Ağustos sonunda European Respiratory Society (ERS) ve American Thoracic Society (ATS) akut solunum yetmezliğinde noninvaziv ventilasyon (NIV) uygulamaları ile güncel ilgili kanıta dayalı önerileri sıraladıkları kılavuzlarını yayımladı. 1 Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz.
Daha önce Başak Bayram Hoca’nın yazdığı Acil Serviste Noninvaziv Mekanik Ventilasyon yazısı konunun fizyolojisine de değinen gayet kapsamlı ve yeterli bir derleme olmakla birlikte bu yazıda yeni yayımlanan kılavuzdaki güncellemelere değinmek istedim.
Kılavuzda cevap aranan klinik sorular her zamanki gibi PICO (population-intervention-comparison-outcome) formatı ile sorulmuş ve kanıtların kalitesi GRADE metodolojisi ile sıralanmış.
İşlenen sorular şu şekilde;
KOAH alevlenmede NIV kullanılmalı mı?
KOAH alevlenmeleri hastane yatışının sık sebeplerinden biri. Hastanede yatan KOAH’lı hastalardan %20’si ya başvuruda ya da hastane yatışı sırasında hiperkapnik solunum yetmezliğine giriyor ki bu durum mortalite ile ilişkili. Solunum kaslarının yeterli alveoler ventilasyon sağlayamaması durumunda ise kronik zeminde gelişen akut solunumsal asidoz oluşuyor. Bu nedenle böyle bir hastada arteriyel CO2 düzeyi giderek artıyor. Artmış solunum sayısı, yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve arteryal kan gazında pH’nın 7.35’in altında olması önlemek istenilen durumlar.
Bilevel NIV akut alevlenmede 3 klinik senaryoda kullanılmalı;
- Akut respiratuvar asidozu önlemek
- Hafif orta asidozu ve solunum sıkıntısı olan hastada endotrakeal entübasu ve invaziv mekanik ventilasyonu önlemek
- Ciddi asidozu ve solunum sıkıntısı olan hastalarda invaziv ventilasyona alternatif olarka kullanmak
Aynı zamanda bilevel NIV invaziv ventilasyon ihtiyacı için karar verilemeyen veya bu tedaviyi reddeden hastalarda kullanılabilir.
KOAH alevlenmeye bağlı akut solunum sıkıntısında solunumsal asidozu önlemek için kullanılabilir mi?
3 RCT ve bir prospektif gözlemsel çalışmanın verilerinin ışığında asidozu olmayan hiperkapnik hastalarda NIV kullanımının mortaliteyi değiştirmediği (RR 1.46, %95 GA 0.64 – 3.35) ve entübasyon ihtiyacını azaltmadığı (RR 0.41, %95 GA 0.18 – 0.72)
Hastane kalış süresini azalttığını söyleyen bir çalışma mevcut.
Asidozu olmayan KOAH alevlenmede hedef Sa02’yi 88-92 aralığında tutmak sağkalımla daha yakından ilişkili.
Öneri: Asidozu olmayan KOAH alevlenmede hiperkapnik hastalarda NIV kullanımı önerilmemektedir.
KoAH alevlenmesine bağlı akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastada NIV kullanılmalı mı?
Bilevel NIV’in entübasyonu önlemek için kullanılması
En güçlü kanıtlar, metabolik sebep olmaksızın pH’sı 7.25-7.35 olan hastalarda kullanılması yönünde. Genelde ilk 1-4 saat içinde pH veya solunum sayısında iyiye gidiş olması tedaviye yanıt anlamına geliyor. Bilevel NIV dispne hissini, acil entübasyon ihtiyacını ve YBÜ yatışını ve muhtemelen hastanede kalış süresini azaltıyor, surviyi uzatıyor. Aynı zamanda maliyet etkin bir yöntem olduğunun altı çizilmiş.
Bilevel NIV’ın entübasyona alternatif olması
Acil entübasyon ihtiyacı olan hastalar (solunum arresti, apneik epizodlar, sedasyon gerektiren psikomotor ajitasyon, kalp hızı <60/dk ve sistolik basınç < 80mmHg) haricinde bilevel NIV’in hastane kalış süresini azalttığını, komplikasyonların daha az olduğunu, yeni gelişen oksijen ihtiyacının azalttığını bildiren çalışmalar mevcut.
