GOLD 2022: KOAH Rehberi – Neler Değişti?

İlk kılavuzunu 2001 yılında yayınlayan, 2011 yılından bu yana da her yıl düzenli aralıklarla stratejilerini güncelleyen GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), 2022 KOAH raporunu 2021’in sonunda yayınladı. Bu yazı, kılavuzun birebir çevirisi olmamakla birlikte, önemli bulduğum noktaları yorumlamaya çalıştığım bir içeriğe sahip olacak.

Okumaya devam et

KOAH Alevlenmesi Yönetimi, Klinik Uygulama Rehberi – 2021

Herkese merhabalar. Uzunca bir süredir beklediğimiz, Türkiye Acil Tıp Derneği ve Türk Toraks Derneği’nin çalışmasını ortaklaşa yürüttüğü kanıta dayalı KOAH Alevlenmesi Yönetimi, Klinik Uygulama Rehberi, sonunda Turkish Journal of Emergency Medicine dergisinde yayınlandı. Bu değerli çalışmayı Acilci.net bünyesinde incelemekten onur duyduğumu belirttikten sonra, lafı çok uzatmadan konuya giriş yapmak istiyorum. Oldukça detaylı olan bu kılavuzu, mecbur olmadıkça metin içerisine girmeden, yalnızca önerileri sıralayarak özetlemeye çalışacağım.​1​

Metodolojiye Dair

Kılavuzun amacının yazarlar tarafından “KOAH alevlenmelerinin acil yönetiminde klinisyenlere yardımcı olabilmek” olarak sınırlandırıldığını görmekteyiz. Bu amaca yönelik detaylıca anlatılmış bir metodolji ile toplamda 22 klinik soruya cevap verilmiş. Bu cevaplardan 16’sı narrative review olarak, klinikte daha önemli olduğu düşünülen 6’sı ise kanıta dayalı olarak yapılandırılmış ve yeterli sayıda randomize kontrollü çalışma bulunan klinik sorular için metaanaliz yapılmış. Karşımızda oldukça fazla mesai harcanmış ve bölgemizde fazlaca karşılaşmadığımız düzeyde kaliteli bir çalışma olduğunu vurgulamak isterim.

Kılavuzdaki öneriler, yukarıda da bahsettiğim üzere ikiye ayrılmış. “Klinik soruların kanıta dayalı önerileri” başlığı altında belirtilen öneriler yüksek öneri düzeyi, “Panel önerisi” başlığı altında belirtilen öneriler ise nisbeten daha düşük öneri düzeyine sahip olarak sınıflanmış.

1. Giriş

Kılavuz KOAH alevlenmesi tanımlarından bahsederken ilk olarak 1987’de ortaya atılan ve KOAH alevlenmelerine semptomlara göre üçe ayıran şu tanımlama ile başlamış;

Tip 1: Dispne, balgam miktarı ve pürülansında artış

Tip 2: Bu semptomlardan ikisinin bir arada bulunması

Tip 3: Bu semptomlardan birisinin bulunması ve son 5 gün içinde üst solunum yolu enfeksiyonu, başka nedeni olmayan ateş, hışıltı artışı, öksürük artışı, solunum sayısı veya kalp hızında bazale göre %20 artıştan herhangi birinin eşlik etmesi.

Sonrasında ise KOAH alevlenmesi için kişiselleştirilmiş tedavi prensipleri, KOAH kliniği ve alevlenme fenotipleri de göz önünde bulundurularak alevlenmeler için önerilen ancak henüz validasyonu yapılmamış yeni bir tanımdan da bahsetmiş;

– Dispne artışı ≥5 (0-10 arasında değişen vizüel analog skalasında) olması ve

– Stabil dönemdeki oksijen saturasyonunda en az %4 düşme veya bazal değer yoksa O2 saturasyonunun %90’ın altında olması ve

– CRP ≥3 mg/dl ve

– Periferik kan nötrofilleri ≥9000/mm3 veya periferik kan eozinofillerinin %2’nin üzerinde olması ve

– Akciğer görüntülemesinde kalp yetersizliği, pnömotoraks, plevral efüzyon, pnömoni olmaması.

Panel Önerisi 1

  • KOAH alevlenmeleri hastaların solunumsal bulgularında (nefes darlığı, öksürük ve/veya balgam) günlük değişimlerin ötesinde fark edilebilir, kalıcı bir kötüleşme hissetmeleridir. Alevlenmelerin ortak bir araç ile standardize edilmeleri önemlidir. Bununla birlikte panel, alevlenmelerin tanısında semptom temelli tanımın kullanılmasını önermektedir. 

2. Hastane Öncesi Tıbbi Bakım

Panel Önerisi 2

  • Hastane öncesinde KOAH alevlenmesi düşünülen tüm hastalar öncelikle havayolu, solunum ve dolaşımın stabilize edilmesi (ABC) prensibine göre değerlendirilmelidir. Hastaların havayolu güvenliği sağlanmalı ve solunum sıkıntısının ciddiyeti değerlendirilmelidir.
  • Hastane öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların ilk değerendirilmesinde hasta güvenlik çemberine alınmalıdır. Bunun için intravenöz damar yolu açılmalı, devamlı kardiyak monitrizasyon sağlanmalı ce 12 derivasyonlu EKG değerlendirilmelidir.
  • Hastane öncesinde akut solunum sıkıntısı olan hastaların müdahalesinde stabilizasyon ve birçok ayırıcı tanının arasından olası tanıların daraltılmasına odaklanılması doğru yaklaşımdır.
  • KOAH alevlenmesi düşünülen, olay yerinde tedavi başlatılan hastalar kesin tedavi için hastaneye transfer edilmelidir.

Kanıta Dayalı Öneri 1

  • KOAH alevlenmesi ile hastane öncesinde değerlendirilen hastaların hastaneye transferi esnasında kontrolsüz oksijen tedavisi başlanmamalı, hiperkapniye yol açacağı ya da hiperkapniyi artırabileceği için serbest ve kontrolsüz oksijen kullanımından kaçınılmalıdır. 
  • Hastaların oksijen satürasyonu devamlı izlenmeli ve sPO2: %88-92 arasıdan tutulacak şekilde oksijen verilmelidir.
  • Oksijen tedavsi için nazal kanül ya da venturi maske kullanılmalıdır. 
  • Konvansiyonel oksijenle hedef sPO2’ye ulaşılamayan ya da solunum sıkıntısı devam eden hastalara hastane öncesinde CPAP veya BiPAP tedavisi başlanması düşünülebilir.

Panel Önerisi 3

  • KOAH alevlenmesi şüphesi olan hastalarda kısa etkili bronkodilatör tedaviye hastane öncesinde başlanabilir.
  • Hiperkapniye yol açma riski nedeniyle nebülizaör maskesinin oksijen kaynağına bağlanması ve bu yolla nebül uygulanması önerilmez.

