Merhabalar…

Artık nöbetin son saatleri… Gücün tükenmeye başladığı eforun üst limitlere ulaştığı ”bu nöbet de bitti, nöbetin en güzel tarafı zamanı gelince bitecek olmasıdır” diye içinizden geçirirken son vizitinize doğru yol alırsınız. Devir yaklaşmaktadır… Tüm hastalar ve yapılması gerekenler tamamen aklınıza oturmuştur ki orta yaşlı bir kadın hastanın elinize uzattığı bir tetkik ile nöbetin bütün rengi değişir. Hastayı siz görmemişsinizdir , kliniği hakkında bilginiz yoktur ama elinizde artık ”yüksek bir troponin” değeri bulunmaktadır.

Günümüzde hızla artan troponin teknolojisi  bu ve benzer durumları sıkça yaşamamıza neden olmakta ve hepimiz çalıştığımız farklı hastanelerde birbirinden çok farklı kitlerle hastalarımızı değerlendirmek durumunda kalmaktayız. Aynı hastane içinde farklı kliniklerde bile ”kontrol troponin” alınması gereken saatler oldukça değişiklik göstermekte.

Özellikle kardiyoloji konsültasyonlarında ise hastanın olası troponin yüksekliğinin etiyolojisinin belirlenerek tedaviye yönelik yaklaşımların hasta için en doğrusunun uygulanması adına ortak bir troponin yaklaşımı ve tabi ki bizim için hayati öneme sahip vazgeçilmez konumuz MI’ ın (miyokardiyal infarktüs) tanımlanması oldukça önem arz etmekte.

Bu yazımızda  3. evrensel tanımı 2012 yılında yayınlanan miyokardiyal infarktüsün bu yıl  ESC (European Society of Cardiology) tarafından yayınlanan 4. evrensel tanımında yer alan tanımları ve önemli notları bir acilci gözü ile sizlerle paylaşmaya çalışacağız.Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz…

İyi okumalar…

Yükselmiş kardiyak troponin değerleri ile tanımlanan miyokardiyal hasarın kötü prognoz göstergesi olduğu yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. Troponin yüksekliğinin ise iskemik kökenli mi yoksa miyokardit ya da KBY gibi iskemik olmayan nedenlerden dolayı mı olduğunu ayırt etmek önem arzetmektedir.

Miyokardiyal hasar ve miyokardiyal infarktüsün  tespiti için kullanılan troponinler kadiyak troponin I ve T’ dir (cTnI ve cTnT). Yüksek sensitif troponin kitlerinin rutin klinik kullanımı önerilmektedir ((hs)-cTn).

Miyokardiyal Hasar ve Miyokardiyal İnfarktüsün Evrensel Tanımları

Miyokadiyal Hasar için Kriterler

Miyokardiyal hasar terimi, kardiyak troponin değerlerinden en az birinin üst referans limitinin  99. persantilinden daha yüksek olması durumunda kullanılabilir.

Miyokardiyal iskemi klinik olarak mevcut değilse, yüksek troponin değerleri  troponin paterni yükseliş ve/veya düşüş eğilimindeyse akut miyokardiyal hasar göstergesi olabilirken, pattern değişmiyor ise daha çok kronik süreçlerle ilgilidir.

Akut Miyokardiyal İnfarktüs için Kriterler (Tip 1, 2, 3)

Akut miyokardiyal infarktüs terimi akut miyokardiyal iskeminin klinik kanıtı ile birlikte olan akut miyokadiyal hasara,  en azından bir değeri üst referans limitinin 99. persantilinden daha yüksek olan kardiyak troponin değerlerinde bir yükseliş ve /veya düşüşün eşlik etmesi  ve aşağıdakilerden en az birinin olması durumunda kullanılabilir:

• Miyokardiyal iskemi semptomları;
• Yeni iskemik EKG değişiklikleri;
• Patolojik Q dalga oluşumları;
• Canlı miyokardiyumun yeni oluşan kaybının veya iskemik bir etyoloji ile uyumlu olacak şekilde yeni oluşan bölgesel duvar hareket anomalisinin görüntüleme ile kanıtı;
• Anjiografi veya otopsi ile bir koroner trombüsün tespit edilmesi ( Tip 2 veya 3 miyokardiyal infarktüsler için geçerli değildir).

İnfartklı miyokardiyum alanını sulayan arterde akut aterotrombozun  veya makroskobik olarak geniş çevrelenmiş bir nekroz alanının intramiyokardiyal hemoraji olsun olmasın post mortem gösterilmesi  kardiyak troponin değerlerinden bağımsız olarak  Tip 1 MI için kriterleri karşılar.

Akut aterotromboz ile ilşkili olmadan miyokardiyal oksijenin talep ve sunumu  arasındaki dengesizliğin kanıtı Tip 2 MI için kriterleri karşılar.

Yeni geliştiği düşünülen iskemik EKG değişiklikleri ile birlikte, miyokardiyal iskemiyi düşündüren semptomları olan ve biyomarkırlar için kan örnekleri alınmadan veya yüksek kardiyak biyomarkırlar  saptanamadan veya MI olduğu yapılan otopside saptanan  hastalarda kardiyak ölüm Tip 3 MI için kriterleri karşılar.

Tip 1 MI aterotrombotik koroner arter hastalığı ve genellikle aterosklerotik plak rüptürü ile presipite olan miyokardiyal infarktüs sınıfıdır.Uygun tedavinin güncel kılavuz eşliğinde verilebilmesi için tip 1 MI’ın EKG bulguları göz önüne alınarak STEMI/NSTEMI ayrımı yapılması önemlidir.

