Akut koroner sendromlarda EKO 1: Duvar Hareket Kusurları

Ekokardiyografi (EKO), akut kardiyovasküler hastalıkların tanısı ve izlemi için kullanılmaktadır ve ön tanıları %80‘lere dek değiştirebilen en önemli tanısal araçlardan biridir ​1​. EKO; Akut miyokart infarktüsü (AMI) ve diğer akut koroner sendromlarda (AKS) duvar hareket kusurları ile  birlikte papiller kas rüptürü, serbest duvar rüptürü gibi mekanik komplikasyonların ve olası sol ventrikül trombüsünün tanılanmasında kullanılmaktadır.

Okumaya devam et

NSTEMI ESC 2020 Kılavuzu

Merhabalar,

Bugünkü yazımızda ESC’nin (Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti) acil hekimlerini yakından ilgilendiren NSTEMI (ST segment yükselmesi olmayan miyokardiyal infarktüs) kılavuzundaki yenilikleri sizlerle paylaşacağız. Akut yönetim sonrası idame tedavi, yaşam tarzı önerileri ve geç komplikasyon yönetimi gibi konular yazıya dahil edilmemiştir.

Akamedika

iyi okumalar dilerim

NSTEMI ESC 2020 kılavuzunun tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

GENİŞ ÖZET

  • NSE-AKS hastalarında miyokard düzeyindeki patoloji, troponin salınması ile ölçülebilen kardiyomiyosit nekrozu, veya daha seyrek olarak hücre hasarı olmaksızın miyokardiyal iskemidir (anstabil anjina). Genel olarak, anstabil anjinalı kişilerde ölüm riski belirgin olarak daha düşüktür ve agresif farmakolojik ve girişimsel yaklaşımdan daha az fayda görürler.
  • Benzer maliyetle daha yüksek tanısal doğruluk sağladıklarından, daha düşük duyarlılıklı kitlere nazaran, yüksek duyarlılıklı troponin (hs-Tn) kitleri ile ölçüm önerilir. Miyokard infarktı dışında birçok kardiyak patoloji de kardiyomiyozit hasarına neden olarak kardiyak troponin (cTn) artışıyla sonuçlanır.
  • Diğer biyomarkerlar, bazı klinik durumlarda yüksek duyarlılıklı olmayan kardiyak troponin T ve I (non-hs-cTn T/I) ile kombine olarak kullanılarak klinik uygunluk yakalanabilir. MI sonrası CK-MB daha hızlı bir düşüş gösterir ve erken re-infarktın saptanmasında ek fayda sağlayabilir. MI’ın erken dışlanmasında ek biyomarker olarak copeptinlerin rutin kullanımları, hs-cTn kitlerinin mevcut olmadığı, çok nadir durumlarda önerilir.
  • Başvuru anında MI tespitinde daha yüksek duyarlılık ve tanısal doğruluğa sahip olmalarından ötürü, hs-cTn kitlerinin kullanımı ile ikinci cTn çalışılma süre aralığı kısaltılabilir. 0 saat/1 saat (en iyi seçenek) veya 0 saat/2 saat (en iyi ikinci seçenek) algoritmalarının kullanılması önerilir. Klinik ve EKG buluguları ile birlikte değerlendirildiğinde, 0 saat/1 saat ve 0 saat/2 saat algoritmaları erken taburculuk ve ayaktan tedavi hastalarının saptanmasına olanak verir.
  • Hs-cTn konsantrasyonun belirgin olarak etkileyen 4 değişken yaş (sağlıklı genç ve sağlıklı yaşlılarda %300’e varan değişkenlik), böbrek yetmezliği (çok yüksek ve çok düşük GFR’li hastalarda %300’e varan değişkenlik), göğüs ağrısı başlangıcı (>%300) ve cinsiyetir (yaklaşık %40).
  • İlk cTn düzeyleri kısa ve uzun dönem mortalite için prognostik bilgi verir. Hs-cTn düzeyleri ne kadar yüksekse ölüm riski de o kadar fazladır. NSTE-AKS’li hastalarda, prognozu etkileyeceğinden ve GRACE risk skorunun bileşenlerinden olduğundan dolayı serum kreatinin ve eGFR düzeyleri de bakılmalıdır. Ek olarak, natriüretik peptidler de değişen düzeyde prognostik bilgi sağlayabilir.
  • Yüksek Kanama Riski için Akademik Araştırma Birliği (ARC-HBR) yaklaşımı, ikili antiplatelet tedavi (DAPT) süresi ve yoğunluğu ile ilgili klinik çalışmalardan çıkartılmış olan yüksek kanama riskli hastalar üzerinde yapılmış en yakın zamanlı çalışmaları kapsayarak kanama riski değerlendirmesi için pragmatik bir yaklaşım sunar. DAPT süresi ile ilgili kılavuz olarak PRECISE-DAPT skoru kullanılabilir. Major kanama için prediktif değeri yüksek olmakla birlikte, hasta sonlanımlarını iyileştirmedeki değeri belirsizdir.
  • MI tanısı dışlandıktan sonra dahi klinik değerlendirmede elektif noninvaziv ve invaziv görüntüleme gerekebilir. Düşük ve orta klinik olasılıklı anstabil anjinalarda normal tarama koroner arter hastalığını dışlayacağından, kardiyak bilgisayarlı tomografi anjiografi (CCTA) bir seçenek olabilir. CCTA’nın AKS’yi dışlamada prediktif değeri yüksektir ve AKS için düşük-orta pretest olasılığı olan ve CCTA’sı normal olan hastalarda sonlanımı çok başarılı bir şekilde öngörebilir. Stres kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (CMR), stres ekokardiyografi ve nükleer görüntüleme de risk değerlendirmesine bağlı olarak birer seçenek olabilir.
  • Hs-cTn düzeyleri, GRACE risk skorunun >140 olması, yeni veya yeni olduğu düşünülen dinamik ST segment değişikliklerinin olduğu NSTEMI’de başvurunun ilk 24 saatinde erken rutin invaziv yaklaşım önerilir. Hemodinamik durum, aritmi, akut kalp yetmezliği veya sebat eden göğüs ağrısına göre anstabil hastalarda ivedilikle invaziv anjiografi önerilir.Diğer tüm klinik prezentasyonlarda noninvaziv test veya klinik risk değerlendirmesine bağlı selektif invaziv yaklaşım uygulanabilir.
  • NSTE-AKS Peruktan koroner girişimin (PCI) temel tekniği diğer KAH hastalarındaki invaziv yaklaşım ve revaskülarizasyon tekniklerinden farklılık göstermez. Invaziv yaklaşımın uygulanacağı NSTE-AKS hastalarında PCI olup olmamasından bağımsız olarak tercih edilmesi önerilen yaklaşım radyal erişimdir. NSTE-AKS hastalarında çoklu damar hastalığı sık olduğundan, revaskülarizasyonun zamanlama ve bütünlüğüne tüm stenozların foksiyonel ilişkisi, yaş, hastanın genel durumu, komorbiditeler ve sol ventrikül fonksiyonuna göre karar verilmelidir.
  • Obstrüktif olmayan koroner arterli MI (MINOCA), koroner ve koroner olmayan patolojik durumları içerebilen, heterojen bir altta yatan nedenler grubunu bünyesinde barındırır. Konsensus sonucu, myokardit ve Tako-Tsubo sendromu bu tanımdan çıkartılmıştır. Hastaların >%85’inde altta yatan nedeni tespit edebildiğinden, anahtar tanısal araçlardan biri kardiyak MR’dır.
  • Spontan koroner arter diseksiyonu (SCAD), vasa vasorum hemorajisi veya intima yırtığına ikincil olarak koroner arter katmanlarının non-aterosklerotik, non-travmatik veya iyatrojenik ayrışmasıdır. Oran AKS’lerde %4’e varabilir. <60 yaş kadınlarda daha sıktır (AKS’lerin %22-35’i). Tanı ve tedavi oryantasyonu için intrakoroner görüntüleme faydalıdır. Medikal tedavisi belirli değildir.  
  • Koroner anatomisi bilinmeyen ve erken invaziv yönetim planlanan hastalarda, sağladığı fayda bilinmediğinden, P2Y12 reseptör inhibitörleri ile rutin ön tedavi önerilmez.
  • Kontrendikasyon yok ise, aspirine ek olarak potent bir P2Y12 reseptör inhibitöründen oluşan ikili antiplateler tedavisi (DAPT), stent tipine bakılmaksızın, 12 ay süresince önerilir. DAPT süresi, ilaçlar değiştirilerek veya azaltılarak, kısaltılabilir (<12 ay), uzatılabilir (>12 ay) veya modifiye edilebilir. Bu kararlar hastanın iskemi ve kanama risklerine, yan etki gelişimine, ilaçlara erişim durumuna göre alınan klinik karara bağlı olarak verilir.
  • PCI’ye giden hastaların en az %6-8’inde, uzun dönem oral antikoagülasyon endikedir ve devam etmelidir. Genel olarak, eğer hastalar uygunsa, güvenlik açısından yeni nesil oral antikoagülanlar K vitamini antagonistlerine tercih edilir. İnmeden korunma için önerilen dozda bir yeni nesil oral antikoagülan (NOAC) ve tekli antiplatelet tedavi (tercihen klopidogrel) ile ikili antitrombotik tedavi, 1 haftaya kadar kısa dönem üçlü antitrombotik tedaviyi (NOAC+DAPT) takiben, varsayılan strateji olarak 12 aya kadar önerilir. İskemik riskin kanama riskinden daha ağır bastığı durumlarda üçlü antitrombotik tedavi 1 aya kadar uzatılabilir.

TANIMLAR

Akut koroner sendrom (AKS) klinik görünümü, devam eden iskemi veya şiddetli mitral yetmezlik vb komplikasyonlara bağlı kardiyojenik şok ile kardiyak arrest, elektriksel veya hemodinamik insatabilite ile başvuru anında ağrısız olan hastalara kadar değişir. Bilinen başlıca semptom, ağrı, basınç hissi, gerginlik ve yana olarak tarfilenen akut göğüs rahatsızlığıdır. Hastalarda göğüs ağrısına ek olarak dispne, epigatrik ağrı ve sol kolda ağrı olabilir. Elektrokardiyograma (EKG) göre, iki hasta grubu ayırt edilmelidir:

  • Akut göğüs ağrısı ve kalıcı (> 20 dakika) ST-segment yükselmesi olan hastalar. Bu durum ST-segment yükselmeli AKS olarak adlandırılır ve genellikle akut total veya subtotal koroner tıkanıklığı yansıtır. Çoğu hasta sonuçta ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) geliştirecektir. Bu hastalarda tedavinin temel dayanağı, birincil perkütan koroner girişim (PKG) veya zamanında sağlanamıyorsa fibrinolitik tedavi ile anında reperfüzyondur. 
  • Akut göğüs rahatsızlığı olan ancak kalıcı ST segment yükselmesi olmayan hastaların (ST segment yükselmesiz AKS (NSTE-ACS)) EKG değişiklikleri, geçici ST segment yükselmesi, kalıcı veya geçici ST segment depresyonu, T dalgası inversiyonunu, düz T dalgası ya da sözde-normal T dalgaları veya normal EKG olabilir.

Miyokard enfarktüsünün evrensel tanımı

Akut miyokardiyal enfarktüs (AMI), akut miyokardiyal iskemi ile uyumlu klinik ile birlikte olan kardiyomiyosit nekrozu olarak tanımlanır. AMI tanısını karşılamak için bir kriter kombinasyonu gereklidir, yani bir kardiyak biyobelirteçte, tercihen yüksek duyarlı kardiyak troponin (hs-cTn) T veya I’nin üst referans limitinin 99. persantil değerlerinde artışın ve / veya azalmanın olması ve aşağıdakilerden en az birinin olması:

Reklam
  1. Miyokardiyal iskeminin belirtileri.
  2. Yeni iskemik EKG değişiklikleri.
  3. EKG’de patolojik Q dalgalarının gelişimi.
  4. İskemik etiyoloji ile uyumlu canlı miyokardın veya yeni bölgesel duvar hareket anomalisinin görüntüleme kanıtı.
  5. Anjiyografi veya otopside tespit edilen koroner trombüs.

MI tiplerinin tanımı 2018 ESC STEMI kılavuzundaki ile aynıdır. Detaylı bilgiye https://www.acilci.net/esc-2018-miyokardiyal-infarktus-tanimlari/ adresinden ulaşabilirsiniz.

Kılavuza yeni dahil edilen bölümler

-MINOCA (Non-oklüziv koroner arter MI)
-SCAD (Spontan koroner arter diseksiyonu)
-NSTE-AKS tedavisinde kalite göstergeleri

Yeni/Revize edilmiş konseptler

  • Hızlı dahil etme ve dışlama algoritmaları
  • Erken invaziv yaklaşım için risk derecelendirmesi
  • Yüksek kanama riski tanımı
  • Çok yüksek ve yüksek iskemik risk tanımları

Yeni Öneriler

Teşhis/ Tanı

ESC 0 h / 1 h algoritmasına alternatif olarak, yüksek duyarlılıklı Troponin (hs-cTn) testi mevcutsa, ESC 0 h / 2 h algoritması  kullanılması önerilir

Teşhis amaçlı olarak, CK, CK-MB, h-FABP veya copeptin gibi ek biyobelirteçlerin rutin olarak ölçülmesi önerilmez.

Risk derecelendirmesi

Prognoz açısından BNP veya NT-proBNP plazma konsantrasyonlarının ölçülmesi düşünülmelidir.

Antitrombotik tedavi

PKG’e giden NSTE-AKS hastalarında, Tikagrelor yerine Prasugrel düşünülmelidir.

Koroner anatomisi bilinmeyen ve erken invaziv tedavi planlanan hastalara bir P2Y12 reseptör inhibitörü ile rutin ön tedavi uygulanması tavsiye edilmez.

Erken bir invaziv stratejiye planlanmayan NSTE-ACS’li hastalarında, kanama riskine bağlı olarak bir P2Y12 reseptör inhibitörü ile ön tedavi düşünülebilir.

P2Y12 inhibitörü tedavisinin azalması (örn. Prasugrel veya ticagrelor’dan klopidogrele geçiş), özellikle güçlü trombosit inhibisyonu için uygun olmadığı düşünülen AKS hastaları için alternatif bir ikili antitrombosit tedavi stratejisi olarak düşünülebilir. Bu azalma, hastanın risk profiline, klinik durumuna ve ilgili testlerin mevcudiyetine, trombosit fonksiyon testi veya CYP2C19 genotiplemesi rehberliğinde yapılabilir.

AF’si olan hastalarda (erkeklerde CHA2DS2-VASc skoru ≥1 ve kadınlarda ≥2), kısa süreli üçlü antitrombotik tedaviden sonra (akut olaydan itibaren 1 haftaya kadar), ikili antiplatelet tedavisi, inmeyi önlemek için önerilen dozda NOAC ve tek oral antitrombosit ajan (tercihen klopidogrel) kullanılarak varsayılan strateji olarak önerilmektedir.

Reklam

OAK’larla tedavi edilen hastalarda antitrombosit tedavinin 12 ay sonra kesilmesi önerilir.

OAK ve tikagrelor veya prasugrel içeren ikili antitrombotik tedavi, kullanılan stent türünden bağımsız olarak orta veya yüksek stent trombozu riski olan hastalarda OAK, aspirin ve klopidogrel’in olduğu üçlü antitrombotik tedaviye  alternatif olarak düşünülebilir.

Reklam

İnvaziv tedavi

Aşağıdakilerden herhangi birine sahip hastalarda 24 saat içinde erken bir invaziv strateji önerilir.
-NSTEMI teşhisi.
-Devam eden iskemiyi düşündüren dinamik veya muhtemelen yeni bitişik ST / T segment değişiklikleri.
-Geçici ST segment yükselmesi.
-GRACE risk skoru> 140.

Düşük riskli olduğu düşünülen hastalarda koroner arterde tıkanıklık saptanması durumunda uygun iskemi testinden sonra elektif invaziv strateji veya koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografi yapılması önerilir.

Hastane dışı kardiyak arrest sonrası başarılı bir şekilde yeniden canlandırılan ST segment yükselmesi olmayan hemodinamik olarak stabil hastalarda acil durumdan farklı olarak gecikmiş anjiyografi düşünülmelidir.

Kardiyojenik şoku olmayan ve çoklu damar KAH olan NSTE-AKS hastalarında tam revaskülarizasyon düşünülmelidir.

Çoklu damar hastalığı olan NSTE-AKS hastalarında PKG sırasında tam revaskülarizasyon düşünülebilir.

FFR kılavuzluğunda, NSTE-AKS’a neden olmayan lezyonların revaskülarizasyonu indeks PKG sırasında yapılabilir.

ÖNERİLERDEKİ DEĞİŞİKLİKLER

2015

2020

TANI

Hs-cTn testleri mevcutsa, 0 saat ve 3 saatte hızlı bir dışlama (rule-out) protokolü önerilir.

Doğrulanmış bir 0 saat / 3 saat algoritmasına sahip bir hs-cTn testi mevcutsa, 0 saat ve 3 saat kan örneklemesi ile hızlı bir dışlama ve dahil etme protokolü düşünülmelidir.

Düşük- orta düzeyde KAH olasılığı ve kardiyak troponin ve / veya EKG’nin sonuçsuz kaldığı durumlarda AKS’yi dışlamak için invazif anjiyografiye bir alternatif olarak MDCT koroner anjiyografi, düşünülmelidir.

Düşük-orta düzeyde KAH olasılığı halinde ve kardiyak troponin ve / veya EKG normal veya sonuçsuz olduğunda AKS’yi dışlamak için invaziv anjiyografiye bir alternatif olarak CCTA önerilmektedir.

Düşük kardiyak aritmi riski taşıyan NSTEMI hastalarında 24 saate kadar monitörize takip veya PKG (hangisi önce gelirse) düşünülmelidir.

Düşük kardiyak aritmi riski olan NSTEMI hastalarında 24 saate kadar veya PKG’ye kadar (hangisi önce gelirse) ritim izlemesi önerilir.

Orta-yüksek kardiyak aritmi riski olan NSTEMI hastalarında> 24 saat monitörize takip  düşünülmelidir.

Kardiyak aritmi riski yüksek olan NSTEMI hastalarında> 24 saat monitörize takip önerilir.

RİSK DEĞERLENDİRMESİ

Prognoz tahmini için önerilen risk skorlarının kullanılması önerilir.

Prognozu tahmin etmek için GRACE risk skoru modelleri dikkate alınmalıdır.

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

PKG sırasında UFH ilave olarak GP IIb / IIIa inhibitörlerine alternatif olarak Bivalirudin (0.75 mg / kg i.v. bolus, ardından işlemden sonra 4 saate kadar 1.75 mg / kg / saat) önerilir.

Reklam

Bivalirudin, UFH’ye bir alternatif olarak düşünülebilir.

Hastanın iskemik ve kanama risklerinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesinden sonra aspirine ek olarak P2Y12 inhibitörü uygulaması  1 yıl boyunca düşünülebilir.

Yüksek iskemik olay riski olan ve yaşamı tehdit eden kanama riski olmayan hastaların uzun süreli ikincil korumaları için aspirine ikinci bir antitrombotik ajan eklenmesi düşünülmelidir.

Class I

Class IIa

Class IIb

AKS = akut koroner sendromlar; AF = atriyal fibrilasyon; BNP = B tipi natriüretik peptit; KAH = koroner arter hastalığı; CCTA =koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografi; CHA2DS2-VASc =Konjestif kalp yetmezliği, Hipertansiyon, Yaş> _75 yaş (2 puan), Diyabet, İnme (2 puan) Vasküler hastalık, Yaş 65-74, Cinsiyet kategorisi (kadın); CK = kreatin kinaz; CK-MB = kreatin kinaz miyokardiyal bant; FFR = fonksiyonel akım rezervi; MDCT = multidedektör bilgisayarlı tomografi; NSTE-ACS = ST segment yükselmesiz akut koroner sendrom; NSTEMI = ST segment yükselmesiz miyokardiyal enfarktüs; NT-proBNP = N-terminal pro-B-tipi natriüretik peptit; OAK = oral antikoagülasyon / antikoagülan; PKG = perkütan koroner girişim; UFH = anfraksiyone heparin.

Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA)

  • Koroner arter tıkanıklığı olmaksızın MI varlığı, anjiografide oklüzyon saptanmayan hastalar için uzun yıllar önce tanımlanmış.
  • Tıkayıcı KAH’ı olan hastalara nazaran, MINOCA tanısı alan NSTE-AKS hastaları genelde daha genç ve çoğunlukla kadın olmakla birlikte, daha az oranda diyabetik, hipertansif ve dislipedimik olma eğiliminde. Bu durum, aterosklerotik olmayan etyolojilerin (psikososyal, insülin direnci, inflamasyon) varlığını öne sürmekte.
  • Tıkayıcı KAH’ı olan hastalara göre prognozları daha iyi olsa da, benzer yaş ve cinsiyetteki diğer sağlıklı kişilere göre sağkalımoranları daha düşüktür.

ESC’ye göre MINOCA kriterleri :

  1. “3. Evrensel MI tanımları”’na göre AMI kriterlerini sağlaması
  2. Anjiografide, major epikardiyal damarlarda ³%50 lezyonun saptanmadığı, kılavuzlara göre tıkanıklık olmadığı kabul edilen koroner arterler
  3. Akut prezentasyonun nedeni olabilecek, daha bariz alternatif bir tanı varlığı olmaması
  • ESC MINOCA kriterlerine göre, diğer iskemik olmayan durumların yanı sıra, miyokardit tako-tsubo sendromu hastaları da bu tanım içerisine giriyor.
  • AHA’nın önerdiği MINOCA tanımı kriterlerine göre, miyokardit tako-tsubo sendromu bu tanım içerisine girmiyor.

AHA’nın MINOCA kriterleri şu şekilde :

  1. Akut MI (“4. Evrensel MI tanımları”ndan modifiye edilmiş) :
    En az bir değerin üst referans limitin 99. Persentilinin üzerinde olduğu, kardiyak troponinde artış veya azalmanın tespiti
    Aşağıdakilerden en az biri ile gösterilebilen klinik infarktüs kanıtı:
    -Myokard iskemi semptomları
    -Yeni iskemik elektrokardiyografik değişiklikler
    -Patolojik Q dalga oluşumu
    -İskemik nedene bağlı canlı miyokard dokusunda yeni gelişen kayıp veya yeni bölgesel duvar hareket kusuru görüntüleme varlığı
    -Otopside veya anjiografide koroner trombüs tanımlanması
  2. Anjiografide tıkalı olmayan koroner arterler
    Anjiografide major epikardiyal damarlaın hiçbirinde tıkayıcı hastalık (³%50) saptanmaması
    Aşağıdaki hastaları kapsar :
    -Normal koroner arterler (anjiografide stenoz yok)
    -Lumende hafif düzensizlikler (anjiografik stenoz <%30)
    -Ilımlı koroner aterosklerotik lezyonlar (stenoz >%30 ancak <%50)
  3. Klinik prezentasyon için spesifik bir alternatif tanı olmaması
    Sepsis, pulmoner emboli, miyokardit gibi iskemik olmayan nedenleri kapsar ancak bunlarla sınırlı değildir.

