Bu yazıda, 2015 yılının merakla beklenen kardiyak arrest rehberi “Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu” nun temel başlıklarından biri olan Eriskin İleri Yaşam Desteği konu edilecektir. 11 bölümden oluşan ERC 2015 kılavuzunun 3. bölümünü oluşturan bu konu, referanslarıyla beraber 48 sayfada anlatılmıştır. Konunun büyüklüğü sebebiyle, sizlere aktarım sırasında kolay anlaşılma ve vurgulama açısından “Soru – Cevap” şeklinde anlatım tercih edilmiştir.

ERC 2015 kılavuzunun Erişkin ileri yaşam desteği bölümünden, göze çarpanlarının 30 “soru-cevap” ile ele alınacağı bu bölümün orjinal metnine buradan ulaşabilirsiniz.

ERC 2015: 30 soruda Erişkin İleri Yaşam Desteği (İYD)

1. Hastane içi kardiyak arresti nasıl önlemeli?

2010 kılavuzunda yer alanlara göre farklılık barındırmayan kılavuzda, bu amaçla; “personel eğitimi, hasta monitorizasyonu, kötüleşmekte olan hastanın tanınması ve  yardım/efektiv yanıt için çağrı sistemi” nin bulunduğu önlenim zinciri söz konusu.

2. Hastane öncesi sistemlerin resüsitasyonu yüz güldürücü mü? İYD hastane öncesi personelce yapılsın mı?

Kılavuzda, bu konuda literatürel anlamda farklı sonuçlarla karşılaşıldığı belirtilmekte. Kimi çalışmalarda tecrübeli doktorların içinde olduğu hastane öncesi ekiplerin, doktorsuz ekiplere göre kardiyak arrest sonrası daha yüksek sağ kalım oranlarını sağladığı belirtilmekte iken; kimilerinde iyi organize edilmiş eğitimli doktorsuz ekiplerin de yüksek oranları yakaladığı rapor edilmekte.

Bunlarla birlikte, kılavuzun referans aldığı 2 çalışmadan da bahsetmemek olmaz: Biri, Bakalos ve arkadaşlarının 2011 yılında yayınlanan metaanalizidir ki, bunda; non-travmatik hastane dışı kardiyak arrestlerdeki İYD bakımının sağkalımı arttırabileceği öngörüsü mevcuttur. Diğeri ise Shanghavi ve arkadaşlarınınkidir ki bu da, bu yıl yayınlanmıştır; TYD alan hastalar arasında 90 günlük sağkalım ve hastaneden taburculuk oranının arzu edilen seviyelerde olduğunu da rapor etmektedir.

Bu bilgilere göre; İYD hastane öncesi personelce yapılsın mı? Gördüğüm kadarıyla, yapılsın demek için erken, ve daha fazla çalışmaya ihtiyaç var.

3. Hastane dışı kardiyak arrest olguda önceliğimiz KPR mi? Defibrilasyon mu?

Kılavuz kesin sınırlarla fikrini açıklamış durumda; Defibrilatör getirilip, şarj edilip, uygulanabilir hale getiriline kadar Yüksek kalitede KPR… Defibrilasyon endikasyonu olup da, defibrilasyonu geciktirmek gibi bir yaklaşıma ise izin yok.

4. Hastane dışı arrest olguda resusitasyon ne zaman sonlandırılmalı?

Kılavuzun işaret ettiği çalışmaları birleştirerek bir yanıt verecek olursak; süreç boyunca SDGD olmayışı, şoklanabilir ritimle karşılaşılmamış olması, görgü tanıklarınca KPR uygulanmamış olması, arrest duruma şahit olmama, çağrı yanıt zamanı ve hasta demografik özelliklerinin uygun olmaması sonlandırmada gözönünde bulundurulan faktörlerdir.

5. Hastane içi Resusitasyon yaklaşımında olguların tümünü kapsayan önemli ortak noktalar nelerdir? Kılavuzun önerdiği Algoritma nedir?

   1. Kardiyopulmoner arrestin hızla tanınması
   2. Yardım çağrısı için standart telefon numaralarının kullanımı
   3. KPR’ nin, endike ise mümkün olan en kısa sürede defibrilasyonun, 3 dakikayı geçmeyecek şekilde hızla başlanması.

