Dr. Scott Weingart’ın bloğunda yazdığı acil entübasyona bağlı hipotansiyon tedavisinde bolus doz vazopressör uygulamasını bir süredir havayolu kurslarında dile getiriyordum. Açıkçası bir süredir acil serviste çalışırken kullanıyordum ve şimdiye kadar olumsuz bir etkiyle karşılaşmadım. Acil serviste son dönemde yaşadığım entübasyon tecrübelerim bana bu konuda bir yazı yazmam gerektiğini yeniden hatırlattı. Buna karşın beni bu konuda yazmaya cesaretlendiren ilk şey bu uygulamanın acil serviste yapılan bir çalışmayla desteklenmesi oldu(1). Ancak yine de bilinmelidir ki bu yazıda bahsedeceğim bolus doz vazopressör uygulamasını acil serviste rutin pratikte kullanmak için halen yeterince bilgiye sahip değiliz.

Endotrakeal entübasyon muhtemelen acil servislerde yaptığımız en kritik müdahaledir. Bu nedenle en iyi bildiğimiz ve yetkin olduğumuz girişimlerin başında gelir. Ancak acil entübasyonlar sırasında çok sayıda komplikasyon ortaya çıkabilmektedir. Acil entübasyonun acil serviste yapılıyor olması tek başına risk faktörüdür (riski 4,7 kat artırdığı bildirilmiştir) (2). Entübasyon güçlüğü komplikasyonlar arasında en bilinenidir ama en kötüsü değildir. Acil entübasyondan sonra %28.6-42 hastada hipotansiyon geliştiği ve bu hastaların yarısından fazlasında vazopressör ihtiyacı olduğu bildirilmiştir (3). Entübasyon sonrasında hipotansiyon gelişen hastaların hastane içi mortalitesi 1.9-2.1 kat artmaktadır (4,5). Üstelik kardiyak sorunlar ya da sepsis nedeniyle entübe edilen hastalarda bu oran daha yüksektir. Daha da kötüsü kardiyak arrest gelişimi %2-3 arasında değişmektedir (3,6). Komatöz hastalarda kardiyovasküler kollaps riski daha düşüktür.

Solunum yetmezliği nedeniyle entübe olan ve entübasyon öncesi daha yüksek konsantrasyonda oksijen kullanımı gereken hastaların hipotansiyon ve kollaps gelişim riski yüksektir (7).

NOT: Acil serviste solunum yetmezliği en sık entübasyon nedenlerinden biridir. Hemen her hastada bu riskle karşı karşıya gelebileceğinizi düşünmek ve öncesinde hazırlık yapmak en iyisidir.

Hemodinamik komplikasyonlardan  korunmak için önlemler

Biz acilciler tez canlı insanlarız. Entübasyon kararı verdiğimizde aceleci davranmayı severiz. Ama entübasyon hazırlıklı olmayı gerektiren bir girişimdir. Hastanın hazırlanması ve sonrasında girişimin yapılması en uygun çözümdür. Entübasyon eğer hemen yapılması zorunlu değilse optimal koşullar sağlanıncaya kadar ertelenmelidir. Optimal koşul hastanın öncelikli tedavilerinin başlanması ile sağlanır. Kanamalı bir hastaya sıvı ve kan, hipotansif bir hastaya inotrop ilaç başlanmadan indüksiyon ajanı ve paralizan verilmesi hemodinamik komplikasyon olasılığını artıracaktır. Hipoksi nedeniyle entübasyon tek başına risk faktörüdür. Acil olgularda entübasyon öncesi preoksijenizasyonun iyi yapılması hemodinamik komplikasyonları azaltır.Preoksijenizasyon için  geri solumasız oksijen maskesiyle (aynı anda nazal kanülle ilave oksijen verilebilir) hasta 3-5 dk yüksek volümlü oksijenle solutulur. Ciddi hipoksisi olan hastalara bu dönemde noninvaziv mekanik ventilasyon (CPAP) uygulanabilir.

