Akut Gastroenterit Tedavisi

Akut Gastroenterit Tedavisi

Giriş

Akut viral gastroenterit, acil servise ve ayakta tedavi kliniklerine yapılan başvurularla sonuçlanan yaygın bir hastalık nedenidir ​1​ ​2​.  Akut diyare, normalden daha fazla sayıda, yumuşak formda dışkılama olarak tanımlanabilir. Bazı kaynaklar ise akut diyareyi, 24 saatlik bir sürede kişinin bazalinin üzerinde, ani başlangıçlı 3 veya daha fazla yumuşak veya sıvı dışkılama şeklinde tanımlar ​2​. Akut gastroenterit tedavisinde kullanılan ilaçları bu yazımızda gözden geçireceğiz.

Enfeksiyöz akut diyare genellikle bulantı, kusma, karın ağrısı ve krampları, şişkinlik, gaz, ateş, kanlı dışkı, tenesmus ve acil dışkılama ihtiyacı gibi enterik tutulumu gösteren diğer klinik özelliklerle ilişkilidir. Akut diyare enfeksiyonuna sıklıkla “gastroenterit” de denir ve bazı akut gastrointestinal enfeksiyonlar, diyarenin az olduğu veya hiç olmadığı, kusma ağırlıklı bir hastalığa neden olabilir ​2​. Akut enfeksiyöz gastroenterit vakalarının çoğu viraldir. Norovirüs, en sık akut gastroenterit ve ikinci en sık görülen akut gastroenterit yatış nedenidir ​1​.

Rehberlerin Önerileri

2016 American College of Gastroenterology (ACG) Erişkinlerde Akut Diyare Enfeksiyonları Tanı, Tedavi ve Önleme Rehberinin Önerileri:

1.  Şiddetli ishal olan yaşlılarda veya kolera benzeri sulu ishallerde diğer oral rehidrasyon seçeneklerine göre dengeli elektrolit solüsyonlarının kullanılması önerilir. Akut diyare veya gastroenteritli bireylerin çoğu su, meyve suları, sporcu içecekleri, çorbalar ve tuzlu krakerler tüketerek sıvı ve tuzları tutabilir. (Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt)

Reklam

2. Yetişkinlerde akut diyare tedavisi için probiyotiklerin veya prebiyotiklerin kullanılması, postantibiyotik etki ile ilişkili durumlar dışında, önerilmemektedir. (Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt)

3.Bizmut subsalisilat, dışkılama hızını kontrol etmek için uygulanabilir ve seyahat edenlerin hafif-orta dereceli hastalık süresince daha iyi olmasına yardımcı olabilir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)

4.Turist ishali için antibiyotik alan hastalarda, diyare süresini azaltmak ve iyileşme olasılığını arttırmak için yardımcı loperamid tedavisi uygulanmalıdır. (Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt)

5. Kanıtlar, bakteriyel patojenlerin olasılığının antibiyotiklerin potansiyel yan etkilerini haklı çıkarmak için yeterince yüksek olduğu turist diyaresi vakaları haricinde, rutin akut diyare enfeksiyonu için ampirik anti-mikrobiyal tedaviyi desteklememektedir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)

6. Toplum kökenli diyare için antibiyotik kullanımı, epidemiyolojik çalışmaların, toplum kökenli ishallerin çoğunun viral kaynaklı (norovirüs, rotavirüs ve adenovirüs) olduğunu ve antibiyotik kullanımıyla diyare süresinin kısaltılmadığını gösterdiğinden önerilmemelidir. (Güçlü öneri, çok düşük düzeyli kanıt) ​2​.

Reklam

2017 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Enfeksiyöz Diyarenin Teşhis ve Yönetimi için Klinik Uygulama Rehberi’nin Yardımcı Yönetim Önerileri  

Semptomatik rahatlama için hangi seçenekler mevcuttur ve ne zaman sunulmalıdır?

  1. Antimotilite, antiemetik veya bulantı giderici ajanlarla yardımcı tedavi, hasta uygun şekilde hidrate edildikten sonra düşünülebilir, ancak bunların kullanımı sıvı ve elektrolit tedavisinin yerine geçmez (zayıf öneri, düşük düzey kanıt).
  2. Antimotilite ilaçları (örneğin, loperamid) 4 yaşın altındaki çocuklara ve kusma ile ilişkili akut gastroenteritli ergenlere verilmemelidir (zayıf öneri, orta düzey kanıt).

Probiyotik veya çinkonun çocuk ve yetişkinlerde enfeksiyöz diyarenin tedavisinde veya önlenmesinde rolü nedir?

