Salkım Söğüt ve Salisilat Toksisitesi

salisilat

Masallara, Efsanelere Konu Olan Bitki

Bir Japon efsanesine göre;  dünya zenginliklerini boş vermiş, arazisinde çok güzel bir söğüt ağacı ile yaşayan Heitaro adında bir köylü varmış. Efsane o ya, bir gün köyde bir köprü inşa etmek için köylüler Heitaro’nun arazisine gitmiş ve söğüt ağacına gözlerini dikmişler. Heitaro köylülere arazisindeki diğer tüm ağaçlar karşılığında söğüt ağacının rahat bırakmaları için yalvarmış, zor da olsa köylüleri ikna etmeyi başarmış. Ertesi gün Heitaro çalışmaktan dönerken söğüt ağacının altında bir genç bir kadın görmüş; solgun ve güzel, rüzgâr uzun siyah saçlarına doğru esiyormuş. Heitaro kızı selamlamak için öne çıkarken gördüğü en güzel gülümsemeyle karşılaşmış…

Efsane Japon İmparatoru’nun tapınak yapımı için köydeki tüm ağaçların kesim emrini vermesi ile trajik bir sona ulaşıyor. Bu üzücü kısımları geçeceğim. (Efsanenin devamı ​1​)

Salkım Söğüt ya da Cadı Aspirini

Söğüt ağacı sadece Japon efsanelerinde değil Antik Yunan ve Mısır’da da yerini alıyor. Homeros Odyssea’sında cadı tanrıça Kirke’nin nehir kıyılarını kaplayan “ağlayan söğüt ağaçları”ndan bahsederken;  Antik Mısır’da Osiris öldükten sonra kalbinden çıkan “Bennu kuşu”nu Mısırlılar söğüt ağacı ile özdeştirmiş ve törenlerinde söğüt ağacı kullanmışlardır.​2​

Shakespeare Otello’da Ophelia’nın ölümünü betimlerken kullanır yine bu efsanevi ağacı;​3​

Bu söğüdün dallarına çiçekler asmaya çalışırken   

Bir hain dal kırıldı   

Ve çiçek demetleriyle birlikte çağlayan dereye düştü Ophelia.

Shakespeare

Türk kültüründe ise yiğitlerin gölgesinde oturup altında çadır kurdukları kutlu ağaçlardandır söğüt ağacı. Birçok kültürde sağlam yer etmiş, efsanelere konu olmuş bu doğanın en güzel armağanlarından biri olan söğüt ağacının bizimle ilgisi ne peki?

Sağlıkta Söğüt

Söğüt ağacının kullanımı ile ilgili ulaşılabilen en eski belgeler M.Ö. 2000’de Sümer tabletlerinde bulunuyor. Hititler “şişiyamma” dedikleri söğüt kabuğundan ilaç yapıyorlardı. Mısır’da M.Ö. 1550’lerde Eber Papirüsünde de söğüt kabuğu ilaç olarak önerilmekteydi. Hipokrat, kitabında söğüt kabuğunun ateş düşürücü ve ağrı kesici etkilerini yazmıştı. Abbasiler döneminde de ilaç olarak kullanılan Söğüt; Orta Çağ’da bilimden uzaklaşan Avrupalılar yüzünden Cadı Söğüt’ü adını alıp şifa özellikleri tamamen unutuldu. Ta ki Bayer’in 1910’da Eroin ile aynı zamanlarda tekrar üretime geçmesine kadar. (Eroin kısmını başka bir yazıda tartışırız.)

blank
Kimyacı Felix Hoffman

Söğüt ağacından elde edilen ve hastalıklara iyi gelen ham madde Salisilik asit; aynı zamanda aspirinin de etken maddesidir. (1897’de Bayer’de çalışan kimyacı Felix Hoffman tarafından asetil salisilik asit haline getirilmişti ancak 1982’de John R. Vane’e Nobel Tıp Ödülünü kazandırana kadar etki mekanizması bilinmiyordu.) ​4​

Reklam

Covid Pandemisi nedeniyle son yıllarda giderek artan alternatif tedavi arayışları insanları hastanelerin yanı sıra Homeopati uzmanları, Şifacılar(?) ve Aktarlara yönlendirdi.  Dünyada ve ülkemizde birçok tıp fakültesi tamamlayıcı ve bütünleyici tıp bilim dalları oluşturmaya ve bu yönde tedavi vermeye başladı.  Hal böyle olunca mevcut modern tıp bilgilerimizin yanına “geleneksel tıp” bilgilerini de eklemek şart oldu. Hastaların kullandığı ilaçları sorgularken yanında kullandığı çay, toz ve otları da bu yüzden sormamız gerekiyor.

Söğüt ve Salisilat

blank
Salkım söğüt (Salix babylonica)

Söğüt  (tıpta kullanılan Aksöğüt – Salix Alba) Söğütgiller (Salicaceae) ailesinin bir ferdi; hatta etken maddesi olan Salisilik isminin kaynağı da aile adı.​5​

Neredeyse tüm söğüt türleri salisilat içerse de, hepsi yeterli oranda değildir. Söğüt Ağacına benzeyen bazı ağaçlar zehirli olduğundan veya aktif bileşiği içermediğinden, söğüdü doğru şekilde tanımlamak önemlidir. Mevsimler içinde bile bitkideki salisilat oranı değişmektedir. Söğüt kabuğundaki salisilat düzeyleri üzerine yapılan bir çalışmada, salisilat seviyelerinin sonbaharda % 0.08’den baharda % 12,6’ya kadar değiştiğini bulmuştur.​6​

Söğüt ağacı preperatları piyasada kapsül, kabuk, sıvı/şurup, çay, krem/macun halinde satılmaktadır. Hatta hastaların kendilerinin de söğüt ağacından elde edebileceği şekilde internette birçok kaynak bulunmaktadır. Ancak Söğüt kabuğunda terapötik etkilere sahip salisilat dışında başka aktif moleküller de vardır. Anti-enflamatuar etkilere sahip polifenoller, flavonoidler ve tanen içerir. Söğüt, ağrı kesici olarak aspirin ile kıyaslandığında daha geç etki eder. ​7​ Hastaların, bu geç etkisinden dolayı yüksek doz alım riski vardır, ancak etkileri aspirine nazaran daha uzun sürer. Bu da herhangi bir doz aşımı durumunda takip ve tedavi süremizi etkileyecektir.

Yaygın olarak kullanılmasına rağmen, söğüt kabuğunun etkinliğini doğrulamak için çok az sayıda klinik çalışma yapılmıştır. Yapılan çalışmalarda, riskler ve yan etki az görünse de aktif bileşenini söğüt kabuğundan alan aspirinin bile asırlardır araştırılması devam etmekte iken gözü kapalı güvenmek ne kadar doğru olabilir?

Reklam
blank

“gentle as a mother kiss..” (Bayer arşivleri).