Hemodinamik komplikasyon gelişmemesi için ikinci önemli durum uygun indüksiyon ajanının seçimidir. Etomidat ve Ketamin özellikle hipotansif hastalarda seçilmesi gereken indüksiyon ajanlarıdır. Ancak uygun ilaç seçimi ve hızlı/başarılı entübasyona rağmen hastalarda hemodinamik bozukluk ortaya çıkabilmektedir. Bu durumda IV bolus kristaloid uygulaması ilk yapılması gereken müdahaledir. Bu dönemde havayolu basınçlarının dikkatli monitörizasyonu önemlidir(intratorasik basınç artışı venöz dönüşü azaltır ve hipotansiyona yol açar). Eğer hastanın hemodinamik bozukluğu sürüyorsa vazopressör ilaç başlanmalıdır.
Bazı otörler sepsiste sağkalım zincirine benzer şekilde entübasyon için de bir bakım zinciri oluşturulması gerektiğini düşünmektedir (7,8). Aşağıda Jarden ve ark.’nın bakım zinciri verilmiştir(8).

Jarden ve ark. ‘nın bakım zincirine benim bazı eleştirilerim var. Şöyle ki; Preoksijenizasyon yöntemi olarak önerdikleri basınç kontrollü ventilasyon gastrik distansiyonu artıracağından iyi bir çözüm olmayabilir. İşi tamamen hastaya bırakıp (back-up ayarlamadan sadece CPAP) %100 oksijen ve PEEP vermeyi tercih edebilirsiniz. Bırakın hasta kendisi solusun siz biraz basınçla destekleyin. Yine  Süksinil kolin yerine antidotu olduğu için roküronyum kullanmayı tercih ederim. Siz kliniğiniz için farklı bir zincir oluşturabilirsiniz ancak her durumda acil entübasyon için böyle bir algoritm oluşturmak kesinlikle işlerin daha iyi gitmesini sağlayacaktır.

Bolus doz vazopressör uygulaması

Tüm bu hazırlıklara karşın hastada hemodinamik instabilite gelişebilir. Entübasyon sırasında hemodinamik bozukluk ortaya çıkmış ve son bir çözüme ihtiyaç duyuyorsanız bolus doz vazopressör uygulaması aradığınız yöntem olabilir. Vazopressörler entübasyon öncesi ve sonrasında hastanın hemodinamisinin düzeltilmesi için kullanılabiliyor. Bu endikasyonda geleneksel infüzyon uygulaması yerine yavaş bolus uygulama tercih ediliyor. Fenilefrin ve efedrin en sık kullanılan ilaçlar. Almanya’da bizlerin pek alışkın olmadığı bir vazopressör Cafedrine/theodrenaline (Akri-nor®) tercih ediliyor. Bu ilaçlar anestezi pratiğinde özellikle spinal anestezi uygulamalarında annede ortaya çıkabilecek hipotansiyondan kaçınılması ve propofol gibi ajanlara bağlı ortaya çıkan hipotansiyonun düzeltilmesinde kullanılıyorlar. Genel anestezide kullanımlarına dair de çok sayıda çalışma bulunmakta. Anestezi pratiğinde bu yaklaşım uzun süredir kullanılsa da biz acilcilerin pratiğinde kendine yer bulamamış (kanıta dayalı uygulamalara düşkün acil tıp uzmanları için çok da beklenmedik bir durum değil). Acil entübasyonlarda kullanımına dair elimizde henüz otör görüşleri ve tek bir çalışma dışında bir kanıt yok. Bu nedenle entübasyon öncesi rutin kullanımını önermek mümkün değil. Ancak entübasyon sırasında ve sonrasında beklenmedik hemodinamik instabilitede kurtarıcı bir ilaç olarak kullanımları tüm pratiğinizi değiştirecek kadar başarılı olabiliyor.

Fenilefrin

Bu ilacı ön plana çıkaran özellikle spinal anestezide ortaya çıkan hipotansiyonun tedavisinde uzun yıllardır anestezistler tarafından kullanılması ve çok çalışılmış olmasıdır. Hatta konunun klavuzlarında ilaçlara bağlı ortaya çıkabilecek hipotansiyonun tedavisinde önerilmektedir(7). Pür α (özellikle α1) adrenerjik reseptör agonisti olması nedeniyle kalp hızını etkilemeden kan basıncını artırır. Hatta yan etkisi refleks bradikardidir. Acil servislerde çok nadiren kullanılmaktadır. Neyse ki bu durumdan kaygılı meslektaşlarımız acil entübasyonda bu ilacın güvenli olabileceğine dair bir çalışmanın sonuçlarını yakın zamanda sundular(1). Kötü olan şu ki ülkemizde yok. Bir gün olursa diye buraya yazdım (kardiyak out-put’a etkisi hakkında farklı sonuçlar bildirilmekle beraber septik şok gibi birçok farklı endikasyonda da kullanımına dair olumlu otör görüşleri var).