MINOCA için Öneriler

  • Araştırma tanısı MINOCA olan tüm hastaların tümünde, gerçek MINOCA’yı alternatif tanılardan ayırmak için tanısal algoritm kullanılmalıdır (IC)
  • Belirgin bir altta yatan nedeni olmayan tüm MINOCA hastalarında kardiyak MR çalışılması önerilir.(IB)
  • Başlangıçta MINOCA tanısı alan ve altta yatan nedenin saptandığı hastalar, altta yatan hastalığa özel kılavuzlara göre yönetilmelidir. (IC)
  • Bilinmeyen nedenli MINOCA tanısı alan hastalar aterosklerotik hastalık için ikincil korunma kılavuzlarına göre yönetilebilir. (IIbC)

ST segment yükselmesiz akut koroner sendrom şüphesi olan hastalarda tanı, risk sınıflaması, görüntüleme ve monitörüze takip için öneriler

blank
aÖnerilen sınıf bKanıt düzeyi cNSTEMI’nin dışlandıktan sonra aynı gün içinde taburcu edilen hastalar için geçerli değildir. dAşağıdaki kriterlerden hiçbiri yoksa: hemodinamik olarak instabil, majör aritmiler, LVEF <% 40, yetersiz reperfüzyon, ana damarların ek kritik koroner stenozları, perkütan revaskülarizasyonla ilgili komplikasyonlar veya değerlendirilirse GRACE risk skoru> 140. eYukarıdaki kriterlerden biri veya daha fazlası mevcutsa. 0 saat = ilk kan testi süresi; İlk kan testinden 1 saat, 2 saat, 3 saat = 1, 2 veya 3 saat sonra. ACS = akut koroner sendromlar; KAH = koroner arter hastalığı; CCTA = koroner bilgisayarlı tomografi anjiyografisi; EKG = elektrokardiyogram / elektrokardiyografi; ESC = Avrupa Kardiyoloji Derneği; GRACE = Küresel Akut Koroner Olaylar Kaydı; h-FABP = kalp tipi yağ asidi bağlayıcı protein; hs-cTn = yüksek hassasiyetli kardiyak troponin; ICA = invazif koroner anjiyografi; NSTEMI = ST segment yükselmesiz miyokardiyal enfarktüs; PCI = perkütan koroner müdahale.

Prognostik sınıflandırma için biyobelirteç ölçümlerine ilişkin öneriler

blank
BNP = B tipi natriüretik peptit; DAPT = ikili antiplatelet tedavi; GDF-15 = büyüme farklılaşma faktörü 15; GRACE = Küresel Akut Koroner Olaylar Kaydı;  h-FABP = kalp tipi yağ asidi bağlayıcı protein; hs-cTn = yüksek hassasiyetli kardiyak troponin; NSTE-ACS = ST segment yükselmesiz akut koroner sendrom; NT-proBNP = N-terminal pro-B-tipi natriüretik peptid.  aÖnerilen sınıf. bKanıt düzeyi.

Perkütan koroner müdahale sırasında Yüksek Kanama Riski için Akademik Araştırma Konsorsiyumuna göre yüksek kanama riski için Majör ve Minör kriterler (en az bir majör veya iki minör kriter karşılanırsa kanama riski yüksektir)

blank
KBH = kronik böbrek hastalığı; DAPT = ikili antiplatelet tedavi; eGFR = tahmini glomerüler filtrasyon hızı; OAC = oral antikoagülasyon / antikoagülan;  PCI = perkütan koroner müdahale. aBu, vasküler koruma dozlarını kapsamaz. bBazal trombositopeni, PKG öncesi trombositopeni olarak tanımlanır. cAktif malignite, 12 ay içinde tanı ve / veya devam eden tedavi gereksinimi (cerrahi, kemoterapi veya radyoterapi dahil) olarak tanımlanır. dNational Institutes of Health Stroke Scale skor> 5

Hızlı ‘dahil etme’(rule-in) ve ‘dışlama’(rule-out) algoritmaları

  • Hem acil serviste kalış süresini azaltmak hem de tanıdaki gecikmeyi önlemek amacıyla hs-cTn testlerinin (daha yüksek duyarlılıkları ve tanısal doğrulukları nedeniyle) kullanımı önerilmiştir.
  • 0 h/ 1 h algoritmasının (en iyi seçenek, 0.saat ve 1.saat kan alımı) veya 0 h/ 2 h algoritmasının (ikinci en iyi seçenek, 0.saat ve 2.saat kan alımı) kullanılması önerilir.
  • 0 h/ 1 h ve 0 h/ 2 h algoritmaları iki görüşe dayanır: birincisi, hs-cTn sürekli bir değişkendir ve MI olasılığı artan hs-cTn değerleri ile artar, ikinci olarak, 1saat ve 2 saat içindeki troponin seviyelerin erken mutlak değişiklikleri, 3 saat ve 6 saat üzerindeki mutlak değişimlerin yerine kullanılabilir.
  • 0 h / 1 h ve 0 h / 2 h algoritmalarındaki eşik değerleri (cut-off concentrations) teste özgüdür.
blank

*Hastanın geliş anında alınan alınan hs-cTn konsantrasyonu çok düşük ise NSTEMI göz ardı edilebilir.
*Hs-cTn konsantrasyonun düşük başlangıçlı olması veya ilk 1 saat içinde anlamlı bir artışın olmaması halinde NSTEMI göz ardı edilebilir.

Başvuru sırasındaki hs-cTn konsantrasyonu orta derece yüksekse veya hs-cTn konsantrasyonları ilk saat içinde anlamlı artış gösteriyorsa, hastaların NSTEMI olasılığı yüksektir.

Hs-cTn konsantrasyonlarının eşik değerleri teste özgüdür.

0 sa / 1 sa ve 0 sa / 2 sa algoritmalarında ng / l cinsinden teste özgü eşik değerleri

0 h/1 h algoritmasıÇok düşük Düşük  1hΔ yok Yüksek 1hΔ 
hs-cTn T (Elecsys; Roche)<5<12<3≥52≥5
hs-cTn I (Architect; Abbott)<4<5<2≥64≥6
hs-cTn I (Centaur; Siemens)<3<6<3≥120≥12
hs-cTn I (Access; Beckman Coulter)<4<5<4≥50≥15
hs-cTn I (Clarity; Singulex)<1<2<1≥30≥6
hs-cTn I (Vitros; Clinical Diagnostics)<1<2<1≥40≥4
hs-cTn I (Pathfast; LSI Medience)<3<4<3≥90≥20
hs-cTn I (TriageTrue; Quidel)<4<5<3≥60≥8
0 h/2 h algoritmasıÇok düşükDüşük2hΔ yokYüksek2hΔ
hs-cTn T (Elecsys; Roche) <5<14<4≥52≥10
hs-cTn I (Architect; Abbott) <4<6<2≥64≥15
hs-cTn I (Centaur; Siemens) <3<8<7≥120≥20
hs-cTn I (Access; Beckman Coulter) <4<5<5≥50≥20
hs-cTn I (Clarity; Singulex) <1TBDTBD≥30TBD
hs-cTn I (Vitros; Clinical Diagnostics) <1TBDTBD≥40TBD
hs-cTn I (Pathfast; LSI Medience) <3TBDTBD≥90TBD
hs-cTn I (TriageTrue; Quidel) <4TBDTBD≥60TBD

Bu sınırlar, yaş ve böbrek fonksiyonuna bakılmaksızın geçerlidir. 75 yaşın üzerindeki hastalar ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalar için optimize edilmiş sınırlar değerlendirildi, ancak bu evrensel sınırlamalara kıyasla güvenlik ve etkinlik arasında daha iyi denge sağladığı tutarlı bir şekilde gösterilmedi.  Ek analizler için algoritmalar geliştirme aşamasındadır. hs-cTn = yüksek hassasiyetli kardiyak troponin; TBD = belirlenecek​2​

Kaynaklar

  1. 1.
    Debabrata M. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2020/08/28/20/42/2020-esc-guidelines-for-acute-coronary-syndromes-esc-2020. acc.org. Published August 29, 2020. Accessed October 15, 2020. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2020/08/28/20/42/2020-esc-guidelines-for-acute-coronary-syndromes-esc-2020
  2. 2.
    Collet J-P, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. Published online August 29, 2020. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

Yüksek Duyarlıklı Troponin ve LODED Stratejisi

blank

Dünyada birçok hükümetin Covid-19’un bittiğine karar verdiği şu günlerde acil servisler eski hasta popülasyona kavuşmaya başladı. Çevrimiçi toplantıların konuları da yavaş yavaş değişiyor.

Akamedika

Heart dergisinde yayımlanan ve LODED (limit of detection and ECG discharge) stratejisi olarak adlandırılan, acil serviste düşük riskli göğüs ağrısı hastalarının tek troponin değeri ile hızlı taburculuğunun standart hasta yönetimi ile karşılaştırıldığı çalışma İngiltere acil tıp camiasında geçtiğimiz birkaç haftanın popüler tartışma konusu oldu. İlgili çalışmaya bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

Bu yazıda LODED stratejisinden ve bu stratejinin temel dayanağı olan yüksek duyarlıklı troponinden bahsetmek istedim.

37 yaşında Kadın hasta, 3 saat önce başlayan sol kola vuran, sıkıştırıcı göğüs ağrısı ile başvuruyor.  Ağrı evde otururken birden başlamış 20 dk şürmüş, kendiliğinden geçmiş. Hastanın bilinen hastalığı yok ama teyzesine 67 yaşında stent takılmış. Geliş vitalleri normal, EKG’sinde akut iskemik değişiklik yok.

Bu gibi hastalar, kalabalık acillere saatte bir başvuruyor desek çok abartmayız herhalde.

Ayırıcı tanıda AKS olunca hastaları çabuk ve güvenle taburcu etmek oldukça zor. Bu yüzden hastaları risklerine göre sınıflamak ve güvenle taburcu edebilmek için TIMI, GRACE, HEART gibi skorlama sistemleri kullanıyoruz. Bu skorların hepsi troponin sonucunu da içerdiğinden, skorla risk sınıflaması yapmak için ve hastanın ileri tedavisini belirlemede faydalıyken, çabuk taburculuk için pek katkı sağlamıyor.

Daha önce bu risk skorlama sistemlerinin karşılaştırıldığı bir çalışma ile ilgili bir yazı yazmıştık. Bu yazıya bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

LODED stratejisi bahsettiğimiz hasta gibi hastaların hızlı taburculuğunu amaçlayan bir strateji. Çalışmaya değinmeden önce yüksek duyarlıklı troponin (YDT) ile ilgili birkaç noktadan bahsedelim.

Yüksek duyarlıklı troponinin kullanımı hem bu skorların parçası olarak hem de kendi başına karar verdirebilebileceği düşünülerek 2009’dan beri tüm acillerde giderek yaygınlaşıyor.

Yüksek Duyarlıklı troponin nedir?

Yüksek duyarlıklı troponin, günlük hayatta kullanırken ne anlama geldiğini anlıyor gibi hissettiğim, ancak üzerine düşününce anlamından pek o kadar da emin olamadığım bir söz grubu.

Yüksek duyarlıklı denince hemen aklıma en küçük troponin miktarını ayırt edebilen bir test geliyor. Bu yanlış olmasa da klinikteki kullanımını anlamak için biraz daha karmaşık boyutlarını da bilmek gerekli.

Yüksek analitik duyarlık, çok küçük miktarlardaki troponini ölçebilme özelliğini anlatıyor. Buna göre testin normal insanlarin %50’sinde troponini ölçmesi gerkiyor. YDT olmayan eski testlerde eğer kanda troponin ölçüldüyse bu anormal bir bulguydu. Bu özelliği dışlama testi olarak kullanmak için faydalı.

Reklam

Diğer bir gereksinim ise daha kesin sonuçlar verebilmesi. Buna göre yüksek duyarlı olabilmesi için testin değişim katsayısının  %10’un altında olması gerekiyor. Bu katsayıyı elde etmek için testle aynı numuneyi bir çok defa ölçüp, sonuçların standart sapmasını, sonuçların ortalamasına bölmek gerekiyor. Özetle tekrar edilen ölçümlerde %10’un altında değişim görülmesi gerekiyor.

Bir hastanın aynı numunesinin arka arkaya yapılan iki ölçümü arasında %10 fark olması laboratuvar testleri için kabul edilebilebilir bir durumken, bir klinisyen için eşik değerin altında veya üstünde 2 değer çıkmasına neden olabilir. Bu durum hasta ile ilgili karar verirken laboratuvar testlerinin belirsizlik miktarını göz önüne almamız gerektiğini hatırlatıyor.

Ayrıca baska bir not, normal  değer belirlenirken, herhangi bir miyokard hastalığı olmayan kişilerin değerlerinin 99. Persentili kullanılıyor. Yani hastaların %1’inde, hastalık olmamasına ragmen, test eşik değerden yüksek çıkabilir anlamına geliyor.

Reklam

Bilmemiz gereken 2 tanım daha var:

Kör numunedeki sınır (limit of blank), troponin içermeyen bir numune test edildiğinde, testin ölçebileceği en yüksek değer. İnsana YDT, troponin içermeyen bir sıvıda sıfır sonucunu vermeli gibi gelse de, biyokimyasal analizlerin tekniklerine bağlı olarak, adeta arka plan gürültüsü gibi, içerisinde aranan madde olmayan numunelerde küçük bir miktar pozitif ölçüm olabiliyor.

Tespit limiti (limit of detection) burada devreye giriyor. Bu limit de testin kör numunenin sınır değerinden ayırt edebileceği en düşük troponin miktarını kastediyor.

LODED stratejisinde kullanılan troponin ölçümü bu sınırın altında olan mıktarlar.

LODED stratejisi ile standart bakımın karşılaştırılması: randomize kontrollü çalışma

Amaç

Çalışmanın amacı LODED stratejisinin, göğüs ağrsının ne zaman başladığına ve hastanın risk tabakalandırılmasına bakılmaksızın, acil servisten çabuk taburculuğa imkan verip vermediğini incelemek.

Metodoloji

Bu karşılaştırmayı yapmak için İngiltere ve Galler’de 8 merkez belirlenmiş..

18 yaş üzerinde, 6 saatten kısa süre içerisinde göğüs ağrısı başlayıp acile başvuran, non iskemik EKG’si olan ve klinisyenin AKS tanısını dışlamak için troponin gönderdiği hastalar çalışmaya dahil edilmiş.

Hastalar troponin sonuçları çıkmadan once 1:1 oranında web temelli bır portalda randomize edilmiş.

LODED stratejisinde semptomların başlama zamanından bağımsız olarak alınan YDT değeri saptanamayacak kadar küçük olan, EKG’sinde iskemik değişiklik olmayan ve klinik olarak endişe duyulmayan hastalar hemen taburcu edilmiş.

Bu kriterlere uymayan hastalar ise kontrol grubuna alınmış, yani normal AKS dışlama protokolü uygulanmış.

Burada ilginç bir not olarak hastanelerin lokal protokollerin AKS dışlamakta farklılık gösteriyor olması.

Çalışmanın birincil amacı güvenli erken taburculuk oranını saptamak ki güvenli taburculuk, ilk 4 saate taburcu olup 30 gün içerisinde MACE (major advers kardiyak olay) oluşmayan hastalar olarak tanımlanmış.

MACE’in uluslararası genel geçer bir tanımı olmadığından, bence acil tıp için gerçekçi bir tanımlama yaparak Tip 1 MI, ani kardiyak ölüm ve acil revaskülarizasyon gereksinimi olarak belirlemişler.

Sonuçlar

Haziran 2018 – Mart 2019 araında 632 hasta randomiza edilmiş. 629 hasta 30 gün sonuna kadar takip edilebilmiş.  Hastalarin 316’sı (%46) LODED stratejisi ile ilk 4 saatte taburcu edilmiş ve 30 gün sonunda hiçbirinde MACE görülmemiş. 

Reklam

Ortalama semptom başlama zamanı 2.3 saat (IQR 1.5 – 2.6), ve ilk troponin gönderilme zamanı ortanca değeri ise 3.3 saat IQR (2.3 – 4.5) olarak gözlenmiş.

42 hastada (%7) 30 gün sonunda MACE görülmüş.

Primer sonlanıma bakıldığında, LODED stratesjisi ile hastaların 141/309 (%46) hastanın ile 4 saaate taburcu olduğu, standart yaklaşımla ise 114/311(%37) hastanın taburcu olduğu bildirilmiş.

blank
Orijinal makaleden alınan grafikte Kaplan-Meier Yöntemi ile iki strateji arasında anlamlı fark olmadığı görülüyor.

Bu aşamada bahsetmeden geçemeyeceğim başka bir detay da sağlık çalışanları ve 11 hasta ile yapılan görüşmelerle LODED stratejisi ile ilgili genel görüşmeleri de toplayıp kalitatif bir değerlendirme yapılmış olması.

Buna göre hastalar klinisyenin kararına güvendiklerini ve erken taburcu olma fikrine sıcak baktıklarını bildirirken, sağlık çalışanlarının konuya biraz şüphe ile baktıklarını belirtmişler. Buna ragmen çalışma dizaynına bağlı kalarak, LODED stratejisi uygulanan hastaların %88’ini taburcu etmişler.

Tartışma

LODED stratejisi ile hastaların %40’ı acilden ilk 4 saate taburcu edilmiş.

YDT saptanamaz olan hastalardan hiçbiri 30 gün içerisinde MACE geçirmemiş.

Bununla birlikte LODED mevcut ekartasyon stratejisi ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir erken taburculuk oranı sağlayamamış.

İkincil bir sonuç olarak, iki strateji arasında sebep oldukları sağlık sistemi harcamaları açısından bir fark görülmemiş. Yani hastalar acilde az kalıyor ve daha az tetkik yapılıyor diye bir kar da sağlanmamış, taburcu edilen hastalar yeniden yatış veya PCI gerektiren MACE yaşamadıklarından ekstra bir masrafa sebep de olmamış.

Bu çalışmanın güçlü olduğu noktalar olsa da altı çizilmesi gereken bir nokta hastaların göğüs ağrısı başladıktan 6 saat sonraki troponin değerlerine bakılmamış olması. Bu değerlerin saptanamaz değerlerin üzerinde ancak normal ölçülmüş olmasının  1 yıllık MACE üzerinde etkili olduğu daha önceki çalışmalarda bildirilmiş.

Reklam

Sonuç olarak aslında bu çalışma negatif çıkmış olsa da yazarlar özellikle bu yaklaşımla hastaların %40’ının acilden ilk 4 saate taburcu edilmiş olmasının altını çizerek LODED’in acil servis kalabalığını etkileyebileceğini bildiriyor.

Makalenin baş yazarı Dr. Carlton’ın katıldığı bir çevrim içi toplantıyı dinleme fırsatım oldu. Kendisi çalışmanın yapıldığı merkezlerin heterojenitesinin sonuçların bu şekilde çıkmasına neden olduğunun altını çizdi. Kendi çalıştığı Bristol Hastanesi’nde taburculuk süresinin klinisyen için fark yaratacak kadar kısaldığını belirtiyor. Bu yorum, LODED stratejisinin kurallarının her hastanenin koşullarına göre modifiye edilirse erken taburculuk üzerinde anlamlı bir etki yaratabileceği ihtimalini düşündürüyor.

Son söz

EKG’sinde iskemik değişiklik olmayan hastalarda YDT kullanımı çabuk taburculuğa olanak sağlayan ve göğüs ağrısı nedeniyle gelmiş yeşil-sarı trıaj alan hasta grubunda kullanılabilecek bir strateji olabilir. Ancak bu konunun rutin kullanıma girmesi için daha çok  çalışma gerekiyor gibi gözüküyor.

LODED ve troponin ile ilgili detaylı bilgi için St. Emlyn’s Blog’daki “Are we fully LoDED?” yazısı ve yazı içerisindeki 4 podcasti incelenebilir.

Göğüs Ağrısı Taburculuğu için MACS ve T-MACS Hakkında Son Durum

blank

Geçtiğimiz haftalarda Turkish Journal of Emergency Medicine’da (TurkJEM) rastladığım, foamed camiasının yakınen tanıdığı, Manchester Üniversitesi Acil Tıp Departmanı’ndan Rick Body’nin kaleme aldığı, T-MACS karar kuralları hakkında bir makaleden1 yola çıkarak biraz geriye gittim ve önceleri Rick Body ve ark. tarafından MACS karar kuralları olarak dizayn edilmiş bir akut koroner sendrom dışlama skorunun, sonraları içerisindeki H-FABP’ın çıkartılarak sadeleştirilmesiyle T-MACS’a modifiye edilmiş olduğunu gördüm. Dolayısıyla bu ay bu konuyla ilgili birkaç veri paylaşmak istedim.

Akamedika

Yazımızda Rick Body’nin göğüs ağrısı tanısı ve dışlanması ile ilgili son durumu özetleyen TJEM makalesinden1 bahsedecek, ve geriye dönük,  Nisan 2014’te MACS’in ortaya çıkışından2 itibaren Aralık 2014’te yeni kite göre kalibrasyonu3, Aralık 2016’da ve Eylül 2017’de T-MACS’ın oluşturulması ve validasyonu ile ilgili aynı çalışma grubuna ait makalelerin4,5 yanı sıra, başka çalışma grupları tarafından yürütülen validasyon çalışmasına6 yer vereceğiz. İyi okumalar.

Öncelikle;

MACS = Manchester Acute Coronary Syndromes

T-MACS = Troponin-only Machester Acute Coronary Syndromes

NPV : negative likelihood ratio

PPV : positive likelihood ratio

MACE : majör kardiyovasküler olay

LoD : Limit of detection (belirleme sınırı)

Günümüzde, Akut Koroner Sendrom Tanısında Neredeyiz?

Göğüs ağrısı, acil servis başvurularının yaklaşık %6’sını oluşturuyor. Dahası, AKS şüphesiyle takip edilen olguların ise %20’sinden azında AKS saptanıyor. Hal böyleyken, AKS olmayan hastaların elenmesi ve AKS olduğu neredeyse kesin olan hastaların da gözden kaçırılmaması önem arz ediyor. Ancak tek başına semptomlar ve ağrının tipi, AKS tanısını dışlamak için yeterli olmuyor.

Miyokard infarktının 4. evrensel tanımına göre (evet bunun da 4.sü yayınlandı yakın zamanda) hastaların, en az biri kitin üst referans limitinin 99. persantilinin üzerinde olacak şekilde, cTn düzeyinde artma ve/veya düşme olmasına ek olarak, önceden tanımlanmış ek tanısal faktörlere de sahip olması gerekmekte. cTn miyokard hasarına yüksek özgüllüğe sahip olmakla birlikte, kanda düzeyinin yükselmesi birkaç saati bulabilmekte. Acil serviste kısıtlı kaynakların ve enerjinin doğru hasta için kullanılması, tüm bu dışlama kriterlerinin ve oluşturulan modellerin esas motivasyon kaynağı.