3. KOAH Alevlenmelerinde Acil Serviste Değerlendirme ve Stabilizasyon

Panel Önerisi 4

  • KOAH alevlenme ön tanılı hastalar için acil serviste yüksek öncelik triyaj kategorisine alınmalı ve monitörize yataklarda izlenmelidir.
  • Hastalar KOAH alevlenmeleri için yüksek riskli öykü özellikleri açısından sorgulanmalıdır (Tablo 1).
  • Acil seriste KOAH alevlenme ön tanılı hastaların değerlendirme basamaklarına dikkat edilmelidir (Tablo 3).
  • KOAH alevlenme ön tanılı hastalarda acil serviste kalp yetersizliği, pnömoni, pulmoner tromboembolizm, disritmiler, akut koroner sendrom gibi ayırıcı tanılar açısından dikkatli olunmalıdır (Tablo 4).
  • KOAH alevlenme ön tanılı hastalarda mortalite artışı ile ilişkili faktörler sorgulanmalıdır (Tablo 5 ve 6).
  • KOAH alevlenmesi olan hastalarda “alevlenme ağırlık derecesi” değerlendirilmeli ve tedavi, hastaneler arası transfer, taburculuk ve yatış kararlarında göz önüne alınmalıdır (Tablo 7).
blank
blank
blank
blank
blank
blank
blank

Panel Önerisi 5

  • Aşağıdaki hastalar için arter kan gazı (AKG) analizi yapılması önerilir:

a) Acil servis başvurusunda oda havasında SpO2<%92 olan hastalar

b) Akut gelişen bilinç durumu değişikliği olan hastalar

c) Hemodinamik bozulma belirtileri gösteren (hipotansiyon, periferik hipoperfüzyon bulguları) hastalar.

d) Orta-ağır KOAH alevlenme bulguları olan hastalar (Tablo 7)

  • AKG, hastanın acil servisteki ilk stabilizasyonu sağlandıktan sona alınmalıdır.
  • Venöz kan gazı analizi ve ETCO2 ölçümü, hiperkapni ve metabolik durumun ortaya konulmasında güvenilir alternatifler değildir. 
  • Başvuru sırasında hiperkapni ve solunumsal asidozu bulunmayan, hafif KOAH alevlenme kriterlerine sahip olan hastalar, izlem sırasında kötüleşmeyen ve metabolik bozulma göstermeyen hastalar periferik oksijen saturasyonu ve solunum sayısı takibi ile izlenebilir.

Panel Önerisi 6

  • KOAH alevlenmesi ile acil servise başvuran hastalarda, tam kan sayımı istenmelidir. 
  • KOAH alevlenmesinde istenen lökosit sayımı, hastalığın veya alevlenmenin şiddetinin bir belirteci olarak kullanılmamalıdır.

Panel Önerisi 7

  • KOAH alevlenmesi ile acil servise başvuran ayaktan hastalarda antibiyotik tedavisine rehberlik etmek için bir biyobelirteç olarak CRP’nin kullanılması, antibiyotik tedavisinde önemli bir azalmaya yol açabilir.

Panel Önerisi 8

  • Nefes darlığı ile acil servise başvuran hastalarda; KOAH alevlenmesi ile KKY ayırıcı tanısında BNP / NT-proBNP testi tanıya yardımcı olabilir.
  • KOAH alevlenmelerinde anormal bir EKG bulgusu varlığında ve/veya hastanın altta yatan hastalık aırlığı ile alevlenme şiddetinin uyuşmadığı durumlarda, troponin testi istenebilir.

Panel Önerisi 9

  • KOAH alevlenmesinde ilk tedaviye rağmen düzelmeyen ve pulmoner tromboemboliden şüphe edilen hastalarda, doğrudan D-dimer düzey ölçümü yerine Wells veya Cenevre gibi tanımlanmış tanı algoritmaları kullanılmalıdır.

Panel Önerisi 10

  • KOAH alevlenmesi ile acil servise başvuran hastalarda özellikle hastane veya yoğun bakım yatışı düşünülen ağır alevlenmelerde, böbrek fonksiyon testleri ile serum elektrolitleri değerlendirilmelidir.

Panel Önerisi 11

  • KOAH alevlenmesi düşünülen hastalarda stabilizasyon sağlandıktan sonra mümkünse en kısa sürede 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir.
  • KOAH hastalarında disritmi gelişme sıklığı, normal popülasyona göre daha fazladır. Bu nedenle yeni gelişen disritmilere karşı dikkatli olunmalıdır. 
  • Başvuru sırasında KOAH alevlenme kliniğini taklit edebilecek akut pulmoner tromboemboli ve akut koroner sendroma ait EKG bulgularının varlığı değerlendirilmelidir.

Panel Önerisi 12

  • KOAH alevlenmesi ile başvuran hastaların değerlendirilmesinde akciğer grafisi rutin olarak çekilmelidir. 
  • Bu hastalarda kontrastsız toraks BT belirtilen şu endikasyonlarla çekilebilir: 

a) Direkt grafide KOAH’a özgü radyolojik bulgular ile açıklanamayacak şüpheli bulgular görülüyorsa (örneğin net yorumlanamayan infiltrasyonlar, interstisyel hastalık, pnömotoraks vb.), 

b) Yeni ortaya çıkmış ağır solunum yetmezliği bulguları varsa, 

c) KOAH alevlenmeyi taklit edebilen diğer ayırıcı tanılar ön planda düşünülüyorsa. 

  • Pulmoner tromboemboli açısından ileri inceleme yapılması düşünülen hastalar için böbrek fonksiyon testleri göz önüne alınarak toraks BT anjiyografi veya ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi çekilebilir.

Panel Önerisi 13

  • KOAH alevlenmelerinde herhangi bir biyobelirtecin alevlenme yönetiminde prognostik amaçla tek başına kullanılması uygun değildir. Eldeki kanıtlar ışığında, prokalsitonin ve CRP düzeylerinin alevlenme etyolojisinin saptanması ve hastaneye yeniden başvuru ihtimalinin değerlendirilmesi açısından diğer klinik işaretlerle birlikte kullanılması düşünülebilir.

Kanıta Dayalı Öneri 2

  • KOAH alevlenmesi ile hastaneye başvuran hastalarda prokalsitonin aracılı antibiyotik kullanımı, standart bakıma göre mortaliteyi azaltmadığından, rutin olarak düzey ölçülmesi önerilmemektedir. Bununla birlikte prokalsitonin aracılı bakım antibiyotik kullanım süresini kısaltabilir ve yeniden başvuru oranlarını azaltabilir, bu nedenlerle hastaların değerlendirilmesinde kullanılabilir.

4. KOAH Alevlenmelerinde Tedavi Yaklaşımı

Kanıta Dayalı Öneri 3

  • Panel, KOAH alevlenme nedeniyle acil servise başvuran ve antibiyotik başlanması planlanan hastalar için hangi antibiyotik grubunun seçiminin mortaliteyi azaltacağı ve hastane tekrar başvurusunu engelleyeceği sorusu ile ilgili yeterli kanıt olmadığından öneride bulunmamıştır. Hastanenin ve bulunulan merkezin antibiyotik duyarlılık paternine göre, akılcı antibiyotik kullanımı ilkeleri gözetilerek antibiyotik tercihi yapılabilir.