Salisilat Zehirlenmeleri

Salisilat maruziyetinin akut veya kronik olmasına bağlı olarak iki farklı zehirlenme sendromu karşımıza çıkabilir.

I. Toksisite mekanizması:

Solunum merkezinin merkezi uyarılması ile solunumsal alkaloza oradan hiperventilasyona ve ardından dehidratasyon ve kompanse metabolik asidoz sebep olur. Trombosit fonksiyonunu değiştirir ve protrombin süresini uzatabilir. Hücre içi etkileri ile metabolik asidoza sebep olabilir. Salisilatlar mide ve ince bağırsaktan iyi emilir. Büyük tablet kütleleri ve enterik kaplı ürünler, emilimi önemli ölçüde geciktirebilir (saatler veya günler). Eliminasyon çoğunlukla terapötik dozlarda hepatik metabolizma ile olur, ancak aşırı dozda renal atılım önemli hale gelir. Böbrek eliminasyonu idrar pH’ına bağlıdır; asidemi ile artırılabilir.

II. Toksik doz:

Günlük terapötik doz 40-60 mg / kg / gündür. Her bir aspirin tableti 325-650 mg asetilsalisilik asit içerir. Bir çay kaşığı konsantre keklik üzümü yağı, yaklaşık 7,5 g aspirine eşdeğer 5 g metil salisilat içerir. Her gram bizmut subsalisilat (örn. Pepto-Bismol), yaklaşık olarak 0.5 g aspirine eşdeğer 0,38 g salisilat içerir. Söğüt kabuğu ekstratları ise söğütün cinsine, yaşına, toplandığı mevsime ve alım oranına göre değişen dozlarda olabilir.

  • 150–200 mg / kg aspirinin akut olarak yutulması hafif zehirlenme,
  • 300–500 mg / kg’lık akut alımdan sonra şiddetli zehirlenme,
  • 2 gün veya daha uzun süre 100 mg / kg / gün’den fazla yutulduğunda kronik zehirlenme ortaya çıkabilir.

III. Klinik : 

Akut alımda alımdan kısa bir süre sonra kusma, hiperpne, kulak çınlaması ve uyuşukluk izlenir. Kan gazında “Karma solunumsal alkalemi ve metabolik asidoz” belirgindir. Şiddetli zehirlenmelerde koma, nöbet, hipoglisemi, hipertermi, pulmoner ödem ve ölüm gelişebilir.

Kronik zehirlenmelerde  – özellikle yaşlı hastalarda  – genellikle teşhis göz ardı edilir, çünkü klinik spesifik değildir; kafa karışıklığı, dehidrasyon ve metabolik asidoz ; sıklıkla sepsis, pnömoni veya gastroenterite atfedilir. Bununla birlikte, morbidite ve mortalite oranları, akut doz aşımına göre çok daha yüksektir. Serebral ve pulmoner ödem, akut zehirlenmeden daha yaygındır ve daha düşük salisilat seviyelerinde şiddetli zehirlenme meydana gelir.

IV. Teşhis: 

Eğer akut alımda öykü ve tipik semptomlar varsa tanı zor değildir. Laboratuvar desteği olarak kan gazında mix solunumsal alkalemi ve metabolik asidoz karakteristiktir. Hasta acil servise gelişi ile başlayan salisilat konsantrasyonları ile takip edilmelidir. Ayrıca arteriyel/venöz kan gazı ile pH takibi yapılmalıdır. Sistemik asidemi, beyin salisilat konsantrasyonlarını artırarak toksisiteyi kötüleştirir.

Reklam

Akut alımlarda 90-100 mg/dl (6.6- 7.3 mmol/L) ‘den yüksek salisilat alımı yüksek toksisite ile ilişkilidir. Uzun salınımlı tabletlerden veya çok sayıda tablet alımından –  bezoardan dolayı uzun süreli veya gecikmiş absorpsiyon olasılığı nedeniyle tek konsantrasyon değeri yeterli değildir. Salisilat seviyelerini, seviyeler zirve yapana ve açıkça düşene kadar her 3-4 saatte bir (veya bir akut aşırı dozun ilk aşamalarında daha sık) takip edilmelidir.

Kronik alımlarda semptomlar, serum seviyeleri ile zayıf korelasyon gösterir. Artrit hastalarında kronik terapötik konsantrasyonlar 10 ila 30 mg / dl arasında değişir. Asidoz ve değişen zihinsel durumun eşlik ettiği 60 mg / dl’den yüksek bir seviye çok ciddi kabul edilir. Diğer tetkikleri arasında elektrolitler (anyon boşluğu hesaplaması), glikoz, BUN, kreatinin, protrombin zamanı, arteriyel / venöz kan gazları ve göğüs radyografisi bulunur.

V. Tedavi:

A. Acil ve destekleyici önlemler :

  1. ABC (olmazsa olmaz) Hava yolu korunması – gerekirse ventilasyon desteği verin, Solunum asidozunu engellemek için yeterli havalandırma sağlayın.
  2. Oluşursa koma, nöbetler, pulmoner ödem ve hipertermi tedavi edin.
  3. Metabolik asidozu IV sodyum bikarbonat ile tedavi edin. 0,5 ila 1 mEq / kg IV bolus verin; Serum pH’sının 7,4’ün altına düşmesine izin vermeyin.
  4. Kusma ve hiperventilasyondan kaynaklanan sıvı ve elektrolit eksikliklerini IV kristaloid solüsyonlarla değiştirin. Ancak pulmoner ödem için dikkatli olmamız gerekiyor.
  5. Hipoglisemiyi mevcut ise glukoz verin. Normal ölçülen serum glikozuna rağmen Salisilatla zehirlenmiş hastaların serebral glukoz seviyeleri düşük olabilir. Glikoz içeren IV sıvılarının rutin olarak uygulanması akıllıca olacaktır.
  6. Asemptomatik hastaları en az 6 saat boyunca izleyin (enterik kaplı bir preparat veya aşırı doz alımı ya da bezoar şüphesi varsa daha uzun). Semptomatik hastaları yoğun bakım ünitesine kabul edin.

B. Spesifik ilaçlar ve panzehirler

Salisilat zehirlenmesi için spesifik bir antidot yoktur. Sodyum bikarbonat, hem asidemiyi önlemek hem de böbrekler tarafından salisilat eliminasyonunu desteklemek için verilmektedir.

C. Dekontaminasyon: 

Kronik zehirlenme olan hastalar için dekontaminasyon gerekli değildir. Akut alımlarda koşullar uygunsa, aktif kömürü ağızdan uygulayın. Hemen aktif kömür verilebiliyorsa, küçük ila orta dereceli alımlardan sonra gastrik lavaj gerekli değildir.

Büyük miktarda salisilat alımında (örn., 30-60 g), tüm salisilatı adsorbe etmek için teorik olarak çok büyük dozlarda aktif kömür (300-600 g) gereklidir. Bu gibi durumlarda, 3 – 5 saatlik aralıklarla birkaç doz 25 ila 50 g dozunda verilebilir. Hapların ve aktif kömürünün atımına yardımcı olmak için tüm bağırsak irrigasyonu önerilir.

