Dünyada en sık konulan klinik tanılardan biri olan ishal, gelişmekte olan ülkelerde; çocuk ölümlerinin en sık 5 nedeninden birisidir.

Enfeksiyöz ishal, dünyada mortalite ve morbidite nedeni olarak 2. Sırada yer almaktadır. Gelişmiş ülkelerde sadece rahatsızlık verici bir hastalık olmasına rağmen, özellikle gelişmekte olan ülkelerdeki salgınlarda ölümcül seyredebilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre her yıl 2 milyar kişi akut gastroenterit tanısı almaktadır.

Infectious Diseases Society of America (IDSA), 2017 yılında bebekler, çocuklar, ergenler ve yetişkinlerde meydana gelen akut veya persistan enfeksiyöz ishallerde kullanılmak üzere yeni bir kılavuz yayınlarken; Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği ise, gastroenterit uzlaşı raporu yayınladı.  Bu yazımızda, bu iki kılavuzu acil servis açısından inceleyerek gastroenteritin infeksiyöz-noninfeksiyoz yönünden tanı ve tedavi önerilerini özetleyeceğiz.

DSÖ, ishali  24 saatte 3’den fazla yumuşak veya sulu dışkılama ya da kişinin rutininden daha fazla dışkılaması olarak tanımlamaktadır. Gastroenterit ise sindirim kanalının tamamının mukoz membranını etkileyen bir hastalıktır. Gastroenteritte 2 klinik bulunmaktadır; ishal ve bulantı kusma.

<7 gün: Akut sulu ishal

7-13 gün: uzamış ishal

14-29 gün: kalıcı (persistan ishal)

>30 gün: kronik ishal 

Norovirus, erişkinde sporodik ve epidemik ishalin en sık etkeni olup, viral gastroenteritlerin %80’inden sorumludur. Türkiye’de en sık bakteriyel etkenler ise Campylobacter, Salmonella, Shigella türleridir. Clostridium difficile ise hastane kaynaklı ishallerin en önemli sebeplerindendir. Protozoal infeksiyonlar, Güneydoğu bölgesinde sıktır. İshali olan hastalarda, Giardia lamblia ve Entamoeba histolytica pozitifliği ile ilgili birçok çalışma vardır.

• Her yıl gelişmekte olan ülkelere gidenlerin % 40-60’ında seyahat ilişkili ishal görülmektedir. (Asya (Singapur hariç), Afrika (Güney Afrika dışında), Güney ve Orta Amerika ile Meksika yüksek riskli bölgeler)
• Hastanede > 3 gün yatan hastalarda gelişen ishal nazokomiyal ishal olarak adlandırılır.

Florokinolonlar, klindamisin, sefalosporinler, penisilinler en sık antibiyotik ilişkili ishale yol açan antibiyotikler arasında yer alır.Bunun yanında metranidazol ve vankomisin de dahil olmak üzere tüm antibiyotikler neden olabilir.

Tanı

• Her hastada ayrıntılı klinik bilgi alınmalı ve temas öyküsü sorgulanmalıdır. Enfeksiyon dışı nedenler (ilaç alımı, toksinler) ekarte edilmelidir.
  • Kusma ön planda ise besin zehirlenmesi (bakteri toksinine bağlı) veya virüsler nedendir
  • Viral akut gastroenteritte (AGE) ani kusma ve karın kramplarından sonra ishal başlar
  • Yarısında ateş, baş ağrısı, kas ağrıları, üst solunum yolu enfeksiyonları semptomları görülebilir.
• Kreşler, yaşlı bakım evleri, sağlık bakımı, yiyecek içecek sektöründe çalışan veya buralarda bulunan hastalar varlığında enfeksiyon kontrolü için belirlenmiş önlemler ve salgın bildirimleri uygulanmalıdır.
• Akut ishalde batında defans, rebound, rijidite ve hassasiyet olmamalıdır
  • Varsa, başka nedenler düşünülmelidir.
• AGE tanısında kültürün tanıya katkısı düşüktür.
  • Sulu ishal; immünkompetan hastada dışkı kültürü çoğunlukla gereksizdir
  • Ancak, kolera şüphesinde kültür önerilmektedir
  • Yaşlılarda ishal (>65 yaş), turist ishali, antibiyotiğe bağlı ishal, hemorojik kolit, salgın şeklindeki ishal, immün yetmezlikli hastada ishal, bakımevinde görülen ishal, nozokomiyal ishal, septik görünümlü akut ishal olgularında ve kolera şüphesi varlığında kültür önerilmektedir.
• Kan kültürü;
  • <3 yaş bebekler, septisemi, enterik ateş şüphesi, sistemik bulguları olanlar, immünsuprese hastalar, hemolitik anemi, enterik ateşin (=tifo) endemik görüldüğü bölgelere seyahat eden, nedeni bilinmeyen ateşi olanlarla temas öyküsü olan kişilerden alınmalı
  • Acil hekimleri açısından bu hastalara enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istemek mantıklı olabilir.
• Etken patojenlerin endemik olduğu bölgelere seyahat öyküsü olan veya yakın zamanda endemik bölgelere seyahat öyküsü olan kişilerce hazırlanmış gıda tüketimi olan hastaların varlığında enterik ateşten şüphelenilmelidir.
• Olası salgın durumunda bu kriterler aranmaksızın viral, bakteriyel ve parazitik etkenler için daha geniş testler yapılmalıdır.
• Primer veya sekonder immün yetmezliği olanlarda daha ayrıntılı tetkikler yapılmalıdır
• Salgın sırasında ishali olan hastalardan halk sağlığı bölümü önerileri doğrultusunda uygun örnek alınarak test edilmelidir.
• Fekal lökosit tayini inflamatuar ishali sekretuar ishalden ayırt etmede önemli ancak etyolojiyi saptamada yetersiz (İnflamasyonun enfeksiyöz nedenlerden olup olmadığını ayırt edemez). Fekal lökositler hızlıca parçalanabildiği için bunun yerine fekal laktoferrin kullanılabilir.
• Tam Kan Sayımı, etyolojiyi aydınlatmak konusunda yetersiz ancak hastanın klinik durumunu değerlendirmek için kullanılabilir.

