Editör: Serkan Emre Eroğlu
Acil servis hekimleri olarak sıklıkla gebeliğin erken dönemlerinde (ilk trimester) karın ağrısı ya da vajinal kanama ile başvuran hastaları değerlendiriyoruz. Bu hastalardaki en büyük endişemiz de ektopik gebelik olup olmadığı. Gebeliğin erken dönemlerinde acil servise başvuran bu hastaları değerlendirirken en büyük yardımcımızdan birisi ultrasonografi (USG) oluyor. Hem meta-analizlerde hem de sistematik derlemelerde acil hekimlerince ektopik gebelik tanısı açısından yatak başı USG’nin etkin bir şekilde kullanılabildiği gösterilmiştir.
American College of Emergency Physicians (ACEP), acil hekimlerinin sıklıkla karşılaştığı bu hasta gruplarına yönelik yeni bir klinik rehber yayınladı. Bu rehberde temel 2 soru sorularak β-hCG normaldan düşük olan hastalarda USG’nin tanısal değeri ve USG’nin belirsiz olduğu durumlarda β-hCG’nin tanısal değeri ile ilgili cevaplar aranmış. Rehberin tamamına buradan erişebilirsiniz.
İncelemede, literatür taranarak ve uygun makaleler seçilerek çalışmaların aranılan sorular ile ilişkisi derecelendirilmiş. Metodoloji ve dizayn açısından da değerlendirildikten sonra her bir çalışma Sınıf 1-2-3 veya Sınıf X olarak belirlenmiş, Sınıf X çalışmalar değerlendirmeden çıkarılmış. Elde edilen sonuçların kanıt düzeyleri de aşağıdaki gibi değerlendirilmiş.
“A Düzeyi” Öneriler: Klinik olarak yüksek derecede değerli verilere sahip öneriler (Sınıf 1 çalışmalarca desteklenen veya Sınıf 2 çalışmalarca yüksek kanıt düzeyinde bulunmuş öneriler)
“B Düzeyi” Öneriler: Klinik olarak orta derecede değerli verilere sahip öneriler (Sınıf 2 çalışmalarca desteklenen veya Sınıf 3 çalışmalarca ciddi ortak görüşe sahip öneriler)
“C Düzeyi” Öneriler: Sınıf 3 çalışmalarca desteklenen veya literatür yokluğunda ACEP panelinde oluşturulan öneriler
-
Acil hekimleri, acil servise karın ağrısı ya da vajinal kanama şikayetiyle başvuran stabil bir gebe hastada, β-hCG düzeyi eşik değerin altındaysa pelvik USG yapmalı mı?
A ve C düzey öneri bulunmuyor
B düzey öneri: Semptomatik gebe hastada β-hCG düzeyi ne olursa olsun pelvik USG yapılmalıdır
Rehberde incelenen makalelerde bu hastalara yapılan yatak başı USG’nin yararı açık şekilde tanımlanmış. Bu çalışma sonuçlarına göre yatak başı USG’nin β-hCG düzeyi 1,500 mIU/mL’den az olan hastalarda intrauterin gebeliği saptamadaki sensitivitesi %33, spesifitesi ise %98 olarak saptanmış. Aynı hasta grubunda, USG’nin ektopik gebelik tanısındaki sensitivite ve spesifite değerleri benzer bulunmuş. Burada dikkat edilmesi gereken şey, β-hCG düzeylerinin eşik değerlerden düşük olan hastalarda USG’nin ertelenmesi tanısal gecikmelere yol açabilir çünkü ektopik gebeliğin ne zaman rüptüre olacağı (ve ölüme neden olacağı) tahmin edilememektedir.
Ayırıcı değer; birçok çalışmada tamamen tarihi verilere dayanarak intrauterin gebeliğin ya da intrauterin gebelik görülmediği durumlarda ektopik gebeliği USG’nin%100 sensitiviteyle saptayabildiği β-hCG düzeyi olarak tanımlanmaktadır. Bu değer genellikle 1,000 – 2,000 mIU/mL olarak belirtilmektedir.
-
Transvajinal USG’nin belirsiz olduğu durumlarda β-hCG’nin ektopik gebelikte tanısal değeri nedir?
A düzey öneri bulunmuyor
B düzey öneri: USG’nin tanı koyamadığı hastalarda β-hCG düzeyleri ektopik gebelik tanısından kullanılmamalıdır
C düzey öneri: USG ile tanı konulamayan hastalara uzman konsültasyonu istenmelidir
Acil servise semptomatik olarak başvuran gece hastaların büyük çoğunluğuna yatak başı USG ile intrauterin ya da ektopik gebelik tanısı konulabiliyorsa da küçük ancak önemli bir kısmı (bazı çalışmalarda %20-30’a kadar çıkmaktadır) tanı alamamaktadır (USG cihazı,hasta durumu, operatör vb nedenlere bağlı). Daha önceki kılavuzlarda hekimlerin aklındaki ‘Transvajinal ultrasonografi ile intrauterin gebelik saptanmaması durumunda hangi β-hCG değerinin üzeri ektopik gebeliğin kanıtıdır?’ sorusuna yanıt aranmış ancak net bir sonuç bulunamamıştır. Yapılan bir çalışmada yatak başı USG ile tanı konulan intrauterin gebelik (1,304mIU/mL), embriyonik ölüm (1,572 mIU/mL) ya da ektopik gebelik (1,147mIU/mL) β-hCG düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır.
Kaynak
Hahn SA, Promes SB, Brown MD: From the American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Early Pregnancy. Clinical Policy: Critical Issues in the Initial Evaluation and Management of Patients Presenting to the Emergency Department in Early Pregnancy. ACEP. 13,2016