Reklam

D. Geliştirilmiş eliminasyon: 

  • Üriner alkalileştirme (amaç, idrar pH’ını 7.5 veya daha yüksek tutmaktır.) % 0,25 normal salinde 1 L % 5 dekstrozda 44–100 mEq veya 2–3 mL / kg / saatte 1 L% 5 dekstrozda 88–150 mEq verin (yetişkinler: 150– 200 mL / sa). İdrar pH’ını sık sık kontrol edin ve idrar pH seviyesini 7-8’de tutmak için akış hızını ayarlayın.

İdrar pH’ını ve serum elektrolitlerini saat başı izleyin. Hastanın aldığı-çıkardığı miktarı sürekli değerlendirilmesiyle aşırı sıvı yüklenmesini önleyin.

Böbrek yetmezliği yoksa, her litre IV sıvısına 20-40 mEq potasyum da ekleyin (Hipokalemi ve sıvı tükenmesi, etkili üriner alkalileşmeyi önler). İdrar çıkışı zayıf olan hastalarda hiperkalemiye dikkat edin. Aşırı sistemik alkalemi (kan pH’ını <7,55 tutun) ve hipernatremiyi önleyin.

  • Hemodiyaliz, salisilatın hızla uzaklaştırılmasında ve asit-baz ve sıvı anormalliklerinin düzeltilmesinde çok etkilidir.

Acil hemodiyaliz endikasyonları: Derin asidoz, akut zehirlenmelerde 90-100 mg/dL’den; kronik alımlarda 60 mg / dL’den yüksek serum salisilat düzeyleri, konfüzyon veya letarji ile birlikte yaşlı hasta veya böbrek yetmezliği gelişmesi durumları

  • Tekrar doz aktif kömür tedavisi, diyaliz kadar hızlı etkili olmasa da,  serum salisilat yarı ömrünü etkili bir şekilde azaltır, ancak sık dışkılama dehidratasyona ve elektrolit bozukluklarına katkıda bulunabilir.
blank
“Aspirin saves the journey”
  • Sürekli venovenöz hemodiyafiltrasyonun birkaç vakada etkili olduğu bildirilmiştir, ancak bu prosedürü önermek için klirens oranları hakkında yeterli bilgi yoktur.​8​

Son söz

Aspirin günümüzde en çok kullanılan ilaçların başında geliyor, yılda 40 bin tonu aşkın aspirin üretiliyor. Guinness Rekorlar kitabı 1950’de aspirinin dünyada en çok satılan ilaç olduğunu açıklamış; hatta Apollo uzay mekiği ile Ay’a giden astronotların çantasında aspirin varmış.

Sümerlerden bu yana Söğüt ve dolayısıyla Salisilik Asit hayatımızda önemli bir yere sahip. Önceleri hekimlerin, bilge kişilerin, şifacıların kullandığı Söğüt – dolayısıyla Salisilat – Karanlık dönemlerde bilim karşıtları yüzünden büyücülere, cadılara mal edildi. Medeniyetler her karanlık çağa girdiklerinde eski bilgilerini toprağa gömüp aydınlanma çağlarında tekrar gün yüzüne çıkarılar. Karanlık ile aydınlığın birbirine girdiği bu günlerde, asırlardır var olan bilgileri modern tıp ile harmanlayıp değişen dünyada bilimin ışığında hayatta kalmaya çalışmalıyız…Kim bilir, belki Mars’ta kurulacak ilk koloniler de yanlarında Aspirin ile birlikte Söğüt fidanları götürürler 🙂


Kaynaklar

  1. 1.
    Debnath K. Willow Wife: A Japanese Legend. Willow Wife: A Japanese Legend. Published October 2020. Accessed March 2021. https://ceylontoday.lk/news/willow-wife-a-japanese-legend
  2. 2.
    Akbulut U. ASPİRİN: DÜNYADA EN ÇOK KULLANILAN İLAÇ. ASPİRİN: DÜNYADA EN ÇOK KULLANILAN İLAÇ. Published October 2013. Accessed March 2021. https://www.uralakbulut.com.tr/wp-content/uploads/2013/10/aspirin.pdf
  3. 3.
    Shakespeare W. Othello. Remzi Kitapevi; 2021.
  4. 4.
    Bayer C. AspirinTM – Surprisingly Versatile. AspirinTM – Surprisingly Versatile. Published January 2021. Accessed March 2021. https://www.bayer.com/en/products/aspirin
  5. 5.
    unknown unknown. Söğüt. Söğüt. Published February 2021. Accessed March 2021. https://tr.wikipedia.org/wiki/Söğüt
  6. 6.
    Shara M, Stohs SJ. Efficacy and Safety of White Willow Bark (Salix alba ) Extracts. Phytother Res. Published online May 22, 2015:1112-1116. doi:10.1002/ptr.5377
  7. 7.
    Gawlik-Dziki U, Sugier D, Dziki D, Sugier P. BioaccessibilityIn Vitroof Nutraceuticals from Bark of SelectedSalixSpecies. The Scientific World Journal. Published online 2014:1-10. doi:10.1155/2014/782763
  8. 8.
    Olson KR. Poisoning & Drug Overdose. Vol 1. 7th ed. McGraw-Hill Education; 2018.

Sepsiste Aspirin Tedavisi

blank

Sepsis denilince ilk olarak sıvı tedavisi, antibiyotikler, vazopressör ajanlar ve çeşitli destek tedaviler akla gelse de, son zamanlarda yapılan preklinik ve klinik çalışmalarda aspirinin önemli bir tedavi başlığı olabileceği gösterilmiş durumda. Acil servislerde özellikle akut koroner sendrom ve iskemik stroke hastalarında en önemli tedavi ajanı olan aspirinin sepsis hastalarında kullanılabileceği fikri aslında uzun zamandır gündemdeydi.

Böyle düşünülmesinin nedeni aslında bir teoriye dayanıyor. Bilindiği gibi hem hemostatik yolak, hem de inflamatuar yolak birbiriyle yakın ilişki içinde. Tek bir uyarıcı etkenle her iki sistem de aktive olabilmekte. Sepsis söz konusu olduğunda bu ortak uyarıcı yoğun bir şekilde vücutta dolaşan endotoksinler oluyor. Normalde belirli bir denge içinde çalışan bu iki yolak ciddi-ağır sepsis hastalarında kontrolden çıkıyor ve yoğun bir şekilde çalışmaya başlıyor. Bu aşırı üretim sonucu ise mikrovasküler yatakta yoğun bir trombüs birikimi başlıyor ki bu süreç çoklu organ yetmezliğinin (MODS) nedeni olarak kabul edilmekte. Yapılan farklı klinik çalışmalarda gerçekten de ciddi sepsis hastalarında ve özellikle sepsisin en sık komplikasyonlarından olan ARDS hastalarında organlarda yoğun bir platelet aktivasyonu olduğu gösterilmiş. Yapılan bronkoalveolar lavaj örneklerinde ilk safhalarda yoğun bir platelet aktivasyonu sonrasında ise platelet-lökosit agregasyonlarının daha yoğun olduğu gösterilmiş. İşte bu noktada aspirin gibi bir nonsteroid antiinflamatuar ilacın bu süreci baştan keserek hem MODS hem de ARDS gelişiminde azalma sağlanabileceği düşünülmüş.