Akut koroner sendrom tanısında hızlandırılmış seri cTn örneklemesi

  • Yüksek duyarlıklı kardiyak troponinin (hs-cTn) geliştirilmesi AKS’nin erken tanısı için önemli bir gelişme. Yüksek duyarlıkta olduğu için en ufak troponin artışını dahi tespit edebiliyor. 1 saat arayla gönderilen iki hs-cTn yüksek NPV ile akut MI’ı dışlayabiliyor.
  • 1282 hastalık 14 merkezli TRAPID-AMI7 çalışmasında bu 1 saat algoritmasının hs-cTnT (Roche) ile akut MI için %96.7 duyarlılığı ve %99.1 NPV’si olduğu gösterilmiş.
  • Aynı çalışmada, 1 saat algoritmasının hastaların %14.4’ünü %77.2’lik PPV ile yakalayabildiği gösterilmiş.
  • 2828 hastalık bir çalışmada8 ise, hs-cTnI (Abbott) ile uygulanan 1 saat algoritmasının duyarlılığı, %99.5 NPV ile %98.4 bulunmuş.
  • cTn ile dahi, doğrulanmış bir risk skoru ile (örn. TIMI) birleştirildiğinde, 2-3 saatlik seri troponin ölçümü ile AKS’nin dışlanabildiği de başka bir çalışmada9 (bu çalışmanın bir kohortu en sonda bahsettiğimiz çalışmada kullanılmış) gösterilmiş.

Akut koroner sendrom tanılarında tek tahlil ile dışlama

Hastalardan iki defa kan alınmasını sağlık sistemi ve hastalar için yaratacağı yük göz önünde bulundurularak çeşitli risk skorları veya EKG bulguları ile birlikte, tek troponin örneği ile AKS’nin dışlanması gündeme gelmiş.

Belirleme sınırı (Limit of Detection – LoD) Dışlama sratejisi
  • Hs-cTnT belirleme alt sınırı 5 ng/L. EKG’de iskemisi olmayan hastalarda bu düzeyin altının akut MI için duyarlılığı ve NPV’si %99’un üzerinde. Abbott hs-cTnI ve Beckman Accu-TnI için de benzer sonuçlar mevcut.
  • Dezavantajı = hastanın öykü ve vital bulgularını kullanmıyor oluşu.
HEART Skoru
  • Öykü, EKG, yaş, risk faktörleri ve troponinden oluşan bu skor da tek kan testi ile AKS’yi dışlamak için tasarlanmış. 5 değişkenin her biri için 0-2 arası puan verilen hasta, 4’ün altında puanı olması halinde aburcu edilebiliyor.
  • 11.217 hastadan oluşan 12 çalışmanın incelendiği bir meta analizde HEART skorunun MACE için %96.7 (%95 GA; %94.0-%98.2) duyarlılığı olduğu gösterilmiş. Tek troponin değil de 3 saat arayla 2 troponin gönderilerek bu duyarlılık arttırılabilir.

T-MACS Dizayn edilirken neler hedeflendi ?

1- Başvuru anında bir defa kan testi yapılması

2- Hastanın öyküsü, fizik muayenesi, EKG ve biyomarker düzeyleri gibi acil servis hekimlerinin ulaşabileceği verilerin göz önünde bulundurulması.

3- Sadece belli oranda hastada AKS’nin ekarte edilmesindense, karar aşamasında hekimlere her hasta için ayrı ayrı kılavuzluk etmesi.

4- Kardiyak troponinin yapay sınır değer kullanmadan, sürekli değişken olarak kullanılması.

5- Her bir hasta için AKS olasılığının hesaplanması. Böylelikle hastanın tedavisi için kişiye özel kararlar verilebilecek olması.

6- Modelin oluşturulması için titiz bir otomatik öğrenme yaklaşımı kullanarak son oluşturulan sürümün en güçlü muhtemel kanıta dayalı olmasını sağlamak.

 

Nisan 2014 : 

blank

Amaç :

  • Kardiyak olabilecek ağrı ile acil servise başvuran, tanısı kesinleşmemiş hastaların yönetimine kılavuzluk etmesi amacıyla klinik karar kuralı geliştirilmesi ve doğrulanması.
  • Çok düşük riskli hastalar için gereksiz hastane yatışlarının azaltılması ve diğer hastalarda da risk derecelendirilmesinin yapılarak akılcı kaynak kullanımına olanak verilmesi.

Dizayn :

  • İki merkezde sıralı olarak (validasyon-derivasyon) prospektif gözlemsel tanısal kohort çalışmasının birincil analizleri
  • Hastayı ilk gören hekim tarafından kardiyak kökenli olduğu düşünülen, göğüs ağrısı başlangıcının ilk 24 saatinde olan, >25 yaş hastalar.
  • Başka nedenle hastaneye yatanlar, İngilizce bilmeyenler, takip yapılamayacak olan hastalar, onam vermeyenler, gebeler çalışmadan çıkartılmış.
  • Hastaların klinik verileri ve EKG’si, başvuru anında hastayı ilk gören hekim tarafından (hastanın akıbetini bilmiyor dolayısıyla kör), oluşturulan matbuğ bir forma kutucuklara tik atılarak işaretlenmiş.
  • Hastaları gören hekimler arası güvenilirlik değerlendirilmiş (43 hastalık alt grup üzerinden)
  • Tüm hastalardan gelişinde ve semptom başlangıcından sonraki en az 12. saatte troponin T (cTnT Roche Diagnostics) gönderilmiş.
  • Hastaların gelişinde kanları alınmış ve usulüne uygun muhafaza edilmiş. Eritilerek cTnI, hs-cTnT ve H-FABP çalışılmış.
  • Validasyon çalışmasında standart troponin-T’ye ek olarak  hs-troponin-T de gönderilmiş (Akut MI için referans standart).
  • Hastalar 30. Günün sonuna kadar takip edilmiş.
  • 30 günün sonunda Major Kardiyovasküler olaylara (MACE) bakılmış.
  • MACE : akut MI, ölüm, koroner revaskülarizasyon ihtiyacı olarak belirlenmiş.
  • Koroner anjiografide  >%50 stenoz saptandığında, eskiden varlığı bilinmiyorsa yeni olarak kabul edilmiş.
  • Lojistik regresyon ile tek değişkenli analiz sonucu çıkan Akut MI ve MACE prediktörleri ve tatmin edici gözlemciler arası güvenilirliği bulunan değişkenler oluşturulacak model için belirlenmiş ve tüm bu değişkenler de ileri adımsal lojistik regresyon ile çok değişkenli analize sokulmuş.

Sonuç :

Derivasyon :

  • Manchester Royal Infirmary – 698 hasta (ocak 2006-şubat 2007)
  • 130’unda (%18.6) AMI, 157 (%22.5) MACE

Validasyon :

  • Stepping Hill Hospital – 463 hasta (Nisan-Temmuz 2010)
  • 79’unda  (%17.1) AMI, 98’inde (%21.2) MACE
  • Çok değişkenli analiz sonucu aşağıdaki tabloda görüldüğü üzere 8 değişkenli bir karar kuralı oluşturulmuş.
  • Derivasyon çalışmasında bu kuralın MACE’yi öngördürmede EAA’sı 0.95 (%95 GA 0.93 – 0.97) bulunmuş.

blank
MACS karar kuralı değişkenleri

Buna göre, MACS, bilgisayar programı yardımı ile şu şekilde hesaplanacaktı :

blank
İlk oluşturulan MACS hesaplaması

  • Son oluşturulan modele göre hastalar 1’den 4’e risk gruplarına ayrılmış.
  • MACS kuralının hastaları akut MI ve MACE riskine göre başarılı bir şekilde ayırt ettiği görülmüş. Hastaların %35.5’inin “çok düşük riskli” grubuna girerek anında taburcu edilebileceği görülmüş. Bu hasta grubunda 30 gün sonunda AMI oranının %0, ve MACE oranının %0.4 olduğu (1 hasta) görülmüş.

blank
MACS risk derecelendirmesine göre akut MI ve MACE oranları

  • Buna göre MACS’ın hasta yatış-taburculuk kararında MACE için duyarlılığı  %99.4 (%95 GA; %96.5 – %100), NPV %99.6 (%97.8 – %100); AMI için duyarlılığı %100 (%97.2 – %100) ve NPV %100 (%98.5 – %100) bulunmuş.
  • Yüksek risk grubuna alınan hastaların (tüm kohortun %10.6’sı) %100’ünde MACE ve %98.6’sında akut MI geliştiği görülmüş.
Validasyon :
  • MACE için EAA 0.92 (%95 GA; 0.89 – 0.95) bulunmuş.
  • Çok düşük risk grubundaki 125 (%27) hastanın, 30 gün sonra 0 (%0) akut MI ve 2 (%1.6) MACE ile, hızlıca taburcu edilebileceği görülmüş (2 hastanın koroner stenozu olduğu ancak girişim gerektirmesinin zorunlu olmadığı görülmüş).
  • Buna göre MACS’ın hasta yatış-taburculuk kararında MACE için duyarlılığı %98 (%95 GA; %93 – %99.8), NPV %98.7 (%95.3 – %99.8); akut MI için duyarlılığı %100 (%95 GA; %95.4 – %100) ve NPV %100 (%97.1 – %100) bulunmuş.
  • Yüksek risk grubuna alınan hastaların (tüm kohortun %9.9’u) %95.7’sinde MACE ve %91.3’ünde akut MI gelişmiş.
  • AKS için referans standartı olarak hs-cTnT kullanılarak kohort MACS kuralı risk grubuna göre sınıflandırıldığında, EAA 0.92 (%95 GA; 0.88-0.95); hastane taburculuğu için duyarlılığı, MACE için %98.4 (%94.3-%99.8) ve NPV %97.9 (%92.8-%99.8), akut MI için duyarlılığı %100 (%95.3-%100) ve NPV %100 (%97-%100) olarak bulunmuş.

Sonuç :

  • MACS çok düşük riskli ve yüksek riskli hastaları ayırabiliyor ancak düşük risk ve orta riskli hastaların ileri tetkik edilmesi gerekliliği devam ediyor.
  • Ancak çok düşük riskli hastaların en kısa sürede gönül rahatlığı ile taburcu edilebilecek olması kaynakların efektif kullanımına olanak verebilir.
  • Hesaplamadaki katsayısına göre, hs-cTnT düzeyi >14 ng/L olan hastaların hiçbirinde AKS dışlanamıyor.

 

Aralık 2014 :

blank

  • MACS karar kurallarında h-FABP’ın yarı otomatik ELISA kitleri ile geliştirilmiş ve validasyon çalışması da buna göre yapılmıştı.
  • Acil serviste bu kitin kullanılması zahmetli olacağı ve uzun süreceğinden, Randox Laboratuvarları tarafından geliştirilen tam otomatik immunturbidimerik kit ile MACS skoru tekrar kalibre edilmiş.
  • Üretici firmanın sağladığı korelasyon datasına göre yeni MACS hesaplaması oluşturulmuş.
  • Buna göre, yeni MACS hesaplaması şu şekilde belirlenmiş :

blank

  • Yeni MACS kural hesaplaması ile 30 günlük MACE olasılıkları hesaplanmış.
  • Bunun için yukarıdaki çalışmanın validasyon hasta grubu kullanılmış.

Sonuç :

  • Yeni H-FABP kitine göre kalibre edilmiş MACS kuralının MACE tahmini için EAA’sı 0.91 (%95 GA; 0.88 – 0.95) ve akut MI tahmini için EAA’sı 0.96 (%95GA; 0.94 – 0.98) bulunmuş.
  • Hasta taburculuğu için düşünüldüğünde (çok düşük risk grubundaki hastalar), yeni MACS kuralının MACE için duyarlılığı %97.9 (%95 GA; %92.8 – %99.8), özgüllüğü %23.4 (%19.1 – %28.1), PPV %25.7 (%21.3 – %30.5) ve NPV %97.7 (%91.9 – %99.7) bulunmuş.
  • Akut MI tanısı için yeni MACS kuralının duyarlılığı %100 (%95 GA; %95.4- %100), özgüllüğü %22.8 (%18.6 – %27.3), PPV %21.1 (%17.7 – %25.6) vs NPV %100 (%95.8 – %100) bulunmuş.

blank
Orjinal ve yeni MACS karar kurallarının duyarlılıklarının karşılaştırılması.

  • Yeni MACS kuralının daha az hastayı (%18.9’a %27.0; p<0.0001) çok düşük risk grubuna aldığı görülmüş. Bu da daha az hastanın anında taburculuğu anlamına geliyor.
  • Enteresan şekilde yeni MACS kuralı ile, “düşük risk” grubunda da 30 gün sonunda gelişen MACE oranı %0 olarak görülmüş. Aslında modelin hedefi “çok düşük risk” ve “yüksek risk”leri ayıklamaktı.
  • İkinci duyarlık analizinde, orijinal MACS formülü yeni H-FABP kiti ile değerlendirilmiş ve EAA MACE için %92 (%95 GA; 0.88- 0.95) ve akut MI için 0.96 (%95 GA; 0.94 – 0.98) bulunmuş. Hatta hastaların %31.6’sının çok düşük risk grubuna dahil edilerek taburcu edilebileceği görülmüş.
  • Yani yeni kit ile orijinal formülün kullanılması, daha çok hastayı taburcu edebilmeye olanak vermiş

 

Aralık 2016 : 

blank

  • MACS skoru bir önceki çalışmada ilk çalışmadaki validasyon kohortu üzerinde tam otomatik kite göre yeniden kalibre edilmişti. Yeni bir bilgisayar hesaplama modeli oluşturulmuştu.
  • Buna göre MACS kural hesaplaması bilgisayar yardımı ile şu şekilde yapılacaktı :

blank
Yeni kalibrasyona göre MACS

Şu sorunun yanıtı arandı :

  • MACS hesabında kullanılan H-FABP kitinin her merkezde kolaylıkla ulaşılabilir olamamasından ötürü, acaba MACS kural hesaplamasında tek başına bile prediktif değeri oldukça yüksek olan H-FABP, MACS karar kuralından çıkartılıp, biyomarker olarak sadece hs-cTnT’nin kullanıldığı yeni bir model (T-MACS) oluşturulabilir miydi?
İkincil amaç :
  • Validasyon hastalarında T-MACS, MACS ve taburculuk için ölçülemeyecek düzeyde düşük hs-cTnT ve normal EKG’nin bir arada yeterli olduğu LoD stratejisinin oluşturulan 3 kohortta karşılaştırılması.

Çalışma Dizaynı :

  • Tümü önceki  prospektif tanısal kohort çalışmalarından.
  • Re-derivasyon kohortu

Manchester Royal Infırmary (Ocak 2006-Şubat 2007)

  • Validasyon da daha önceki üç kohorttan :

Stepping Hill Hospital (Nisan-Temmuz 2010)

Manchester Royal Infirmary (Mayıs 2011-Temmuz 2013)

Poole NHS Foundation Trust (Temmuz 2012-Ağustos 2013)

  • Hastalar gelişlerinde önceki çalışmalarda olduğu gibi değerlendirildi. EKG’leri yorumlandı, kanları alınıp usulüne uygun biçimde muhafaza edilmiş.
  • Primer sonuç olarak AKS tanısına bakılmış. AKS mevcut tek başına akut MI, ölüm veya 30 gün içerisinde gelişen MACE olarak tanımlanmış.
  • MACE ise, akut MI, üm sebeplerden ölüm veya koroner revaskülarizasyon olarak belirlenmiş.
  • Sekonder olarak ise Akut MI tanısı ve revaskülarize edilip edilmemesinden bağımsız olarak büyük damarlarda >%50 stenoz görülmesi olarak belirlenmiş.

Sonuç :

  • Derivasyon için 703 hasta analize alınmış.
  • Validasyon için 1459 hasta analize alınmış (kohort1 :462 hasta, kohort2: 191 hasta, kohort3: 806 hasta)
  • Sadeleştirilen MACS modelinde H-FABP’ın çıkartılmasıyla hesaplama şu hali almış :

blank
T-MACS karar kuralı (H-L istatistiği 0.144)

Buna göre;

E -> EKG’de iskemik değişiklik yok ise 0, var ise 1

S -> Terleme tespit edildi ise 1, edilmedi ise 0

V -> kusma var ise 1, yok ise 0

H -> Sistolik kan basıncı 100 mmHg ise 1, <100 mmHg ise 0

A -> Öncekine nazaran kötüleşen anjina var ise 1, yok ise 0

R -> Ağrı kol ve omuza yayılıyorsa 1, yayılmıyorsa 0

H-FABP ve hs-cTnT başvuru anında ölçülüyor.

T-MACS Hesaplayıcısına buradan ulaşabilirsiniz.

  • Derivasyon kohortu için T-MACS EAA 0.94 bulunmuş.
  • Derivasyon hastalarının %37.7’si (265 hasta) AKS için %99.3’lük NPV (%95 GA; %97.3-%99.9) ve akut MI için %99.6’lık NPV (%97.9 – %100) ile “çok düşük riskli” olarak sınıflandırılmış ve tanı dışlanmış.
  • Bu hastaların %10.1’i (71 hasta) akut MI için %100’lük PPV (%94.9 – %100) yüksek risk olarak sınıflanmış.
Validasyon
  • Validasyon kohortu için T-MACS EAA’ı 0.90 bulunmuş.
  • Validasyon hastalarının %40.4’ı (590 hasta) AKS için %99.3’lük NPV (%95 GA; %98.3 – %99.8) ve akut MI için %99.7’lik NPV (%98.8-%100.0) ile “çok düşükriskli” olarak sınıflandırılmış ve tanı dışlanmış.
  • Ayrıca hastaların %4.7’si (69 hasta) “yüksek risk” olarak sınıflandırılarak, %84 PPV (%95 GA; %73.7-%91.5)ile AKS hastaları yakalanmış.

MACS ile, hesaplamadaki katsayısına göre, hs-cTnT düzeyi >14 ng/L olan hastaların hiçbirinde AKS dışlanamıyordu. H-FABP’ın çıkartılması ile, bu eşiğin daha da düştüğü görülmüş (10 ng/L). 

blank
T-MACS’ın tüm kohortlarda tanısal değerliliği

Ortak 1300 hasta üzerinde İkili Karşılaştırma

  • H-FABP verileri bulunan ortak 1330 hasta ile yapılan ikili analizde MACS için EAA 0.90 ve T-MACS için 0.91 bulunmuş – Fark 0.01 (%95 GA; 0.00-0.02, p=0.06). Duyarlılık ve özgüllük alttaki tabloda yer alıyor.

blank
MACS T-MACS ikili karşılaştırma

  • Validasyon hasta grubunda, hastalar “yüksek risk” olan ve olmayan şeklinde incelendiğinde T-MACS’ın MACS’tan daha az hastayı yakaladığı görülmüş (%4.4’e %5.5, fark %1.1, %95 GA; %0.6-%1.1, p=0.0001). MACS ile, “yüksek risk” grubundaki hastaların %83.3’ünde AKS gelişirken, bu oran T-MACS için %91.4 olarak bulunmuş.

LoD Stratejisi ile ikili karşılaştırma

  • Validasyon kohortundaki 1459 hastanın tümü dahil edilmiş. 468 hasta (%32.1) LoD kriterini (hs-cTnT<5 ng/L ve EKG’de iskemi yok) karşılamış. Bu hastalardan 4’ünde (%0.9) AKS (Akut MI değil) meydana gelmiş.
  • AKS için T-MACS ve LoD stratejisinin duyarlılığı aynı olmakla birlikte, (98.1%, absolü fark %0.0, %95 GA; %-2.2 – %2.2, p=1.00) T-MACS’ın spesifitesi daha yüksek bulunmuş (%47.0’ye  %37.2, absolü fark %9.8, %95 GA; %6.7 – %12.7, p<0.0001).
  • T-MACS hastaların %40.4’ünde (590 hasta) AKS’yi ekarte edebiliyorken, bu oran LoD stratejisi için %32.1 (468 hasta) bulunmuş.

Sonuç olarak :

  • MACS’tan geliştirilen T-MACS, H-FABP gerektirmemesi ve hs-cTnT’nin yaygın erişilebilirliğinden dolayı MACS yerine yaygın olarak kullanılabilir.
  • 3 numaralı validasyon kohortunda EKG’sinde iskemi bulunmayan hastalar çalışmaya alınmış. Bu kohortta “yüksek risk” hasta oranı azalmış ve buna göre de PPV azalmış olabilir.
  • Acil servise gelindiğinde görülen tek kan örneği ile, T-MACS hasaların %40’ını “çok düşük risk” olarak ayırıp taburcu edebilirken, hastaların %5’ini de “yüksek risk” olarak ayırıp AKS’yi yüksek PPV ile yakalayabiliyor.

Eylül 2017 : 

blank

 

 

Amaç :

  • MACS ve T-MACS karar kurallarının Siemens Advia Centaur kardiyak troponin I kiti kullanılarak validasyonu (T-MACS Roche kiti ile oluşturulmuştu).

Çalışma Dizaynı :

  • Stepping Hill Hospital (ilk çalışmadaki validasyon kohortu; Nisan-Temmuz 2010) prospektif kohort çalışmasının ikincil analizi.
  • Yani çalışmaya dahi edilme, çalışmadan çıkartılma kriterleri, hastaya yaklaşım, kanların alınması hepsi ilk çalışmadakinin aynısı. Çünkü aynı kohort.
  • Birincil sonuç olarak AKS tanısına bakılmış.
  • AKS : başvuru süresince akut MI veya 30 gün içerisinde gelişen MACE olarak tanımlanmış.
  • MACE : tüm nedenlerden ölüm, akut MI ve acil koroner revaskülarizasyon.
  • İkincil sonuç olarak tek başına akut MI tanısı ve koroner anjiografide yeni koroner stenoz (>%50) değerlendirilmiş.

Sonuç :

405 hastanın 66’sında (%16.3) akut MI ve 76’sında (%18.8) 30 gün içerisinde MACE gelişmiş.

MACS ve T-MACS risk derecelendirmesi tablodaki gibiymiş :

blank
MACS ve T-MACS risk derecelendirmesine göre oranlar

  • MACS ve T-MACS’ın 30 günlük AKS tahmininde duyarlılığı sırasıyla %100 (%95 GA;%94.6-%100) ve %98.7 (%95 GA; %92.9-%100) bulunmuş. İki model arasındaki absolü fark %1.32 (%95 GA; -1.25 – 3.89, p=1.00) olmak üzere istatisiksel olarak anlamlı bulunmamış.
  • Ancak özgüllükleri karşılaşırıldığında, T-MACS’ın özgüllüğü %44.4 (%95 GA; 38.9-49.9) olmak üzere %27.7 (%95 GA; 22.9-32.8)özgüllüğü olan MACS’tan yüksek bulunmuş. Aralarındaki absolü fark %16.72 (%95 GA; 14.55-18.89, p<0.0001) bulunmuş.
  • 30 gün içerisinde AKS için NPV’leri MACS ve T-MACS için sırasıyla %100 (%95 GA; 96.0-100.0) ve %99.3 (%95 GA; 96.3-100.0) bulunmuş.

blank
MACS ve T-MACS prognostik değerlilikleri

  • MACS için EAA 0.943 (%95 GA; 0.916 – 0.964) ve T-MACS için EAA 0.938 (%95 GA; 0.909 – 0.959) olup, alanlar arası fark 0.005 (%95 GA; -0.006 – 0.017, p=0.360) bulunmuş.