6. Bu algoritmada önerilen “Yardım çağır & Hastayı değerlendir” basamağında sıralama var mı? Varsa sıralar mısın?

Elbette var;

1. Yardım çağır
2. Hastayı sırt üstü döndür ve havayolunu aç (head tilt chin lift)
3. Havayolunun açık tut, Solumayı kontrol etmek üzere “Bak, dinle, Hisset”
   1. Göğüs hareketine Bak!
   2. Ağızdan soluma sesleri geliyor mu, Dinle!
   3. Yanağına çarpan havayı Hisset!

Unutma, Bu sürecin tayini için 10 saniyeden fazla zaman kaybetmemelisin!!!

4. Dolaşımı değerlendir: bu aşamada hislerinden emin olamayabilirsin; bilinçsizlik, yanıtsızlık vary a da şüphen varsa derhal KPR ye başla.

7. Yaşamsal özelliklerini göremediğin hasta için “resusitasyon takımını çağırdın, 30:2 kompresyon: solutmaya başladın, monitorize ettin/defibratöre bağladın… Sonra?

Sürecin bundan sonraki aşaması “İleri Yaşam Desteği” algoritması;

8. İYD Algoritmasını ezbere bilmek neden önemli?

Bundan sonraki yazıda belirtilecek olan özellikli durumlarda, İYD algoritması ek müdahalelerle desteklenecek olsa da, akla gelen tüm kardiyak arrest olgularında kullanılmaktadır. Bu algoritmada, bir önceki kılavuzda olduğu gibi;

1. Şoklanabilir ya da şoklanamaz ritm açısından hasta değerlendirilir.
2. Birbirine benzer 2’ ser dakikalık sikluslar arasında ritm ve endike ise nabız hissedilmeye çalışılır.
3. SDGD erişilinceye kadar her 3-5 dakikada bir Adrenalin 1 mg IV injekte edilir.
4. Şoklanabilir ritm sonrasındaki 3. Şoktan sonra 300 mg amiodaron uygulanır, 5. Şoktan sonra ise 150 mg’lık ileri doz uygulanabilir.

9. Şoklanabilir Ritm varlığında “Defibrilasyon” aşamasında göz önünde bulundurmamız gereken noktalar nelerdir?

   1. Şoklanabilir ritm (VF/nabızsızVT) izlenen hastaya uygulanan göğüs kompresyonu, defibrilatör şarj edilinceye kadar devam ettirilir.
   2. Şok enerji seviyesine ait düzeyler açısından, 2010 bilgilerimizden farklı değerler yok; Bifazik dalgaboyuna sahipse, başlangıç enerjisi en az 150 j. Eğer darbeli bifazik dalgaboylu ise 120-150j ile başlanır.
   3. Şok – göğüs kompresyonu arası gecikme minimal olmalıdır.
   4. Şok sonrası, ritm tayini için beklenilmeden kompresyona devam edilir. 2 dk sonunda ritm kontrol edilir, Şoklanabilir ritm ise ikinci şok verilir. (150-360 j bifazik). 2 dk’ lık kompresyon sonrasında da aynı doz ile devam edilir.

10. Prekordiyal Yumruk uygulaması için yeni kılavuz ne diyor?

Tek bir prekordiyal yumruğun, şoklanabilir ritmin kardiyoversiyonundaki başarı şansı çok düşük. Bu nedenle, kılavuz rutin uygulanımını önermiyor. Bununla birlikte, monitörize edilmiş hastada saptanan şoklanabilir ritm için istenecek defibrilatörün gecikeceği varsayılırsa uygulanabilir.

11. Kompresyon sırasında laringoskopi ve entübasyonu uygulayamıyorum, kompresyona kısa süre de olsa ara verebilir miyim?

İleri havayolu yönetimi kompresyona ara verilmesini gerektirmez. Bu uygulamaya ait, kompresyon geciktirilmesi; ancak vokal kord geçildikten sonraki 5 saniyeden daha kısa surecek şekilde olabilir. Alternatif olarak, entübasyon girişimleri SDGD’e kadar ertelenebilir. Tecrübeli personel yokluğunda supraglottik havayolu araçları uygulanabilir.