Aspirinin 4 farklı mekanizma aracılığıyla sepsis ve ARDS tedavisinde etkin olduğu düşünülmektedir (Şekil):

1. COX inhibisyonu

Aspirinin COX-I ve COX-II üzerindeki geri dönüşsüz olarak yaptığı inhibisyon en net olarak tanımlanmış mekanizmadır. Özellikle 75 mg gibi düşük dozlarda COX-I inhibisyonu daha belirgindir. COX-I inhibisyonu araşidonik asitten tromboksan ve prostoglandinlerin üretiminin azalmasına neden olmaktadır. Özellikle tromboksan hem platelet aktivasyonundan hem de plateletlerin agregasyonundan sorumlu olmasından dolayı tromboksan üretiminin ve inhibisyonun sepsis ve ARDS sürecinde kilit role sahip olduğu düşünülmektedir.

Reklam

2. Nükleer faktör kappa B (NFB) üretimi inhibisyonu

COX inhibisyonu gibi iyi tanımlanmış bir diğer mekanizma ise aspirinin proinflamatuar sitokinlerin üretimi üzerindeki downregülasyon etkisidir. NFB proinflamatuar interlökinlerin ve sitokinlerin üretiminde önemli bir trankripsiyon faktörüdür. Aspirinin NFB üzerindeki baskılayıcı etkisi sayesinde sepsis ve ARDS hastalarında kontrolsüz inflamasyon sürecinin proinflamatuar sitokin ve interlökinlerin sentezinin azaltılarak kontrol altına alınabileceği düşünülmektedir.

3. Nitrik oksit (NO) üretimi

Düşük doz aspirin koroner arterlerin endotel dokusundan NO salınımına neden olduğu, deneysel çalışmalarda gösterilmiştir. Nitrik oksitin belirgin özelliği olan anti-adheziv etkinliği sayesinde özellikle septik durumlarda hem lökositlerin migrasyonu ve infiltrasyonu inhibe edilmekte hem de mikrotrombüs oluşumu engellenmektedir. Bu durumun COX inhibisyonundan bağımsız olarak olması aspirinin diğer nonsteroid antiinflamatuar ajanlara göre ayrı bir üstünlük sağlamasına neden olmaktadır.

Reklam

4. Lipoksin üretimi

Son yıllarda tanımlanmış bir mekanizma ise aspirinin aspirin-triggered 15-epi-lipoxin A4 (ATL) adıyla anılan bir lipoksin tipinin üretimini artırmasıdır. Bu etkisi özellikle düşük doz kullanımlarda görülmektedir. COX inhibisyonu sonrası tromboksan ve prostaglandinlere dönüşemeyen araşidonik asit, ayrı bir yolakla ATL’ye dönüşmektedir. Son yıllarda septik şok ve ARDS modelleri ile yapılan pre-klinik çalışmalarda ise ATL’nin belirgin olarak antiinflamatuar etkinliği olduğu gösterilmiştir.

asa_etki

Peki Klinik Çalışmalar?

Aspirinin sepsis ve ARDS tedavisinde kullanımıyla ilgili teori ve pre-klinik bulguları bu şekilde özetlemek mümkün. Peki ama gerçek pratikte durum ne? Mevcut klinik çalışmalar ne durumda? Toner ve arkadaşlarının bu konuyla ilgili yaptıkları derlemedeki çalışmanın özetleri aşağıdaki gibi;

  1. Prehospitalization antiplatelet therapy is associated with a reduced incidence of acute lung injury: a population-based cohort study. Chest 2011;139:289–95

2006 yılında ABD’de yapılmış 161 hastalık retrospektif bir gözlemsel çalışma. Kritik hastalığa sahip hastalarda hastane öncesi aspirin kullanımı ile ARDS riski arasında ilişki incelenmiş: Aspirin grubunda ARDS riski azalmış ancak mortalite ve yoğun bakımda kalış süresinde bir değişiklik olmamış.

Reklam
  1. Do aspirin and other antiplatelet drugs reduce the mortality in critically ill patients? Thrombosis 2012;2012:720254.

2011 yılında üç farklı kohortla yapılmış retrospektif bir çalışma. İlk grupta 224 toplum kökenli pnömoni tanısı konmuş hastada, hastane öncesi aspirin kullanımının etkinliği incelenmiş. Aspirin kullanılan grupta hem yoğun bakım yatış oranlarında, hem de hastanede kalış sürelerinde azalma görülmüş. İkinci grup ise yoğun bakıma kabulü yapılan 615 hastanın aspirin kullanımının 24 saatlik sonuçlar üzerindeki etkileri karşılaştırılmış. Aspirin kullanan grupta mortalitede düşme gözlenmiş. 834 hastalık son grupta ise sepsis ve septik şoklu hastalarda aspirin kullanımının mortaliteye etkisi izlenmiş. Sonuç olarak yoğun bakım mortalitesinin aspirin kullanan grupta daha düşük olduğu görülmüş.

  1. Acetyl salicylic acid usage and mortality in critically ill patients with the systemic inflammatory response syndrome and sepsis. Crit Care Med 2012;40:1761–7.

2000-2009 yılları arasında retrospektif kohort olarak planlanan çalışmada SIRS ve septik şoklu 5523 hastada aspirinin etkinliği incelenmiş. Aspirin kullanan grupta belirgin mortalite azalması görülmüş.

  1. Outcomes of severe sepsis and septic shock patients on chronic antiplatelet treatment: a historical cohort study. Crit Care Res Pract. 2013;2013:782573.

Bir başka retrospektif çalışmada ise 651 kritik hastalığa sahip hastada aspirin kullanımın etkinliği incelenmiş. Sonuç olarak mortalite ile bir ilişki bulanamamış ancak ARDS gelişiminde ve ventilatör bağımlı gün sayısında azalma görülmüş.

Reklam
  1. Association of prehospitalization aspirin therapy and acute lung injury: results of a multicenter international observational study of at-risk patients. Crit Care Med. 2011;39:2393–400.

Ülkemizden iki merkezin katıldığı toplam 22 merkezli bir prospektif 3855 ARDS açısından riskli hastanın incelendiği bir çalışmada ise aspirin tedavisinin ARDS gelişiminde anlamlı bir azalmaya neden olmadığını göstermişler.