Sonuç olarak :

  • Hem MACS hem de T-MACS’ın cTnI kiti ile 30 günlük AKS’yi dışlamak için yüksek tanısal doğruluk sağladığı görülmüş.
  • cTnI kiti ile, MACS kuralı hastaların %22.5’ini anında taburcu edebilmiş.
  • cTnI kiti ile, T-MACS kuralı hastaların %36.5’unu anında taburcu edebilmiş (30 gün içerisinde AKS geçiren 1 hastayı kaçırmış)
  • MACS ve T-MACS’ın, HEART skoru ile benzer hatta hafifçe daha iyi performansa sahip olduğu görülmüş.
  • Bunun yanısıra, “Yüksek risk” olarak sınıflandırılan hastaların yakalanmasındaki yüksek pozitif öngörü değeri ile, kaynakların verimli kullanılması açısından fayda sağlayabileceği görülmüş.
Diğer Çalışma Grupları Tarafından Yürütülen Validasyon Çalışması

Ocak 2017 : 

blank

Amaç :

  • MACS ve T-MACS kurallarının validasyonu ve karşılaştırılması.
  • MACS ve T-MACS risk sınıflamasını hatırlayacak olursak :
MACS/T-MACS Olasılık Risk Sınıfı Öneri
< %2 Çok düşük risk Taburculuk
%2-%5 Düşük risk Müşahade
%5-%95 Orta risk Yataklı servis
> %95 Yüksek risk Koroner YBÜ/yakın takip

Çalışma Dizaynı :

  • Prospektif gözlemsel çalışma.
  • Çalışmaya dahil etme ve çalışmadan çıkarma kriterlerinin aynı olduğu başka iki çalışmadaki veriler havuzlanmış.
  • Çalışmalardan ilki göğüs ağrısına tanısında sandart yaklaşımla 0 ve 2. Saat troponin ve TIMI skorunun karşılaştırıldığı Yeni Zelanda’da yürütülmüş bir çalışma.
  • İkincisi ise ADAPT çalışmasınınBrisbane kohortu.

Kimler çalışmaya dahil edildi ?

  • En az 5 dakikadır var olan, AHA kılavuzlarına göre AKS düşündüren göğüs ağrısı

Kimler çalışmadan çıkartıldı ?

  • Bulantı, kusma, halsizlik, terleme gibi atipik semptomlar, hekim AKS olarak yaklaşmadıkça çalışmaya alınmadı.
  • Semptomları için AKS dışı bir neden olan hastalar
  • İletişim ve takibin mümkün olmayacağı, veya onam vermeyen hastalar.
  • Başka hastaneden sevk olanlar
  • Gebeler
  • Serum örnekleri saklanmayanlar
  • EKS’sinde STEMI saptananlar

MACS ve T-MACS hesaplaması şu şekilde :

blank

E -> EKG’de iskemik değişiklik yok ise 0, var ise 1

S -> Terleme tespit edildi ise 1, edilmedi ise 0

V -> kusma var ise 1, yok ise 0

H -> Sistolik kan basıncı 100 mmHg ise 1, <100 mmHg ise 0

A -> Öncekine nazaran kötüleşen anjina bar ise 1, yok ise 0

R -> Ağrı kol ve omuza yayılıyorsa 1, yayılmıyorsa 0

H-FABP ve hs-cTnT başvuru anında ölçülüyor.

“Önceki anjinanın kötüleşmesi” (A) verisi Yeni Zelanda kohortunda olmadığı için, önceden olan anjinanın kötüleşmesi sonucu hastanın hastaneye başvurduğu varsayılarak, iki çalışmada da bunun yerine “önceden anjina olması” kriteri kullanılmış.

Hekim tarafından terleme tespit edilmesi (S) kriteri yerine de “hastanın terleme şikayeti bildirmesi” kullanılmış.

  • Birincil olarak 30 gün içerisinde akut MI varlığına bakılmış (STEMI, non-STEMI, acil revaskülarizasyon).
  • İkincil olarak 30 gün içerisinde MACE (akut MI, tüm nedenlere bağlı ölüm, revaskülarizasyon veya eskiden olduğu bilinmeyen >%70 koroner darlık) bakılmış.
  • Orijinal çalışmadakinden farklı üreticilerin troponin kitleri kullanılmış.

Sonuç :

  • 1244 hasta analize dahil edilmiş.
  • 114’üne (%9.16) akut MI, 163’ünde (%13.1) MACE görülmüş.
  • MACS’a göre 133, T-MACS’a göre 246 hasta çok düşük risk kategorisinde sınıflanmış. Her ikisinde de 1 hastada akut MI, MACS’ta 3, T-MACS’ta 6 hastada MACE gözlenmiş. Detaylar aşağıdaki tabloda.

blank
MACS ve T-MACS sonuca göre risk kategorileri

  • Çok düşük risk kategorisinde MACS’ın akut MI için duyarlılığı %99.1 (%95 GA; %95.2-%100), özgüllüğü %11.7 (%95 GA; %9.9 – %13.7) olarak saptanmış. T-MACS için ise, duyarlılık %99.1 (%95 GA; %95.2-%100) ve özgüllük %21.7 (%95 GA; %19.3-%24.2, p<0.01) olarak saptanmış.
  • Yüksek risk hastalar için T-MACS özgüllüğü %98.4 (%95 GA; %97.5-%99.1), MACS özgüllüğü %97.6 (%95 GA; %96.5-%98.4, p=0.01)
  • Akut MI için MACS EAA 0.88 (%95 GA; 0.84-0.92), T-MACS EAA 0.89 (%95 GA; 0.86-0.93) bulunmuş (p=0.09).

blank
MACS ve T-MACS tanısal doğruluğu

Sonuç olarak :

  • MACS ve T-MACS, hastaların risk sınıflamasında etkin bulunmuş.
  • Her iki kural da hem taburcu edilmesi gereken çok düşük riskli hastaları, hem de kesinlikle yatırılması gereken hastaları saptamış.
  • Esas çalışmaya uygun olarak, MACS’ın çok düşük risk kategorisinin akut MI’ı dışlamada duyarlılığı yüksek bulunmuş.
  • MACS kuralının özgüllüğü, derivasyon çalışmasından daha düşük bulunmuş (%11.72ye %43.7). Derivasyon çalışmasına nazaran daha az hasta çok düşük risk olarak sınıflanmış (%35.5’a %10.7).
  • T-MACS kuralının da akut MI’ı dışlamada duyarlılığı yüksek, ancak özgüllüğü daha düşük (%21.7’ye %47.6) bulunmuş. Derivasyon çalışmasına nazaran daha az hasta çok düşük risk olarak sınıflanmış (%40’a %19.8).
  • T-MACS, MACS’ten çok daha fazla sayıda hastayı “çok düşük risk” grubuna almış. Burada T-MACS MACS’ten üstün gibi görünüyor.
  • Özgüllüğün bu çalışmada daha düşük bulunmasının nedenleri örneklemin karar kurallarının oluşturulduğu popülasyonun dışından olması, “kötüleşen anjina” ve “hekimin saptadığı terleme” kriterlerinin değiştirilmiş olması olabilir.

 

Son Söz

  • MACS ve T-MACS’ın hastaları tek tahlille anında taburcu edebileceği göz önüne alındığında, acil servislerin iş yükünün azaltılması ve kaynakların etkin kullanımı açısından avantajlı görünüyor.
  • Söz konusu skorların bir diğer tercih sebebi ise, yüksek riskli hastaların başarılı bir şekilde yakalanabilmesi olabilir.
  • Özellikle T-MACS kullanım kolaylığı açısından, diğer skorların yerine tercih edilebilir.
  • Ancak yine de, kullanımının yaygınlaşması açısından prospektif çalışmalarla desteklenmesi gerekecektir.

 

Kaynaklar

1.
Body R. Acute coronary syndromes diagnosis, version 2.0: Tomorrow’s approach to diagnosing acute coronary syndromes? T. 2018;18(3):94-99. doi:10.1016/j.tjem.2018.05.005
2.
Body R, Carley S, McDowell G, et al. The Manchester Acute Coronary Syndromes (MACS) decision rule for suspected cardiac chest pain: derivation and external validation. H. 2014;100(18):1462-1468. doi:10.1136/heartjnl-2014-305564
3.
Body R, Burrows G, Carley S, Lewis PS. The Manchester Acute Coronary Syndromes (MACS) decision rule: validation with a new automated assay for heart-type fatty acid binding protein. E. 2014;32(10):769-774. doi:10.1136/emermed-2014-204235
4.
Body R, Carlton E, Sperrin M, et al. Troponin-only Manchester Acute Coronary Syndromes (T-MACS) decision aid: single biomarker re-derivation and external validation in three cohorts. E. 2016;34(6):349-356. doi:10.1136/emermed-2016-205983
5.
Van Den Berg P, Burrows G, Lewis P, Carley S, Body R. Validation of the (Troponin-only) Manchester ACS decision aid with a contemporary cardiac troponin I assay. T. 2018;36(4):602-607. doi:10.1016/j.ajem.2017.09.032
6.
Greenslade JH, Nayer R, Parsonage W, et al. Validating the Manchester Acute Coronary Syndromes (MACS) and Troponin-only Manchester Acute Coronary Syndromes (T-MACS) rules for the prediction of acute myocardial infarction in patients presenting to the emergency department with chest pain. E. 2017;34(8):517-523. doi:10.1136/emermed-2016-206366
7.
Mueller C, Giannitsis E, Christ M, et al. Multicenter Evaluation of a 0-Hour/1-Hour Algorithm in the Diagnosis of Myocardial Infarction With High-Sensitivity Cardiac Troponin T. A. 2016;68(1):76-87.e4. doi:10.1016/j.annemergmed.2015.11.013
8.
Boeddinghaus J, Nestelberger T, Twerenbold R, et al. Direct Comparison of 4 Very Early Rule-Out Strategies for Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin IClinical Perspective. C. 2017;135(17):1597-1611. doi:10.1161/circulationaha.116.025661
9.
Than M, Cullen L, Aldous S, et al. 2-Hour Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients With Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker. J. 2012;59(23):2091-2098. doi:10.1016/j.jacc.2012.02.035

Göğüs ağrısında risk tabakalama skorlarının karşılaştırılması

blank

Göğüs ağrısı acil servis başvurularının çok yüksek bir kısmını oluştururken, ayırıcı tanılarımız bir NSAID ile tedavi edebileceğimiz en basit durumlardan hastayı saatler içinde kaybedebileceğimiz AKS’lere kadar geniş bir yelpazeyi içeriyor. Ancak aslında zihnimizin arka planında yapmaya çalıştığımız AKS tanısını güvenle ekarte etmek.

Akamedika

Özellikle kalabalık acil servislerde bu ayrımın hızlı ve güvenli bir şekilde yapılabilmesi acil servis doktorunun en önemli hedeflerinden biri. Bu amaçla kullanabileceğimiz risk tabakalama skorları arasında en çok kabul görenleri GRACE, TIMI ve HEART skorları.

Nisan ayında Emergency Medicine Journal’da yayımlanan makalede1 bu 3 skorlama sisteminin majör kardiyak olumsuz olay (MACE) riskini öngördürmedeki etkinlikleri tartışılmış.

Çalışmanın başlığı “Acil serviste göğüs ağrısı olan hastalarda majör kardiyak olumsuz olayı ön gördürmek için HEART, GRACE ve TIMI skorları ve tek troponin sonucu ile risk tabakalaması”.

Başlığı kelimesi kelimesine Türkçe’ye çevirince karşımıza tam olarak anlaşılmayan uzun bir cümle çıksa da aslında bu çalışmada “Acaba skorlara göre düşük riskli hastaları tek troponin görerek güvenle taburcu edebilir miyiz?” sorusunun cevabı aranıyor.

Klinik bulgularıyla çok bariz olan durumlarda veya EKG’deki ST elevasyonunu gördüğümüz vakalarda karar vermek kolayken yaklaşık %20 vakada atipik göğüs ağrısı ve non-spesifik EKG bulguları olabiliyor.

Bu gerçekten hareketle göğüs ağrısı olan hastaların hastanede uzun süre takip edilmesi ve seri troponin ölçümü yapılması gerekiyor.

Düşük riskli hastaların çabuk taburcu edilmesi için 1 ve 3. Saatte yüksek sensitif troponin ile akut MI’ın ekarte edilmesi yaklaşımı ERC ve NICE gibi Avrupa kökenli topluluklarca benimsenmişken, özellikle ABD’nin başını çektiği bazı ülkelerde halen yüksek sensitif olmayan troponin risk tabakalamak için kullanılıyor.

Reklam

Detaylara geçmeden önce skorlama sistemlerini hatırlayalım:

HEART skoru

ParametreAçıklamaPuan
Hikaye (History)Yüksek şüpheli
Orta şüpheli
Düşük şüpheli
2
1
0
EKGST çökmesi ≥2mm
Spesifik olmayan değişiklikler
normal
2
1
0
Yaş (Age)≥65
45-65
≤45
2
1
0
Risk Faktörleri*≥3 faktör veya Ateroskleroz
1 veya 2 faktör
Bilinen risk faktörü yok
2
1
0
TroponinNormalin ≥3 katı
Normalin 1-3 katı
≤Normal
2
1
0

*Risk faktörleri HTN, hiperkolesterolemi, DM, obezite (BMI>30kg/m2), sigara kullanımı (bırakmanın ilk 3 ayı dair), pozitif aile öyküsü (65 yaştan önce kardeş veya ebeveynde kalp hastalığı), aterosklerotik hastalık (önceden geirilmiş MI, PCI/CABG, CVA/TIA veya periferik arter hastalığı)

HEART skoru 0-3 arasıysa MACE riski % 0.9 – 1.7, hastalar taburcu edilebilir.

4-6 arası MACE riski %12 – 16.6, hastane yatışı önerilir.

7-10 arası MACE riski ise %50-65, erken invaziv girişim planlanmalıdır.

GRACE skoru

AKS hastalarının hastane içi, 6. ay ve 3. yıl mortalitelerini belirlemek için kullanılan bir skorlama sistemi.

Yaş, kalp hızı, sistolik kan basıncı, kreatinin seviyesi, kalp yetmezliğinin derecesini belirlemek için Killip skoru, başvuruda kardiyak arrest olup olmaması, ST segment değişimi, troponin yükselmesi parametrelerine göre hesaplanıyor.

Hesaplama için internet sitelerini veya mobil uygulamaları kullanmak daha makul.

TIMI skoru

 01
Yaş<65≥65
KAH risk faktör
(HTN, hiperkolesterolemi, DM, aile öyküsü, sigara)
<3≥3
Son 7 günde aspirin kullanımıyokvar
Ciddi anginaSon 24 saatte <2 atakSon 24 saatte ≥2 atak
Bilinen koroner arter darlığıStenoz <%50Stenoz ≥%50
EKG'de ST değişimi<0.5mm≥0.5 mm
Kardiyak markerNegatifPozitif

TIMI skorunda puan arttıkça 14 günlük mortalite, yeni ve tekrar MI geçirme riski ve acil revaskülarizasyon ihtiyacı ihtimali artıyor.

Skorun 0 olması risk yok anlamına gelmiyor, hastanın taburcu edilebilmesi için diğer skorlama sistemlerinden de faydalanılması öneriliyor.

TIMI skoru 6-7 olan bir hastada risk %41’i buluyor.

Çalışmaya geri dönecek olursak;

Prospektif, gözlemsel bir çalışma, İskoçya’daki bir eğitim hastanesinde yapılmış.

Birincil amaç: TIMI GRACE VE HEART skorlarının başvurudaki tek bir tropoin ölümü ile birleşince ilk 30 günde MACE öngördürme doğruluğunun belirlenmesi.

İkincil amaç: Bu skorlama sistemlerinin önceden belirlenen düşük risk ve yüksek risk eşik değerlerine olan klinik etkisinin değerlendirilmesi.

Hasta popülasyonu: 18 yaş üzerinde, EKG’de ST elevasyonu olmayan göğüs arısı ile başvuran hastalar arasında gerçek zamanlı bir form doldurularak HEART, TIMI ve GRACE skorları hesaplananlar çalışmaya dahil edilmiş.

Eğer göğüs ağrısına neden olan bariz bir kardiyak dışı sebep varsa, Troponin PE risk gruplaması için çalışılmışsa veya troponin sonucu beklenmeden revaskülasrizasyon kararı  verilmişse ya da son 30 günde zaten çalışmaya katılmışsa çalışmaya dahil edilmemiş.

Reklam

Veri toplama: İlk grup veri hastanın hikayesinden ve ilk EKG’ni yprumlanmasından elde edi lmiş. Sonra başvuru troponin ve kreatinin deerleri kaydedilmiş ve böylece 3 skorlama sistemi de hesaplanmış.  Çalışma için yüksek sensitif olmayan konvansiyonel troponin kullanılmış.

Amaçlar ve tanımlar: MACE kavramı bildiğimiz gibi acil müdahale gerektiren AMI, revaskülarizasyon uygulamaları (PCI, CABG) , ani kardiyak ölüm, kardiyojenik şok, yaşamı tehdit eden aritmileri (VF, VT, tam blok) içeriyor.

Örneklem boyutu: Daha önceki çalışmaların verilerinden hareketle HEART skorunun 4 ve üzeri olan hastaların %69 olacağı ve buna göre de 1000 hasta sayısının 30 günlük MACE ihtimalini %96.6 duyarlılık ve %36.3 özgüllükle belirleyebileceği hesaplanmış.

Reklam

Sonuçlar

1000 hastadan 189 (%18.9)’unda ilk 30 günde MACE görülmüş. MACE gelişen hastaların anlamlı ölçüde daha yaşlı, erkek cinsiyetinde, hipertansif, hiperkolesterolemik, diyabetik ve geçirilmiş kardiyak olaya sahip olduğu gözlenmiş ki bu şekilde çalışma skorlama sistemlerini doğrulamış da oluyor.

30 günlük MACE ön gördürmede HEART skoru , TIMI ve GRACE’e göre anlamlı derecede güçlü bulunmuş.

Düşük risk hastalar incelendiğinde  HEART skorunun <3 olduğu 251 hastanın yalnızca birinde 30 günde MACE gelişmiş. TIMI 0 olan 224 hastanın 5’inde ve GRACE 0-55 olan 212 hastanın 9’unda MACE gelişmiş.

Yüksek riskli hastalarda ise TIMI’nin AMI öngördürmede pozitif prediktif değeri ve özgüllüğü HEART ve GRACE’ten daha yüksek hesaplanmış.

Tek başına troponin değerlendirildiğinde ilk troponini 40 ve altı (yani normal) olan 35 hastada 30 günde MACE görülürken, , troponini 40 üzeri olan 49 hastada ise MACE görülmemiş. .

Tartışma

AKS şüphesi olan ve EKG’de ST elevasyonu olmayan 1000 hastanın 189’unda ilk 30 günde MACE gelişmiş. HEART skoru TIMI ve GRACE’e göre ayrımı yapmakta daha başarılı bulunmuş ki bu veri daha önceki çalışmaları destekler nitekilkte.

Çalışmanın öne çıktığı nokta başvuru sırasında alınan konvansiyonel troponin ve 3’ün altındaki HEART skoru 30 gün içerisinde MACE gelişmeyeceğini %99.5 duyarlıık (%95 GA %97.1 – %99.9) ve %99.6 NPV (%95 GA %97.3 – %99.9) ile öngördürebiliyor.

Reklam

Tartışma kısmında değinilen ve bence de altı çizilmesi gereken bir başka konu risk gruplandırması yapmanın gerekliliği hakkında.

Normalde EKG’si normal olan, troponini düşük, klinik olarak düşük riskli olduğunu düşündüğümüz hastaları zaten taburcu edilecek hasta grubuna sokuyoruz. Ama bu gibi risk gruplamalarının yapılması, klinik önsezi gibi ölçülemeyecek kavramları bu denklemin içinden çıkarmaya yönelik.

Objektif, tekrarlanabilir, ölçüm yapan herkesin aynı sonuca ulaşacağı dolayısıyla sağlık çalışanının tecrübesinden bağımsız bir gruplama yapabilmek bu yüzden önemli. HEART skoru yatakbaşı uygulanabilen ve EKG yorumlaması tecrübeye dayanabilse de troponin değeri, yaş ve diğer risk faktörleri gibi objektif verilerle desteklenen bir sistem.

Son söz

Acil servise kardiyak olduğu düşünülen göğüs ağrısı ile gelip EKG’sinde ST elevasyonu olmayan hastalarda HEART skoru 30 günlük MACE öngördürmede GRACE ve TIMI’den üstünken, HEART skorunun 3’ün altında olduğu hastalarda tek troponin değeri normalse erken taburculuk stratejisine gidilebilir.

Kaynaklar
1.
Reaney P, Elliott H, Noman A, Cooper J. Risk stratifying chest pain patients in the emergency department using HEART, GRACE and TIMI scores, with a single contemporary troponin result, to predict major adverse cardiac events. Emerg Med J. 2018;35(7):420-427.

MINOCA Sendromu: AMI ama normal koroner anjiyografi?

kritik hasta

Akut MI tanısı konup koroner arterleri PCI’da normal çıkan hastalar konusunda ne düşünüyorsunuz bilemiyorum. Acil doktorları olarak AMI tanısı koyup kateter laboratuvarına gönderdiğimiz hastaların akıbetini bazen biliyoruz bazen de hastaları dış merkeze sevk etmek durumunda olan bir merkezde çalışıyorsanız bu akibeti pek bilemiyoruz. Peki bu hastalar gerçekte nedir? Hepsi histerik insanlar mıdır bunların? Takotsubo (Apical ballooning) gibi birkaç tanımı kendinden menkul havalı tanı ile hepsini açıklamak mümkün müdür? Normal ventrikülografisi olanlara bu havalı tanıyı da koyamıyoruz, peki biz mi eksik tanı koyuyoruz yoksa bu işte bir bit yeniği mi var?

Akamedika

Öncelikle bu soruları güzel bir haberle yanıtlamaya çalışmak istiyorum; bu hasta grubunun artık bir adı var; MINOCA (MI-No-Coronary-Atherosclerosis). Son ESC 2016 kongresinde daha da ilgi çeken bu konu hakkında yazmak istedim bugün.