12. Kılavuz, intraoseoz yol için ne yorum yapmakta? Ne zaman açalım? Açılış yeri önemli mi?

Kılavuz, IO yolun erişkinlerde efektiv bir yol olduğunu bildirmekte olup; IV yol açılamaz ya da imkansız ise düşünülmesi gerektiğini belirtmekte. Açılış yeri için ise, kalıp öneri bulunmamakta. Lokal etmenler ve personelin eğitimini aldığı alanlar bu amaçla tercih edilebilir.

13. Başlangıç ritmi, şoklanabilir kabul edilen hastalarda Adrenalini ne zaman uygulayalım?

Bu tip hastalarda, Adrenalin; 3. şoktan sonra, kompresyondan ise önce uygulanır. Sonrasında her 3-5 dk da bir uygulanmaya devam edilir. İlaç uygulaması için kompresyon duraklatılmaz.

14. İYD sırasında yapılan monitörizasyon kapsamı hangi parametreleri içerir?

Süreç boyunca gözlenen/takip edilen parametreler;

1. Klinik işaretlerin takibi (solunum eforu, göz açılması vb.)
2. KPR suflör vb. cihazlar
3. Nabız takibi
4. Kalp ritm monitorizasyonu
5. End-tidal CO2 dalgaboyu kapnografi
6. Kan örnekleme ve analizi, Kan gazı takibi
7. Santral Venöz Oksijen Saturasyonu
8. İnvaziv kardiyovasküler monitorizasyon (devamlı arteryel kan basıncı ve santral venöz basınç takibi vb.)
9. Ultrason değerlendirmesi
10. Near infrared spektroskopi ölçümleri ile serebral oksimetri

15. End-tidal CO2 İYD sırasında hangi amaçlarla kullanılabilir?

    1. Trakeal Tüp yerleştiriminde doğrulama
    2. KPR esnasında Ventilasyon oranı takibi
    3. KPR esnasında göğüs kompresyonlarının kalitesinin izlenimi
    4. KPR sırasında SDGD’ nin takibi
    5. KPR prognostik sürecinin takibi

16. KPR eforu sonlanımında End-tidal CO2  ölçümünün rolü nedir?

KPR nin 20. dakikasından sonra 10 mmHg üstüne çıkılamayan End-tidal CO2 düzeyinde sağkalım oranı düşüktür. Bununla birlikte, tek başına KPR sonlandırılması kararını aldıramaz.

17. Ekstrakorporeal kardiyopulmoner resusitasyon ne zaman düşünülmelidir?

Başlangıç İYD ölçütlerinin başarısızlığı öngördüğü, ya da spesifik müdahaleleri (koroner anjografi, perkütan koroner girişim, pulmoner tromboektomi vb.) kolaylaştırmak üzere tercih edilebilir.

18. ERC 2015, Defibrilasyon stratejisini hangi kurallara bağlamakta?

    1. PreŞok ve PostŞok duraksamalar minimum olmalı
    2. Defibrilatör şarj olurken göğüs kompresyonuna devam edilmeli, Defibrilasyon aşaması duraksama 5 saniyeyi geçmemeli
    3. Uygulanabildiği takdirde, kendinden yapışkanlı ped kullanımı, manuel paddle kullanımına her zaman için tercih edilmeli
    4. Defibrilatör ya da AED uygulanabilir olana kadar KPR devam ettirilmeli, Uygulamaya hazır olduklarında ise defibrilasyon geciktirilmemelidir.
    5. Üçlü-yığın şok, VF/nabızsız VT başlangıcına tanık olunmuş ve yine defibrilatör bağlı bulunmakta ise (ör. kardiyak kateterizasyon) düşünülebilir.
    6. Bulunabildiği her ortamda bifazik defibrilatörler tercih edilmeli. (Not: Bu kılavuzla beraber monofazik defibrilatör kullanımının anlatımı da sonlandırılmış oldu)
    7. Defibrilasyon şok enerji düzeyleri 2010 kılavuzuna göre değişiklikleri içermemekte. (Bifazik dalgaboyuna sahipse, başlangıç enerjisi en az 150 j. Darbeli bifazik dalgaboylu ise 120-150j)

19. ERC 2015, oksijen tedavisi alan hastaya uygulanması planlanan “Defibrilasyon” öncesinde hangi güvenlik önlemlerinin alınmasını öneriyor?