  1.  Normal immün sisteme sahip yetişkin ve çocuklarda enfeksiyöz veya antimikrobiyal ile ilişkili diyarenin semptom şiddetini ve süresini azaltmak için probiyotik preparatlar önerilebilir (zayıf öneri, orta düzey kanıt). Probiyotik organizma(lar)ın seçilmesi, uygulama yolu ve dozu ilgili spesifik bilgiler, literatür taraması ve üreticilerin önerileri yoluyla bulunabilir.
  2. Oral çinko takviyesi, çinko eksikliği sıklığı yüksek olan veya yetersiz beslenme belirtileri olan ülkelerde 6 ay ile 5 yaş arasındaki çocuklarda diyare süresini azaltır (güçlü öneri, orta düzey kanıt).

(Sağlık Bakanlığı 2015 TÜBER verilerine göre çinko için tahmini ortalama gereksinim (EAR) altında kalanların oranı; 2-3 yaş aralığında %23.8, 4-6 yaş aralığında ise %24.2 oranlarındadır​3​ (7).)

Akut enfeksiyöz diyare için yardımcı tedavi, yetişkinlerde diyare süresini kısaltmak için antimotilite ve antisekretuvar ajanları ve belirgin kusmaya sahip kişilerde oral rehidrasyonu kolaylaştırmak için antiemetik ajanları içerir. Oral rehidrasyonun her yaşta faydalı olduğu gösterilmiştir ve dimenhidrinat gibi antiemetikler yetişkinlerde faydalı olmuştur.

Ondansetron, mide bulantısı ve kusma tedavisi için kullanılan bir serotonin 5-HT3 reseptör antagonistidir. Akut gastroenterit ile ilgili yapılan çalışmalar, plaseboya kıyasla ondansetron alan çocuklarda kusma probleminin daha fazla çözüldüğünü göstermiştir; ondansetron, hastaneye yatış veya acil intravenöz rehidrasyon ihtiyacını azaltmıştır. Ancak ondansetron, acil servisten taburcu olduktan sonraki 72 saatte hastanede yatış oranlarını düşürmemiştir . Advers olaylarda önemli bir artış olmamıştır, ancak birçok çalışmada ishal, ondansetron tedavisinin bir yan etkisi olarak rapor edilmiştir. Sonuç olarak ondansetron, çocuklarda kusmayı ve rehidrasyon için hastaneye yatış ihtiyacını azaltabilir, ancak dışkı hacmini artırabilir ​4​.

Reklam

Çoğunlukla bakteriyel kaynaklı olmayan çocuk akut gastroenteritleri için antiemetik ajanların kullanımı hakkında rutin bir öneri yapılmamıştır, daha önceki çalışmaların bir meta-analizinde loperamidin tedavinin başlangıcından 24 ve 48 saat sonra diyare prevalansını ve toplam ishal süresini azalttığı gösterilmiştir ​1,4​. Bu çalışmalara orta ile şiddetli dehidrasyon (veya bazıları hidrasyon durumu içermeyen) ve kanlı ishali olan çocuklar dahil edilmemiştir. İleus, abdominal distansiyon ve letarji gibi advers olayların tedavi gören gönüllülerde ortaya çıkma eğiliminde olduğu görülmüştür. Loperamid verilen çocukların % 0,54’ünde ölümler bildirilmiştir ​4​.

Sonuç

Sonuç olarak AGE yönetiminde kaynaklar, dehidratasyonun teşhisi ve çözümünü ön planda tutmaktadır. Bunun için de hafif durumlarda oral, orta-şiddetli durumlarda ise intravenöz rehidratasyonu önermektedir. 

Aşırı sıvı ve elektrolit kaybını önlemek için bulantı-kusmayı kontrol edici ilaçlar, hastaların bireysel olarak değerlendirilmesi kaydıyla tavsiye edilmektedir. Bunlar; ondansetron, metoklopramid, dimenhidrinat, domperidon, trimetobenzamid, deksametazondur (4). Antiemetiklerin, rehidratasyon başarısını artırmak, hastanın rahatlamasını sağlamak ya da çocukların ebeveynlerinin endişelerini gidermek amacıyla kullanıldıkları görülmektedir ​5​. Antiemetik kullanımı tercih edildiğinde yan etkileri, uygulama yolları ve maliyetleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanede tedavi sürecinde ve taburculukta antiemetik reçete edilmesi gerekliliği de ayrıca değerlendirilmelidir.

