyetle intrakraniyal kanamalara veya ciddi morbitidelerin görüldüğü orbita ve el yaralanmalarına yol açabiliyor. Çoğunlukla sanayi işçilerini ilgilendiren bir yaralanma türü olsa da literatürde bisiklet lastiğine hava doldurmak için kullandığı hava kompressörüne hava yolundan maruziyeti olan 7 yaşında bir çocukta pnömotoraks, pnömoperitonem ve subkutan amfizem görülen bir vaka raporuna da rastlanmaktadır.^​1​ Yine başka bir vaka raporu hava kompressörüyle kıyafetini temizlemeye çalışırken hava yolu maruziyetine bağlı ölümle sonuçlanan bir olgudan bahsetmektedir.^​2​ Vücudun farklı bölgelerinden kompressör ile yaralanma olguları olsa da en sık non-dominant elde  görülüyor.

El yaralanmaları içerisinde nadir sayılabilecek bir kısımdan sorumlu olan yüksek basınç yaralanmaları, küçük giriş yarası nedeniyle kolaylıkla hafife alınabilen ancak çok ciddi morbiditelere neden olabilen önemli bir yaralanma. Yaklaşık 600 el yaralanmasının birinde görülüyor ve genellikle erkek, endüstriyel işçilerde karşılaşılıyor. En sık görülen lokalizasyonu da non-dominant elin indeks parmağı. Bu yaralanmalar yaklaşık %30 gibi ciddi bir oranda ampütasyon gerektiriyor.

Yüksek basınç ile yaralanan hastalar kendi yaralanmalarını hafife alma eğiliminde olabiliyor. Özellikle hava ve su kompressörleri ile yaralanmalarda hastaların hastaneye başvuruları gecikiyor. Bu durum ise cilt altı nekroz ile enfeksiyonun ilerlemesine ve daha komplike tabloların ortaya çıkmasına yol açabiliyor. Öte yandan hastane başvurularında da bu yaralanma basit görünümü nedeniyle hafife alınabiliyor. Hatta Weider ve ark.’nın bildirdiğine göre bu hastaların önemli bir çoğunluğu doğru müdahaleye erişene kadar birkaç farklı hekime başvuruyorlar.^​3​

PATOFİZYOLOJİ

Bu yaralanmanın neden bu denli riskli olduğunu anlamak için önce 3 fazlı patofizyolojisini kavramak gerekiyor.

İLK FAZ: MEKANİK ETKİ

Bu fazda basıncın doğrudan etkisi ile nörovasküler yapılarda hasar ve kompartman sendromu gelişebiliyor. Normalde 100 psi bir basınç cilt bütünlüğünü bozmak için yeterli ancak yaralanmaların çoğu 2000-10000 psi ile görülmekte. Genellikle ligament, tendon ve nörovasküler yapılarda hasar görülse de osseöz lezyonlar da görülebiliyor. Kullanılan materyal direncin düşük olduğu yolaktan ilerleyerek elden ön kola, dirseğe hatta mediastene kadar ulaşabiliyor.^​4​

İKİNCİ FAZ: İNFLAMATUAR YANIT VE KİMYASAL İRRİTASYON

İkinci fazın şiddeti ve niteliği kullanılan materyalin çeşidine göre değişiyor. Kompressör yaralanmalarında hava, su, veteriner aşıları, gres, yağ veya su bazlı boyalar, yakıt, plastik, çimento, hidrolik sıvıları, terebentin ve çeşitli organik solventlere maruziyet gelişebiliyor. Özellikle terebentin ve diğer organik solventler sitotoksik özellikleri nedeniyle kötü prognozlu yaralanmalar. Bu kimyasallar yağ dokuda çözünmeye neden olarak likefaksiyon nekrozuna yol açıyor. Gres maruziyetinde ise çok güçlü bir inflamatuar yanıt gelişmiyor ancak kronik granülomatöz lezyonlar daha çok görülüyor. Hava ve su maruziyetleri ise minimal inflamatuar yanıt ve zamanla çözünebilmesi nedeniyle non-operatif yönetime en uygun materyaller olarak karşımıza çıkıyor.^​5,6​

ÜÇÜNCÜ FAZ: ENFEKSİYON

İlk iki faz ile indüklenen doku nekrozu sekonder enfeksiyonlar için optimal koşulları sağlıyor. Direkt enfeksiyon ajanlarının enjeksiyonu ile de doku enfekte olabiliyor. Dolayısıyla ampirik geniş spektrumlu antibiyotiklerin uygulanması tedavinin temellerinden biri.