Aslında bu konuda söyleyeceklerimiz konusunda yeni başlıyoruz diyebiliriz ancak bu hastalar artık bazı otörlerce MINOCA sendromu başlığı altında değerlendirilmeye başlandı. Henüz başlarda olsak da artık bu hastalara neleri olduğunu söyleyebilecek yakışıklı bir ismimiz var en azından. Bu konuda çok yetersiz dataya sahip olduğumuzu ve çoğu tespitimizin hipotezlere ve uzman görüşlerine dayandığını belirtmekte fayda var. İlerleyen zamanlarda yayımlanacak yeni çalışmalarla belki tanı-tedavide konusunda gerçekçi ve elle tutulur önerilerimiz de olacaktır umudunu taşıyarak araştırma konusu arayanlara bu konunun gelecek vaat ettiğini naçizane belirtmek istiyorum.

Peki nedir MINOCA?

Kısaca AMI tanı kriterlerini karşılayan hastaların koroner anjiografide <%50 darlık içermesi (ya da hiç darlık olmaması) durumudur MINOCA sendromu. Bu sendromda daha önceden bildiğimiz ve koroner anjiyografisi normal olan ama AMI tanısı alan (kriterleri karşılayan) tüm hastalıkları/sendromları dahil edebiliyoruz. Nedir bunlar dersek: Takotsubo, dilate ve hipertrofik KMP, gizli koroner diseksiyon, semptomatiklerle indüklenmiş spazm, epikardiyal spazm, mikrovasküler spazm, yavaş akım fenomeni, koroner emboli, faktör V Leiden ve protein C/S yetmezliği gibi trombotik bozukluklar ve son olarak antikardiyolipin antikorunun sebep olduğu arteriyel ve venöz pıhtı oluşumu gibi tüm klinik tablolar MINOCA sendromu altında tartışılabilir.  Kokain kullanımına bağlı iskemik tablonun da buna dahil edilmesi gerektiğini savunanlar mevcut. Tüm klinik AMI tanısı alan hastaların aslında %1-13’ünde MINOCA sendromu olduğu düşünülüyor.

MINOCA tanımı ve tanı kriterleri aslında en net olarak Agewall’in çalışmasında 2016 yılında yapıldı. Basitçe hastada AMI kriterleri olacak (troponin pozitif olacak ve şunlardan birisi olacak: iskemik semptomlar olacak, EKG’de iskemik ST değişiklikleri veya yeni LBBB olacak, EKG’de patolojik Q dalgası olması, anjiyo veya otopside intrakoroner trombüs olması) ve anjiyografide <%50 darlık olmuş olacak. Yazarlar bu çalışmada kısaca AMI tanısı konan, anjiyografisi kritik darlık içermeyen ve ayırıcı tanıda perikardit, miyokardit gibi başka hastalığın klinik bulgularının olmadığı hastalarda MINOCA sendromundan bahsedilebileceği görüşünü belirtiyorlar. MINOCA tanı şeması detaylı şekilde tablo 1 de gösteriliyor.

 

MINOCA tanı kriterleri
MINOCA tanı kriterleri

Peki neden önemli MINOCA?

Bazı yazarlar MINOCA’lı hastalarda koroner arter hastalığına kıyasla sadece hafif erkek predominansı olması ve başka diğer farklılıklara da vurgu yaparak MINOCA ve KAH’nın etiyolojilerinin farklı olduğunu belirtiyorlar. MINOCA sendromunda KAH’na kıyasla daha geniş bir klinik yelpaze ve etiyoloji çeşitliliği olduğundan bu sendromun tedavisinin AMI tedavisinden daha farklı, alttaki etiyolojiye yönelik olması gerektiğinden MINOCA’yı KAH’dan ayrı düşünmek daha mantıklı gibi görünüyor. Bu hastalar genellikle standart AMI tedavisi alıyorlar (aspirin, P2Y12 reseptör antagonisti, DMA-heparin ve belki beta blokör). Ayrıca koroner anjiyografi “normal” raporlananların bir kısmında bu tedavilerin de sonradan kesildiği görülüyor ki bu uygulamanın doğru mu yanlış mı olduğu ise henüz belirsiz. Bu belirsizlikte en mantıklı olan MINOCA sendromu olan hastalarda doğru etiyolojik tarama yapıp, ona göre tedavinin düzenlenmesi gibi duruyor. Kardiyak MRI, TEE gibi yöntemlerin, trombofili taramasının yapılmasının etiyolojiyi aydınlatmada faydalı olacağı görüşü giderek kabul edilmeye başlandı.

MINOCA sendromu tanımı yeni bir tanım ve koroner anjiyografisinde kritik darlığı olmayan ancak klinik olarak acilde AMI tanısı konan hastaları kapsıyor. Farklı etiyolojik yelpaze söz konusu olduğundan MINOCA sendromu AMI’dan farklı bir antite olarak ele alınması gerekiyor gibi görünüyor. Bu konuda sınırlı bilgiye sahibiz ve bu konudaki yeni çalışmalar belirsizlik  bulutlarını aralayacaktır diyerek ilgilinen klinisyenlerimizin MINOCA çalışmalarıyla bu çorbada tuzları olması umudunu ve temennisini paylaşmak istiyorum.

 

Kaynaklar

  1. Pasupathy S, Tavella R, Beltrame JF. The what, when, who, why, how and where of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA). Circ J 2016; 80:11-16.
  2. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J 2016; DOI:10.1093/eurheartj/ehw149.
  3. Berger JS, Elliott L, Gallup D, Roe M, Granger CB, Armstrong PW, Simes RJ, White HD, Van de Werf F, Topol EJ, Hochman JS, Newby LK, Harrington RA, Califf RM, Becker RC, Douglas PS. Sex differences in mortality following acute coronary syndromes. J Am Med Assoc 2009;302:874–882.
  4. Shaw LJ, Shaw RE, Merz CN, Roe M, Granger CB, Armstrong PW, Simes RJ, White HD, Van de Werf F, Topol EJ, Hochman JS, Newby LK, Harrington RA, Califf RM, Becker RC, Douglas PS. Impact of ethnicity and gender differences on angiographic coronary artery disease prevalence and in-hospital mortality in the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry. Circulation 2008;117:1787 – 1801.
  5. Pasupathy S, Air T, Dreyer RP, et al. Systematic review of patients presenting with suspected myocardial infarction and nonobstructive coronary arteries. Circulation 2015; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011201.

 

EKG Aks Yorumlanması

blank

Aşağıdaki şekil QRS aksı ve EKG’nin frontal derivasyonları arasındaki ilişkiyi göstermektedir.

Akamedika

Kaynak : lifeinthefastlane.com
Kaynak : lifeinthefastlane.com

Normal aks = QRS aksı -30 ve +90 derece arası.

Sol aks sapması = QRS aksı -30 dereceden az.

Sağ aks sapması= QRS aksı +90 dereceden büyük.

Şiddetli aks sapması = QRS aksı -90 ve 180 derece arasında (“kuzeybatı aksı” olarak bilinir).

QRS aksını hesaplamak için birkaç tamamlayıcı yaklaşım aşağıda özetlenmiştir.

Yöntem 1 – Kadran yöntemi

Aksı hesaplamak için en faydalı yol I + aVF derivasyonlarına bakmaktır.

 

I. derivasyon aVF derivasyonu Kadran Aks
Pozitif Pozitif Sol alt kadran Normal (0 ila +90 derece)
Pozitif Negatif Sol üst kadran Muhtemel sol aks sapması (0 ila -90 derece)
Negatif Pozitif Sağ alt kadran Sağ aks sapması (+90 ila 180 derece)
Negatif Negatif Sağ üst kadran Şiddetli aks sapması

Yöntem 2 – I. + II. derivasyonlar

Hızlı bir diğer yöntem da I + II. derivasyonlara bakmaktır.

I. derivasyonda pozitif QRS varlığında, aks kabaca I. derivasyon ile aynı doğrultudadır.

Kaynak : lifeinthefastlane.com
Kaynak : lifeinthefastlane.com

 

II. derivasyonda pozitif QRS varlığında, aks II. derivasyon ile aynı hizadadır.

Kaynak : lifeinthefastlane.com
Kaynak : lifeinthefastlane.com

Bundan dolayı, hem I. hem de II. derivasyon pozitifse, aks -30 ila +90 derece arasındadır (normal aks).

Kaynak : lifeinthefastlane.com
Kaynak : lifeinthefastlane.com

1 ve 2. yöntemin birleştirilmesi

Bu iki yöntemi birleştirerek, aksı hızlı ve hatasız bir şekilde değerlendirebilirsiniz.

I. derivasyon aVF derivasyonu Aks
 Pozitif Pozitif Normal (0 ila +90 derece)
Pozitif Negatif Muhtemel sol aks sapması

II. derivasyon pozitif mi?

Evet -> normal (0 ila -30 derece)

Hayır -> sol aks sapması (-30 ila -90 derece)

Negatif Pozitif Sağ aks sapması (-90 ila 180 derece)
Negatif Negatif Şiddetli aks sapması (-90 ila 180 derece)

Yöntem 3 – İzoelektrik derivasyon

Bu yöntem, aşağıdaki aks şemasını kullanarak, QRS aksını daha hassas olarak hesaplamaya olanak vermektedir.

Kaynak : lifeinthefastlane.com
Kaynak : lifeinthefastlane.com

Anahtar Yöntemler

  • QRS bu derivasyonlardan herhangi birinde pozitifse, aks kabaca bu derivasyon ile aynı doğrultuyu gösterir.
  • QRS bu derivasyonlardan herhangi birinde negatifse, aks kabaca bu derivasyonun zıttı doğrultuyu gösterir.
  • QRS bu derivasyonlardan herhangi birinde izoelektrik ise (pozitif sapma= negatif sapma), aks bu derivasyona 90 derecedir.
1. adım. İzoelektrik derivasyonu bulun.

İzoelektrik (ekifazik) derivasyon, amplitüdü net olarak sıfır olan frontal derivasyondur. Şunlardan biri olabilir:

  • R dalga yüksekliğinin = Q veya S dalga derinliği olduğu bifazik QRS.
  • Farkına varılabilecek bir özelliği olmayan yassı QRS.
2. adım. Pozitif derivasyonları bulun.

R dalgalarının en uzun olduğu (veya R/S oranı en yüksek olan) derivasyonları bulun.

3. adım. QRS aksını hesaplayın.

QRS aksı izoelektrik derivasyona 90 dercede, pozitif derivasyonlar yönüne doğrudur.

 

Bu konsepti anlamak ilk başta zor olabilir, birkaç örnek ile en iyi şekilde açıklanabilir.

Örnek 1

Kaynak : lifeinthefastlane.com
Kaynak : lifeinthefastlane.com

Yanıt- kadran yöntemi
  • I + aVF derivasyonlarının ikisi de pozitif.
  • Bu, aksı 0 ve +90 derece arası, sol alt kadrana getirir (normal aks).
  • Normal aksı doğrular şekilde, II. derivasyon da pozitiftir.
Yanıt – izoelektrik derivasyon yöntemi
  • aVL derivasyonu, benzer boyutta pozitif ve negatif sapmalar ile (bunu hassas bir şekilde ölçmek gerekmez) bifazik olmak üzere, izoelektriktir.
  • Yukarıdaki şemada, aVL’nin -30 derecede olduğunu görebiliriz.
  • QRS aksı aVL derivasyonundan, +60 veya -120 dereceden herhangi birinde olmak üzere, ±90 derece olmalıdır.
  • I, II ve aVF derivasyonlarının hepsi pozitif olduğundan, aksın 0 ila +90 derece arasında bir yerde olması gerektiğini biliyoruz.
  • Bu da QRS aksını +60 dereceye getirmektedir.
Örnek 2

Kaynak : lifeinthefastlane.com
Kaynak : lifeinthefastlane.com

Yanıt – kadran yöntemi
  • I. derivasyon = negatif.
  • aVF derivasyonu = pozitif.
  • Bu, aksı +90 ve +180 derece arası, sağ alt kadrana getirir (sağ aks sapması).
Yanıt – izoelektrik derivasyon yöntemi
  • II. derivasyon (+60 derece) izoelektrik derivasyondur.
  • QRS aksı, +150 veya -30 dereceden herhangi biri olmak üzere, II. Derivasyona ± 90 derece olmalıdır.
  • aVL (-30) negatif iken, sağa daha fazla bakan III. Derivasyon (+120) ve aVF (+90) pozitiftir.
  • Bu QRS aksını +150 dereceye getirmektedir.

Bu sağ ventriküler hipertrofiye ikincil gelişen sağ aks sapmasına örnektir.

Örnek 3

Kaynak : lifeinthefastlane.com
Kaynak : lifeinthefastlane.com

Yanıt – kadran yöntemi
  • I. derivasyon = pozitif.
  • aVF derivasyonu = negatif.
  • Bu, aksı 0 ve -90 derece arası, sol üst kadrana getirir (normal veya sol aks sapması).
  • II.derivasyon ne pozitif ne de negatiftir (izoelektrik), sınırda sl aks sapmasını göstermektedir.
Yanıt – izoelektrik derivasyon yöntemi
  • II. derivasyon (+60 derece) izoelektriktir.
  • QRS aksı, +150 veya -30 dereceden herhangi biri olmak üzere, II. Derivasyona ± 90 derece olmalıdır.
  • III.derivasyon (+120) negatif iken, sola daha fazla bakan I. Derivasyon (0) ve aVL (-30) pozitiftir.
  • Bu, aksın -30 derecede olduğunu doğrular.

Bu inferior MI’a bağlı sınırda sol aks sapmasına örnektir.

Örnek 4

Kaynak : lifeinthefastlane.com
Kaynak : lifeinthefastlane.com

Yanıt – kadran yöntemi
  • I. derivasyon = negatif.
  • aVF derivasyonu = negatif.
  • Bu, aksı -90 ve -180 derece arası, sağ üst kadrana getirir (şiddetli aks sapması).

Önemli. aVR’de pozitif QRS ile birlikte muhtelif derivasyonlarda negatif QRS varlığı, şiddetli aks sapması için bir diğer ipucudur.

Yanıt – izoelektrik derivasyon yöntemi
  • En izoelektrik derivasyon aVL’dir (-30 derece).
  • QRS aksı, +60 veya -120 dereceden herhangi biri olmak üzere, aVL derivasyonuna ± 90 derece olmalıdır.
  • II. derivasyon (+60) negatif iken, aVR derivasyonu (-150) pozitiftir.
  • Bu, aksı -120 dereceye getirmektedir.

Bu, ventriküler taşikardiye bağlı şiddetli aks sapmasına örnektir.

Örnek 5

Kaynak : lifeinthefastlane.com
Kaynak : lifeinthefastlane.com

  • I. derivasyon = izoelektrik.
  • aVF derivasyonu = pozitif.
  • Bu ömrünüzde hesaplamak zorunda kalacağınız en kolay akstır. I.derivasyona sağ köşede ve aVF yönünde olmalıdır, bu da tam olarak +90 derecedir!

 

Bu dikey aks olarak geçer ve tipik olarak vertikal yerleşimli kalbi olan amfizem hastalarında görülür.

Amfizemde dikey kalp. Kaynak : lifeinthefastlane.com
Amfizemde dikey kalp.
Kaynak : lifeinthefastlane.com

Aks sapmasının nedenleri

Sağ aks sapması
Sol aks sapması
Şiddetli aks sapması

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Chung DC, Nelson HM. ECG – A Pictorial Primer . Accessed 20/10/2014.
  • Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

LITFL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aspirin

blank
ASPİRİN

TANIM

1897’de, kimyager Felix Hoffman’ın bulduğu; etken maddesi asetil salisilik asit (ASA) olan ve kaynağı söğüt ağacı olan, mucizevi ilaç. Analjezik, antipiretik, antiromatizmal, SSS ajanı, trombosit agregasyon inhibitörü.

Akamedika

Etkileri: Geri dönüşümsüz, nonselektif COX inhibitörüdür; platelet agregasyonunda agonist olan Tromboxan A2 üretiminin tamamına yakınını inhibe ederek, hızlı klinik antiplatelet etki sağlar (bu inhibisyon, 8 – 12 günlük platelet ömrü boyunca sürer) ve kan damarı duvarında prostasiklin sentezini uyarır.

Etki Başlangıcı: 5 – 10 dk.

*Üst GİS’ten hızlı absorbe edilir.

*15 – 20 dk içinde salisilat düzeyleri pik seviyeye ulaşır.

Etki süresi: 4 – 6 sa.

*Antitrombosit aktivitenin başlangıcı 1 sa., etki süresi 7 güne kadar uzar.

Yarılanma Ömrü (t½): 2 -3 sa. (düşük dozlarda), 15 – 30 sa. (yüksek dozlarda)

Metabolizma: Karaciğerde.

Atılım: İdrarla.

Ticari İsim:

     ASPIRIN 100 / 500 mg tb

     CORASPIN 100 / 300 mg tb

     DISPRIL 300 mg tb

     ECOPIRIN 300 mg tb

     ECOPIRIN 100 / 150 / 300 / 500 mg enterik kaplı tb

ENDİKASYON – KONTRAENDİKASYON

Acilde En sık: Akut koroner sendromda (AKS),

Acilde Ayrıca: İnme, Geçici İskemik Atak (TIA), akut dağ hastalığı, perikardit, akut arteryel tıkanma, ARA’da kullanılır.

Kontraendikasyonlar: Allerji, aktif kanama, hemofili, aktif retinal kanama, tedavi edilmeyen ciddi hipertansiyon (HT), aktif peptik ülser.

UYGULAMA

  • AKS’de: 160 – 325 mg aspirin, po. (ENTERİK KAPLI OLMAYAN!)
  • İnme / TİA’da: İlk doz 325 mg, po.

*AHA/ASA klavuzları “oral aspirin tedavisinin, inme sonrası ilk 24 – 48 sa.te uygulanmasını” önermektedir .

  • Akut Dağ Hastalığında: Semptomatik tedavisinde, baş ağrısı için, 650 mg aspirin, po, etkilidir.

*Analjezik etki için, günlük max doz, 4 gr’ı geçmemelidir.

  • Perikarditte: 650 mg, 4 – 6 sa. arayla, po.

*Dressler Sendromu (Post-AMI Send), AMI’dan 2 – 10 hf sonra, göğüs ağrısı, ateş ve plevraperikardit tablosuyla ortaya çıkar.

  • Akut Arteryel Tıkanmada: Akut uzuv iskemisinde:

75 – 100 mg, po (ilk doz).

75 – 100 mg/gün (taburculukta, kontraendikasyon yoksa).

  • ARA’da: Artritin tedavisi için; serum salisilat düzeyini 20 – 30 mg/dl seviyesinde tutacak şekilde, yüksek doz aspirin tedavisi (75 – 100 mg/kg/gün) uygulanır.

Yaklaşık 1 hf sonra, doz 50 mg/kg/güne düşürülür ve 4 – 6 hf bu dozdan devam edilir.

Reklam

*Grip sezonunda, Reye Sendromu açısından da dikkatli olunmalıdır!

GEBELİK – LAKTASYON

Gebelik Kategorisi: D (genellikle kaçınılır), düşük dozlarda güvenli olabilir.

Emzirme: Reye Sendromu riskinden dolayı kaçınılır.

YAN ETKİ – TOKSİSİTE

Yan Etki: En sık gastrointestinal irritasyon görülür ama hayatı tehdit eden GİS kanama nadirdir. Karın ağrısı, renal hasar, hepatotoksisite, tinnitus, işitme kaybı, bronkospazm, pulmoner ödem(non-kardiyojenik) görülebilir.

Toksisite: Alım<150 mg/kg ise hafif bulgular, 150 – 300 mg/kg ise orta derecede zehirlenme bulguları, >300 mg/kg alımlarda ölüm dahil şiddetli zehirlenme bulguları gelişir.

!! Kan salisilat düzeylerini ve riski gösteren Done Nomogramı yaygın kullanılır ama birçok kısıtlılıklarının bulunması ve yanıltıcı olabilmesinden dolayı, kullanımı tartışmalıdır.

Antidot: Spesifik antidot yoktur. Amaç; temel ve ileri yaşam desteği sonrası metabolik bozuklukları düzeltmek, gastrointestinal uzaklaştırma ve vücut salisilat yükünü azaltmaktır. (Lavaj, aktif kömür, sorbitol, geniş lümenli iki ayrı koldan damar yolu, normal salin infüzyonu, potasyum replasmanı, idrar alkalinizasyonu, hemodiyaliz)

DİKKAT!

*AKS’den şüphelenilen tüm hastalara bir an önce verilmelidir .

*AKS şüphesinde, hastane dışında Acil Tıp Sistemi (ATS) uygulayıcıları, hastaya çiğnemek için, enterik kaplı olmayan aspirin (160 – 325 mg) vermelidirler .

(Hasta aspirin almamışsa, aspirin allerjisi öyküsü yoksa ve yakın zamanda GİS kanama öyküsü yoksa yapılmalı.)

*AKS şüphesinde, ATS uygulayıcılarının gelişi beklenirken, ATS çağrı merkezi telefon görevlisinin, uygun kriterleri karşılayan hastalara aspirin (160 – 325 mg) çiğneme talimatı vermesi uygundur .

*Çalışmalar ASA erken kullanımını, azalmış mortalite oranları ile ilişkilendirmiştir. STEMI hastalarında mortaliteyi tek başına %23 azaltır. Heparinle birlikte kombine edildiğinde kısa vadede AMI ya da mortalite riskini, tek başına aspirin tedavisine göre, %56 azaltır.

Reklam

*Fibrinolitik tedavi sonrası, koronerlerin tekrar tıkanmasını ve tekrarlayan iskemik olayları azaltır.

*ISIS-2 çalışmasında (Uluslararası Enfarkt Sağkalım Çalışması), AMI’dan ölümleri azaltmaktadır ve etkisi streptokinaz etkisine katkı sağlar.

*NSTEMI’lı hastalarda da etkilidir.

*Çiğnenebilir veya çözünür aspirin, yutulan tabletlere göre daha çabuk emilir. Dolayısıyla hızlı etki başlangıcı isteniyorsa (örn. AKS’de) sadece enterik kaplı olmayan aspirin uygulanmalıdır!

*Akut iskemi durumunda, emilimi geciktiren, enterik kaplı aspirinden kaçınılmalıdır!

*162 mg üzerindeki dozlar Tx A2’yi derhal ve neredeyse tamamen inhibe eder. Daha az dozlar akut kullanımda etkin değildir.

*Aspirin supozituvarları (300 mg) güvenlidir ve şiddetli bulantı-kusması veya üst GİS hastalıkları olan hastalar için düşünülebilir.

*Aspirin dışındaki NSAİİ’ler (hem selektif olmayanlar, hem de COX-2 selektifler) STEMI nedeniyle yatırılan hastalara uygulanmamalıdırlar . Artmış mortalite, reenfarkt, HT, kalp yetmezliği, myokard rüptürü riski vardır.

*AKS durumunda, minor kontraendikasyonlarda (kesin olmayan allerji, eski peptik ülser veya eski kanama öyküsü) kesilmemelidir!