Reklam

Butilskopolaminyum bromür, safra koliği ve renal kolik dahil, akut gastrointestinal, biliyer ve genito-üriner ​6​sistem spazmlarında endike olan bir antispazmodik ajandır ​6​. İlacın bulunduğu ülkeler de göz önünde bulundurulduğunda rehberlerin tedavi önerilerinde yer almıyor oluşuna bir sebep olarak düşünülebilir fakat rehberlerde antispazmodik bir ajanın önerilmediği de hatırlanmalıdır​7​ . Gerek endikasyon gerekse de tedavi önerilerinde yer almaması nedeniyle Butilskopolaminyum bromür’ün AGE’de kullanılışı sorgulanmalıdır.

Ranitidin, aşağıdaki endikasyonlara (ve endikasyon dışı bazı kullanımlara) sahip H2 reseptör antagonistidir​8​ .

  • Anafilaksi veya şiddetli infüzyon reaksiyonu (epinefrine ek olarak)
  • Anestezi uygulanan hastalarda aspirasyon profilaksisi
  • Kronik spontan ürtiker (alternatif ajan) (yardımcı)
  • Gastroözofageal reflü hastalığı (tedavi)
  • Maksimum proton pompası inhibitörü tedavisine rağmen rezidüel asit reflü semptomları (yardımcı)
  • İnfüzyon reaksiyonu, premedikasyon (yardımcı)
  • Mastositoz (yardımcı)
  • Scombroid (histamine) zehirlenmesi
  • Seçilmiş kritik hastalık hastalarında stres ülseri profilaksisi.

Metoklopramid hidroklorür ise dopamin reseptör antagonisti, antiemetik, prokinetik bir ajandır. Endikasyonları (ve endikasyon dışı bazı kullanımları);

  • Anestezi uygulanan hastalarda aspirasyon profilaksisi
  • Bağırsak tıkanması (parsiyel), malign inoperabl durumlarda
  • Kemoterapinin neden olduğu bulantı ve kusma, profilaksi (alternatif ajan)
  • Dispepsi, fonksiyonel (dirençli)
  • Gastroparezi, diyabetik (etiketli kullanım) ve diyabetik olmayan
  • Hıçkırık
  • Aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısı veya inatçı migren baş ağrısı (status migrainosus) (yardımcı ajan)
  • Migren, şiddetli akut (acil durumda)
  • Radyasyon tedavisi kaynaklı bulantı ve kusma (kurtarma tedavisi) (alternatif ajan)
  • Gerilim tipi baş ağrısı, akut (acil durum) (alternatif ajan) şeklindedir ​9​

Semptomatik ve farmakolojik tedavide antiemetiklerin tedaviye, tedavi süresine ve hastaya olan olumlu etkileri üzerinde durulduğunu görmekteyiz. Buna dayanarak Metoklopramid hidroklorür kullanımı, yukarıda belirtilen hususlar göz önünde bulundurularak tedavide kullanılabilir diyebiliriz. Fakat Ranitidin kullanımı da Butilskopolaminyum bromür kullanımı gibi sorgulanmalıdır.

Böylece, mevcut bilgiler ışığında hastanın durumu değerlendirilmeli ve uygun ajanlar seçilmelidir.

Kaynaklar
  1. 1.
  2. 2.
    Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. American Journal of Gastroenterology. May 2016:602-622. doi:10.1038/ajg.2016.126
  3. 3.
    T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Türkiye Beslenme Rehberi 2015 (TÜBER), Ankara (2016). 220. https://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/10915,tuber-turkiye-beslenme-rehberipdf.pdf. https://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/10915,tuber-turkiye-beslenme-rehberipdf.pdf. Published December 19, 2019.
  4. 4.
    Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases. October 2017:e45-e80. doi:10.1093/cid/cix669
  5. 5.
    Chow CM. Acute gastroenteritis: from guidelines to real life. CEG. July 2010:97. doi:10.2147/ceg.s6554
  6. 6.
    MediaPharma R. Rx MediaPharma İnteraktif İlaç Bilgisi Kaynağı 2019. Rx MediaPharma İnteraktif İlaç Bilgisi Kaynağı 2019. www.eczanet.com. Published December 19, 2019.
  7. 7.
    BUSCOPAN TABLETS 10MG. https://www.drugs.com/international/buscopan.html. https://www.drugs.com/international/buscopan.html. Published December 19, 2019.
  8. 8.
    Ranitidine Drug Information. 8. https://www.uptodate.com/contents/ranitidine-drug-information?search=ranitidin&source=panel_search_result&selectedTitle=1~141&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1. 8. https://www.uptodate.com/contents/ranitidine-drug-information?search=ranitidin&source=panel_search_result&selectedTitle=1~141&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1. Published December 19, 2019.
  9. 9.
    Metoclopramide Drug Information. http://9.https//www.uptodate.com/contents/metoclopramide-drug-information?search=metoclopramide&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F195605. http://9.https//www.uptodate.com/contents/metoclopramide-drug-information?search=metoclopramide&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F195605. Published December 19, 2019.