  1. Prehospital statin and aspirin use and the prevalence of severe sepsis and ALI/ARDS. Crit Care Med. 2011;39:1343–50.

2006-2008 yılları arasında yapılan prospektif çalışmada 575 kritik hastalığa sahip hastada aspirin kullanımının ARDS ve septik şok gelişimine etkisini incelemişler ve anlamlı bir ilişki bulamamışlar.

  1. Antiplatelet drugs and outcome in mixed admissions to an intensive care unit. Crit Care Med. 2010;38:32–7.

2010 yılında retrospektif bir çalışmada 615 kritik hastalığa sahip hasta incelenmiş. Aspirin kullanılan grupta mortalitede anlamlı bir düşüş saptanmış.

  1. Prehospital aspirin use is associated with reduced risk of acute respiratory distress syndrome in critically ill patients. Crit Care Med. 2015;43:801–7.

2006-2012 yılları arasında kurgulanmış prospektif çalışmada 1149 kritik hastalığa sahip hasta aspirin etkinliği açısından incelenmiş. Aspirin grubunda anlamlı mortalite düşüşü gösterilmiş.

  1. Antiplatelet therapy is associated with decreased transfusion-associated risk of lung dysfunction, multiple organ failure, and mortality in trauma patients. Crit Care Med. 2013;41:399–404.

2001-2008 yılları arasında 839 travma hastası ile yapılan çalışmada ise aspirin kullanımının MODS, ARDS ve mortalite ile ilişkisi incelenmiş. Özellikle kan transfüzyonu alan hastalarda MODS, ARDS ve mortalitede düşüş gösterilmiş.

  1. Association of prior antiplatelet agents with mortality in sepsis patients: a nationwide population-based cohort study. Intensive Care Med. 2015;41:806–13.

2000-2010 yılları arasında Tayvan’da yapılan gözlemsel çalışmada ise toplam 683.421 sepsisli hastada aspirin kullanımının mortalite üzerindeki etkinliği karşılaştırılmış. Aspirin kullanan grupta mortalite daha düşük bulunmuş.

 

Sonuç yerine;

Elbette yeterli kanıt yok ve özellikle olası yan etkiler üzerine randomize kontrollü bir çalışma yok. Özellikle trombositopeni ve kanama yoğun bakım hastaları için ciddi bir sorun. Bu hasta grubunda aspirin kullanımı için güvenlik sınırları ne? Aspirin tedavisi altındayken gelişen trombositopeniden aspirin ne kadar sorumlu? Bu sorular henüz yanıtsız olsa da, bu soruların cevabını araştıran en az 10 farklı çalışma devam etmekte. Ayrıca mevcut çalışmalarda farklı sonuçlar olsa da, genellikle aspirinin sepsis tedavisinde işe yarabileceğine dair veriler bulunmakta.

İyi okumalar..

Toner P, McAuley DF, Shyamsundar M. Aspirin as a potential treatment in sepsis or acute respiratory distress syndrome. Crit Care 2015;19(1):374.

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Gebelerde İlaç Kullanımı-Analjezikler

blank

Genel olarak fetüsün sağlığı annenin sağlığıyla doğrudan ilişkilidir. Astım, aritmiler, status epilepticus, yaşamı tehdit eden yüksek doz ilaç alımları ve HIV enfeksiyonları gibi gebenin hayatını tehdit eden durumlarda, fetüse olan olası risklerinden dolayı hayat kurtarıcı ilaçları gebelerde kullanmaktan çekinilmemelidir. Gebelerde ve emziren annelerde ilaç tedavisi planlarken hekimler ilacın olası etkileri ile tedavinin ve hastalığın doğasında var olan riskleri tartmalı ve karar vermelidir. Mümkün olan en düşük toksik etkili ilaç en düşük dozda kullanılmalıdır.

Hastaları ilaçların teratojenik etkilerden  korumaya yönelik beş harfli sınıflama sistemi kullanımı yaygın bir alışkanlıktır. Bu sınıflamada ABCD ve X harfleriyle gruplanan ilaçlar teratojenik risklerine göre sıralanmıştır. Harf temelli gruplamanın çok basit olduğu ve belki de uygunsuz olduğu yönünde eleştiriler yapılmıştır. Pek çok klinisyen kategorilerde giderek aratan bir reprodüktif risk olduğunu ya da bir gruptaki tüm ilaçlarda benzer riskler olduğunu düşünmektedir. Yeni ilaçların pek çoğu teratojenik risklerin belirsiz olduğu kategori C altında sınıflandırılmaktadır. Bu nedenlerden dolayı FDA 2008 yılında yeni bir ilaç sınıflama ve etiketleme kuralları önermiştir. Bu önerilen uygulamada ilacın riskleri ve gelişimsel anormallik olasılıklarının anlatılması tavsiye edilmektedir.

Gebelerde ve emzirenlerde ilaçların etkilerinin araştırılması yasal ve etik olmadığı için var olan bilgiler olgulardan ve hayvan deneylerinden elde edilmektedir. Hayvan deneylerinin her zaman insan biyolojisindeki süreç ve sonuçları yansıtmayacağı göz önünde bulundurulduğunda çoğu bilgi klinik gözlemlerden derlenmektedir. Halihazırda bu yönde bilgilerin sunulduğu çevirimiçi sitelere örnekler: TERIS (Teratogen Information System), REPROTOX, ve Micromedex REPRORISK (Shepard’s Catalog of Teratogenic Agents

Analjeziklerin yer aldığı bu ilk yazımızda harf temelli sınıflama yaklaşımı yerine, ilaçların gebelerde ve emziren annelerde olası risklerinin ve etkilerinin anlatıldığı bir yaklaşım benimsenmiştir.

Parasetamol

Gebelerde yaygın kullanılır ve konjenital malformasyonlarla ilişkisi yoktur. Gebelerde ilk trimesterda ateşli hastalıklarda belli kraniofasiyal malformasyon riskini azaltmasıyla ilişkilidir. Laktasyonda çok az miktarı süte geçmektedir ve bu geçen miktarda ilacı yenidoğanın sülfidrasyon yolu tolere edebilir. Yüksek doz alımlarda özellikle NAC tedavisi gecikirse abortus ve fetal kayıplara yol açabilir. NAC’ın plasentayı geçtiği gösterilmiştir ve anne ve bebekte toksik metabolitlere bağlanabilir.

Aspirin

İlk başta yapılan çalışmalar 1. trimesterde aspirin kullanımının perinatal ve neonatal kanama, uzamış doğum eylemi, LBW (Düşük doğum ağırlığı), neonatal hipoglisemi, neonatal metabolik asidoz ve neonatal ölüm riski artışıyla ilişkili olduğunu göstermiştir. Bununla beraber yapılan bir kaç metaanalizde insan için teratojenik olduğunu göstermede yeterli olmamıştır. Perinatal Antiplatelet Review of International Studies (PARIS ) Collaboration ilk trimester kullanıldığında preeklamsi, perinatal ölüm ve olumsuz perinatal sonuçlarda faydalı olduğunu gösterdi. Bununla birlikte aspirini de içeren NSAİ kullanımıyla karın duvarında bir defekt nedeniyle karın içi organların dışarıya çıktığı gastroşiziste hafif artış eğilimi vardı. Süte geçtiği için Reye sendromu riski vardır bu nedenle aspirin kullanımında emzirme teşvike dilmemektedir.