Defibrilasyon sırasında zayıf da olsa, defibrilatör kaşıklarının hastada yanığa hatta yangına neden olacağı bilinmektedir. Kendinden yapışkanlı defibrilasyon pedlerinde bu komplikasyonların gelişebildiğine yönelik olgular bildirilmese de, elektriksel ark riski alınmamalıdır. Bu amaçla, ERC 2015 önerileri;

1. Bağlı bulunan oksijen maskesi ya da nazal kanülü hastadan ayır.
2. Ayırdığın oksijen tedavisi gereçlerini, hastanın göğüs bölgesinin en az 1 metre uzağına al.
3. Varsa, Trakeal tüp ya da supraglottik havayoluna bağlı BVM’ yi sistemden ayır; Dolaşımda kalan rezidüel PEEP kalmadığına emin ol.
4. Ventilatöre bağlı takip edilen hastalarda trakeal tüp – ventilator bağlantılarını çıkart. Gereklilik durumunda süreç içinde BVM kullan.

20. Defibrilasyon hazırlığında elektrotların yeri önemli mi?

SDGD ve sağkalıma etki açısından, VF/nabızsızVT de elektrot yerleşim yerini araştıran insan çalışması bulunmamakta. Buna karşın, kalbin doğrudan etkilenen alanları düşünüldüğünde “optimal elektrot yeri” ventriküler ve atriyal aritmi tipine göre değişebilir. Buna göre;

1. Ventriküler aritmi ve kardiyak arrest durum: Elektrotlar (ped ya da kaşık) geleneksel sternal – apikal pozisyona yerleştirilir. Sağ (sternal) elektrot klavikula altına sternum sağına; apikal elektrot ise sol mid-axiller hat (V6 ekg elektrodu yakınlarına) hizalanır. (Bu elektrodun meme dokusunu içini almadan lateralde bulundurulmasına dikkat edilmelidir)
2. Atriyal aritmiler: Reentry dolaşım temelli oluşu ve yine sol atriyumun toraksda daha posteriorda yerleşmiş olması sebebiyle, “antero-apikal” yerine “antero-posterior” elektrot yerleştiriminin daha verimli olduğunu raporlayan çalışmalar mevcuttur.

21. ERC 2015, kardiyak arrest olgunun havayolu yönetiminde hangi tip yaklaşımı önermektedir?

Kılavuz, KPR sırasında ileri havayolu (trakeal entübasyon veya SGA) ya da balon maske uygulamalarının ikisinden birinin kullanılabileceğini belirtiyor. Net bir öneri gibi gözükmeyen bu durumun sebebi olarak da, en iyi havayolu stratejisinin hangisi olacağı yönünde iyi kalitede datalara sahip olunmamasını gösteriyor.

Dolayısı ile, kurtarıcının bilgi-becerisi ölçüsünde havayolu yönetim stratejisi uygulanması doğru olacaktır.

22. Kardiyak arrest hastada Adrenaline devam edelim mi?, etmeyelim mi?

Bu sorunun cevabını aramak üzere kılavuzun, pek çok çalışmayı referans aldığı görülmekte. Bu çalışmaların çoğunluğunda ortak nokta, standart doz adrenalin uygulanmasının kısa/ilk dönemde SDGD ve sağkalımı belirgin ölçüde arttırdığı tespiti. Bununla beraber, aynı çalışmalardan, iyi nörolojik sonlanım ve hastaneden sağkalım ile taburculuk konusunda istatistiksel anlamlılığın yakalanamadığı anlaşılmakta.

Adrenalinin zararlı etkilerinin olduğu konusunda, giderek artan bir görüş sözkonusu.