Acil Serviste Hiyozin N-bütilbromid (Buscopan) Kullanımı

Hiyozin N-bütilbromid (HBB), ülkemizde ve Dünya’da en bilinen marka ismi ile Buscopan olarak antispazmodik etkisi ile acil servislerde en sık kullanılan ajanlardan biri. Dünya Sağlık Örgütü’nün temel sağlık hizmetleri için gerekli olan ilaçlar listesinde de bu ilaca ağrı kontrolü ve palyatif bakım başlığı altında diğer ajanlar bölümünde yer verilmiş.1

Buna rağmen Birleşik Devletler’de ilacın insan kullanımı için FDA onayı bulunmuyor. İngiltere ve bir çok Avrupa ülkesinde ise yaygın olarak faydalanılan bir ajan.

Ülkemiz acil servis pratiğinde ise endikasyon haricinde, neredeyse tüm karın ağrılarının ve renal koliklerin semptomatik tedavisinde adeta bir mucizevi ilaç olarak kullanılmakta.

Daha da ileri gidecek olursak sıklıkla bir ilaç kokteyli olarak daha tanısı koyulmamış karın ağrılarının tedavisinde veriliyor. Hatta bu kokteyle yanıt veren ağrılar ile incelemeye gerek duyulmadan taburcu ediliyor.

Acil müdahale yapmak her ne kadar tüm doktorların aldığı tıp eğitiminin bir parçası olsa da, kanıta dayalı acil tıp uygulamaları ve bu uygulamalar ile ilgili acil servis çalışanlarını bilgilendirmek acil tıp hekimlerinin işi. 500 ml serum fizyolojik içerisinde BUM diye kısaltılan bir ilaç kokteyli vermek neredeyse rutin uygulamaya girmiş halde. Bu order bir el alışkanlığı halini almış ve kariyerinin başındaki acil servis doktorları da kıdemlilerinden gördükleri bu uygulamayı sorgusuz olarak benimsiyor.  Bize düşen de bu harika (!) tedavinin arkasındaki kanıtları tartışmak.

Hiyozin N-Bütilbromid yani Buscopan nedir?

HBB (Buscopan) antikolinerjik etkinliğe sahip bir kuarterner amonyum bileşiği. Kolinerjik etkinliği baskılayarak abdominal ve parainguinal parasempatik gangliyonlar üzerinden spazmolitik etki gösteriyor. Abdominal, biliyer, üriner ve kadın genital sistemdeki düz kaslar üzerine etkili. Oral biyoyararlanımı oldukça düşük olup parenteral kullanımı öneriliyor.2

Reklam

İlacın intravenöz formunun prospektüsünde GİS ve ürogenital sistem spazmlarına ve buna bağlı koliklere etkili olduğu belirtiliyor. Parasetamol ile kombine tablet formu, draje formu irritable barsak sendromu, çölyak gibi kronik karın ağrısı ile seyreden durumlarda etkili bir ağrı palyasyonu sağlıyor. 3

Renal Kolik

HBB’nin belki de en sık kullanıldığı endikasyon renal kolik.  Üreterlerdeki düz kasların spazmını çözmek ve hatta taşın üriner sistemde distale ilerlemesini sağlamak gibi etkilerinin olduğu savunulsa da bu konu ile ilgili çalışmalar pek ikna edici değil.

Reklam

2014 yılına ait bir derlemede4 taşların üreterde ilerlediği ile ilgili bu teoriye ait kanıt bulunamamış. Alfa-1 adrenerjik blokörlerin etkisinin daha üstün olduğu bildirilmiş.

Aynı derlemede renal kolik üzerinde monoterapi olarak HBB, opiyoid ile kombinasyon olarak HBB ve NSAİD’ler  karşılaştırıldığında HBB’nin hiçbir gruba karşı üstün olmadığı bildiriliyor. HBB’nin opiyoidlerle aynı etkinliğe sahip olduğunu bildiren bir çalışmanın sonuçları ise kolik ağrının periyodik olmasına bağlanmış.