Kanıta Dayalı Öneri 4

  • Konuyla ilgili mevcut çalışmalarda değerlendirilen hasta gruplarına benzer profildeki KOAH alevlenmelerinde (ayaktan tedavi gerektiren, pnömoni ve ağır ek hastalığı olmayan, immun yetmezliği bulunmayan, solunum yetmezliği olmayan ve son 7 günde antibiyotik kullanımı olmayan) kısa süreli antibiyotik kullanımı (5-7 gün) önerilir. Öte yandan kısa süreli tedavinin klinik olarak daha ağır hastalar ve alevlenmelerdeki klinik ve bakteriyolojik iyileşme üzerine etkisi üzerine öneride bulunmak için yeterli çalışma bulunmamaktadır. Uygulanacak antibiyotiklerin farmakokinetik ve farmakodinamik özelliklerinin de dikkate alınması gerekir.

Kanıta Dayalı Öneri 5

  • KOAH alevlenme nedeniyle acil servise başvuran hastalarda mortalite, yoğun bakım yatışı, tekrar başvuru ve maliyet sonlanım noktaları açısından kortikosteroid tedavinin sistemik ya da inhaler uygulanması gerektiği konusunda yeterli kanıt olmadığından herhangi bir öneride bulunulmamıştır.
  • Acil servise başvuran KOAH alevlenme hastalarında öncelikle sistemik kortikosteroid kullanımı önerilmekle birlikte; mevcut kanıtlar, hastane yeniden başvurusu açısından sistemik tedavinin nebül tedavisine üstünlüğü olmadığını göstermektedir. 
  • Glisemik kontrolde zorluk yaşanan seçilmiş hastalarda, alevlenme yönetiminde yüksek doz nebülize kortikosteroid kullanımı sistemik kortikosteroidlere alternatif olarak düşünülebilir.

Panel Önerisi 14

  • KOAH alevlenmelerinde ilk seçenek olarak inhale bronkodilatör olarak kısa etkili inhaler β2-agonistler ve/veya inhaler antikolinerjikler kullanılabilir.
  • Acil serviste uygulanacak inhaler tedaviler ölçülü doz inhaler veya nebülizatörler yardımıyla gerçekleştirilebilir.
  • Nebül uygulaması oksijen kaynağı yardımıyla gerçekleştirilmemelidir.
  • KOAH alevlenmelerinde metilksantin türevleri (aminofilin, teofilin) kullanılmamalıdır.

Panel Önerisi 15

  • KOAH alevlenmesi nedeni ile (a) Akut hiperkapnik solunum yetmezliği gelişmiş olan (pH ≤ 7,35, PaCO2 > 45 mmHg) hastalarda, (b) Standart oksijenizasyon yöntemlerine dirençli, solunum sıkıntısının devam ettiği ve solunum kas güçsüzlüğü gelişmesine aday olan hipoksemik hastalarda; kontrendikasyon bulunmaması halinde NIMV uygulaması öncelikli olarak düşünülmelidir.

Kanıta Dayalı Öneri 6

  • Yüksek akımlı nazal oksijen (YANO) kullanımı konusunda mevcut çalışmaların orta-yüksek yanlılık riski içermesi ve kanıtların zayıf olması da göz önünde bulundurularak, KOAH alevlenme ile hastaneye başvuran hipoksemik veya hiperkapnik hastaların yönetiminde öncelikli olarak NIMV uygulanması önerilir. Non-invaziv mekanik ventilasyonu tolere edemeyen hastalarda YANO tedavisi uygulanabilir.

5. KOAH Alevlenmelerinde Taburculuk ve Yatış

Panel Önerisi 16

  • Hastaların hastaneye yatış ve taburculukları; birçok fizyolojik ve solunumsal parametre kadar; hastanın taburculuk sonrası sahip olduğu sosyal destek ve lokal koşullara göre değişkenlik göstermektedir. Bunun için tablo 8’de geçen kriterler kullanılabilir. Bu kriterlerin çok keskin şekilde birbirinden ayrışmadığı, hastaların ve klinik durumların kriterler içinde geçiş gösterebildiği ve kriterlerin geçerliliğinin kanıta dayalı olarak valide edilmediği bilindiğinden; panel bu konuda hekimlerin bilimsel verileri kullanarak hasta özelinde karar vermelerini önermektedir.
blank

Kaynaklar

  1. 1.
    Dogan N, Varol Y, Köktürk N, et al. 2021 Guideline for the Management of COPD Exacerbations: Emergency Medicine Association of Turkey (EMAT) / Turkish Thoracic Society (TTS) Clinical Practice Guideline Task Force. Turk J Emerg Med. Published online 2021:137. doi:10.4103/2452-2473.329630

KOAH Alevlenme Yönetiminde GOLD 2018 Kılavuzundaki Yenilikler

blank

KOAH bilindiği üzere tüm dünyada mortalitenin ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri. Sık alevlenme gösteren ve hastane yatış nedeni olabilen bu hastalıkta Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Komitesi tarafından yayınlanan kılavuzlardan faydalanmaktayız. Bir önceki 2017’de yayınlanan bu kılavuz ile ilgili yazımız şurada mevcut olup, gelin bu seneki çok ufak güncellemelere bir göz atalım. İyi okumalar.

Kılavuz orjinali için tıklayınız. 

blank

Acil Servis Yönetimindeki Güncellemeler

  • KOAH’ın hastaya etkisinin belirlenebilmesi amacıyla hastanın semptom ve alevlenme öyküleri ile yapılan ABCD gruplaması, spirometre derecelendirilmesi ile birleştirilerek kombine KOAH değerlendirmesi hedeflenmiş.
  • Prokalsitonin düzeyine dayalı antibiyotik ayarlanması reçetelenen antibiyotik ve antibiyotik maruziyeti miktarında azalma ile ilişkili bulunsa da, daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç olduğu belirtilmiş.
  • Akut hipoksemik solunum yetmezliği olan hastalarda, kanül ile yüksek akım oksijen tedavisi (HFNC), standart oksijen tedavisine veya non invazif mekanik ventilasyona alternatif olabilir. Hipoksemi ve akut solunum yetmezliği olan hastalarda entübasyon ihtiyacı ve mortaliteyi azalttığını gösteren çalışmalar mevcut. Ancak yine de, KOAH hastalarında akut hipoksemik solunum yetmezliğinde HFNC’nin etkilerinin inceleneceği iyi tasarlanmış, randomize, çok merkezli çalışmalara ihtiyaç var.
  • Metilksantinler hala konu dışı (önerilmiyor).
  • Hasta eğitiminin ve desteklenmesinin hastane içi sağlık hizmeti kullanımını azalttığı gösterilmiş (Cochrane review).

KOAH = genellikle zararlı parçacık veya gazlara maruziyetin neden olduğu, havayolu ve/veya alveolar anormalliklere bağlı, persistan solunumsal semptomlar ve hava akımında kısıtlılık ile karakterize, yaygın, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık.