Tip 2 MI

Akut aterotrombotik plak rüptürü bu MI’ ın özelliği değildir. Çoğu çalışmada tip 2 MI’ ın kadınlarda daha sık olduğu gösterilmiştir. Tip 2 MI hastalarında ST segment elevasyonunun sıklığının %3 ile %24 arasında değiştiği gösterilmiştir.

Atriyum ve ventriküllerden kaynaklanan bir vejetasyonun veya trombüsün koroner emboli oluşturması, koroner arter spazmı, aort diseksiyonu ve özellikle genç kadınlarda görülen spontan koroner arter diseksiyonu tip 2 MI nedenleri olabilir.

Üst referans limitin 99. persantili miyokardiyal hasar mevcudiyeti için karar seviyesi olarak belirlenmiştir ve kullanılan her kit için ayrıca belirlenmelidir. Cinsiyet farklılığı, komorbidite mevcudiyeti ve >60 yaş olan hastalarda bu değerler değişiklik gösterebilmektedir.

Kardiyak troponin ölçümü ilk değerlendirmede (0. saatte) alınmalı ve 3-6 saat sonra tekrarlanmalıdır. Bu süre yüksek sensitif  troponinlerde daha az olabilir. 6 saatten daha sonra kan örneklemesi takiplerinde iskemik atak yaşayan hastalarda veya yüksek riskli hastalarda gerekebilir.

Koroner Prosedür ile İlişkili Miyokardiayal İnfarktüs için Kriterler (tip 4 ve 5 MI)

Perkütan koroner  girişim (PCI) ile ilişkili MI  tip 4A MI olarak tanımlanır.

Bypass ile ilişkili MI tip 5 MI olarak tanımlanır.

Prosedür sonrası ≤48 saatte koroner prosedür ile ilişkili MI, normal bazal değerlere sahip hastalarda  kardiyak troponinin üst referans limitinin 99. persantilinin tip 4 a MI için >5 kat ve tip 5 MI için >10 kat yüksek olması ile tanımlanır. Prosedür öncesi kardiyak troponin düzeyleri yüksek olan , prosedür öncesi kardiyak troponin seviyesi  stabil ( ≤%20 varyasyon) veya düşüşte ,  >5 ve >10 kat artış kriterlerini karşılamalı  ve bazal değerinden >%20 değişiklik göstermelidir.Ek olarak aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılamalıdır.

• Yeni iskemik EKG değişiklikleri ( bu kriter sadece tip 4 a MI ile ilişkilidir);
• Yeni patolojik Q dalga oluşumu;
• Yeni ve iskemik etiyoloji ile uyumlu şekilde olduğu düşünülen canlı miyokardiyum kaybının görüntüleme ile kanıtı;
• Koroner diseksiyon, majör bir epikardiyal arter veya greftin oklüzyonu, yan dalın tromboz ile oklüzyonu, kollateral akımın kesilmesi veya distal embolizasyon gibi  akım kısıtlayıcı prosedürel bir komplikasyon ile uyumlu anjiografik bulgular.

İzole yeni patolojik  dalgalarının oluşumu  her iki revaskülarizasyon prosedürü için  (PCI ve bypass) kardiyak troponin değerleri yüksek ve artış eğiliminde olan  ancak yükseklikleri PCI ve bypass için daha önceden tanımlanan değerlerden daha düşük olan hastalar tip 4a MI veya tip 5 MI kriterlerini karşılar.

Diğer tip 4 MI tipleri tip 4b MI stent tombozu ve tip 4c MI  restenozdur (her ikisi de tip 1 mı kriterlerini karşılamalıdır).

Prosedür ile ilişkili trombüsün post mortem gösterilmesi tip 4a MI kriterlerini, bir stent ile ilişkili ise tip 4 b MI kriterlerini karşılar.

Tip 4b MI:

• Akut : 0-24 saat,
• Subakut: >24 saat- 30 gün,
• Geç: >30 gün – 1 yıl ve
• Çok geç: >1 yıl olarak sınıflandırılır.

ST segment deviyasyonu ve T dalga değişiklikleri bypass sonrası epikardiyal yaralanmaya bağlı olarak sık görülmektedir ve bu durumda miyokardiyal iskemi için güvenilir göstergeler değillerdir ancak resiprokal ST segment depresyonlarının eşlik ettiği ST segment elevasyonları veya diğer spesifik EKG paternleri olası bir iskemik olay için daha güvenilir göstergeler olabilir.

Kardiyak prosedürel miyokardiyal hasar ile miyokardiyal infarktüs ayırımı yapabilecek  kardiyak troponin veya yüksek sensitif kardiyak troponin cut off değerlerinin evrensel bir konsensusu bulunmamaktadır.

Eski veya Sessiz/Farkedilmeyen Miyokardiyal İnfarktüs için Kriterler

Aşağıdaki kriterlerden herhangi biri eski veya sessiz/farkedilmeyen MI tanısı için kriterleri karşılar:

• İskemik olmayan nedenlerin yokluğunda semptom olsun olmasın anormal Q dalgaları.
• İskemik etiyoloji ile uyumlu bir şekilde canlı miyokardiyum kaybının görüntüleme ile kanıtı.
• Eski bir MI’ ın patolojik ve anatomik bulguları.

Tüm klinisyenler hastanelerinde kardiyak markır olarak kullandıkları troponin kitleri hakkındaki ayrıntılı bilgilere bu adresten edinebilecekleri listelerden ulaşabilirler.

İyi nöbetler…