KLİNİK

Hastalar erken dönemde ağrı ve belirgin şişlik ile ya da başta hafife alarak geç dönemde artan şikayetlerle başvurabilir. Bu hastalarda ön kol, dirsek, üst kol, aksilla bölgeleri de mutlaka muayeneye dahil edilmeli. Hatta kliniğin ciddiyetine göre mediastinal yapıların bile etkilenebileceği unutulmamalı. Direkt grafiler ile materyal radyoopaksa doğrudan görüntülenebilir. Radyolusen materyallerde ise subkutan amfizem görüntüsüne rastlanabilir. BT, MR yumuşak dokunun yaralanma şiddeti hakkında bilgi verebilir ancak nadiren gerekli olur. En önemli nokta kompressörün basıncı ile enjekte edilen maddenin özellikleri ve fizik muayenedir. Eklem hareket açıklıkları, kapiller dolum, nabızlar ve tam nörolojik muayene muhakkak değerlendirilmeli. Geç başvurularda fleksör tenosinovit ve el enfeksiyonlarının gelişmiş olabileceği unutulmamalı.

TEDAVİ

Tetanoz aşısı uygulanmalı ve 3.kuşak sefalosporinler gibi ampirik geniş spektrumlu bir antibiyotik mümkün olduğunca erken başlanmalı. Kompressif pansumanlardan kaçınılmalı hatta drene edildiyse yara açık bırakılmalı. Bu hastalarda dolaşımın bozulmasına katkıda bulunabileceği için buz uygulaması ve dijital bloklardan kaçınılmalı. Erken cerrahi debritman tedavide kilit nokta. Gecikirse ampütasyon oranları ciddi ölçüde artıyor. Erken cerrahi debritman ile enjekte edilen materyal çıkarılıp bol salin lavajı, kompartmanın dekompresyonu, tendon kılıflarının muayenesi ve 48-72 saat aralarla nekrotik dokunun tekrarlayan debridasyonu sağlanmalı. Ancak hava, su ve veteriner aşıları ile maruziyette yakın gözlem şartıyla konservatif tedavi çoğunlukla yeterli olmakta. Ancak enfeksiyon gelişmesi durumunda yine cerrahiye başvurulması gerekiyor.^​7​

PROGNOSTİK FAKTÖRLER

• Debritmana kadar geçen süre
• Enjekte edilen materyal
• Yumuşak doku yaralanmasının kapsamı ve lokalizasyonu
• Uygulanan basıncın şiddeti

Cerrahi debritmanın ne zaman yapılması gerektiği aslında çok net değil ancak Hogan ve ark.’nın çalışmasına göre 6 saatten daha geç yapıldığında ampütasyon oranları büyük ölçüde artıyor. Genel olarak mümkün olan en erken sürede yapılması öneriliyor.^​8​

Avuç içi ve baş parmak yaralanmalarında ampütasyon oranları diğer parmaklara göre 6 kat daha düşük. Baş parmak ve 5.parmağın radial ve ulnar bursa ile bağlantıları nedeniyle enjeksiyon bileğe kadar kolaylıkla ilerleyebiliyor. Diğer parmaklarda ise tendon kılıfları daha sınırlı bir alana sahip.^​8​

KOMPLİKASYONLAR

Hareket kısıtlılığı, fonksiyon kaybı, nekroz, enfeksiyon, granülomlar, ampütasyon, parestezi, ve kontraktür gelişimi gibi bir çok komplikasyon görülebiliyor. Terebentin yaralanmalarında ampütasyon oranları %80’lere ulaşıyor. Yağ bazlı boyalarda ise yaklaşık %20 oranında görülüyor.^​9​ Ayrıca başlangıçta konservatif tedavi uygulanan yaralanmaların da yaklaşık %50’si daha sonradan cerrahi gerektiriyor ve bu durumda cerrahi komplikasyonlar da daha büyük oranda gelişiyor.

ÖZETLE,

Yüksek basınçlı enjeksiyon yaralanmaları, yaranın görünümü nedeniyle hafife alınmamalı ve mümkün olduğunca erken cerrahi debritman sağlanmalı. Kliniğin şiddeti enjekte edilen materyale ve cihazın uyguladığı basınca göre değiştiği için öykü alınırken de bu noktalara dikkat edilmeli. Yapılacak uygulamaların özetini de kontrol listesi tablosunda görebilirsiniz.  

KAYNAKLAR