*İnme ve TİA’nın ikincil önlenmesi için aspirin ve dipridamol kombinasyonu önerilmektedir (25 mg aspirin + 2×1, 200 mg yavaş salınımlı dipridamol, po).

*Toksisite; akut aşırı alımlarda (akut overdoz) veya kronik aspirin kullanan böbrek yetmezlikli ya da dehidrate kişilerde görülür (kronik overdoz _ genellikle sıcak havalarda ve yaşlı hastalarda görülür).

!! Kronik salisilizm, glokom tedavisi amacıyla karbonik anhidraz inhibitörü alan hastalarda da gelişebilir.

*Aşırı aspirin alımı sonrası en yüksek serum salisilat konsantrasyonuna 18 – 24 saate kadar ulaşılamayabilir (Aspirinin mide pasajı üzerindeki inhibitör etkisi ve mide asit sıvısı içinde tabletlerin yüksek konsantrasyonda çözünürlüklerinin bozulması nedeniyle). Enterik kaplı veya değişken salınımlı tabletlerde bu süre 60 saate kadar gecikebilir!

Reklam

*Bazı formları aşırı alım sonrası biraraya gelerek midede jelatinöz bir kitle oluşturup, sürekli emilim için kaynak olabilir.

*Fizyolojik pH’da (7,40) hemen hemen tamamı iyonizedir. Asidemi varlığında, non-iyonize form artar ve bu form da kan-beyin bariyeri gibi hücre zarlarını geçebileceği için, beyin salisilat düzeyi artar.

*Salisilat başlangıçta solunum hızını arttırır (SSS’nde medüller solunum merkezini doğrudan uyararak). Genellikle geç dönemde görülen, çok yüksek salisilat konsantrasyonları ise solunumu baskılar.

*Salisilat zehirlenmesinin neden olduğu asit-baz bozukluğu miks tiptedir (Respiratuvar Alkaloz, Metabolik Alkaloz, Artmış anyon açıklı Metabolik Asidoz).

!! Hangi ilaçların alındığının belli olmadığı durumlarda, normal anyon açıklı metabolik asidoz, salisilat zehirlenmesini dışlamak için kullanılmamalıdır.

*Akut akciğer hasarı (Non-kardiyojenik akciğer ödemi) insan ve hayvan çalışmalarında gözlenmiştir.

*Proteinüri, salisilat zehirlenmesinin öne çıkan erken bulgularındandır, serum salisilat düzeyi >30 mg/dL olduğunda başlar ve doğrudan serum salisilat konsantrasyonu ile ilişkilidir.

*Salisilat zehirlenmesinde; normoglisemi, hiperglisemi, hipoglisemi oluşabilir.

!! Hayvan çalışmaları, toksis dozdaki salisilatın, normal serum glikoz düzeylerine rağmen, beyin glikoz konsantrasyonunda azalmaya neden olduğunu göstermiştir. Bu bulgu serum glikoz düzeyi normal bile olsa, beyin glikoz desteğinin yetersiz olabileceğini destekler.

*Salisilat ototoksisitesi, serum salisilat konsantrasyonu ile korele, geri dönüşümlü sensorinöral işitme kaybı ile karakterizedir.

*Enterik kaplı ilaçlar radyoopaktır ve batın grafilerinde görülebilirler; varlığı alımı doğrular ama yokluğu dışlamaz.

*Zehirlenme durumunda tek doz aktif kömür (1 – 2 gr/kg) uygulanmalıdır.

*1 saatten daha uzun süre önce alım öyküsü olan hastalarda da mide lavajı faydalı olabilir (midede oluşmuş olabilecek bezoar nedeniyle).

*Hemodiyaliz endikasyonları:

-Solunum ve ventilasyon desteği gerektiren salisilizm,

-Klinik bozulma veya yoğun destek ve alkalin diüreze rağmen iyileşme sağlanamaması,

-Alkali idrar elde etmedeki başarısızlık,

-Böbrek yetmezliği,

-Ciddi asit – baz bozukluğu,

-Bilinç değişikliği,

-Akut akciğer hasarı

*Enterik kaplı ya da değişken salınımlı tabletleri yüksek dozda alan hastaların en az 24 saat yatırılması ve serum salisilat düzeyi düşüşü teyit edilene kadar izlenmesi önerilir. Zehirlenme belirti ve bulgusu olmayan, yanlışlıkla alım öyküsü veren ve alım miktarı 150 mg/kg’ın altında olanlar, acil serviste 6 saat izlem sonunda taburcu edilebilirler.

Reklam

*EKG’de hipokalemi bulgusu varsa potasyum replasmanı yapılması önerilir.

!! Ciddi hipokalemi varlığında 10 mEq/sa hızda (en fazla 40 mEq/L yoğunlukta, 24 saatte en fazla 200 mEq) iv verilr. Serum potasyum düzeyi 4 – 4,5 arasında tutulmaya çalışılır. Hipoglisemi olanlara 1 gr/kg glikoz, %30 Dextroz ile verilebilir.

*Metabolik asidoz varlığında ikinci damar yolundan bikarbonat replasmanı yapılabilir (idrar pH’sı 7,5 – 8,5 aralığında olacak, serum pH’sı 7,5’i geçmeyecek şekilde).

KAYNAKLAR

1.Rosen’s Emergency Medicine, 8. Baskı, 2014

2.Amerikan Kalp Derneği (AHA) 2010 Resusitasyon Kılavuzu

3.Tintinalli Acil Tıp, 7. Baskı, 2010

4.Goldfrank LR, ed.Goldfrank’s Toxicologic Emergencies

5.http://emedicine.medscape.com/article/1009987-treatment#a1156

6.Mıcromedex

7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0000168/

8.http://www.ilacabak.com/etkengoster.php?Id=N02BA01

Not: Bu yazı sağlık profesyonellerine yöneliktir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir.eliktir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir.

NSTE – AKS 2014 AHA Kılavuzu

blank

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

2007 ACCF/AHA Kılavuzu ve 2012 ACCF/AHA güncellemesinden sonra, American Heart Association’ın (AHA) Non-ST Elevasyonlu Akut Koroner Sendrom (NSTE-AKS) yönetim kılavuzu 23 Eylül 2014’te yayınlandı. Kılavuzun ilk üç bölümü NSTE-AKS hastalarına acil yaklaşım ve erken hastane bakımından bahsederken; myokard revaskülarizasyon önerileri ve geç hastane bakımıyla ilgili başlıkları da 4. ve takip eden bölümlerde bulmanız mümkün. Kılavuzun geniş özeti ve ayrıntıları Dr. Melis Efeoğlu çeviri ve yorumlarıyla aşağıda yer almakta. İyi okumalar..

Akamedika

Orjinal tam metin için tıklayınız.

Bu yazıda, miyokard infarktı, risk derecelendirilmesi, medikal tedavi, özel gruplar ile ilgili güncellemelerin özetine; akut koroner sendromlara genel bakış, ilk değerlendirme, erken hastane bakımı, miyokardiyal revaskülarizasyon, geç hastane bakımı, taburculuğu, ve taburculuk sonrası bakım, özel hasta grupları ve AKS’de bakım kalitesi ve sonuçlar ile ilgili başlıklara detaylı şekilde yer verilmiştir.

Ekran Resmi 2014-12-03 15.37.10

Özet

  • Anstabil anjina ve NSTEMI’nin prezentasyonları birbirine benzer olduğundan, yeni kılavuzda terminoloji UA/NSTEMI’den NSTE AKS’ye güncellenmiştir.
  • Bu kılavuzda, acil tıp ile en ilgili olan bölüm “İlk değerlendirme ve yönetim” bölümüdür. Kılavuzların çoğu genellikle aynı şeyleri öneriyor: AKS şüphesi olan hastayı acil serviste takip edin, aspirin verin, EKG çekin.
  • Ancak Sınıf I Öneri olarak, AKS şüphesi olan hastalarda yatış ihtiyacı kararı verilmesi için, AKS olasılığına dayalı risk derecelendirilmesi yapılabileceği belirtilmekte.
  • TIMI ve GRACE risk sınıflamalarına, Vancouver Kuralları, HEART skoru, ve HEARTS3 skorları eklenmiş, bu skorlamaların acil serviste kullanılabileceğinden bahsedilmiş.
  • Güncel troponin ölçüleri ile, kreatin kinaz miyokardiyal izoenzim (CK-MB) ve myoglobinin AKS tanısı için kullanışlı olmadığı belirtilmiştir (Kanıt Düzeyi A).
  • Kılavuzlarda ayrıca, eğer semptomların başlangıç zamanı belli ise, başlangıçtan +6 saat sonrası için tek troponin düzeyinin yeterli olduğu, veya daha kısa başlangıç süreleri için başvuru anında troponin ve düşüş veya yükselişi görmek için 3 saat sonrasında kontrol troponin düzeyi bakılması önerilmiştir.

Neler Yeni

Miyokard İnfarktı Tanısı:
  • MI tanısında troponin ölçümüne ek olarak CK-MB ölçümünün faydası olmadığı gösterilmiş (Sınıf III Öneri).
  • Miyokard infarktı tanısı troponin düzeylerinin yükselmesi veya düşmesiyle konur. İlk troponin artmış ise, kontrol troponinde >%20 artış veya düşüş meydana gelmesi ile tanı konur.
  • 3 veya 4. günde troponin ölçülerek infarkt büyüklüğünün tayin edilmesi önerilmiş (Sınıf IIb Öneri).
  • Ek prognostik gösterge olarak B-tipi natriüretik peptid (BNP) ölçümü önerilmiş (Sınıf IIb Öneri).
Risk Derecelendirilmesi:
  • 12 derivasyonlu EKG’si normal olan, troponini negatif olan, koroner arter hastalığı öyküsü olmayan  AKS olması muhtemel hastalara koroner BT anjiografi önerilmiş (Sınıf IIa Öneri).
  • “Geleneksel başlangıç tedavisi” teriminin yerini “iskemi kılavuzlu strateji” almış. Düşük risk skorlu hastalar (TIMI 0 veya 1, GRACE < 109) için iskemi kılavuzlu yaklaşım önerilmiş.
  • Erken invaziv strateji önerileri zamanlamaya gore derecelendirilmiş:
  1. Acil invaziv girişim (2 saat içerisinde): Başlangıç tedavisi ile refrakter ve rekürren anjinası olan, kalp yetmezliği semptom ve bulguları olan, yeni veya kötüleşen mitral regürjitasyon olan, hemodinamik olarak anstabil hastalarda uygulanması önerilen strateji.
  2. Erken invaziv girişim (24 saat içerisinde): Yukarıdaki özellikleri taşımayan; ancak yeni ST segment değişikliği, >140 GRACE risk skoru veya troponinde değişiklik olan hastalar.
  3. Geç invaziv girişim (24-72 saat içerisinde): Acil veya erken karakteristiklerinden hiçbiri olmayan; ancak renal yetmezlik, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) < %40 olması, erken infarkt sonrası anjina, geçmiş 6 ayda perkütan koroner müdahale (PCI) öyküsü, geçirilmiş koroner arter bypass grefti (CABG) olan, 109-140 arası GRACE risk skoru olan, 2 veya daha yüksek TIMI skoru olanlar.
Medikal Tedavi:
  • Anjiotensin-Dönüştürücü-Enzim (ACE) İnhibitörleri: Öneri düzeyinde hafif değişiklik oldu. LVEF < %40 olan, hipertansiyonu olan, kalp yetmezliği olan, veya diabetes mellitusu olan hastalara ek olarak stabil kronik böbrek hastalığı olan hastalarda ACE inhibitörleri Sınıf I öneri haline gelmiş. Sınıf I endikasyonu olmayan NSTE-AKS hastalarında ACE inhibitörleri sınıf IIa öneriden IIb öneriye gerilemiş.
  • Erken başlangıç oral antiplatelet tedavisinde, ticagrelor klopidogrelden üstün olmak üzere, sınıf IIa öneri olmuş. Daha önceki kılavuzlarda, hem ticagrelor hem de klopidogrel, klopidogrel daha yüksek kanıt düzeyine sahip olmakla birlikte, sınıf I öneriye sahiplerdi.
  • PCI’den önce hem ticagrelor hem de prasugrel, klopidogrelin üzerinde sınıf IIa öneri olarak belirtilmiş. Prasugrel kullanımında kanama komplikasyonu konusunda dikkatli olunması gerektiği belirtilmiş.
  • İkili antiplatelet tedavisi (DAPT) önerisi hem çıplak metal stent (BMS), hem de ilaç salınımlı stentler (DES) için 12 ay olarak belirtilmiş (Sınıf I Öneri). İlaç salınımlı stentlerde daha uzun kullanım süresi düşünülebilir (Sınıf IIb öneri).
  • Eğer hastaya 300 mg yükleme dozunda klopidogrel verildiyse, PCI’den önce ikinci 300 mg doz verilmeli.
  • Yaşlı hastalar dahil, yüksek kanama riski olan hastalarda PCI için bivalirudin, anfraksiyone heparin artı glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistinin üzerinde, sınıf IIa öneri olarak belirtilmiş.
  • Hastanede veya hastane sonrası dönemde kanama riski değerlendirilmesi için somut bir metod önerilmemiş.
  • AKS durumunda, CABG öncesi aspirin verilmesi/devam ettirilmesi gerektiği; aynı zamanda klopidogrel ve ticagrelorun kesilmesi gerektiği netleşmiş.
  • Üçlü oral antitrombotik tedavi alan hastalarda proton pompa inhibitörleri (PPI) önerilmekte. FDA’in esomeprazol ve omeprazolden kaçınılmasını önerdiği de belirtilmiş.
  • Post MI hastalarında NSAID’in riskleri bilindiğinden, hastalara kronik tedavi ihtiyacına yönelik basamaklı yaklaşım önerilmiş. Buna göre, ufak dozlarda narkotikler reçete edilmeden önce; parasetamol, nonasetil salisilat veya tramadol denenmeli. Ufak dozda narkotikler etkili olmazsa, naproksen gibi selektif olmayan NSAID’ler önerilmiş. COX-2 selektif ajanların kullanımının, ağrı yönetiminde son seçenek olarak tutulması önerilmiş.
  • Sekonder korunma amaçlı folik asit, E vitamini, C vitamini ve beta karoten kullanımının faydası gösterilememiş (Sınıf III Öneri). Homosistein düzeylerini düşürmesine rağmen, MI’ı takiben folik asit ve vitamin B12 kombinasyonunun rekürren kardiyovasküler olay, stroke, mortalite ve kanser tanısında azalma sağlamadığı gösterilmiş.
Özel Hasta Grupları:
Kadınlar:
  • Düşük risk özellikleri ile başvuran hastalarda erken invaziv stratejinin faydası gösterilememiş. (Sınıf III Öneri)
Yaşlılar:
  • 75 yaş ve üstü hastalarda, uygun adaylarda (özellikle DM olanlar, SYNTAX skoru 22 veya daha yüksek olanlar), LAD ile ilişkili olsun veya olmasın; CABG, PCI’nin üzerinde Sınıf IIa öneri olarak belirtilmiş.
Kokain veya Metamfetamin İntoksikasyonu Şüphesi:
  • Öfori, taşikardi, ve/veya hipertansiyon gibi akut intoksikasyon bulguları tanınmalı, ve eğer bu bulgular mevcut ise, tek başına benzodiazepinler veya nitrogliserin ile kombinasyonu sınıf IIa öneri olarak verilmelidir. Beta blokerler koroner vazospazm riskinden ötürü zararlıdır ve beta blokerlerden kaçınılmalıdır. Eğer akut intoksikasyon bulguları yok ise, kokain veya metamfetamin kullanım öyküsü olan hastalar diğer hastalar ile aynı şekilde tedavi edilmelidir (Sınıf I Endikasyon).
Stres Kardiyomiyopatisi:
  • Stres (takotsubo) kardiyomiyopatisi ile başvuran hastalarda; ACE inhibitörleri, beta blokerler, aspirin gibi ilaçlarla geleneksel sekonder korunmanın yanısıra, semptomatik iyileşme için diüretikler önerilmiş (Sınıf I Öneri). Sol ventrikül trombüsü olan hastalarda stroke profilaksisi (Sınıf IIb Öneri) olarak oral antikoagülan tedavi önerilmiş (Sınıf I Öneri).
Asemptomatik Anemisi Olan Hastalar:
  • Hemodinamik olarak stabil hastalarda hemoglobin 8 g/dL veya daha yüksek ise rutin kan transfüzyonunun faydası gösterilememiş.

 

 2014 AHA Non-STEMI Kılavuzu Özet

1. Akut koroner Sendromlara (AKS)Genel Bakış

AKS terimi, koroner kan akımında ani azalmaya bağlı gelişen, akut miyokard iskemisi ve/veya infarktı ile uyumlu çeşitli durumları tanımlayan bir terim olarak geliştirilmiştir.

2. İlk değerlendirme ve Yönetim : Öneriler

2.1. Klinik Yaklaşım ve İlk Değerlendirme

Sınıf I Öneri:

1. AKS şüphesi olan hastalarda, hastanede yatış ihtiyacı kararı ve tedavi seçeneklerinin seçimine yardımcı olması için, AKS olasılığı ve meydana gelebilecek sonuçlara bağlı olarak risk derecelendirmesi yapılmalıdır (Kanıt Düzeyi:B).

2.2. Acil Servis veya Ayaktan Tedavi İmkanı

Sınıf I Öneri:

1. AKS şüphesi olan ve devam eden göğüs ağrısı, ciddi dispne, senkop/presenkop veya çarpıntı gibi yüksek risk özellikleri taşıyan hastalar doğrudan acil servise alınmalı ve acil medikal servis (ambulans) ile transportu sağlanmalıdır.

Sınıf IIb Öneri:

1. Daha az ciddi semptomları olan hastaların, klinik duruma bağlı olarak; acil servise, bir göğüs ağrısı birimine veya uygun değerlendirme yapılabilen bir merkeze nakli göz önünde bulundurulabilir (Kanıt Düzeyi: C).

2.3. Prognoz – Erken Risk Derecelendirmesi

Kaynak : circ.ahajournals.org
Kaynak : circ.ahajournals.org

Sınıf I Öneriler:
  1. AKS düşündüren göğüs ağrısı veya diğer semptomları olan hastalarda, hastanın acil servise varışının ilk 10 dakikası içerisinde, 12 derivasyonlu elektrokardiyografi (EKG) çekilmeli ve iskemik değişiklikler açısından değerlendirilmelidir (Kanıt Düzeyi: C).
  2. İlk EKG tanısal değil ancak hasta halen semptomatik ve AKS açısından yüksek klinik şüpheye sahipse, iskemik değişiklikleri saptamak için seri EKG (ör. İlk saat boyunca 15 ila 30 dakikalık aralarla) çekilmelidir (Kanıt Düzeyi: C).
  3. AKS ile uyumlu bulguları olan tüm hastalarda, değerlerin yükselme veya düşme patternini belirlemek için, başvuru anında ve semptomların başlangıcından 3-6 saat sonrasında seri kardiyak troponin I veya T düzeyleri görülmeli (Kanıt Düzeyi: A).
  4. Seri takipte troponin düzeyi normal olan hastalarda, EKG değişiklikleri ve/veya klinik prezentasyon, AKS için orta veya yüksek düzeyde bir şüphe oluşturuyorsa, semptom başlangıcından 6 saatten ilerisi için ek troponin düzeyleri görülmeli (Kanıt Düzeyi: A).
  5. NSTE-AKS hastalarında prognozu belirlemek için risk skorları kullanılmalıdır (Kanıt Düzeyi: A).
Sınıf IIa Öneriler:
  1. Risk derecelendirme modelleri yönetimde faydalı olabilir. (Kanıt Düzeyi: B)
  2. İlk EKG’leri tanısal olmayan ve orta/yüksek AKS riski olan hastalarda V7 – V9 arası ek EKG derivasyonları görülmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
Sınıf IIb Öneriler:
  1. 12 derivasyonlu EKG ile sürekli monitorizasyon, ilk EKG’si tanısal olmayan ve orta/yüksek AKS riski bulunan hastalarda uygun bir alternatif olabilir (Kanıt Düzeyi: B).
  2. B-tipi natriüretik peptid (BNP) veya N-terminal pro-B tipi natriüretik peptid (pro BNP) ölçümü, AKS şüphesi olan hastalarda risk belirlemek için göz önünde bulundurulabilir (Kanıt Düzeyi: B).

 

Kaynak : circ.ahajournals.org
Kaynak : circ.ahajournals.org

 

2.4. Kardiyak Biyomarkerlar ve Miyokard İnfarktının Evrensel Tanımı

Kaynak : circ.ahajournals.org

2.4.1. Biyomarkerlar: Tanı

Sınıf I Öneriler:
  1. AKS ile uyumlu semptomlar ile başvuran tüm hastalarda yükselme/düşme patternini belirlemek için, başvuruda ve semptom başlangıcından 3 ila 6 saat sonra kardiyak- spesifik troponin düzeyleri ölçülmeli (Kanıt Düzeyi: A).
  2. Seri takipte troponin düzeyi normal olan hastalarda, EKG değişiklikleri ve/veya klinik prezentasyon AKS için orta veya yüksek bir şüphe oluşturuyorsa, semptom başlangıcından 6 saatten ilerisi için ek troponin düzeyleri görülmeli (Kanıt Düzeyi: A).
  3. Semptom başlangıç zamanı belirsiz ise, troponin düzeyleri değerlendirilirken, başvuru zamanı semptom başlangıç zamanı olarak kabul edilmelidir. Seri takipte troponin düzeyi normal olan hastalarda, EKG değişiklikleri ve/veya klinik prezentasyon AKS için orta veya yüksek indeks bir şüphe oluşturuyorsa, semptom başlangıcından 6 saatten ilerisi için ek troponin düzeyleri görülmeli (Kanıt Düzeyi: A).
Sınıf III : Faydası Yok

1. Güncel troponin ölçüleri ile, kreatin kinaz miyokardiyal izoenzim (CK-MB) ve myoglobin AKS tanısı için kullanışlı değildir.

2.4.2. Biyomarkerlar : Prognoz

Sınıf I Öneriler :
  1. Troponin yükselmesi varlığı ve miktarı kısa ve uzun dönem prognoz tayininde kullanışlıdır (Kanıt Düzeyi: B).
Sınıf II Öneriler :
  1. Miyokard infarktı olan hastalarda, infarkt büyüklüğü ve nekroz dinamiği göstergesi olarak, 3. gün veya 4. günde troponin düzeyini günde bir defa tekrar ölçmek uygun olabilir (Kanıt Düzeyi: B).
  2. Seçilmiş yeni biyomarkerlardan, özellikle B-tipi natriüretik peptid ek prognostik bilgi sağlamak için uygun olabilir (Kanıt Düzeyi: B).