Tüm çalışmalardan elde edilen verilerin birlikte analizinde bu hastalarda bilevel NIV mortaliteyi azaltıyor (RR 0.63, %95 GA 0.46 – 0.87; yüksek kesinlik) ve entübasyon ihtiyacını azaltıyor (RR 0.41, %95 GA 0.33 – 0.52; orta kesinlik).
Bilevel NIV ile bu hastalarda nozokomiyal pnömoni riskinde de azalma saptanmış. (OR 0.26, %95 GA 0.08 – 0.81; düşük kesinlik)
Tüm bu verilerle KOAH alevlenmelerinde hiperkapnik hastalarda faydaların istenmeyen etkilerden daha ağır bastığı sonucuna ulaşılmış.
Öneri: KoaH alevlenmede akut veya kronik zeminde gelişen akut solunumsal asidozu (ph<7.35) olan hastalarda bilevel NIV önerilmektedir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt seviyesi)
Entübasyon veya mekanik ventilasyon gerektiği düşünülen hastalarda, acil entübasyon gerekmiyorsa bilevel NIV denenmesi önerilir. (Güçlü öneri, kanıt düzeyi orta)
Akut solunum yetmezlğine bağlı kardiyojenik akciğer ödeminde NIV kullanılmalı mı?
Kardiyojenik şokta olan hastalar mevcut çalışmaların hepsinden çıkarıldığı için yapılan öneri bu hastaları dışarıda bırakıyor.
Kardiyojenik akciğer ödeminde patofizyoloji kompliyansın azalması ve sol ventrikül sistolik disfonksiyonu eşlik etse de etmese de yüksek kapiller basınç nedeniyle alveollerde sıvı birikmesine dayanıyor.
NIV uygulaması sol ventrikülün ard yükünü azaltıp solunum mekaniğine de etki ederek faydalı oluyor.
NIV’in mortaliteyi azalttığı (RR= 0.80, %95 GA 0.66 – 0.96;orta kesinlik) tüm çalışmaların sonuçlarına göre söylenebiliyor.
Bu arada NIV’in miyokard infarktüsünbü attırdığı bilgisi düşük kanıt seviyesinde. (OR 1.18, %95 GA 0.95 – 1.48)
Bu veriler ışığında bu hastalarda NIV’in faydalarının istenmyene etkilerinden fazla olduğu sonucuna varılmış. Ancak akut koroner sendromu olan veya kardiyojenik şoktaki hastalar çalışmalara dahil edilmediğinde öneriler bu grupları kapsamıyor.
Öneri: Kardiyojenik pulmoner ödeme bağlı akut solunum yetmezliği olan hastalarda bilevel NIV veya CPAP kullanımı önerilmektedir. (Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt)
Akut solunum yetmezlğine bağlı kardiyojenik akciğer ödeminde hastane öncesi CPAP denenmeli mi?
Hastane öncesi ortamda yapılan çalışmaların metodolojisi oldukça heterojen olsa (hastaların ciddiyeti ve ambulans ekibinin tecrübesi gibi faktörlere bağlı) da CPAP kullanımının faydası olacağı sonucuna varılmış. (duruma bağlı öneri, düşük kanıt düzeyi)
Kılavuz bölgelerdeki acil servislerin koordinatörlüğünde, ambulans ekibine gerekli eğitim verilerek hastane öncesi CPAP’ın faydalı olabileceğeinin altını çiziyor.
Akut astıma bağlı solunum yetmezliğinde NIV kullanılmalı mı?
Aslında akut astma epizoduna bağlı YBÜ yatışı pek sık görülmediğinden konu ile ilgili çalışmaların sayısı da az.
Ani ve geri döndürülebilir bronş kasılmasına bağlı havayolu direnci astımın patofizyolojisi. Solunumun mekanik yükünün bu şekilde ani artışı hiperinflasyona, kas yorulmasına ve dispneye neden oluyor. Kaslar bu efora karşılık veremezse de hiperkapni gelişiyor.