Reklam

Yani, HBB analjezik ve antispazmik etkiye sahip, ancak bu etki diğer alternatiflere göre daha kısa ve yanında bir de antikolinerjik yan etki ihtimali mevcut. Ancak NSAİD ilaçların kardiyak, GİS ve nefrolojik yan etki profilinin de göz önünde bulundurulması gerekiyor.

Bu bağlamda HBB’nin renal kolikte taşın distale ilerlemesi için endikasyonu yok, ağrı palyasyonu için diğer analjeziklere göre daha zayıf etkili bir alternatif olabilse de kesinlikle ilk seçilecek ilaç değil.

Abdominal Ağrı

Acil serviste de HBB’nin tedavide en sık yer aldığı diğer bir hastalık grubu karın ağrısı olarak sayılabilir. Karın ağrısı ile başvuran hastalarda etyolojik sebeplerin sıklığı bir çalışmaya5 göre şu şekilde: apandisit (%19), kolesistit (%3), renal kolik (%6), jinekolojik problemler (%5%), ince barsak tıkanıklığı (%3), peptik ulcus perforasyonu (%3), pankreatit (%2), divertiküler hastalık (%1.4) ve reflü/gastrit. Geri kalanları ise non spesifik karın ağrıları (NSKA) oluşturuyor.

Reklam

NSKA 7 günden önce başlayan, muayene ve ilk basamak tahliller sonrasında kesin tanısı koyulamamış tüm hastalıkları kapsayan bir durum.

Bir randomize kontrollü çalışmada6  132 hafif – orta şiddetli karın ağrısı olan hastada parasetamol ve HBB’nin etkinliği karşılaştırılmış. Sonuçlara göre parasetamolün ağrıyı azaltma gücü daha fazla bulunmuş, hemen her yaşla uygulanabilmesi, kolay ulaşılabilen ve ucuz bir analjezik olarak ilk tercihte kullanılması önerilmiş.

Kolonoskopi sırasında pasajı ve poliplerin tespit edilmesini kolaylaştığı ve hasta konforunun arttığı düşünülse de bu endikasyonlarda da faydalı olmadığı sonucunda varılmış.7,8 

Karın ağrıları için de HBB’den ziyade analjezik merdivenine bağlı kalınarak hafif  – orta şiddette ağrılar için parasetamolün, daha şiddetli ağrılarda ise opioidlerin ilk seçenekte kullanılması daha makul görülüyor.

Dismenorede etkin olsa da diğer analjezikler üstün değil. Oral formu yan etki profili daha az olduğu için tercih edilebilir.

Sonuç

Genitoüriner sistem ağrılarını da içine alsak bile HBB tüm karın ağrılarının ancak %10 kadar bir kısmına etkili olabiliyor. Etkili olduğu grupta da seçilebilecek diğer ajanlara etkinlik, fiyat ve yan etki açısında üstün gözükmüyor. Acil serviste renal kolik de dahil olarak akut karın ağrıları için intravenöz hyosin betilbromür kullanmanın kanıtlanmış bir üstünlüğü bulunmuyor.

Kaynaklar

2.
Weiser T, Just S. Hyoscine butylbromide potently blocks human nicotinic acetylcholine receptors in SH-SY5Y cells. Neurosci Lett. 2009;450(3):258-261.
3.
Poynard T, Regimbeau C, Benhamou Y. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(3):355-361.
4.
Papadopoulos G, Bourdoumis A, Kachrilas S, Bach C, Buchholz N, Masood J. Hyoscine N-butylbromide (Buscopan®) in the treatment of acute ureteral colic: what is the evidence? Urol Int. 2014;92(3):253-257.
5.
Ahn S, Mayo-Smith W, Murphy B, Reinert S, Cronan J. Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients: abdominal radiography compared with CT evaluation. Radiology. 2002;225(1):159-164.
6.
Remington-Hobbs J, Petts G, Harris T. Emergency department management of undifferentiated abdominal pain with hyoscine butylbromide and paracetamol: a randomised control trial. Emerg Med J. 2012;29(12):989-994.
7.
Sanagapalli S, Agnihotri K, Leong R, Corte C. Antispasmodic drugs in colonoscopy: a review of their pharmacology, safety and efficacy in improving polyp detection and related outcomes. Therap Adv Gastroenterol. 2017;10(1):101-113.
8.
Dinc B, Gunduz U, Bas B, et al. The efficacy of intravenous hyoscine-N-butylbromide during colonoscopy: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Acta Gastroenterol Belg. 2016;79(2):179-185.