Tedavi

• Hedef; hastaneye yatışları azaltmak, gereksiz IV tedavi girişiminden hastayı korumaktır.
• Tüm hastalar, özellikle bebekler ve yaşlılar, dehidratasyon açısından değerlendirilmelidir
• Hafif veya orta şiddette akut ishali olan herkese veya kusma ve ciddi ishali olup hafif-orta şiddette dehidratasyonu olanlarda oral rehidratasyon sıvıları (ORS) kullanılmalıdır.
• Oral tolere edemeyen hastalara veya bilinç durumu normal olup aşırı halsizlilk nedeniyle oral alamayanlara veya çocuklara nazogastrik ile ORS verilebilir.
• Ciddi dehidratasyon, şok, bilinç değişikliği veya ORS’nin başarısız olduğu durumlarda RL veya SF gibi izotonik mayi ile iv hidrasyon uygulanmalıdır.
• Ciddi dehidratasyonda iv hidrasyon; hastanın vital bulguları normal düzeylerde, bilinci açık, aspirasyon riski ve ileus bulgusu yok ise tedavi durdurulabilir, hafif veya orta derecede dehidratasyonu olan hastalarda ise; ORS, klinik dehidratasyon düzelene kadar devam edilmelidir.
• Hasta rehidrate edildikten sonra ishal ve kusma kesilene kadar idame mayi desteğine devam edilmelidir.
• Ülkemizde ORS’nin yeterince kullanılmadığını ve ORS kullanımının yaygınlaşması gerektiğini düşünüyorum.

Enfeksiyöz İshallerde Ampirik Tedavi

• İmmünkompetan erişkin ve çocuklarda tetkik sonuçları çıkana kadar tedavi başlanmamalıdır
  • <3 ay, bakteriyel enfeksiyon düşünülen bebekler
  • Sağlık biriminde ölçülmüş ateş, karın ağrısı olan ve etkenin basilli dizanteri olduğu düşünülen hastalar
  • ≥ 38,5 ˚C ateşi ve sepsis bulguları olan, uluslararası seyahat öyküsü olan hastalarda tedavi verilebilir.
• Akut veya persistan sulu ishali olan asemptomatik kişilerle temas edenlere tedavi önerilmez
• Akut sulu ishali olan ve seyahat öyküsü olmayanlarda tedavi önerilmez

Antibiyotik

• Ateşle birlikte seyreden ishal tablosu
• Seyahat esnasında oluşan ‘turist ishali’
• Nazokomiyal diyare
• 7 günden uzun süren diyare
• Bağışıklığı baskılanmış hastalarda antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Antibiyotik kullanımının en yaygın olduğu ishal, turist ishalidir. Diyare süresinin 3-5 günden 1-2 güne indirilmesi amaçtır. Erken başlamak kaydı ile erişkinde kinolonlar, çocuklarda trimetoprim/sulfometaksazol tedavisi bu amaca uygundur.

Kanlı ishal, karın ağrısı, karında hassasiyeti var, ateş yoksa Enterohemorajik E.coli (EHEC) düşünülür.Bu durumda Shiga toksin üretimini indüklememek ve hemolitik-üremik sendrom riskini artırmamak için antibiyotik ve antimotiliter ajanlardan sakınmak gerekir.

Çocuklarda florokinolonların güvenli olduğunu söyleyen kanıtlar vardır, ancak genç av köpeklerinde yapılan preklinik çalışmalarda “eklem kıkırdağı hasarı” görülmesi sebebi ile, çocuklarda kullanılırken dikkat edilmelidir. 

Destek tedavi

• Yeterli hidrasyonun ardından antimotilite, antiemetik gibi destek tedaviler kısa süreli verilebilir ancak sıvı elektrolit desteği tedavinin yapı taşı olduğu unutulmamalı.
• <18 yaş akut ishali olan hastalara antimotilite ilaçları verilmemeli (loperamid)
• Akut sulu ishali olan, şüpheli/ispatlanmış toksik megakolon veya ateşli hastalar haricindeki immünkompetan hastalara verilebilir
• >4 yaş antiemetik verilebilir
• İmmünkompetan çocuk ve erişkinlerde belirtilerin şiddetine ve süresini kısaltabilmek amacıyla probiyotik kullanılabilir
• 6 ay-5 yaş arası çocuklarda çinko kullanımı, çinko eksikliğinin sık görüldüğü yerlerde yaşayanlarda veya malnutrisyonu olanlarda önerilir

Diyet

• 4 saatten uzun açlık önerilmez.
• Yağdan zengin besinler hariç patates, pirinç, buğday, yulaf, muz, kraker ve çorba tüketilebilir.
• Özellikle çocuklarda beslemeye ve emzirmeye asla ara verilmemeli
• İshal sonrası geçici laktoz intoleransı oluşabilir ve aylarca sürebiliceği akılda tutulmalıdır.

İshal Durdurucular

Sebebe değil sonuca yöneliktir. Hafif venorta şiddette turist ishalinde kullanılabilir.

Kanlı ishalde ve ateşli hastada sakınılmalıdır.

Editör: Doç. Dr. Serkan Emre Eroğlu