NSAI

NSAI (Non steroid aniinflamatuar ilaçlar) gibi prostoglandin sentez inhibitörleri, blastokist implementasyonunu inhibe eder ve konsepsiyonu engeller. İlk trimesterda kullanımında spontan abortus riskinde artma, kardiyak septal defek, yarık damak ve gastroşizis riskinde hafif artma görülebilir. 3. trimester’da doğumu engellediği için prematür eylemlerde tokolitik ajan olarak kullanılır. Gebeliğin geç dönemlerinde kullanıldığında ductus arteriyosusun erken kapanması, pulmoner HT, fetal ölüm gibi birtakım olumsuz etkilerle ilişkilidir. Fetal periventriküler kanama, fetal nefrotoksisite, oligohidramniyos ve neonatal GIS kanama insidansında artma gibi etkiler rapor edilmiştir. Bu nedenlerle geç gebelik dönemlerinde kullanımı önerilmemektedir. Laktasyonda kullanımları güvenlidir.

Opiyatlar

Genel olarak kısa süreli, aralıklı kullanımlarında morfin ve fentanyl güvenlidir. Terme yakın kullanımları yenidoğanda ağır solunum depresyonu yapabilir. Laktasyonda kısa süreli kullanımları güvenlidir ama infantlar solunum depresyonu yönünden yakından izlenmelidir.

Kaynaklar:
  1. TERIS
  2. Acetaminophen use in pregnancy and risk of birth defects: findings from the National Birth Defects Prevention Study.
  3. Acetaminophen overdose in pregnancy
  4. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk.
  5. Aspirin in early pregnancy is not associated with an increased risk of congenital anomalies—meta-analysis.
  6. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: A meta-analysis of individual patient data.
  7. Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction.
  8. Risk of adverse birth outcome and miscarriage in pregnant users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: Population-based observational study and case-control study.
  9. NSAIDS during third trimester and the risk of prenatal closure of the ductus arteriosus: A meta-analysis.
  10. Neonatal abstinence syndrome after methadone or buprenorphine exposure.
  11. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  8th Edition, Bölüm 180.
  12. Adams Emergency Medicine Clinical Essentials Second Edition.

Salisilat İntoksikasyonunda Diyaliz Endikasyonları: EXTRIP Kriterleri

blank

Aspirin, hergün onlarca kez kullandığımız ve belki de en aşina olduğumuz ilaç. Aspirin tedavisi ile ilgili Mine’nin son derece kapsamlı bilgi yazısı ve Salisilat İntoksikasyonları ile ilgili Burak’ın hızla herşeyi tekrar edebileceğiniz harika akıl kartı 1000’den fazla kez sizler tarafından da okundu ve kullanılmaya devam ediyor. Bu iki yazıda da hemodiyaliz endikasyonlarından bahsedilmiş ve ortak bir liste yayınlanmıştı (Tablo 1). Bu liste her textbook’da göreceğiniz bizim acil tıp literatürümüzde yer alan, hepimizin bilmesi gereken liste aslında.

  • Solunum ve ventilasyon desteği gerektiren salisilizm,
  • Klinik bozulma veya yoğun destek ve alkalin diüreze rağmen iyileşme sağlanamaması,
  • Alkali idrar elde etmedeki başarısızlık,
  • Böbrek yetmezliği,
  • Ciddi asit – baz bozukluğu,
  • Bilinç değişikliği,
  • Akut akciğer hasarı

Ancak bu listeye baktığımızda günlük kullanımda bizi zorlayan birçok belirsiz nokta ile karşılaşıyoruz. Klinik “bozulma” ne demek, böbrek yetmezliğinden kasıt nedir, asit-baz bozukluğu ne zaman “ciddi” olur gibi soruların yanıtı bu listelerde verilmiyor. Halbuki hasta başındayken ekstrakorporeal tedavi için bu soruların elimizde net kriterleri olmayınca nefroloji ekiplerini “motive” etmenin pek de kolay olmadığı aşikar. Aynı duyguları hissetmiş olacaklar ki, Juurlink ve arkadaşlarından oluşan Zehirlenmelerde Ekstrakorporeal Tedaviler (EXTRIP) Çalışma Grubu birçok zehirlenme için hazırlamış oldukları konsensus raporlarından birini de Salisilat Zehirlenmesinde Ekstrakorporeal Tedavi için hazırladılar ve yayınladılar. Bu raporu kanıta dayalı bir kılavuzdan ziyade bu işin ehli kişiler tarafından hazırlanmış ve kanıtın olmadığı noktalardaki açıkları kapatan bir öneri listesi olarak değerlendirmek lazım. Bu önerileri listesini aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz:

  • Salisilat düzeyi > 100 mg/dL
  • Salisilat düzeyi > 90 mg/dL (böbrek yetmezliği varsa)
  • Bilinçte bozulma
  • Yeni gelişen, oksijen destek tedavisi gerektirecek düzeyde hipoksemi

Böbrek yetmezliği demek için aşağıdakilerden birinin olması yeterli:

  • Tahmini GFR < 45 mL/dk per 1.73 m3
  • Kreatinin (erişkinde) > 2 mg/dL, (yaşlı ya da düşük kas kütlesi olanlarda) > 1.5 mg/dL
  • Oligüri/anüri > 6 saat

Her ne kadar bu verilen sayıların net bir kanıt altyapısı olmasa da EXTRIP Grubunun kapsamlı ve ehil yapısı bu kriterlerin göz önüne alınmasını ciddi biçimde destekliyor. Ayrıca “sabaha kadar izleyelim tekrar bakalım” diyen bir nefrolog ile hastanın neden hemen diyalize alınması gerektiği konusunda fikir birliğine varmaya yardımcı olacak elimizdeki en güncel ve ciddi tek kaynak olduğunu da unutmayalım.

Kaynaklar

Juurlink D et al. Extracorporeal Treatment for Salicylate Poisoning: Systematic Review and Recommendations From the EXTRIP Workgroup. Ann Emerg Med 2015 May 8

Aspirin

blank
ASPİRİN

TANIM

1897’de, kimyager Felix Hoffman’ın bulduğu; etken maddesi asetil salisilik asit (ASA) olan ve kaynağı söğüt ağacı olan, mucizevi ilaç. Analjezik, antipiretik, antiromatizmal, SSS ajanı, trombosit agregasyon inhibitörü.

Etkileri: Geri dönüşümsüz, nonselektif COX inhibitörüdür; platelet agregasyonunda agonist olan Tromboxan A2 üretiminin tamamına yakınını inhibe ederek, hızlı klinik antiplatelet etki sağlar (bu inhibisyon, 8 – 12 günlük platelet ömrü boyunca sürer) ve kan damarı duvarında prostasiklin sentezini uyarır.