KOAH’ın karakteristik özelliği olan hava akımı kısıtlılığı hastadan hastaya değişen oranda küçük havayolu hastalığı (örn. obstrüktif bronşiolit) ve parenkimal yıkımının (örn. amfizem) katkıları sonucu meydana gelir.

KOAH nedenleri

  • Tütün kullanımı
  • Kapalı alan hava kirliliği
  • Mesleksel maruziyetler
  • Açık alan hava kirliliği
  • Genetik faktörler
  • Akciğer büyüme ve gelişimi (sık çocukluk çağı enfeksiyonları, anne karnındaki gelişim geriliği vs)
  • Sosyoekonomik durum
  • Astım ve havayolu hiperreaktivitesi
  • Kronik bronşit
  • Enfeksiyonlar

KOAH Tanı ve Değerlendirmesi

  • Dispne, kronik öksürüğü veya balgam üretimi olan ve/veya hastalık için risk faktörlerine maruziyet hikayesi olan tüm hastalarda KOAH göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Tanı için spirometri gerekir. Bronkodilatör sonrası FEV1/FVC < 0.70 olması inatçı hava akımı kısıtlılığı varlığını doğrular.
  • KOAH yaklaşımında hedefler hava akımı kısıtlılığının ciddiyetinin, hastalığın hastanın sağlık durumuna etkilerinin ve ilerleyen dönemde istenmeyen durumların gelişme riskinin (alevlenme, hastane yatışı, ölüm) belirlenmesi dahil, hastalığın ciddiyetinin belirlenmesidir.
  • KOAH hastalarında eş zamanlı kronik hastalıklar sıklıkla meydana gelir. Ve hastalığın seyrini etkileyebilir.

blank
KOAH’ta tanı

 

Ayırıcı Tanı

KOAH Ayırıcı Tanı
Tanı Destekleyen Faktörler
KOAH
  • Orta yaş başlangıçlı
  • Semptomlar yavaş ilerler
  • Tütün kullanımı veya diğer duman maruziyeti öyküsü
Astım
  • Erken yaş başlangıçlı (sıklıkla çocukluk çağı)
  • Semptomlar günden güne değişkenlik gösterir.
  • Semptomlar gece/sabah erken saatte kötüleşir.
  • Allerji, rinit ve/veya egzama bulunması.
  • Ailede astım öyküsü
  • Eşlik eden obezite
Konjestif Kalp Yetmezliği
  • Göğüs x-ray görüntülemesinde genişlemiş kalp, pulmoner ödem.
  • Pulmoner fonksiyon testlerinde hava akımı değil hacimsel kısıtlanma görülmesi.
Bronşiektazi
  • Bol miktarda pürülan balgam
  • Sıklıkla bakteriyel enfeksiyon ile ilişkili
  • Göğüs x-ray/BT2de bronşial genişleme, bronş duvarında kalınlaşma
Tüberküloz
  • Tüm yaşlarda
  • Göğüs x-rayde akciğer infiltrasyonu
  • Mikrobiyoloji ile kesinleşir.
  • Tüberküloz prevalansının yüksek olduğu bölgelerde.
Obliteratif Bronşiolit
  • Daha genç yaşta başlangıç
  • romatoid artrit veya akut duman maruziyeti öyküsü olabilir.
  • Akciğer veya kemik iliği transplantı sonrası görülmesi.
  • Ekspiryumda çekilen BT’de hipodens alanlar.
Diffüz panbronşiolit
  • Ağırlıklı olarak Asyalılarda görülür.
  • Hastaların çoğu erkek ve sigara içmeyen
  • Hemen hemen tümünde kronik sinüzit mevcut.
  • Göğüs x-ray ve yüksek çözünürlüklü BT’de diffüz küçük sentrilober nodüler opasiteler ve havalanma artışı görülür.

 

Hava Akımı Kısıtlılığının Derecelendirmesiblank

Semptomların Değerlendirilmesi

KOAH’ta nefes darlığı için modifiye British Medical Research Council (mMRC) anketi kullanılagelmekle birlikte, KOAH’ın sadece nefes darlığından ibaret olmadığının anlaşılması ile, COPD Assessment Test (CAT) ve COPD Control Questionnaire (CCQ) geliştirilmiş ve kullanıma sokulmuştur.

blank
CAT değerlendirme skalası

Kombine KOAH değerlendirmesi

Spirometre ile hava akımı kısıtlılığının ciddiyetinin belirlenmesine ek olarak dispne ciddiyeti için mMRC veya CAT kullanılması ve hastanın orta derece ve ciddi alevlenme öyküsünün kaydedilerek o hastaya özel bir skor çıkartılması işlemidir.

Revize ABCD Değerlendirme Aracı :

blank
Kombine KOAH değerlendirmesi

KOAH Alevlenme Yönetimi

 

KOAH Alevlenme = Solunum semptomlarının ek tedavi gerektirecek şekilde akut olarak kötüleşmesi. Sağlık durumunu olumsuz etkilediği, hastane yatışı ve tekrar başvuru sıklığını arttırdığı ve hastalığın gidişatını kötüleştirdiği için KOAH yönetiminde önemli bir konu.

blank

KOAH alevlenmesine zemin hazırlayan en önemli faktörler : solunum yolu enfeksiyonları (en sıklıkla viral- rhinovirus) ve hava kirliliği ve ortam ısısı gibi çevresel faktörler.

KOAH alevlenme semptomları : Nefes darlığı, öksürük ve wheezing ile birlikte artmış balgam pürülansı ve miktarı.

KOAH alevlenme tedavisinde hedef : Mevcut alevlenmenin olumsuz etkilerini azaltmak ve daha sonraki istenmeyen olayların önüne geçmek.

KOAH alevlenme üçe ayrılır :

  • Hafif -> sadece kısa etkili bronkodilatörler ile tedavi edilir.
  • Orta -> kısa etkili bronkodilatör + antibiyotik ve/veya oral kortikosteroidler ile tedavi edilir.
  • Ciddi -> hastane yatışı veya acil servis başvurusu gerekir. Akut solunum yetmezliği ile birliktelik gösterebilir.

KOAH Alevlenmesi Tedavi Seçenekleri

Tedavide amaç : Mevcut alevlenmenin olumsuz etkilerini azaltmak ve ileri dönem için istenmeyen olayların (rekürrens, hastane yatışı) önüne geçmek.

Tedavide yöntem : Alevlenmenin ve altta yatan hastalığın ciddiyetine göre ayaktan veya yatarak.

 

KOAH Şu Şekillerde Prezente Olabilir :

Solunum yetmezliği yok : Solunum sayısı 20-30/dk, yardımcı solunum kasları kullanımı yok, bilinç durumunda bozulma yok, %28-35 FiO2 Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelen hipoksemi, PaCO2’de artış yok.

Hayatı tehdit etmeyen akut solunum yetmezliği var : Solunum sayısı > 30/dk, yardımcı solunum kasları kullanımı var, bilinç durumunda bozulma yok, %28-35 FiO2 Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelen hipoksemi, hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış PaCO2 veya 50-60 mmHg’ye yükselme ile hiperkarbi.