Yapılan meta-analizlerde standart tedavi ile arasında belirgin fark gösterilmemiş. Kanıtlardaki belirsizlik nedeniyle astıma bağlı akut solunum yetmezliğinde NIV kullanımına dair öneri yapılamamakta.
İmmünyetmezlikli hastalarda gelişen akut solunum yetmezliğinde NIV kullanılmalı mı?
İmmünyetmezlikli hastalarda temel amaç YBÜ yatışının ertelenmesi ve enfeksiyon ihtimalinin azaltılması olduğundan hafif ve orta dereceli ASY’de NIV kullanılması mantıklı olabilir. Bu uygulamanın faydalı olduğunu söyleyen ve yararı olmadığını bildiren çalışmalar mevcut.
Tüm verilerin analizinde bu hastalarda NIV mortaliteyi (RR 0.68, %95 GA 0.53 – 0.88; orta kesinlik), entübasyon ihtiyacını (RR 0.71, %95 GA 0.58 – 0.87; orta kesinlik) ve nozokomiyal pnömoni oranını (RR 0.38, %95 GA 0.20 – 0.76; düşük kesinlik) azaltıyor.
Yüksek akımlı O2 tedavisinin bilevel NIV’e mortalite ve entübasyon ihtiyacı açısından üstün olduğunu bildiren bir RCT de mevcut.
Kılavuz ASY olan immün yetmezlikli hastada erken NIV uygulamasını öneriyor. (Duruma bağlı öneri, orta kanıt düzeyi)
Yeni gelişen ASY’de NIV kullanılmalı mı?
Yeni gelişen derken kronik hastalık zemininde olmayan ASY’lerini (PaO2/FiO2 < 200, solunum sayısı > 35/dk, KOAH tanısı olmayan hastalar) kastediyoruz. Bu gruptaki hastaların çoğunda hipoksemik solunum yetmezliği mevcut.
Analizde ARDS , toplum kökenli pnömoni gibi ASY sebepleri bir grup olarak incelenmiş. Çalışmalarda NIV’in ARDS’de entübasyon ihtiyacını azalttığı da bildirilmiş, yüksek akım O2’nin NIV’dan üstün olduğu da. Bunun yanında NIV’ın entübasyonu geciktirerek mortaliteye katkı sağladığı yorumu da mevcut.
Tedaviye yanıt olmaması durumunda invaziv ventilasyona geçebilecek, klinik olarak tecrübeli ekiplerin, dikkatle seçilmiş hasta gruplarında (tedaviye koopere olabilecek, şokta veya MODS’ta olmayan) YBÜ’de yakın izlemek koşuluyla NIV deneyebileceği yorumu yapılmış.
Kanıtlara göre kılavuz yeni oluşan solunum yetmezliğinde NIV kullanımına dair öneride bulunamıyor.
Postop ASY’de NIV kullanılmalı mı?
Acil tıp pratiğini daha az ilgilendiren bu konudaki öneri hem diyafram üstü hem de abdominal operasyonlarda postop NIV kullanılabileceği yönünde. (Duruma bağlı öneri, orta kanıt düzeyi)
Palyatif bakım alan hastalarda gelişen ASY’de NIV kullanılmalı mı?
Palyatif bakımda soluk alma güçlüğündeki artış mortalite ile yakından ilişkili bir durum. Hasta yakınları genellikle bu durumlarda semptomatik rahatlama beklentisi içinde oluyor ve doktorlar da bu durumu opioidlerle çözmeye çalışıyor.
NIV uygulamasından fayda görecek hasta grubu, terminal dönemde olup son zamalarında ailesi ile vakit geçirme şansına sahip hastalar olarak tanımlanmış. Bu hastalarda NIV uygulaması opioid ihtiyacını azaltıp kognitif fonksiyonların daha iyi olmasına olanak sağlıyor.
Bunun yanında yaşam beklentisi olmayan hastalarda ölüm anını gereksiz yere uzatması veya maskeye bağlı rahatsızlık hissi NIV’ın istenmeyen etkileri olarak yorumlanmış. Standart tedavi ile karşılantırıldığından hayat kalitesinin değişmediğini bildiren çalışmalar da mevcut.