Etki Başlangıcı: 5 – 10 dk.

*Üst GİS’ten hızlı absorbe edilir.

*15 – 20 dk içinde salisilat düzeyleri pik seviyeye ulaşır.

Etki süresi: 4 – 6 sa.

*Antitrombosit aktivitenin başlangıcı 1 sa., etki süresi 7 güne kadar uzar.

Yarılanma Ömrü (t½): 2 -3 sa. (düşük dozlarda), 15 – 30 sa. (yüksek dozlarda)

Metabolizma: Karaciğerde.

Atılım: İdrarla.

Ticari İsim:

     ASPIRIN 100 / 500 mg tb

     CORASPIN 100 / 300 mg tb

     DISPRIL 300 mg tb

     ECOPIRIN 300 mg tb

     ECOPIRIN 100 / 150 / 300 / 500 mg enterik kaplı tb

ENDİKASYON – KONTRAENDİKASYON

Acilde En sık: Akut koroner sendromda (AKS),

Acilde Ayrıca: İnme, Geçici İskemik Atak (TIA), akut dağ hastalığı, perikardit, akut arteryel tıkanma, ARA’da kullanılır.

Kontraendikasyonlar: Allerji, aktif kanama, hemofili, aktif retinal kanama, tedavi edilmeyen ciddi hipertansiyon (HT), aktif peptik ülser.

UYGULAMA

  • AKS’de: 160 – 325 mg aspirin, po. (ENTERİK KAPLI OLMAYAN!)
  • İnme / TİA’da: İlk doz 325 mg, po.

*AHA/ASA klavuzları “oral aspirin tedavisinin, inme sonrası ilk 24 – 48 sa.te uygulanmasını” önermektedir .

  • Akut Dağ Hastalığında: Semptomatik tedavisinde, baş ağrısı için, 650 mg aspirin, po, etkilidir.

*Analjezik etki için, günlük max doz, 4 gr’ı geçmemelidir.

  • Perikarditte: 650 mg, 4 – 6 sa. arayla, po.

*Dressler Sendromu (Post-AMI Send), AMI’dan 2 – 10 hf sonra, göğüs ağrısı, ateş ve plevraperikardit tablosuyla ortaya çıkar.

  • Akut Arteryel Tıkanmada: Akut uzuv iskemisinde:

75 – 100 mg, po (ilk doz).

75 – 100 mg/gün (taburculukta, kontraendikasyon yoksa).

  • ARA’da: Artritin tedavisi için; serum salisilat düzeyini 20 – 30 mg/dl seviyesinde tutacak şekilde, yüksek doz aspirin tedavisi (75 – 100 mg/kg/gün) uygulanır.

Yaklaşık 1 hf sonra, doz 50 mg/kg/güne düşürülür ve 4 – 6 hf bu dozdan devam edilir.

Reklam

*Grip sezonunda, Reye Sendromu açısından da dikkatli olunmalıdır!

GEBELİK – LAKTASYON

Gebelik Kategorisi: D (genellikle kaçınılır), düşük dozlarda güvenli olabilir.

Emzirme: Reye Sendromu riskinden dolayı kaçınılır.

YAN ETKİ – TOKSİSİTE

Yan Etki: En sık gastrointestinal irritasyon görülür ama hayatı tehdit eden GİS kanama nadirdir. Karın ağrısı, renal hasar, hepatotoksisite, tinnitus, işitme kaybı, bronkospazm, pulmoner ödem(non-kardiyojenik) görülebilir.

Toksisite: Alım<150 mg/kg ise hafif bulgular, 150 – 300 mg/kg ise orta derecede zehirlenme bulguları, >300 mg/kg alımlarda ölüm dahil şiddetli zehirlenme bulguları gelişir.

!! Kan salisilat düzeylerini ve riski gösteren Done Nomogramı yaygın kullanılır ama birçok kısıtlılıklarının bulunması ve yanıltıcı olabilmesinden dolayı, kullanımı tartışmalıdır.

Antidot: Spesifik antidot yoktur. Amaç; temel ve ileri yaşam desteği sonrası metabolik bozuklukları düzeltmek, gastrointestinal uzaklaştırma ve vücut salisilat yükünü azaltmaktır. (Lavaj, aktif kömür, sorbitol, geniş lümenli iki ayrı koldan damar yolu, normal salin infüzyonu, potasyum replasmanı, idrar alkalinizasyonu, hemodiyaliz)

DİKKAT!

*AKS’den şüphelenilen tüm hastalara bir an önce verilmelidir .

*AKS şüphesinde, hastane dışında Acil Tıp Sistemi (ATS) uygulayıcıları, hastaya çiğnemek için, enterik kaplı olmayan aspirin (160 – 325 mg) vermelidirler .

(Hasta aspirin almamışsa, aspirin allerjisi öyküsü yoksa ve yakın zamanda GİS kanama öyküsü yoksa yapılmalı.)

*AKS şüphesinde, ATS uygulayıcılarının gelişi beklenirken, ATS çağrı merkezi telefon görevlisinin, uygun kriterleri karşılayan hastalara aspirin (160 – 325 mg) çiğneme talimatı vermesi uygundur .

*Çalışmalar ASA erken kullanımını, azalmış mortalite oranları ile ilişkilendirmiştir. STEMI hastalarında mortaliteyi tek başına %23 azaltır. Heparinle birlikte kombine edildiğinde kısa vadede AMI ya da mortalite riskini, tek başına aspirin tedavisine göre, %56 azaltır.

Reklam

*Fibrinolitik tedavi sonrası, koronerlerin tekrar tıkanmasını ve tekrarlayan iskemik olayları azaltır.

*ISIS-2 çalışmasında (Uluslararası Enfarkt Sağkalım Çalışması), AMI’dan ölümleri azaltmaktadır ve etkisi streptokinaz etkisine katkı sağlar.

*NSTEMI’lı hastalarda da etkilidir.

*Çiğnenebilir veya çözünür aspirin, yutulan tabletlere göre daha çabuk emilir. Dolayısıyla hızlı etki başlangıcı isteniyorsa (örn. AKS’de) sadece enterik kaplı olmayan aspirin uygulanmalıdır!

*Akut iskemi durumunda, emilimi geciktiren, enterik kaplı aspirinden kaçınılmalıdır!

*162 mg üzerindeki dozlar Tx A2’yi derhal ve neredeyse tamamen inhibe eder. Daha az dozlar akut kullanımda etkin değildir.

*Aspirin supozituvarları (300 mg) güvenlidir ve şiddetli bulantı-kusması veya üst GİS hastalıkları olan hastalar için düşünülebilir.

*Aspirin dışındaki NSAİİ’ler (hem selektif olmayanlar, hem de COX-2 selektifler) STEMI nedeniyle yatırılan hastalara uygulanmamalıdırlar . Artmış mortalite, reenfarkt, HT, kalp yetmezliği, myokard rüptürü riski vardır.