Hayatı tehdit eden akut solunum yetmezliği var : Solunum sayısı > 30/dk, yardımcı solunum kası kullanımı var, bilinç durumunda akut bozulma var, Venturi maske ile verilen O2 sonrası düzelmeyen veya %40 FiO2 ihtiyacı olan hipoksemi, hastanın bazaliyle karşılaştırıldığında artmış PaCO2 veya > 60 mmHg’ye yükselme ile hiperkarbi veya asidoz barlığı (pH ≤ 7.25).

Hasta Acile Başvurduğunda..

Oksijen desteği verilmeli ve alevlenmenin hayatı tehdit edici olup olmadığı, ve non-invazif ventilasyon gerektirebilecek solunum işinde artma veya gaz değişiminde bozulma olup olmadığı değerlendirilmelidir.

Hangi durumlarda Hastalar Hastaneye Yatırılarak Tedavi Edilmeli?
  • İsritahatte nefes darlığının aniden artması, yüksek solunum hızı, azalmış oksijen saturasyonu, konfüzyon, uykulu hal.
  • Akut solunum yetmezliği.
  • Yeni fizik bulgularının ortaya çıkması (örn. Siyanoz, periferal ödem).
  • Başlangıç tedavisine yanıt alınamayan alevlenme.
  • Ciddi komorbidite varlığı (örn. Kalp yetmezliği, yeni ortaya çıkan aritmiler)
  • Ev bakımının yetersiz olduğu durumlar.

Ciddi Ancak Hayatı Tehdit Etmeyen Alevlenmelerin Yönetimi

– Semptomların ciddiyetini, kan gazını, göğüs radyografisini değerlendir.

– Destek oksijen tedavisi ver, sık aralıklarla arteryel kan gazı, venöz kan gazı ve pulse oksimetreyi değerlendir.

– Bronkodilatörler :

  • Kısa etkili bronkodilatörlerin dozunu ve/veya sıklığını arttır.
  • Kısa etkili beta-2 agonist ve antikolinerjikleri kombine et
  • Hasta stabil hale geldiğinde uzun etkin bronkodilatör kullanımını düşün.
  • Uygun olduğunda spacer (ara bağlantılı) veya hava tahrikli nebül kullan.

– Oral kortikosteroid vermeyi düşün.

– Bakteriyel enfeksiyon bulguları varlığında (oral) antibiyotik vermeyi düşün.

– Non invaziv mekanik ventilasyonu göz önünde bulundur.

– Daima :

  • Sıvı dengesini takip et.
  • Tromboemboli profilaksisi için subkütan heparin veya DMAH vermeyi düşün.
  • Eşlik eden durumları (kalp yetm, aritmiler, pulmoner emboli) tanı ve tedavi et.
Alevlenme Yönetiminde Anahtar Noktalar
Akut alevlenme tedavisinde, kısa etkili antikolinerjikler ile birlikte veya tek başına, kısa etkili inhale beta2-agonistler önerilir (Kanıt Düzeyi C).
Sistemik kortikosperoidler akciğer fonksiyonlarını (FEV1), oksijenasyonu iyileştirebilir ve iyileşme süresini ve hastane yatışını kısaltabilir. Tedavi süresi 5-7 günden uzun olmamalıdır (Kanıt Düzeyi A).
Endike olduğunda, antibiyotikler iyileşme süresini kısaltabilir, erken relaps riskini, tedavi başarısızlığını ve hastane yatış süresini azaltabilir. Tedavi süresi 5-7 gün olmalıdır (Kanıt Düzeyi B).
Artmış yan etkilerinden dolayı metilksantinler önerilmemektedir (Kanıt Düzeyi B).
Non invaziv mekanik ventilasyon, akut solunum yetmezlikli KOAH hastalarında ilk kullanılan ventilasyon yöntemi olmalıdır (Kanıt Düzeyi A).
Non invaziv mekanik ventilasyon, kesin kontrendikasyonu bulunmayan akut solunum yetmezlikli KOAH hastalarında ilk kullanılan ventilasyon yöntemi olmalıdır çünkü gaz değişimini iyileştirir, solunum işini ve entübasyon ihtiyacını azaltır, hastane yatış süresini kısaltır ve sağkalımı iyileştirir (Kanıt Düzeyi A).

Farmakolojik Tedavi

Bronkodilatörler :

  • Beta-2 agonistler ± kısa etkili antikolinerjikler
  • İnhale veya nebülizatörle verilmesinin FEV1 üzerine birbirlerine üstünlüğü olmasa da, düşkün hastalarda nebül daha kolay bir metod.
  • Devamlı nebül yerine inhaler kullananlarda önerilern : saatte 1 puf 2-3 saat boyunca ve sonrasında hasta yanıtına göre 2-4 saatte bir puf.
  • İnhale uzun etkili bronkodilatör tedavisine alevlenme süresince devam edilmeli veya taburculuktan önce başlanmalıdır.
  • Yan etki profilinden ötürü intravenöz metilksantinler önerilmemekte.

Glukokortikoidler :

  • KOAH’ta sistemik glukokortikoidlerin iyileşme süresini kısalttığı ve akciğer fonksiyonlarını (FEV1) ve oksijenasyonu iyileştirdiği, erken nüks riskini, tedavi başarısızlığını ve hastane yatış süresini azalttığı gösterilmiş.
  • Önerilen doz : 40 mg/gün prednizon 5 gün süresince.
  • Oral tedavi etkinliği = intravenöz tedavi etkinliği
  • Tek başına nebulize budesonide bazı hastalarda alternatif olabilir.
  • Kan eozinofil düzeyi düşük olan hastalarda glukokortikoidlerin KOAH alevlenme tedavisinde daha az etkin olduğu gösterilmiş.

Antibiyotikler :

  • Bakteriyel enfeksiyon bulguları varlığında önerilmekte.
  • CRP hem bakteriyel hem de viral enfeksiyonlarda arttığı için antibiyotik kararı için önerilmemekte.
  • Prokalsitonin kılavuzluğunda akılcı antibiyotik kullanımının mümkün olduğu gösterilmiş. Ancak çalışmaların kanıt düzeyi düşük.
  • Mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalara antibiyotik verilmemesinin artmış mortalite ve hastane kaynaklı pnömoni ile ilişkili olduğu gösterilmiş.

Sonuç olarak ;

Nefes darlığı + balgamda artış + balgam pürülansında artış varlığında,

Balgam pürülansında artış + nefes darlığı VEYA balgamda artış varlığında,

İnvaziv veya non invaziv mekanik ventilasyon gerekliliği halinde;

antibiyotik önerilir.

 

  • Ampirik tedavi : aminopenisilin/klavulonik asit, makrolid, tetrasiklin
  • Sık alevlenme, ciddi hava akımı kısıtlılığı ve/veya mekanik ventilasyon ihtiyacında kültür gönderilmeli.

Solunum Desteği

Oksijen Tedavisi :

  • Hedef oksijen saturasyonu %88-92 olacak şekilde titre edilmeli.
  • Sık kan gazı takibiyle oksijenasyon görülmeli ve karbondioksit retansiyonu veya kötüleşen asidoz olmadığı kontrol edilmelidir.