Kılavuz terminal durumdaki dispneik hastalara NIV uygulamasının önerilmesini tavsiye ediyor. (Duruma bağlı öneri, orta kanıt seviyesi)
Göğüs travmasına bağlı gelişen ASY’de NIV kullanılmalı mı?
69 hastalık bir RCT’da tek taraflı en az 4 kot kırığı olan hastada CPAP ve invaziv ventilasyonu karşılaştırmış. CPAP grubunda 2 hasta kaybedilmiş ancak YBÜ yatışı ve nozokomiyal infeksiyon oranı anlamlı oranda azalmış.
Başka bir çalışmada da entübasyon ihtiyacında ve YBÜ yatış süresinde azalma bildirmesine karşın sonuçlarda herhangi bir fark görülmeyen iki RCT daha incelemeye eklenmiş.
Tüm verilerin analizinde NIV ile mortalite azalıyor (RR 0.55, %95 GA 0.22 – 1.41; orta kesinlik), entübasyon ihtiyacı azalıyor (OR 0.21, %95 GA 0.06 – 0.74; orta kesinlik), nozokomiyal pnömoni oranı azalıyor (OR 0.29, %95 GA 0.13 – 0.64; düşük kesinlik).
Ancak çalışmalardaki heterojenlik, hasta gruplarındaki hastalık ciddiyeti açısından farklılıklar gibi sebepler kesin öneri yapmayı zor hale sokuyor.
Sonuçta kılavuz göğüs travmasına bağlı gelişen ASY’de NIV kullanılmasını öneriyor. (Duruma bağlı öneri, orta kanıt düzeyi)
Pandemik viral hastalıklarda gelişen ASY’de NIV kullanılmalı mı?
Bu konuda yapılan çalışmalar gözlemsel nitelikte olduğundan kanıtlar da tartışmaya açık. Çalışmalarda NIV’ın başarısızlık oranının %30 civarında olduğu ve koruma önlemlerini alan sağlık çalışanlarına NIV nedeniyle virüs bulaşı görülmemiş. Bu konuda RCT bulunmuyor. Kanıtlar yetersiz olduğu için kılavuzda da bu sorunun cevabı verilememiş.
Ekstübasyon sonra gelişen ASY’de NIV kullanılmalı mı?
Ekstübasyondan sonra yeniden entübasyon gereksinimi %30’lara varabilen, klinik olarak önemli bir sorun. Yeniden entübasyonun mortaliteyle olan ilişkisi gösterilmiş. Bununla beraber yüksek riskli hastalarda (65 yaş üstü, kardiyak veya solunumsal hastalığı olan) yeniden entübasyonu geciktirmenin mortaliteyi arttıdığı bildirilmiş. Kılavuzda entübasyon sonrası yüksek riskli hastalarda NIV kullanımı önerilmekte. (Duruma bağlı öneri, Orta kanıt düzeyi)
Mekanik ventilatörden ayırma (weaning) sırasında NIV kullanılmalı mı?
Hiperkapni nedeniyle entübe edilen hastaların weaning sürecinde NIV’ın faydalı olduğu bildirilmiş. Ancak hipoksemik hastalarda benzer fayda gösterilememiş. Kılavuz da hiperkapnik hastalarda NIV kullanımı öneriliyor. (Duruma bağlı öneri, orta kanıt düzeyi) Hipoksemik hastalar içinse öneri yok.
Sonuç
Kılavuzda cevap aranan sorular ve cevapların kanıt seviyesi bu tabloda özetleniyor:
Bu öneriler son 15 yılın literatürüne göre yapılan en güncel öneriler olsa da burada yazılanların tek ve değişmez kurallar olmadığını akılda tutmak gerekir. Özellikle nazal kanülle yüksek akımlı O2 tedavisi ve ekstrakorporal CO2 uzaklaştırma ile ilgili çalışmalar gelecekte önerilerin değişmesine yol açabilir. Unutulmaması gereken, tedavilerin hastaların mevcut durumlarına ve ihtiyaçlarına, doktorun klinik görüşüne ve bulunulan merkezin koşullarına göre değişebileceğidir.