• Alfaadrenerjik, vazokonstriktif etkileriyle sistemik vazokonstriksiyona yol açarken, makrovasküler koroner ve serebral perfüzyon basıncını da arttırır.
• Beta-adrenerjik etkileriyle koroner ve serebral kan akımını arttırabilir; fakat, beraberinde myokardiyal oksijen tüketimini; ektopik ventriküler aritmileri; pulmoner arteriovenöz şant, bozulmuş mikrosirkülasyonla geçici hipoksemiyi de arttırır. Deneysel araştirmalar epinefrinin serebral mikrosirkülasyonu da bozduğunu düşündürmektedir.

Netice itibariyle Kılavuz; 2010 kılavuzunda olduğu gibi KPR sırasında adrenalin kullanımına devam edilmesini öneriyor. Bunun yanında, kısa dönemdeki fayda sağlayan sonuçlarını ve yine kısıtlı gözlemsel çalışmalar sebebiyle de, henüz yararı ya da zararı netleşmemiş sağ kalımlı taburculuk ve nörolojik sonuçların göz önünde bulundurulacağını da rapor eden kılavuz; yüksek kalitede yayınlarla desteklenmeden öneri değişikliğine gitmeyeceğini de ifade ediyor.

2015 Konsensus kongresi sırasında gözden geçirilen kardiyak arrest yönetimine ilişkin ilaçlar 3 grupta toplanmıştır.

1. Vazopressörler
2. Anti-aritmikler
3. Diğer ilaçlar

Kılavuz, sağ kalım, taburculuk, iyi nörolojik sonlanımla birlikte olan taburculuk ve en iyi sonucun alınabileceği uygulama zamanı açısından yeterli kanıta sahip olunmadığını bildirmekte olup; halihazırda İYD uygulamaları içinde yeralan bu ilaçların göğüs kompresyonu ve erken defibrilasyona göre ikincil önemlilikte olduğunu belirtiyor.

23. İYD’ de lidokain tedavisi ne zaman ve hangi dozda önerilmekte?

Dirençli VF/nabızsızVT de amiodaronun uygulanmadığı hallerde Lidokain kullanımını öneren kılavuz; 3 şoka yanıt verilmediği tespit edildikten sonra 100 mg (1-1,5 mg/kg) dozunda başlanılmasını, gerektirdiği takdirde ek olarak 50 mg IV bolus daha yapılmasını önermekte. (ilk 1 saat içinde toplam doz 3 mg/kg’ ı aşmamalı)

24. İYD’ de Magnezyum tedavisinin yeri?

Kılavuz kardiyak arrest sırasında rutin kullanımını önermemekte.

25. İYD’ de Kalsiyum tedavisinin yeri?

Myokardiyal kontraksiyon altında yatan hücresel mekanizmalarda hayati rol oynasa da, kardiyak arrest durumunda kattığı yarar konusunda yeterli bilgi yok. Kılavuz, Kalsiyumun; hiperkaleminin, hipokalseminin ve kalsiyum kanal blokörleri dozaşımının neden olduğu nabızsız elektriksel aktivite gibi spesifik endikasyonlarda kullanılmasını önermekte. (Başlangıç ve gerektiğinde tekrar edilecek dozu 10 ml %10’luk kalsiyum klorid )

26. İYD’ de Tampon solusyon kullanımının yeri?

Kılavuz, kardiyak arrestli hastada gelişen asideminin en iyi tedavisinin KPR olduğunu bildirmekte. Kardiyak arrest durumda ya da SDGD gözlendikten sonra, rutin olarak Sodyum Bikarbonat verilmesini önermemekte. Bu tedavinin düşünüleceği durumlar;

• Hayatı tehdit edici hiperkalemi
• Hiperkalemi ilişkili Kardiyak arrest
• Trisiklik dozaşımı

Kılavuz, gerektiği durumda Sodyum Bikarbonatın 50 mmol (50 ml %8.4 lük solusyon) ya da 1 mmol/kg IV dozunda verilmesini önermekte.

27. KPR yapılan hastada Fibrinoliziz endike olabilir mi?

Fibrinoliz, kardiyak arrest hastada rutin kullanılan bir uygulama olmamalıdır. Ancak tanısı konulan ya da şüphe edilen akut pulmoner embolinin neden olduğu kardiyak arrest vakalarında düşünülür. Bu hastalarda fibrinoliz ile sağ kalım ve iyi nörolojik sonlanım rapor edilmiş olup, uygulandığı hastalarda sonlandırma kararı öncesi resusitasyonun en az 60-90 dk devam ettirilir. Devam eden KPR, fibrinoliz için kontrendikasyon yaratmaz.