 

  • Nazal Kanül İle Yüksek Akım Oksijen Tedavisi (HFNC) :
  • Standart oksijen tedavisine veya noninvaziv mekanik ventilasyona alternatif olabileceği gösterilmiş.
  • Akut hipoksemik solunum yetmezliği hastalarında entübasyon ihtyacı veya mortaliteyi azaltabildiği gösterilmiş.
  • İzole KOAH’a bağlı akut solunum yetmezliği üzerine olan, iyi dizayn edilmiş, randomize çok merkezli çalışmalara ihtiyaç var.

Ventilasyon desteği :

  • KOAH Akut alevlenmesi için hastaneye yatan hastalarda akut solunum yetmezliğinin tedavisi için öncelikle kullanılacak ventilasyon yöntemi, invaziv ventilasyondan ziyade, non invaziv mekanik ventilasyondur.
Non İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

Aşağıdakilerden en az biri :

  • Solunumsal asidoz (PaCO2 ≥ 6.0 kPa veya 45 mmHg ve arteryel pH ≤ 7.35).
  • Yardımcı solunum kasları kullanımı, paradoksal abdominal solunum veya interkostal çekilmeler gibi, solunum kaslarında yorulmayı, artmış solunum işini, veya her ikisini birden düşündüren klinik bulgular ile birlikte ciddi nefes darlığı.
  • Oksijen destek tedavisine rağmen dirençli hipoksemi.
İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

Aşağıdakilerden en az biri :

  • Non invaziv ventilasyonu tolere edemeyen veya non invaziv ventilasyonun yetersiz olduğu durumlar.
  • Solunum veya kardiyak arrest sonrası.
  • Oksijen desteğine ve non invaziv ventilasyona rağmen dirençli veya kötüleşen hipoksemi (PaO2 < 5.3 kPa veya 40 mmHg) ve/veya ciddi/kötüleşen solunumsal asidoz (pH < 7.25).
  • Şuurda bozulma, sedasyonla uygun şekilde kontrol edilemeyen ajitasyon varlığı.
  • Masif aspirasyon veya inatçı kusma.
  • Solunumsal sekresyonları uzaklaştıramama.
  • Sıvılara ve vazoaktif ajanlara yanıtsız ciddi hemodinamik instabilite.
  • Ciddi ventriküler veya supraventriküler aritmiler.
  • Noninvazivi tolere edemeyen hastalarda hayatı tehdit edici hipoksemi.

 

Kaynak :
  1. http://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

 

Ottawa KOAH Risk Skalası: KOAH ve taburculuk

blank

KOAH hastaları acil servislerde sıkça gördüğümüz ve zaman zaman yönetiminde zorlandığımız hasta grubunu oluşturuyor. Tanılı KOAH hastalarının acil servisteki yönetimi görece kolay olmakla beraber bu hastalar yatış ya da taburculuk aşamasına gelindiğinde karar vermek her zaman çok kolay olmayabiliyor. Tahmin ediyorum ki kliniklerimizde KOAH hastalarının taburculuk kararını verirken bir kısmımız kendi klinik öngörülerinden faydalanırken bir kısmımız da GOLD kılavuzu gibi çeşitli kılavuzlarda önerilen taburculuk kriterlerini kullanıyor. Yine stabil KOAH sınıflaması FEV1 ölçümlerine dayanarak hafif, orta, ağır ve çok ağır olarak kolaylıkla sınıflandırılabilirken şahsen akut alevlenme ile acil servise başvuran hastaların ciddiyetini objektif kriterlerle tanımlamakta zorluk yaşıyorum. Aynı şekilde bu hastaların risk sınıflamasını ve buna göre taburculuk yatış kararını vermek de kolay olamayabiliyor.

Aşağıda GOLD kılavuzu 2016 güncellemesine göre taburculuk kriterleri mevcut:

  • Uzun etkili bronkodilatör ve/veya antikolinerjik (inhale kortikosteroid ile beraber ya da ayrı) kullanabiliyor olmak
  • Kısa etkili inhale bronkodilatörlere 4 saatten daha sık aralıklarla ihtiyaç duymamak.
  • Oda içerisinde yürüyebiliyor olmak
  • Hastanın yemek yiyebiliyor olup sık sık dispne ile uykusundan uyanmıyor olması
  • Hastanın 12-24 saattir klinik olarak stabil olması
  • Arteriyel kan gazlarının 12-24 saattir stabil seyretmesi.
  • Hastanın (ya da bakıcısının) ilaç kullanımını iyice anlamış olması
  • Takip programının ve evde bakım olanaklarının ayarlanmış olması
  • Hasta, ailesi ve hekimin hepsinin hastanın eve çıkabilecek yeterlilikte olduğuna inanmaları

Kişisel yorumum bu kriterlerin çok subjektif olduğu ve uygulama güçlüğüne sahip olduğu şeklinde. Zaten bu kriterler daha çok servis taburculuk kriterleri olarak kullanılmaya uygun olup acil servis için uygulamaya kalktığımızda ve kriterler çok sıkı uygulandığında neredeyse tüm KOAH hastalarını acil servisten Göğüs Hastalıkları servisine yatırmamız gerekiyor. Kriterlerden ikisi 12-24 saattir stabil olmayı gerektiriyor ki acil servis yönetimi açısından bakıldığında ve acil servis kalabalığı gerçeği göz önüne alındığında bunun çoğu zaman uygulanabilir olmadığını düşünüyorum. Bu ve benzeri bazı kriterlerde maksimum sensitivite hedeflenirken kriterin uygulanabilirliği oldukça zor olabiliyor, belki kimi durumlarda acil servis kalabalığını belirgin şekilde artırabiliyor. Tersi bir yaklaşım söz konusu olduğunda da, yani daha cesur taburculuk stratejisi benimsendiğinde, taburcu edilen hastalarda anlamlı kötü olay görülme sıklığı artabiliyor. Spektrumun bu iki ucundan bizi daha uygulanabilir ama aynı zamanda hasta sağlığı açısından da güvenli bir noktada buluşturabilecek kriterlere ihtiyaç var.

Ian Stiell de bu durumdan şikayetçi olacak ki maharetini KOAH konusunda da konuşturmaya karar vermiş. Bildiğiniz üzere klinik karar verme kuralları oluşturma konusunda en yetkin bilim insanlarından olup oldukça kullanılabilir olan “Ottawa Ayak Bileği Kuralları” ve “Kanada C-Spine Kuralları” Stiell ve ark. tarafından oluşturulmuş karar verme kurallarına örnektir.

Reklam

Stiell, acil servisten direk olarak eve taburcu edilen KOAH hastalarının ABD’de %20 olmasına karşın yatak yetersizliğinden dolayı Kanada’da bu oranın %62 olduğundan yakınmış. Bizde de Kanada’dakine benzer ya da daha yüksek oranda AS’den taburculuk oranı olduğunu düşünüyorum. Özellikle eğitim araştırma hastaneleri gibi hasta sayısının yoğun olduğu merkezlerde KOAH hastalarında yatış-taburculuk kararını vermede daha objektif kriterlere ihtiyacımız var.