Uygulaması şöyle;

• Geleneksel olarak 50-200 µg ile başlanıyor. Daha yüksek dozlar verilerek başlanmasının faydası gösterilemedi (9)
• 1 mL = 10 mg
• 1 ampül 100mL SF’le sulandırılır (hazırlanan solüsyonda 1mL=100 µg)
• 0,5-2 mL 1-5 dk’da verilir

Efedrin

Konuya dayanak olan Scott Weingart uzun etkisi nedeniyle önermediğini söylese de ülkemizde anestezistlerin bu endikasyonda en sık efedrin kullandıklarını söyleyebiliriz sanırım (En azından benim anestezist arkadaşlarım bunu kullandıklarını söylüyor). Efedrin yine spinal anestezi uygulamalarında kullanılmaktadır ve ciddi yan etkilere yol açmadığı bildirilmiştir(10). Ayrıca düşük dozlarda (70 µg/kg) premedikasyonda kullanımının entübasyonda hemodinamiyi kurtardığı ve önemli yan etkilere yol açmadığı randomize kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir(11.12). Ancak taşikardik yan etkisi nedeniyle sonuçları olumsuz bulan çalışmalar da var (13).

• 1 ampül=50mg
• 10cc SF’le sulandırın (1mL=5mg)
• 1-2 ml her 2-5 dakikada (5-10 mg)

NOT: Efedrin’in etkisi 1 saate kadar sürer. Adrenalin ve fenilefrinin etki süresi 5-10dk’dır. Uzun etki süresi nedeniyle efedrin anestezistler için ameliyat boyunca iyi bir ilaç olabilir. Ancak biz bu endikasyonda kısa süreli bir kurtarıcıya ihtiyaç duyduğumuzdan vazopressör kullanıyoruz. Acil serviste adrenalin daha iyi bir seçenek olabilir.

Adrenalin

Buraya bir not düşmek lazım, bu endikasyonda kullanımına dair bir çalışma bulamadım. Ancak spinal anestezide hipotansiyonda kullanımına dair çalışmalarda sistolik kan basıncı ve kardiyak out-put’a olan etkisi fenilefrinden daha iyi bulunmuş (14,15). Çalışma sayısı yetersiz olsa da bu endikasyonda acil servislerimizde en kolay elde edebileceğimiz ilaç olması ve kısa etki süresi nedeniyle ön plana çıkıyor.

Not: Size bu yazıyı onlarca hastada komplikasyonsuz olarak kullandıktan sonra yazdım. Biz kliniğimizde bir ön ilaç olarak değil ciddi hipotansiyon ve/veya bradikardi gelişmesi durumunda kurtarıcı olarak kullanmaktayız. Aşağıda önerilen dozda müdahale edilmesi gerekecek taşikardi dahil herhangi bir yan etki ile karşılaşmadık.

• Öncelikle kullandığımız arrest dozu değil. Hatta anaflaksi dozu da değil. Bu endikasyonda kullanılan adrenalin dozu klasik infüzyon uygulamasına benziyor.
• Hazırlaması biraz zahmetli çünkü ülkemizde 1/10.000’lik adrenalin yok (ABD’de kardiyak adrenalin olarak bilinen formu 1:10.000’lik olarak hazır).
• Damar yolunun yerinde olduğu ve ilacın ektravaze olmadığından emin olunmalıdır. Hazırlanışı;
  • İlk olarak 1 mg adrenalini 9 cc SF ile sulandırın (1cc=0.1mg)
  • Şimdi bu enjektörden 1 cc çekin ve tekrar 9cc SF ile sulandırın (1cc=0.01mg=10µg)
    (Adrenalinin infüzyon dozunun 2-10 µg/dk olduğunu hatırlatayım)
  • 0.5-2 mL 2-5dk’da

Resim. Bolus doz adrenalin’in hazırlanışı.

Cafedrine/theodrenaline (Akri-nor®)

Birçoğunuzun ilk kez duyacağı bu ilaç Almanya’da efedrin ve fenilefrine alternatif olarak kullanılmakta. Kısa etkili olan bu ilaç beta adrenerjik etkisi nedeniyle dikkat çekmekte. Klasik alfa adrenerjik sempatomimetiklere göre böbrek, koroner ve serebral perfüzyona olumsuz etkisinin daha az olduğu iddia ediliyor. Almanya’da anestezi, acil tıp ve yoğun bakım pratiğinde kullanıldığı bildiriliyor (16).  Kan basıncını kısa süreli (15-20 dakika boyunca) artırması nedeniyle anestezi uygulamalarında kullanışlı olduğu ifade ediliyor, ancak sadece tek bir ülkenin pratiğinde olması ilginç. Gelecekte daha yaygın kullanımı söz konusu olabilir.