2.5. Acil Servis veya Göğüs Ağrısı Biriminden Taburculuk

Sınıf IIa Öneriler:
  1. AKS ile uyumlu semptomları olup miyokard iskemisine ait objektif kanıt bulunmayan (ilk EKG’si iskemik olmayan ve kardiyak troponini normal olan) hastaların seri EKGler ve 3 ila 6 saat aralıklarla kardiyak troponin ile göğüs ağrısı biriminde veya telemetri biriminde gözlemi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
  2. Seri EKGleri ve kardiyak troponin düzeyleri normal olan muhtemel AKS hastalarında, taburculuk öncesi veya taburculuk sonrası 72 saat içerisinde treadmill EKG (Kanıt düzeyi:A), stres miyokardiyal perfüzyon görüntülemesi veya stres ekokardiyografi yapılması uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
  3. Normal seri EKGleri ve kardiyak troponin düzeyleri olan, koroner arter hastalığı (KAH) öyküsü olmayan muhtemel AKS hastalarında, başlangıçta (seri EKG ve troponin olmaksızın) koroner arter anatomisini değerlendirmek için koroner bilgisayarlı tomografi çekilmesi (Kanıt Düzeyi: A) veya miyokard iskemisini dışlamak için teknesyum 99-m radyofarmasötik ile istirahat miyokardiyal perfüzyon görüntülemesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
  4. Ayaktan takip önerilen hastalara, aktivite düzeyi ve klinik takip önerileri ile birlikte günlük aspirin, kısa etkili nitrogliserin ve uygun ise diğer ilaçlar (ör. beta bloker) verilebilir (Kanıt Düzeyi: C).

3.  Erken Hastane Bakımı : Öneriler

Kaynak : circ.ahajournals.org

Kaynak : circ.ahajournals.org
Kaynak : circ.ahajournals.org

 

3.1. Standart Medikal Tedaviler

3.1.1. Oksijen

Sınıf I Öneriler:
  1. Arteryel oksijen saturasyonu %90’ın altında olan, solunum sıkıntısı veya hipokseminin diğer yüksek risk özellikleri olan NSTE-AKS hastalarına oksijen desteği verilmelidir (Kanıt Düzeyi: C).

3.1.2. Nitratlar

Sınıf I Öneriler:
  1. Devam eden iskemik ağrısı olan NSTE-AKS hastalarına her 5 dakikada bir 3 doza kadar dilaltı nitrogliserin (0.3 mg-0.4 mg) verilmeli, hastalar kontrendike değilse intravenöz nitrogliserin ihtiyacı için değerlendirilmedir (Kanıt Düzeyi: C).
  2. NSTE-AKS hastaları için intravenöz nitrogliserin persistan iskemi, kalp yetmezliği veya hipertansiyon için endikedir (Kanıt Düzeyi: B).
Sınıf 3 Öneriler: Zararlı
  1. Yakın zamanda fosfodiesteraz inhibitörü almış hastalara, -özellikle son 24 saatte sildenafil veya vardenafil, son 48 saatte tadalafil alanlara- nitrat verilmemelidir (Kanıt Düzeyi: B).

3.1.3. Analjezik Tedavisi

Sınıf IIb Öneriler:
  1. Kontrendikasyon yokluğunda, tolere edilen maksimum anti iskemik tedaviye rağmen devam eden iskemik göğüs ağrısı mevcut ise, NSTE-AKS hastalarına intravenöz morfin sülfat verilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
Sınıf III Öneriler: Zararlı
  1. NSTE-AKS hastalarında, kullanımları ile ilişki gösteren artmış majör kardiyak yan etki nedeniyle, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİDler) aspirin hariç başlanmamalı ve yatış süresince kesilmelidir (Kanıt Düzeyi: B).

3.1.4. Beta-Adrenerjik Blokerler

Sınıf I Öneriler:
  1. Şunlardan hiçbiri olmayan hastalarda ilk 24 saat içerisinde oral beta bloker tedavisi başlanmalıdır: 1) Kalp yetmezliği bulguları, 2) Düşük output kanıtı, 3) Kardiyojenik şok için artmış risk, veya 4) Beta blokaj için diğer kontrendikasyonlar (ör. >0.24 saniye PR aralığı, kardiyak pacemaker olmaksızın ikinci veya üçüncü derece kalp bloğu, aktif astım veya reaktif havayolu hastalığı) (Kanıt Düzeyi: A).
  2. NSTE-AKS, stabil kalp yetmezliği ve azalmış sistolik fonksiyonun eşlik ettiği hastalarda, kalp yetmezliği olan hastalarda mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış şu 3 ilaçtan biri ile beta bloker tedaviye devam edilmesi önerilmektedir: Sürekli salınımlı metoprolol suksinat, karvedilol veya bisoprolol (Kanıt Düzeyi: C).
  3. Beta bloker için dokumante kontrendikasyonu bulunan hastalar, NSTE-AKS’nin ilk 24 saatinde bundan sonraki uygunluğuna karar vermek için tekrar değerlendirilmelidir (Kanıt Düzeyi: C).
Sınıf IIa Öneri:
  1. Normal sol ventrikül fonksiyonu olan NSTE-AKS hastalarında beta bloker tedaviye devam edilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: C).
Sınıf III Öneri: Zararlı
  1. Şok için risk faktörleri taşıyan NSTE-AKS hastalarında intravenöz beta bloker verilmesi potansiyel olarak tehlikelidir (Kanıt Düzeyi B).

3.1.5. Kalsiyum Kanal Blokerleri

Sınıf I Öneriler:
  1. NSTE-AKS’si olan, devam eden veya tekrarlayan iskemisi olan, ve beta blokerlere kontrendikasyonu bulunan hastalarda, klinik olarak önemli sol ventrikül disfonksiyonu, kardiyojenik şok için artmış risk, 0.24 saniyeden uzun PR aralığı veya pacemaker olmaksızın ikinci veya üçüncü derece atrioventriküler blok yok ise, başlangıç tedavisi olarak nondihidropiridin kalsiyum kanal blokeri (ör. verapamil veya diltiazem) verilmelidir (Kanıt Düzeyi: B).
  2. Beta bloker ve nitratların uygun kullanımı sonrası tekrarlayıcı iskemisi olan NSTE-AKS hastalarında, kontrendikasyon yok ise oral nondihidropiridin kalsiyum antagonistleri önerilmektedir (Kanıt Düzeyi: C).
  3. Kalsiyum kanal blokerleri iskemik semptomlar için, beta blokerlerin başarılı olmadığı, kontrendike olduğu veya kabul edilemez yan etkilerinin olduğu durumlarda önerilmektedir (Kanıt Düzeyi: C).
  4. Uzun etkili kalsiyum kanal blokerleri ve nitratlar, koroner arter spazmı olan hastalarda önerilmektedir (Kanıt Düzeyi: C).
Sınıf III Öneri: Zararlı
  1. Anında-salınımlı nifedipin, beta bloker tedavisi almayan NSTE-AKS hastalarında verilmemelidir (Kanıt Düzeyi: B).

3.1.6. Kolesterol Yönetimi

Sınıf I Öneri:
  1. NSTE-AKS olan ve kullanımına kontrendikasyon bulunmayan tüm hastalarda yüksek yoğunluklu statin tedavisi başlanmalıdır (Kanıt düzeyi: A).
Sınıf IIa Öneri:
  1. Tercihen başvurunun ilk 24 saati içerisinde, NSTE-AKS hastalarında açlık kolesterol düzeyi bakmak uygundur (Kanıt Düzeyi: C).

3.2. Renin-Anjiotensin-Aldosteron Sistemi İnhibitörleri

Sınıf I Öneriler:
  1. Anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) %40’tan düşük olan ve hipertansiyonu, diyabetes mellitus ve stabil kronik böbrek hastalığı bulunan tüm hastalarda kontrendikasyon yok ise başlanmalı ve sürekli olarak devam edilmelidir (Kanıt Düzeyi: A).
  2. Anjiotensin reseptör blokerleri kalp yetmezliği ve miyokard infarktı olan LVEF %40’tan düşük olan, ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda önerilmektedir (Kanıt Düzeyi: A).
  3. Terapötik dozlarda ACE inhibitörü ve beta bloker alan ve %40 veya daha düşük LVEF’si olan, diyabetes mellitusu veya kalp yetmezliği olan, anlamlı böbrek yetmezliği veya hiperkalemisi olmayan post MI hastalarında aldosteron blokajı önerilmektedir (Kanıt Düzeyi: A).
Sınıf IIa Öneri:
  1. Anjiotensin reseptör blokerleri, ACE inhibitörlerini tolere edemeyen, kardiyak veya diğer damarsal hastalıkları bulunan diğer hastalarda uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)
Sınıf IIb Öneri:
  1. Kardiyak ve diğer damarsal hastalığı bulunan diğer tüm hastalarda ACE inhibitörleri uygun olabilir (Kanıt Düzeyi: B).

3.3. Kesin veya Olası NSTE-AKS Hastalarında Başlangıç Antiplatelet/Antikoagülan Tedavi

3.3.1. Primer İnvaziv Girişim veya İskemi Kılavuzlu Strateji ile Tedavi Edilen Kesin veya Olası NSTE-AKS Hastalarında Başlangıç Oral ve İntravenöz Antiplatelet Tedavisi

Ekran Resmi 2014-12-03 05.17.02

Kaynak : circ.ahajournals.org
Kaynak : circ.ahajournals.org

Sınıf I Öneriler:
  1. NSTE-AKS olan, kontrendikasyonu bulunmayan tüm hastalara, başvurudan sonra mümkün olan en kısa süre içerisinde enterik kaplamalı olmayan, çiğnenebilir aspirin (162 mg ila 325 mg) verilmeli ve aspirin idame dozu (81 mg/gün ila 162 mg/gün) sürekli olarak verilmelidir (Kanıt Düzeyi: A).
  2. Hipersensitivite veya majör gastrointestinal intolerans sebebiyle aspirin alamayan NSTE-AKS hastalarında, günlük idame dozunun takip ettiği klopidogrel yükleme dozu verilmelidir (Kanıt Düzeyi: B).
  3. Kontrendikasyonu bulunmayan, erken invaziv tedavi veya iskemi kılavuzlu strateji tedavisi alan tüm NSTE-AKS hastalarında aspirine ek olarak, 12 aya kadar bir P2Y12 inhibitörü eklenmelidir. Seçenekler arasında şunlar bulunmaktadır:
Klopidogrel: 300 mg veya 600 mg yükleme dozu, daha sonra günlük 75 mg (Kanıt Düzeyi: B)
Ticagrelor: 180 mg yükleme dozu, daha sonra 90 mg günde iki kere (Kanıt Düzeyi: B)
Sınıf IIa Öneri:
  1. Erken invaziv veya iskemi kılavuzlu strateji tedavisi alan NSTE-AKS hastalarında P2Y12 tedavisi için klopidogrele tercihen tikagrelor verilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
Sınıf IIb Öneri:
  1. Erken invaziv girişim yapılan ve ikili antiplatelet tedavisi (DAPT) alan, orta/yüksek risk özellikleri olan (ör. troponin pozitifliği) NSTE-AKS hastalarında, başlangıç antiplatelet tedavinin bir parçası olarak bir glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitörü düşünülebilir. Tercih edilen seçenekler eptifibatide veya tirofibandır (Kanıt Düzeyi: B).

3.3.2. NSTE-AKS Olduğu Kesin Olan Hastalarda Başlangıç Parenteral Antikoagülan Tedavi

Sınıf I Öneri:
  1. NSTE-AKS olan hastalarda, başlangıç tedavi stratejisi ne olursa olsun, antiplatelet tedaviye ek olarak antikoagülasyon önerilmektedir. Tedavi seçenekleri arasında şunlar bulunmaktadır:
  • Enoxaparin: 12 saatte bir 1 mg/kg subkütan (sc) (kreatinin klerensi <30 ml/dk olan hastalarda doz sc 1mg/kg/gün’e düşürülür), hastane yatış süresi boyunca veya perkutan koroner girişim (PCI) yapılana kadar devam edilir. Başlangıç intravenöz yükleme dozu 30 mg’dır (Kanıt Düzeyi: A).
  • Bivalirudin: Sadece geçici GP IIb/IIIa inhibitörü kullanımı ile birlikte, hastanın ayrıca DAPT tedavisi almış olması şartıyla, 0.10 mg/kg yükleme dozunu takiben saatte 0.25 mg/kg, tanısal anjiografi veya PCI’ye kadar devam ettirilir (Kanıt Düzeyi: B).
  • Fondaparinux: Günlük 2.5 mg SC, hastanede yatış süresince veya PCI yapılana kadar devam ettirilir (Kanıt Düzeyi: B).
  • Hasta fondaparinux altındayken PCI yapılırsa, kateter trombozu riski nedeniyle, anti-IIa aktivitesi olan ek bir antikoagülan da (UFH veya bivalirudin) verilmelidir (Kanıt Düzeyi: B).
  • UFH IV: 60 IU/kg (maksimum 4000 IU) başlangıç yükleme dozu ile birlikte 12 IU/kg/saat (maksimum 1000 IU/saat) başlangıç infüzyonu, hastanenin spesifik protokolüne göre terapötik antikoagülasyonu sağlamak için aktive parsiyel tromboplastin süresine uygun olarak ayarlanır, 48 saat boyunca veya PCI yapılana kadar devam ettirilir (Kanıt Düzeyi: B).
Sınıf III Öneri: Zararlı
  1. NSTE-AKS hastalarında (ST elevasyonu, gerçek posterior MI veya eski olduğu bilinmeyen sol dal bloğu olmayan), intravenöz fibrinolitik tedavi kullanılmamalıdır (Kanıt Düzeyi: A).

3.4. İskemi Kılavuzlu Strateji ve Erken İnvaziv Stratejiler

Kaynak : circ.ahajournals.org
Kaynak : circ.ahajournals.org

 

3.4.1 Erken İnvaziv ve İskemi Kılavuzlu Stratejiler

Ekran Resmi 2014-12-03 05.25.13

Kaynak : circ.ahajournals.org
Kaynak : circ.ahajournals.org

Sınıf I Öneriler:
  1. Refrakter anjinası olan veya hemodinamik olarak stabil olmayan NSTE-AKS hastalarında acil invaziv girişim (koroner anatomiye göre eğer elverişli ise revaskülarizasyon amaçlı tanısal anjiografi) endikedir (Kanıt Düzeyi: A).
  2. Artmış klinik olay riski olan, ilk stabilizasyonu yapılmış NSTE-AKS hastalarında (ciddi komorbiditesi ve bu tip prosedürlere kontrendikasyonu bulunmayan) erken invaziv girişim (koroner anatomiye göre eğer elverişli ise revaskülarizasyon amaçlı tanısal anjiografi) endikedir (Kanıt Düzeyi B).
Sınıf IIa Öneri:
  1. İlk stabilizasyonu yapılmış yüksek risk NSTE-AKS hastalarında geç invaziv stratejiden (24 ila 72 saat içerisinde) çok, erken invaziv stratejinin (başvurunun ilk 24 saati içerisinde) seçilmesi uygundur. Yüksek/orta riskli olmayan hastalar için, geç invaziv yaklaşım uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
Sınıf IIb Öneriler:
  1. İlk stabilizasyonu sağlanmış olan, artmış klinik olay riski olan NSTE-AKS hastalarında iskemi kılavuzlu strateji (ciddi komorbidite veya bu yaklaşıma kontrendikasyon bulunmadığında) düşünülebilir (Kanıt Düzeyi: B).
  2. İlk stabilizasyonu sağlanmış olan hastalarda iskemi kılavuzlu stratejiyi gerçekleştirme kararının, klinisyen ve hastanın tercihlerinin göz önünde bulundurduktan sonra verilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
Sınıf III Öneriler: Faydası Gösterilememiş
  1. Şu hastalarda erken invaziv strateji (revaskülarizasyon amaçlı tanısal anjiografi) önerilmez:
  • Revaskülarizasyon riski ve komorbid durumların revaskülarizasyonun faydasına ağır bastığı, yaygın komorbiditesi (ör. Hepatik, renal, pulmoner yetmezlik, kanser) olanlar (Kanıt Düzeyi: C)
  • Troponini negatif olan, akut göğüs ağrısı ve düşük AKS riski olan hastalar (özellikle kadınlar) (Kanıt Düzeyi: B)

3.5. NSTE-AKS İskemi Kılavuzlu Strateji Uyglanan Hastalarda Taburculuk Öncesi Risk Derecelendirilmesi

Sınıf I Öneriler:
  1. En az 12 ila 24 saat boyunca istirahatte veya düşük seviye aktivite ile iskemisi olmayan düşük – orta risk hastalarında noninvaziv stres testi önerilir (Kanıt Düzeyi: B).
  2. Treadmill egzersiz testi, EKG’sinde yorumlamayı etkileyecek istirahat ST değişiklikleri olmayan, egzersiz yapabilen hastalarda kullanışlıdır (Kanıt Düzeyi: C).
  3. Egzersiz yapabilen ancak EKG’sinde yorumlamayı etkileyecek istirahat ST değişiklikleri olan hastalarda görüntüleme modaliteli stres testi kullanılmalıdır (Kanıt Düzeyi: B).
  4. Fiziksel kısıtlamalar uygun egzersiz stresine engel olduğunda, görüntülemeli farmakolojik stres testi önerilir (Kanıt Düzeyi: C).
  5. AKS olduğu kesin olan hastalarda sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirmek için noninvaziv bir görüntüleme testi önerilmektedir (Kanıt Düzeyi: C).

4. Miyokardiyal Revaskülarizasyon: Öneriler

4.1. PCI – Genel Değerlendirme

Sınıf IIb Öneri:
  1. Çok damarlı PCI stratejisi, sadece sorumlu damar PCI’sinin aksine NSTE-AKS tedavisinin bir parçası olarak koroner revaskülarizasyon yapılan hastalarda uygun olabilir (Kanıt Düzeyi: B).

4.1.1. PCI – Oral ve İntravenöz Antiplatelet Ajanlar

Sınıf I Öneriler:
  1. PCI’dan önce halihazırda aspirin almakta olan hastalar PCI’den önce 81 mg ila 325 mg enterik kaplı olmayan aspirin almalıdır (Kanıt Düzeyi: B).
  2. Aspirin tedavisi almayan hastalara PCI’den önce mümkün olan en kısa süre içerisinde 325 mg enterik kaplı olmayan aspirin verilmelidir (Kanıt Düzeyi: B).
  3. PCI sonrası, aspirin günlük 81 mg ila 325 mg dozunda sürekli olarak devam ettirilmelidir (Kanıt Düzeyi: B).
  4. Stentli PCI’ye girecek hastalarda prosedür öncesi yükleme dozunda P2Y12 reseptör inhibitörü verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: A). Seçenekler arasında şunlar bulunur:          a. Klopidogrel: 600 mg (Kanıt Düzeyi: B) veya b. Prasugrel: 60 mg (Kanıt Düzeyi: B) veya c. Ticagrelor: 180 mg (Kanıt Düzeyi: B)
  5. Öncesinde uygun klopidogrel veya ticagrelor tedavisi almamış  yüksek risk özellikleri olan (ör. artmış troponin) NSTE-AKS hastalarında, PCI sırasında Gp IIb/IIIa inhibitörü (abciximab, çift bolus epifibatide veya yüksek doz bolus tirofiban) vermek faydalıdır (Kanıt Düzeyi: A).
  6. NSTE-AKS için yapılan PCI’de stent konan (metal stent veya ilaçlı stent) hastalarda, en az 12 ay boyunca P2Y12 inhibitör tedavisi verilmelidir. Seçenekler arasında şunlar bulunur:

a. Klopidogrel: Günlük 75 mg (Kanıt Düzeyi: B) veya

b. Prasugrel: Günlük 10 mg (Kanıt Düzeyi: B) veya

c. Ticagrelor: Günde iki defa 90 mg (Kanıt Düzeyi: B)

Sınıf IIa Öneriler:
  1. Erken invaziv strateji ve/veya koroner stent tedavisi uygulanan NSTE-AKS hastalarında, P2Y12 inhibitör tedavisi için klopidogrelden çok ticagrelorü tercih etmek uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
  2. PCI yapılan, yüksek kanama komplikasyonu riski altında bulunmayan NSTE-AKS hastalarında P2Y12 inhibitör tedavisi için klopidogrelden çok prasugreli tercih etmek uygundur (Kanıt Düzeyi:B).
  3. UFH tedavisi alan ve öncesinde uygun şekilde klopidogrel tedavisi almış olan, NSTE-AKS ve yüksek risk özellikleri olan (ör. artmış troponin) hastalarda PCI sırasında Gp IIb/IIIa inhibitörü verilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
  4. PCI sonrası, daha yüksek idame dozlarına tercihen günlük 81 mg aspirin kullanılması uygundur (Kanıt Düzeyi: B).
  5. Kanama nedenli morbidite riski, stent implantasyonundan sonra önerilen sürede P2Y12 inhibitör tedavisinin faydasından ağır basıyorsa, P2Y12 inhibitör tedavisinin erken kesilmesi (ör. < 12 ay) uygundur (Kanıt Düzeyi: C).
Sınıf IIb Öneri:
  1. Stent implantasyonu yapılan hastalarda 12 aydan sonrasında ikili antiplatelet tedavinin devam ettirilmesi uygundur (Kanıt Düzeyi: C).
Sınıf III: Zararlı
  1. Öncesine ait stroke veya geçici iskemik atak hikayesi olan hastalara prasugrel verilmemelidir (Kanıt Düzeyi: B).