Stiell ve arkadaşları yayımladığı prospektif kohort çalışmasında bu sorulara yanıt aramış. Çalışma Kanada’da 6 akademik merkezin AS’lerinde yapılmış. 945 KOAH hastasının dahil edildiği çalışmada klinik değişkenler incelenerek ciddi kötü olay (ölüm, entübasyon, monitörlü gözlem ünitesinde takip ihtiyacı olması) açısından bu değişkenlerin riski belirlemedeki değerlilikleri ölçülmüş. Ciddi kötü olay açısından yüksek riskli hastaların belirlenerek taburculuk ya da yatış kararının bu risk faktörlerine bakılarak verilip verilemeyeceği değerlendirilmiş.

Reklam

Çalışmaya dahil edilen 945 hastanın %37.5’i hastaneye yatırılmış. Hastaların 74’ünde (%7.8) ciddi kötü olay saptanmış. 40 kadar değişkenin ciddi olay görülme sıklığı ile ilişkisi multiregresyon analizi ile hesaplanmış ve 5 değişkenin kötü olay açısından yüksek riskli hastaları belirlemede anlamlı olduğu bulunmuş, bunlar;

  • Önceki entübasyon öyküsü (OR 3.73, %95 CI=1.38-10.12)
  • AS ilk muayenede nabız sayısı >110/dk olması (OR 3.05, %95 CI=1.68-5.55)
  • Hastanın yürüme testini yapamayacak kadar hasta olması (3 dk, mesafe bağımsız olarak hastanın yürümesi). (OR 3.50, %95 CI=1.93-6.35)
    • ( SaO2 < 90% veya Nabız ≥ 120/min olması)
  • Hb<10g/dL (OR 4.90, %95 CI=2.05-11.68)
  • Ure≥12 mmol/L. (OR 2.43, %95 CI=1.20-4.93)

Çalışmada bu 5 değişkene ek olarak çoğu kardiyak orijinli şu 5 değişkenin de eklenmesi ile 10 parametrelik Ottawa KOAH Risk Skalası oluşturulmuş:

  • Koroner bypass öyküsü olması
  • Periferik damar hastalığı olması
  • EKG’de akut iskemik değişiklikler olması
  • Akciğer grafisinde pulmoner konjesyon bulgusu olması
  • Serum CO2≥35 mmol/L olması.

Ottawa KOAH Risk Skalası
Ottawa KOAH Risk Skalası

 

Ottawa KOAH Risk Skalası, risk kategorileri
Ottawa KOAH Risk Skalası, risk kategorileri

Çalışmada kardiyak patolojiler ile KOAH’ın birbirini negatif anlamda tetikleyen mekanizmalar olduğu savunularak bu parametrelerin de eklenmesinin mantıklı olduğu yorumu yapılmış.

Ottowa KOAH Risk skalasına göre 0-2 puan alan hastalar ciddi olay görülme riski açısından düşük-orta riskli grubu oluştururken, 3-4 puan alanlar yüksek, ≥5 alanlar ise çok yüksek riskli grubu oluşturmakta. 0-2 puan alan hastaların taburculukları halinde ciddi olay görülme olasılığının %7.2 olduğu, buna karşın bu kuralın uygulanması halinde hastaların yatış oranının %37.5’den ancak %43.2 ‘ye çıktığı gösterilmiş. Özetle çalışmada deniyor ki, Ottawa KOAH Risk Skalasına göre 0-2 puan alan hastalar güvenle taburcu edilebilir ve bu kural hasta yatış oranlarını anlamlı şekilde arttırmamaktadır, yani güvenilir ama aynı zamanda uygulanabilir bir skorlamadır.

Reklam

Çok merkezli olması, prospektif gerçek zamanlı olarak verilerin toplanması, hem yatan hem de taburcu olan hastaların dahil edilmesi çalışmanın güçlü yanları olarak gösterilebilir.  Buna karşın görece az hasta sayısı kısıtlılıklar arasında sayılabilir. Çalışmanın günlük pratiğimizde uygulanabilmesinin önündeki en büyük kısıtlılık da henüz valide edilmemiş olması. Ottawa KOAH risk skalasının validasyonu yine Stiell ve ekibi tarafından yapıldı ancak henüz yayımlanmadı. Yakın zamanda Canadian Medical Association Journal’da yayımlanacak validasyon çalışmasının sonucunun başarılı olduğunu biliyorum. Bu çalışma ve başka merkezler tarafından yapılmış çalışmalar sonrasında bu skorlama daha sık gündemimize girecek gibi.

Yine Stiell ve ekibinin 2016’da  yaptığı 16 soruluk bir anket çalışmasında 195 AS doktorunun %70.2’si bu skorlamanın uygulanabilir olduğunu belirtmişler.

Şahsen farklı merkezli validasyon çalışmalarının da başarılı olması durumunda Ottawa KOAH risk skalasının uygulanabilir olduğunu düşünüyorum. En azından ölçülmesi ve uygulanması daha objektif kriterlerden oluşan ve eğer doğru ise hastane yatışı oranını gereksiz yere belirgin şekilde artırmayan böyle bir skorlama sistemi, KOAH hastalarında taburculuk kararı vermede elimizi güçlendirebilir.

Reklam

Çalışma konusu arayan klinisyenler ya da tez konusu düşünen asistan doktorlar için bu skorlamanın validasyonunun iyi bir çalışma konusu olduğunu düşünüyorum. Söz konusu çalışmada 6 merkezden  ancak 945 hastanın çalışmaya dahil edilebildiğini düşünürsek, her gün yarı afet tıbbı uygulayan hastanelerimizden çok merkezli bir çalışma ile çok yüksek hasta sayısına sahip güçlü bir çalışma çıkmasının önünde hiç bir engel yok bence.

Yazar notu: Sigara çok kötüdür, içmezseniz muhtemelen bu kriterler bir gün sizin için uygulanmak zorunda kalmayacaktır!

Yazar burada supraliminal mesaj vermeyi amaçlamıştır

Kaynaklar:

1-http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/WatermarkedGlobal%20Strategy%202016(1).pdf

2- Stiell IG, Clement CM, Aaron SD, Rowe BH, Perry JJ, Brison RJ, Calder LA, Lang E, Borgundvaag B, Forster AJ, Wells GA. Clinical characteristics associated with adverse events in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective cohort study.  CMAJ. 2014 Apr 1;186(6):E193-204. doi: 10.1503/cmaj.130968. Epub 2014 Feb 18.

3-Hale MK, Stiell IG, Clement CM. Emergency Department Management of Heart Failure and COPD: A National Survey of Attitudes and Practice. CJEM. 2016 Mar 29:1-8.