28. Intravenöz sıvı tedavisi ve KPR birlikteliğini ne zaman sorgulayalım?

Kardiak arrest durumun geri döndürülebilir nedeni olan Hipovolemi varlığında IV sıvılar hızla uygulanır. Buna karşın, kardiyak arrest hastada rutin olarak kullanımları tartışmalıdır. Normovolemik kardiyak arrest hastaya yaklaşımda sıvı kullanıp kullanmamanın avantajlarını araştıran insan çalışmaları henüz yayınlanmamıştır.

29. KPR mekanik kompresyon cihazlarını ne oranda kullanalım?

Her ne kadar birbirlerinden spesifik farklarla ayrılmış olsalar da, kılavuz bu konudaki önerisini genelleyerek vermiş. Buna göre, hastane içi kardiyak arrest vakalarda rutin kullanımlarına dair görüşler sınırlı. (Bu konuya ilgi duyanların, kılavuzun 126 ve 127. sayfalarında cihazların ayrı ayrı irdelendiği bölümleri okumalarını öneririm)

30. Yeni kılavuza göre Taşikardik/Bradikardik hastalara yaklaşım nasıl olmalıdır?

Kılavuzun İYD bölümü, her iki alt başlığa ait (nabzın olduğu taşikardik hastaya yaklaşım ve Bradikardik hastaya yaklaşım) aşağıda verilen algoritmalarla son bulmaktadır.

Son Değerlendirme ve Özet

Bu kılavuz, 2010 yılında yayınlanan bir önceki ERC kılavuzu İYD önerilerine göre köklü değişiklikleri barındırmamakta. Bununla birlikte, 2010 yılındakine göre, bu kılavuzda yer alan değişiklikleri şu maddelerle özetleyebiliriz;

• Hastane içi kardiyak arrest durumun önlenimi ve kötüleşmekte olan hastaya bakım için, hızlı yanıt sistemlerinin kullanımı sürekli olarak vurgulanmakta.

• Herhangi bir İYD uygulaması sırasında yüksek kalitedeki göğüs kompresyonunun duraklatılmasının minimalize edilmesi sürekli vurgulanan diğer durum. Öyle ki, bu duraksama; defibrilasyon vb. spesifik müdahaleleri içerecek kadar kısıtlanmış durumda.

• Defibrilasyon için kendinden yapışkanlı adeziv pedlerin kullanımı, ve yine şok öncesi duraksamanın minimalize edildiği defibrilasyon stratejisine odaklanımı işaret edilmekte.

• SDGD erken belirtilerinin öngörümünde, KPR kalite takibinde, trakeal tüp yerleşiminin doğrulanmasında ve de sürekli monitorizasyonunda dalgaboyu kapnograf kullanımına yönelik vurgulama bu kılavuzda daha da artmış durumda.

• KPR sırasındaki havayolu yönetimine dair bakış çeşitliği gözlenen kılavuzda hastaya ait faktörler ve yine kurtarıcının tecrübesi ölçüsünde basamaklı yaklaşımda bulunması önerilmekte.

• KPR sırasında ilaç tedavisi önerileri değişmemekte. Bununla birlikte, kardiyak arrestten dönüşteki rollerine ilişkin kararlılıkta artış söz konusu.

• Yüksek kalitedeki manuel göğüs kompresyon uygulamasının başarılamayacağı öngörüsü, elverişsiz ya da uygulayıcıyı riske sokacağı düşünülen koşullarda akılcı bir alternatif olsa da; Mekanik göğüs kompresyon cihazlarının rutin kullanımı önerilmemekte.

• Kardiyak arrestin geri döndürülebilir nedenlerinin tespitinde periarrest ultrasonun rolü olabileceği belirtilmekte.

Kaynaklar:

1. Soar J, Nolan J, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, Pellis T, Sandroni C, Skrifvars MB, Smith GB, Sunde K, Deakin CD, on behalf of the Adult advanced life support section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 3. Adult advanced life support . Resuscitation 95 (2015) 100–147.