*AKS durumunda, minor kontraendikasyonlarda (kesin olmayan allerji, eski peptik ülser veya eski kanama öyküsü) kesilmemelidir!

*İnme ve TİA’nın ikincil önlenmesi için aspirin ve dipridamol kombinasyonu önerilmektedir (25 mg aspirin + 2×1, 200 mg yavaş salınımlı dipridamol, po).

*Toksisite; akut aşırı alımlarda (akut overdoz) veya kronik aspirin kullanan böbrek yetmezlikli ya da dehidrate kişilerde görülür (kronik overdoz _ genellikle sıcak havalarda ve yaşlı hastalarda görülür).

!! Kronik salisilizm, glokom tedavisi amacıyla karbonik anhidraz inhibitörü alan hastalarda da gelişebilir.

*Aşırı aspirin alımı sonrası en yüksek serum salisilat konsantrasyonuna 18 – 24 saate kadar ulaşılamayabilir (Aspirinin mide pasajı üzerindeki inhibitör etkisi ve mide asit sıvısı içinde tabletlerin yüksek konsantrasyonda çözünürlüklerinin bozulması nedeniyle). Enterik kaplı veya değişken salınımlı tabletlerde bu süre 60 saate kadar gecikebilir!

Reklam

*Bazı formları aşırı alım sonrası biraraya gelerek midede jelatinöz bir kitle oluşturup, sürekli emilim için kaynak olabilir.

*Fizyolojik pH’da (7,40) hemen hemen tamamı iyonizedir. Asidemi varlığında, non-iyonize form artar ve bu form da kan-beyin bariyeri gibi hücre zarlarını geçebileceği için, beyin salisilat düzeyi artar.

*Salisilat başlangıçta solunum hızını arttırır (SSS’nde medüller solunum merkezini doğrudan uyararak). Genellikle geç dönemde görülen, çok yüksek salisilat konsantrasyonları ise solunumu baskılar.

*Salisilat zehirlenmesinin neden olduğu asit-baz bozukluğu miks tiptedir (Respiratuvar Alkaloz, Metabolik Alkaloz, Artmış anyon açıklı Metabolik Asidoz).

!! Hangi ilaçların alındığının belli olmadığı durumlarda, normal anyon açıklı metabolik asidoz, salisilat zehirlenmesini dışlamak için kullanılmamalıdır.

*Akut akciğer hasarı (Non-kardiyojenik akciğer ödemi) insan ve hayvan çalışmalarında gözlenmiştir.

*Proteinüri, salisilat zehirlenmesinin öne çıkan erken bulgularındandır, serum salisilat düzeyi >30 mg/dL olduğunda başlar ve doğrudan serum salisilat konsantrasyonu ile ilişkilidir.

*Salisilat zehirlenmesinde; normoglisemi, hiperglisemi, hipoglisemi oluşabilir.

!! Hayvan çalışmaları, toksis dozdaki salisilatın, normal serum glikoz düzeylerine rağmen, beyin glikoz konsantrasyonunda azalmaya neden olduğunu göstermiştir. Bu bulgu serum glikoz düzeyi normal bile olsa, beyin glikoz desteğinin yetersiz olabileceğini destekler.

*Salisilat ototoksisitesi, serum salisilat konsantrasyonu ile korele, geri dönüşümlü sensorinöral işitme kaybı ile karakterizedir.

*Enterik kaplı ilaçlar radyoopaktır ve batın grafilerinde görülebilirler; varlığı alımı doğrular ama yokluğu dışlamaz.

*Zehirlenme durumunda tek doz aktif kömür (1 – 2 gr/kg) uygulanmalıdır.

*1 saatten daha uzun süre önce alım öyküsü olan hastalarda da mide lavajı faydalı olabilir (midede oluşmuş olabilecek bezoar nedeniyle).

*Hemodiyaliz endikasyonları:

-Solunum ve ventilasyon desteği gerektiren salisilizm,

-Klinik bozulma veya yoğun destek ve alkalin diüreze rağmen iyileşme sağlanamaması,

-Alkali idrar elde etmedeki başarısızlık,

-Böbrek yetmezliği,

-Ciddi asit – baz bozukluğu,

-Bilinç değişikliği,

-Akut akciğer hasarı

*Enterik kaplı ya da değişken salınımlı tabletleri yüksek dozda alan hastaların en az 24 saat yatırılması ve serum salisilat düzeyi düşüşü teyit edilene kadar izlenmesi önerilir. Zehirlenme belirti ve bulgusu olmayan, yanlışlıkla alım öyküsü veren ve alım miktarı 150 mg/kg’ın altında olanlar, acil serviste 6 saat izlem sonunda taburcu edilebilirler.

Reklam

*EKG’de hipokalemi bulgusu varsa potasyum replasmanı yapılması önerilir.

!! Ciddi hipokalemi varlığında 10 mEq/sa hızda (en fazla 40 mEq/L yoğunlukta, 24 saatte en fazla 200 mEq) iv verilr. Serum potasyum düzeyi 4 – 4,5 arasında tutulmaya çalışılır. Hipoglisemi olanlara 1 gr/kg glikoz, %30 Dextroz ile verilebilir.

*Metabolik asidoz varlığında ikinci damar yolundan bikarbonat replasmanı yapılabilir (idrar pH’sı 7,5 – 8,5 aralığında olacak, serum pH’sı 7,5’i geçmeyecek şekilde).

KAYNAKLAR

1.Rosen’s Emergency Medicine, 8. Baskı, 2014

2.Amerikan Kalp Derneği (AHA) 2010 Resusitasyon Kılavuzu

3.Tintinalli Acil Tıp, 7. Baskı, 2010

4.Goldfrank LR, ed.Goldfrank’s Toxicologic Emergencies

5.http://emedicine.medscape.com/article/1009987-treatment#a1156

6.Mıcromedex

7.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0000168/

8.http://www.ilacabak.com/etkengoster.php?Id=N02BA01

Not: Bu yazı sağlık profesyonellerine yöneliktir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir.eliktir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir.

Toksikoloji Akıl Kartları

Toksikoloji bazen çok kolaydır bazen zordur, uzundur, derindir, dipsiz kuyudur. Acil serviste bir toksikoloji vakası ile karşılaştığınızda bazen o ajana toksik yabancısınızdır bazen de aşina olduğunuz bir konuda antidot dozu o an için akla gelmeyebilir. Ama vakit yok, hasta acil. O zaman sitemizde yeni oluşturduğumuz bölümümüze bakmanızı öneriyoruz. Dr. Ş. Kerem Çorbacıoğlu ve Dr. Burak Bekgöz’ün beraber hazırladıkları “Toksikoloji Akıl Kartları” bölümümüz kanıta dayalı olarak hazırlanmış ancak acil bir hastada ihtiyacınız olan tüm bilgileri size hap bilgi şeklinde sunan bir bölümdür.