Sonuç

• Entübasyon öncesi optimal koşulların sağlanması amacıyla hazırlık yapmak ve olası komplikasyonlardan korunmak için bir bakım zinciri oluşturmak önemli.
• Hemen entübasyon yerine, hastanın ihtiyacı olan tedavilere başlamak ve sonra girişim yapmak en iyisi.
• Entübasyon öncesinde ya da işlem sırasında hipotansiyon gelişmesi durumunda bolus izotonik kristaloid ilk seçenek olmalı. Hemen sonrasında gerekiyorsa vazopressör tedaviye başlamak için zaman kaybetmemeliyiz.
• Entübasyon öncesinde ve sonrasında hipotansiyondan kaçınmak için bolus doz vazopressörler uygulanabilir
  • Acil serviste en zor anınızda düşük doz bolus adrenalin kurtarıcı ilacınız olabilir
  • Bu durumda adrenalin’in 1:100.000’lik hazırlanması ve düşük dozda kullanılması önerilmektedir

Kaynaklar

1. Panchal AR, Satyanarayan A, Bahadir JD, Hays D, Mosier J. Efficacy of Bolus-dose Phenylephrine for Peri-intubation Hypotension. J Emerg Med. 2015 Oct;49(4):488-94.
2. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults. A prospective investigation of 297 tracheal intubations. Anesthesiology. 1995 Feb;82(2):367-76.
3. Mort TC. Complications of emergency tracheal intubation: hemodynamic alterations–part I. J Intensive Care Med. 2007 May-Jun;22(3):157-65
4. Heffner AC, Swords D, Kline JA, Jones AE. The frequency and significance of postintubation hypotension during emergency airway management. J Crit Care. 2012 Aug;27(4):417.e9-13.
5. Heffner AC, Swords DS, Nussbaum ML, Kline JA, Jones AE. Predictors of the complication of postintubation hypotension during emergency airway management. J Crit Care. 2012 Dec;27(6):587-93.
6. Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, Tremper KK, Kheterpal S.3,423 emergency tracheal intubations at a university hospital: airway outcomes and complications. Anesthesiology. 2011 Jan;114(1):42-8.
7. Perbet S, De Jong A, Delmas J, et al.Incidence of and risk factors for severe cardiovascular collapse after endotracheal intubation in the ICU: a multicenter observational study. Crit Care. 2015 Jun 18;19:257.
8. Jaber S, Jung B, Corne P, Sebbane M, Muller L, Chanques G, et al. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Intensive Care Med. 2010;36:248–25
9. Stollings JL, Diedrich DA, Oyen LJ, Brown DR.Rapid-sequence intubation: a review of the process and considerations when choosing medications. Ann Pharmacother. 2014 Jan;48(1):62-76.
10. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative, systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg. 2002 Apr;94(4):920-6.
11. Leykin Y, Dalsasso M, Setti T, Pellis T. The effects of low-dose ephedrine on intubating conditions following low-dose priming with cisatracurium. J Clin Anesth. 2010 Sep;22(6):425-31.
12. Tan CH, Onisong MK, Chiu WK. The influence of induction technique on intubating conditions 1 min after rocuronium administration: a comparison of a propofol-ephedrine combination and propofol. Anaesthesia. 2002 Mar;57(3):223-6.
13. Alagha AE, Hajimohamadi F, Rahimi I, Rashidi A. Effects of ephedrine on intubating conditions following priming with atracurium: a randomized clinical trial. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2009 Mar;47(1):28-31
14. Brooker RF, Butterworth JF 4th, Kitzman DW, Berman JM, Kashtan HI, McKinley AC. Treatment of hypotension after hyperbaric tetracaine spinal anesthesia. A randomized, double-blind, cross-over comparison of phenylephrine and epinephrine. Anesthesiology. 1997 Apr;86(4):797-805.
15. Sharrock NE, Urquhart B: Hemodynamic response to low-dose epinephrine infusion during hypotensive epidural anesthesia for total hip replacement. Reg Anesth 1990; 15:295-9.
16. Heller AR, Heger J, Gama de Abreu M, Müller MP. Cafedrine/theodrenaline in anaesthesia: influencing factors in restoring arterial blood pressure. Anaesthesist. 2015 Mar;64(3):190-6