4.1.1.1. PCI – GP IIb/IIIa İnhibitörleri

Sınıf I Öneriler:
  1. NSTE-AKS ve yüksek risk özellikleri olan ve öncesinde uygun klopidogrel veya ticagrelor tedavisi almamış hastalarda (ör. artmış troponin), PCI esnasında GP IIb/IIIa inhibitörü (abciximab, çift bolus eptifibatide, veya yüksek doz bolus tirofiban) verilmesi faydalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)
Sınıf IIa Öneriler:
  1. UFH tedavisi verilmiş ve öncesinde uygun şekilde klopidogrel tedavisi almış NSTE-AKS olan ve yüksek risk özellikleri bulunan hastalarda, PCI esnasında GP IIb/IIIa inhibitörü (abciximab, çift bolus eptifibatide, veya yüksek doz bolus tirofiban) verilmesi faydalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)

4.1.2. PCI’ye Giren Hastalarda Antikoagülan Tedavi

Ekran Resmi 2014-12-03 05.34.36

Kaynak : circ.ahajournals.org
Kaynak : circ.ahajournals.org

Sınıf I Öneriler:
  1. PCI’ye giren NSTE-AKS hastalarına intrakoroner ve kateter trombüs oluşumu riskini azaltmak için antikoagülan verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
  2. PCI’ye giren NSTE-AKS hastalarında intravenöz UFH faydalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
  3. PCI’ye giren NSTE-AKS hastalarında, öncesinde UFH tedavisi almış olsun veya olmasın bivalirudin antikoagülan olarak faydalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)
  4. 2’den az terapötik subkütan doz (ör. 1 mg/kg sc) alan veya en son subkütan enoxaparin dozunu PCI’den 8-12 saat önce almış olan NSTE-AKS hastalarına PCI sırasında 0.3 mg/kg iv ek doz enoxaparin verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
  5. Eğer PCI hasta fondaparinux altında iken uygulanırsa, kateter trombozu riski sebebiyle 85 IU/kg ek doz UFH PCI’den hemen önce intravenöz olarak verilmelidir (Hedef aktive pıhtılaşma zamanına göre ayarlanan UFH dozu ile birlikte GP IIb/IIIa inhibitörü kullanıldıysa 60 IU/kg iv). (Kanıt Düzeyi: B)
  6. NSTE-AKS hastalarında, antikagülan tedavi eğer devam etmeyi gerektirecek bir durum yok ise PCI sonrasında kesilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf IIa Öneriler:
  1. PCI’ye giren, yüksek kanama riski altında olan NSTE-AKS hastalarında UFH ve GP IIb/IIIa reseptör antagonisti kombinasyonu yerine tek başına bivaluridin tedavisi vermek uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)
Sınıf IIb Öneriler:
  1. PCI’nin enoxaparin ile yapılması NSTE-AKS için subkütan enoxaparin tedavisi almış hastalarda uygun olabilir. (Kanıt Düzeyi: B)
Sınıf III Öneri: Zararlı
  1. Fondaparinux, NSTE-AKS hastalarında artmış kateter trombozu riskinden ötürü PCI’ye destek amacıyla tek başına kullanılmamalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)

4.2. NSTE-AKS Hastalarında Antiplatelet Ajanların Kullanımı ile İlişkili Olarak Acil Koroner Arter Bypass Greft Zamanlaması

Sınıf I Öneriler:
  1. Koroner Arter Bypass Greft’e (CABG) giren hastalarda ameliyat öncesi enterik kaplı olmayan aspirin (günlük 81 mg ila 325 mg) verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
  2. Elektif CABG’ye yönlendirilen hastalarda, ameliyat öncesi en az 5 gün öncesinde klopidogrel ve ticagrelor kesilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
  3. Acil CABG’ye yönlendirilen hastalarda, majör kanamayı azaltmak için klopidogrel ve ticagrelor en az 24 saat öncesinde kesilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
  4. CABG için yönlendirilen hastalarda, kan kaybı ve kan transfüzyonunu sınırlandırmak için, ameliyat öncesi en az 2 ila 4 saat öncesinde kısa etkili intravenöz GP IIb/IIIa inhibitörleri (eptifibatide veya tirofiban) ve en az 12 saat öncesinde abciximab kesilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
Sınıf IIb Öneriler:
  1. Acil CABG için yönlendirilen hastalarda, ameliyatı klopidogrel veya ticagrelor kesildikten sonra 5 günden kısa süre içerisinde ve prasugrel kesildikten sonra 7 günden kısa süre içerisinde yapmak uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)

5. Geç Hastane Bakımı, Hastaneden Taburculuk ve Hastaneden Taburculuk Sonrası Bakım: Öneriler

5.1. Medikal Yönetim ve Taburculukta İlaçların Kullanımı

Sınıf I Öneriler:
  1. İskemi kontrolü için hastanede gerekli olan medikasyonlar koroner revaskülarizasyon yapılmayan, inkomplet veya başarısız revaskülarizasyon yapılan, ve revaskülarizasyon sonrası rekürren semptomları olan NSTE-AKS hastalarında hastaneden taburculuktan sonra da devam ettirilmelidir. Dozların titrasyonu gerekebilir. (Kanıt Düzeyi: C)
  2. NSTE-AKS sonrası tüm hastalara kullanımı ile ilgili yazılı ve sözel bilgi ile birlikte sublingual veya sprey nitrogliserin verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
  3. Hastane taburculuğundan önce, NSTE-AKS hastaları miyokard iskemisinin kötüleşmesi ve miyokard infarktı semptomları ile ilgili bilgilendirilmeli ve hastalara bu tip semptomlar için nasıl ve ne zaman acil servise başvurması gerektiği sözlü ve yazılı olarak açıklanmalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
  4. Hastane taburculuğundan önce NSTE-AKS sonrası hastaları ve/veya bakım hizmeti verenlere ilaçların tipi, kullanım amacı, dozu, sıklığı, yan etkileri ve süresi ile ilgili kolaylıkla anlaşılabilen ve kültürel olarak duyarlı sözel ve yazılı bilgi verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
  5. NSTE-AKS sonrası ve 1 dakikadan uzun süren anjinası olan hastalar için anjina 3-5 dakika içerisinde hafiflemezse nitrogliserin (1 doz sublingual veya sprey), ağrı 3-5 dakika içerisinde hafiflemezse acilen 112’yi aramaları önerilir. (Kanıt Düzeyi: C)
  6. Eğer miyorakd islemisinin kötüleştiğine işaret edecek şekilde (ör. ağrının daha sık ve ciddi veya daha az efor ile veya istirahatte meydana gelmesi) , anjinanın patterni ve ciddiyeti değişirse, hastalar ek tedavi veya test ihtiyacı belirlenmesi için gecikmeden hekimleri ile irtibata geçmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
  7. Taburculuk öncesi, hastalar kardiyovasküler risk faktörlerinin düzeltilmesi ile ilgili bilgilendirilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)

5.2. Hastane İleri Dönem veya Hastane Sonrası Antiplatelet Tedavi

Sınıf I Öneriler:
  1. Aspirin sürekli olarak devam etmelidir. İdame dozu, ticagrelor tedavisi alan hastalarda günlük 81 mg ve diğer hastalarda 81 mg ila 325 mg olmalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)
  2. Aspirine ek olarak, İskemi kılavuzlu strateji ile tedavi edilmiş, kontrendikasyonu bulunmayan tüm NSTE-AKS hastalarında 12 aya kadar P2Y12 inhibitörü eklenmelidir. Seçenekler arasında şunlar bulunmaktadır:
  • Klopidogrel: Günlük 75 mg (Kanıt Düzeyi: B)
  • Ticagrelor: Günde iki defa 90 mg (Kanıt Düzeyi: B)
  1. PCI süresince NSTE-AKS için stent takılan hastalarda (yalnız metal veya ilaç sınımı olan), en az 12 ay boyunca P2Y12 inhibitör tedavisi verilmelidir. Seçenekler arasında şunlar bulunmaktadır:
  • Klopidogrel: Günlük 75 mg (Kanıt Düzeyi: B)
  • Prasugrel: Günlük 10 mg (Kanıt Düzeyi: B)
  • Ticagrelor: Günde iki defa 90 mg (Kanıt Düzeyi: B)
Sınıf IIa Öneriler:
  1. İnvaziv tedavi alan veya koroner stent yerleştirilen NSTE-AKS hastalarında yüksek idame dozlarına tercihen günlük 81 mg idame dozunda aspirin verilmesi uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)
  2. Erken invaziv strateji ve/veya PCI uygulanan NSTE-AKS hastalarında idame P2Y12 tedavisi için klopidogrele tercihen ticagrelor seçilmesi uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)
  3. Yüksek kanama komplikasyonu riski altında bulunmayıp PCI’ye giren NSTE-AKS hastalarında idame P2Y12 tedavisi için prasugrel klopidogrele tercih edilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
  4. Kanama sebepli mortalite riski, stent implantasyon sonrası tavsiye edilen süre boyunca P2Y12 inhibitör tedavisinin faydasına ağır basıyorsa , P2Y12 inhibitör tedavisinin erken kesilmesi (ör. < 12 ay) uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf IIb Öneri:
  1. DAPT’nin 12 aydan sonra devam edilmesi stent implantasyonu yapılan hastalarda düşünülebilir. (Kanıt Düzeyi: C)

5.3. NSTE-AKS Hastalarında Kombine Oral Antikoagülan Tedavi ve Antiplatelet Tedavi

Sınıf I Öneriler:
  1. NSTE-AKS hastalarında K vitamini antagonisti, aspirin, ve P2Y12 reseptör inhibitörü üçlü antitrombotik tedavinin süresi kanama riskini sınırlamak için mümkün olduğu kadar kısa tutulmalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
  2. K vitamini antagonisti, aspirin, ve P2Y12 reseptör inhibitörü üçlü antitrombotik tedavi alan NSTE-AKS hastalarından gastrointestinal kanama hikayesi olanlara proton pompa inhibitörü başlanmalıdır. (kanıt Düzeyi: C)
Sınıf IIa Öneri:
  1. K vitamini antagonisti, aspirin, ve P2Y12 reseptör inhibitörü üçlü antitrombotik tedavi alan, gastrointestinal kanama hikayesi olmayan NSTE-AKS hastalarında proton pompa inhibitörü kullanımı uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf IIb Öneri:
  1. Aspirin ve P2Y12 inhibitör tedavisi alan NSTE-AKS hastalarında oral antikoagülan tedavinin hedef INR’sini daha düşük tutmak uygun olabilir. (Kanıt Düzeyi: C)

5.4. İkincil Koruma İçin Risk Azaltma Stratejileri

Sınıf I Öneriler:
  1. Tüm uygun NSTE-AKS hastaları ya hastane taburculuğu öncesi veya ilk taburculuk sonrası kontrolde kapsamlı bir kardiyovasküler rehabilitasyon programına yönlendirilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
  2. Kardiyovasküler hastalığı olan 65 yaş ve üzeri hastalar için pnömokok aşısı önerilmektedir. (Kanıt Düzeyi: B)
  3. Hastalar uygun kolesterol yönetimi, kan basıncı (KB), sigaranın bırakılması, ve hayat tarzı yönetimi konusunda eğitilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
  4. Hastane taburculuğundan önce, hastanın kronik muskuloskeletal rahatsızlıklarına yönelik tedavi ihtiyacı değerlendirilmelidir, ve tedavilerin seçiminde basamaklı bakım yaklaşımı kullanılmalıdır. NASID’ler düşünülmeden önce ağrı tedavisi asetaminofen, nonasetil salisilatlar, tramadol, veya bu tedaviler yetersiz ise ufak dozda narkotikler ile başlamalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf IIa Öneri:
  1. Eğer asetaminofen, nonasetil salisilatlar, tramadol, veya ufak dozlarda narkotikler yetersiz ise, naproksen gibi nonselektif NSAIDleri kullanmak uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf IIb Öneri:
  1. Artan düzeyde rölatif siklooksijenaz selektivitesi olan NSAİD’ler ağrı kesici olarak sadece asetaminofen, nonasetil salisilatlar, tramadol, ufak dozlarda narkotikler, veya nonselektif NSAİD’ler ile basamaklı tedavi denenmesine rağmen tolere edilemeyen rahatsızlığın devam etmesi durumunda düşünülebilir. Tüm vakalarda, efektif olan en düşük dozların mümkün olan en kısa süre için verilmesi desteklenmektedir. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf III: Faydası Yok
  1. NSTE-AKS hastalarında sekonder korunma amaçlı antioksidan vitamin takviyesi kullanılmamalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)
  2. NSTE-AKS hastalarında, sekonder korunma için B6 ve B12’li olsun veya olmasın folik asit kullanılmamalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)
Sınıf III: Zararlı
  1. Östrojen artı progestin, veya tek başına östrojen ile hormon tedavisi, NSTE-AKS sonrası postmenopozal kadınlara koroner olaylar için sekonder korunma amaçlı yeni ilaç olarak verilmemelidir. (Kanıt Düzeyi: A)
  2. Asetaminofen, nonasetil salisilatlar, tramadol, ufak dozlarda narkotikler, veya nonselektif NSAİD’ler ile tedavi kabul edilebilir düzeyde ağrıda hafifleme sağlıyorsa, artan düzeyde rölatif siklooksijenaz selektivitesi olan NSAİD’ler, kronik muskuloskeletal rahatsızlığı bulunan NSTE-AKS hastalarına verilmemelidir. (Kanıt Düzeyi: B)

5.5. NSTE-AKS Hastalarında Bakım Planı

Sınıf I Öneriler:
  1. Hastaneye tekrar yatışı önlemeye yönelik hastane sonrası bakım sistemleri, NSTE-AKS olan tüm hastalar için, etkili, koordine ayaktan hasta bakımına geçişi kolaylaştırmak için kullanılmalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)
  2. NSTE-AKS hastalarına, ilaç tedavisine katılmayı, sağlık ekibi ile vaktinde kontrolü, uygun beslenme ve fiziksel aktiviteyi, sekonder korunma amaçlı müdahale için uyumu destekleyen, kanıta dayalı bir bakım planı (ör. GDMT) sağlanmalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
  3. Günlük egzersiz için detaylı talimatlara ek olarak, hastalara müsaade edilebilir ve kaçınılacak aktiviteler hakkında spesifik talimatlar verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
  4. Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda yıllık influenza aşısı önerilmektedir. (Kanıt Düzeyi: C)

6. Özel Hasta Grupları: Öneriler

Ekran Resmi 2014-12-03 05.43.57

Kaynak : circ.ahajournals.org
Kaynak : circ.ahajournals.org

6.1. Yaşlı Hastalarda NSTE-AKS

Sınıf I Öneriler:
  1. NSTE-AKS’li yaşlı hastalar GDMT, erken invaziv strateji, ve uygun şekilde revaskülarizasyon tedavisi almalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)
  2. NSTE-AKS’li yaşlı hastalarda yaş ilişkili farmakokinetik/farmakodinamik değişiklikler, dağılım hacmi, komorbidite, ilaç etkileşimleri, ve artmış ilaç duyarlılığının yol açtığı yan etkileri azaltmak için, farmakoterapi kişiye özel olmalıdır ve doz kilo ve/veya kreatinin klerensine göre ayarlanmalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)
  3. NSTE-AKS’li yaşlı hastalarda yönetim kararları, hasta tercihleri/hedefleri, komorbidite, fonksiyonel ve kognitif durum, ve yaşam beklentisi göz önünde bulundurularak, hasta merkezli olmalı. (Kanıt Düzeyi: B)
Sınıf IIa Öneriler:
  1. NSTE-AKS’li yaşlı hastalarda, hem başlangıçta hem de PCI esnasında, etkinlikleri benzer olan ancak kanama riski daha az olan bivalirudinin, GP IIb/IIIa inhibitör artı UFH tedavisine tercih edilmesi uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)
  2. NSTE-AKS’li yaşlı hastalarda, özellikle diyabetes mellitus veya proksimal sol ön inen damar (LAD) iştirakı olsun veya olmasın, kompleks 3 damar hastalığı (ör. SYNTAX skoru> 22) olan uygun adaylarda CABG’yi PCI’ya tercih etmek uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)

6.2. Kalp Yetmezliği ve Kardiyojenik Şok

Sınıf I Öneriler:
  1. Kalp yetmezliği öyküsü olan NSTE-AKS’li hastalar, kalp yetmezliği olmayanlar ile aynı risk derecelendirme kılavuzları ve önerilere dayalı tedavi edilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
  2. Spesifik revaskülarizasyon seçimi koroner arter hastalığının derecesi, ciddiyeti, ve genişliğine, ilgili kardiyak lezyonlara, sol ventrikül disfonksiyonunun genişliğine, ve daha önceki revaskülarizasyon prosedürü hikayesine dayalı olmalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)
  3. NSTE-AKS sonrası kardiyak pompa yetmezliğine bağlı kardiyojenik şoktaki uygun hastalarda erken revaskülarizasyon önerilmektedir. (Kanıt Düzeyi: B)

6.3. Diyabetes Mellitus

Sınıf I Öneri:
  1. NSTE-AKS’nin akut fazında medikal tedavi ve stres testi, anjiografi, ve revaskülarizasyon kararları diyabeti olan ve olmayan hastalarda aynı olmalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)

6.4. CABG Sonrası

Sınıf I Öneri:
  1. Önceden CABG olan NSTE-AKS hastaları GDMT’ye göre antiplatelet ve antikoagülan tedavi almalıdır ve artmış risklerinden ötürü erken invaziv strateji şiddetle önerilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)

6.5. Kardiyak Olmayan Ameliyat ile İlişkili Operasyon Sonrası NSTE-AKS

Sınıf I Öneriler:
  1. Non-kardiyak ameliyatı takiben NSTE-AKS gelişen hastalar, spesifik non-kardiyak cerrahi prosedüre ve NSTE-AKS’nin ciddiyetine göre modifikasyon ile birlikte, genel populasyondaki hastalara önerilen dozda GDMT almalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
  2. Nonkardiyak ameliyat sonrası NSTE-AKS gelişen hastalarda yönetim alta yatan nedene yönelik olmalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)

6.6. Kronik Böbrek Hastalığı

Sınıf I Öneriler:
  1. NSTE-AKS hastalarında kreatinin klerensi bakılmalı ve renal klerensi olan ilaçların doz ayarlaması, spesifik medikasyonlar için farrmakokinetik verilere dayanarak yapılmalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)
  1. Koroner ve sol ventrikül anjiografi yapılacak hastalara uygun hidrasyon yapılmalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf IIa Öneri:
  1. Hafif (evre 2) ve orta düzeyde (evre 3) kronik böbrek hastalığı olan hastalarda invaziv tedavi uygundur. (Kanıt Düzeyi: B)

6.7. Kadınlar

Sınıf I Öneriler:
  1. NSTE-AKS’li kadın hastalar, kanama riskini azaltmak için antiplateler ve antikoagülan ajanların kilo ve/veya renal olarak hesaplanmış dozlarına dikkat edilerek, akut tedavi ve sekonder korunmada erkek hastalar için olan aynı farmakolojik tedavi ile yönetilmelidir. (Kanıt Düzeyi: B)
  2. NSTE-AKS ve yüksek risk özellikleri olan kadınlarda (ör. Troponin pozitif), erken invaziv strateji uygulanmalıdır. (Kanıt Düzeyi: A)
Snıf IIa Öneri:
  1. NSTE-AKS’li gebe kadınlarda iskemi kılavuzlu strateji hayatı tehdit eden komplikasyonların yönetiminde etkisiz ise miyokardiyal revaskülarizasyon uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf III Öneri: Faydası Yok
  1. NSTE-AKS ve düşük risk özellikli kadınlarda, faydası gösterilemediğinden ve olası zararından ötürü, erken invaziv tedavi uygulanmamalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)

6.8. Anemi, Kanama ve Transfüzyon

Sınıf I Öneriler:
  1. NSTE-AKS’li tüm hastalar kanama riski açısından değerlendirilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
  2. NSTE-AKS’li hastalarda kanama riskini azaltmak için antikoagülan ve antiplatelet tedavi kiloya göre uygun dozda olmalıdır ve gerektiğinde kronik böbrek hastalığı için doz ayarlanmalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)
Sınıf III: Faydası yok
  1. 8 g/dl’den yüksek hemoglobin düzeyi olan, hemodinamik olarak stabil NSTE-AKS hastalarında rutin kan transfüzyonu stratejisi önerilmez.

6.9. Kokain ve Metamfetamin Kullananlar

Sınıf I Öneri:
  1. NSTE-AKS ve yakın zamana ait kokain veya metamfetamin kullanım öyküsü olan hastalar, kokain veya metamfetamin ilişkisiz NSTE-AKS hastaları ile aynı şekilde tedavi edilmelidir. Tek istisna, eğer hastalar koroner vazodilatör tedavi almıyor ise, akut intoksikasyon bulguları (öfori, taşikardi, ve/veya hipertansiyon) ve beta bloker kullanımı olan hastalardadır. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf IIa Öneri:
  1. NSTE-AKS olan ve akut kokain veya metamfetamin intoksikasyonu bulguları olan hastalarda hipertansiyon ve taşikardi yönetimi için tek başına benzodiazepinler veya nitrogliserin ile kombinasyonu uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf III: Zararlı
  1. Yakın tarihte kokain veya metamfetamin kullanımı öyküsü olan, akut intoksikasyon bulguları gösteren AKS hastalarına, koroner spazmı potansiyalize etme riskinden ötürü, beta blokerler verilmemelidir. (Kanıt Düzeyi: C)

6.10. Vazospastik (Prinzmetal) Anjina

Sınıf I Öneriler:
  1. Tek başına kalsiyum kanal blokerleri, veya uzun etkili nitratlar ile kombinasyonu vazospastik anjina tedavisi ve sıklığının azaltılmasında faydalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)      
  2. Vazospastik anjina hastalarında HMG-CoA redüktaz inhibitör tedavisi, tütün kullanımının kesilmesi, ve ek ateroskleroz risk faktör modifikasyonu faydalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)
  3. Geçici ST elevasyonlarının eşlik ettiği epizodik göğüs ağrısı olan hastalarda ciddi obstrüktif koroner arter hastalığını dışlamak için, koroner anjiografi önerilmektedir. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf IIb Öneri:
  1. Klinik kriterler ve noninvaziv testler tanıyı belirlemede başarısız olduğunda, vazospastik anjina şüphesi olan hastalarda invaziv koroner anjiografi sırasında provakatif testler düşünülebilir. (Kanıt Düzeyi: B)

6.11. Anjiografik Olarak Normal Koroner Arterler ile Birlikte AKS

Sınıf IIb Öneri:
  1. Eğer koroner anjiografide koroner arterler normal görülür ve endotelyal disfonksiyon şüphesi olur ise, koroner akım rezerv ölçümü gibi invaziv fizyolojik yaklaşım düşünülebilir. (Kanıt Düzeyi: B)

6.12. Stres (Takotsubo) Kardiyomiyopatisi

Sınıf I Öneriler:
  1. Stres (takotsubo) kardiyomiyopatisi belirgin AKS ile başvuran ve anjiografide nonobstrüktif koroner arter hastalığı olan hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır. (Kanıt Düzeyi: C)
  2. Stress (takotsubo) kardiyomiyopatisi tanısını doğrulamak veya dışlamak için ventrikülografi, ekokardiyografi ile görüntüleme, veya manyetik rezonans görüntüleme yapılmalıdır. (Kanıt Düzeyi: B)
  3. Hastalar eğer hemodinamik olarak stabilse, belirtilmiş olan geleneksel ajanlar (ACE inhibitörleri, beta blokerler, aspirin, ve diüretikler) ile tedavi edilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
  4. Sol ventrikül trombüsü gelişen hastalarda antikoagülasyon verilmelidir. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf IIa Öneriler:
  1. Semptomatik hipotansiyonu olan hastalar için, çıkış yolu obstrüksiyonu mevcut değilse, katekolamin kullanmak uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)
  2. Refrakter şokta olan hastalarda intra-aortik balon pompası kullanımı uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)
  3. Çıkış yolu obstrüksiyonu olan hastalarda beta bloker ve alfa adrenerjik ajanların kullanımı uygundur. (Kanıt Düzeyi: C)
Sınıf IIb Öneri:
  1. Sol ventrikül trombüs gelişimini önlemek için profilaktik antikoagülasyon düşünülebilir. (Kanıt Düzeyi: C)

 

Kaynaklar:

  1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ. 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines . Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000134.
  2. my.americanheart.org
  3. www.emlitofnote.com