GOLD 2015: KOAH Alevlenmelerinin Yönetimi (GOLD 2013’le Karşılaştırma)

blank

KOAH alevlenmelerinin yönetiminde takip ettiğimiz GOLD kılavuzu Ocak 2015 itibariyle güncellendi, 2013’teki son kılavuz güncellemesini de buradan sizlerle paylaşmıştım. Yeni çıkan bu kılavuzdaki bilgileri de, önceki kılavuzla karşılaştırarak sizlere aktarmaya çalışacağım. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

 

Atağın ciddiyetinin değerlendirilmesi (öykü)

  • Havayolu kısıtlanmasının derecesinin anlaşılması
  • Yeni gelişen ve kötüleşen semptomlar
  • Önceki atak sıklığı ve yatışlar
  • Önceki tedavi rejimi
  • Mekanik ventilasyon öyküsü

 

Atağın ciddiyetinin değerlendirilmesi (fizik muayene)

  • Aksesuar solunum kaslarının kullanılması
  • Paradoks göğüs duvarı hareketleri
  • Yeni gelişen veya kötüleşen siyanoz
  • Hemodinamik instabilite
  • Bilinç değişikliği

 

Tanısal Değerlendirme

  • Pulse oksimetre ve arteryel kan gazının değerlendirilmesiyle ilgili öneri önceki kılavuzla aynı, arteryel kan gazının mekanik ventilasyon uygulanacaksa işlem öncesinde görülmesi öneriliyor
  • Göğüs radyografisi, EKG, tam kan sayımı ve elektrolit düzeylerinin görülmesiyle ilgili öneriler aynı
  • Spirometrik test uygulanması önerilmiyor (eski öneri)
  • Gözüme çarpan en önemli değişiklik şu: Antibiyotik başlama kararında, hastanın tek başına pürülan balgam çıkardığını ifade etmesi + (dispne derinliğinde artış VEYA balgam miktarında artıştan biri) yeterli kabul ediliyor
  • Hastanın mekanik ventilasyona (invaziv/noninvaziv) bağlanması da antibiyotik başlama endikasyonlarından biri
  • Bunun dışında ilk antibiyoterapiye yanıt vermeyen hastalarda, balgam kültürü ve antibiyogram öneriliyor (yeni öneri)

 

Hastaneye Yatış Kriterleri (2013’ten beri değişiklik yok):

  • Semptomlarda belirgin artış, ani gelişen istirahat dispnesi
  • Altta yatan ciddi KOAH
  • Yeni fizik muayene bulgularının eklenmesi (siyanoz, periferik ödem)
  • Başlangıçta uygulanan tedaviye yanıtsız alevlenmeler
  • Ciddi komorbid durumlar (kalp yetmezliği, yeni gelişen aritmi)
  • Alevlenme sıklığında artış
  • İleri yaş
  • Yetersiz ev bakımı

 

Medikal Tedavi

  • Kısa etkili bronkodilatatörler: Kısa etkili beta agonistlerin tek başına veya kısa etkili antikolinerjiklerle birlikte kullanılması öneriliyor (kanıt düzeyi C). Bu ilaçların MDI veya nebül yoluyla verilmesi arasında da fark bulunmamış. Önceki kılavuzla benzer şekilde, intravenöz metilksantinlerin (teofilin ve aminofilin) ikinci sıra tedavi olarak ele alınması gerektiğinden bahsediliyor (kanıt düzeyi B).
  • Steroidler: İyileşme süresini azaltıyorlar, FEV1’i ve arteryel hipoksemiyi düzeltiyorlar, erken relapsı ve hastane yatış sürelerini azaltıyorlar. Eski kılavuzda 10-14 günlük prednizolon tedavisi (30-40 mg/gün) önerilirken, bu kılavuzda 5 günlük prednizolon tedavisi (40 mg/gün) öneriliyor. Steroid tedavisinin kanıt düzeyi D’den B’ye yükselmiş durumda, önceki kılavuzdaki tedavinin süresiyle ilgili belirsizlik de giderilmiş durumda. Aynı şekilde yine oral tedavi öneriliyor, maliyet-etkin olmadığı için inhale steroidlerle ilgili yine bir soru işareti bırakılmış. (Yazarın Notu: Önerilen 40 mg prednizolon = 32 mg metilprednizolon)
  • Antibiyoterapi: 2013 kılavuzu, antibiyotik başlanma kararı için üç kardinal semptomdan bahsediyordu: Bunlar dispne miktarında artış, balgam miktarında artış ve balgam pürülansında artıştı (kanıt düzeyi B). Balgam pürülansındaki artış, bu parametreler içinde en değerli olanı deniyordu. 2015 kılavuzu, alevlenme konusunun başında balgam pürülansındaki artışın tek başına antibiyotik başlama endikasyonu olduğunu belirtiyor. Tedaviyle ilgili konunun devamında ise, önerileri şunlar:
    • Üçü de varsa antibiyotik başla: Miktar, pürülans ve dispnede artış (kanıt düzeyi B)
    • Biri balgam pürülansında artış olmak üzere dispne veya balgam miktarında artış varsa antibiyotik başla (kanıt düzeyi C)
    • Tek başına mekanik ventilasyon gereksinimi varsa antibiyotik başla (invaziv/noninvaziv) (kanıt düzeyi B) (yeni öneri)
    • Antibiyoterapi süresi 5-10 gün olmalı (kanıt düzeyi D, eksper görüşü) (eski öneri)
    • Ampirik antibiyotik tedavisinde aminopenisilin türevleri (klavulanatla birlikte veya değil), makrolidler, tetrasiklinler öneriliyor (eski öneri). Antibiyotik seçiminde lokal direnç faktörleri ve hastaya ait faktörler de gözetilmeli.
  • Diğer tedaviler: Alevlenmelerle ilgili iki yeni öneri var; bunlardan biri bu hastalara tromboemboli proflaksisi başlanması (süre ve tip bilgisi yok, muhtemelen DMAH kastediliyor), ikincisi ise sigaranın bıraktırılması için hekimin yapacağı bilgilendirme. (Yazarın notu: İkinci öneri sizlere anlamsız gibi gelebilir, ama önemli; yapılan çalışmalar acil serviste sigara konusunda yapılan bilgilendirmenin etkili olduğunu söylüyor. Ülkemizde bu hastaların çoğunun göğüs hastalıkları uzmanlarından çok, acil tıp hekimleri tarafından görüldüğünü düşünürseniz çok da yersiz değil).

 

Solunumsal Destek

  • Oksijen: Hedef satürasyon %88-92 olacak şekilde ayarlanmalı deniyor (eski öneri). Arteryel kan gazı, oksijenin başlanmasının takiben 30-60 dakika sonra alınmalı (yeni öneri). Oksijen tedavisinin uygun konsantrasyonda verilebilmesi için Venturi maskelerinin kullanılmasının daha yerinde olacağından bahsediliyor.
  • Non invaziv mekanik ventilasyon:
    • Başarı oranı %80-85
    • Doğru uygulandığında ventilatör ilişkili pnömoni, hastanede kalış süresi, entibasyon sıklığı ve mortalitede belirgin azalmaya neden oluyor (kanıt düzeyi A)
    • Noninvaziv mekanik ventilasyon, weaning aşamasına gelindiğinde de kullanılabilecek alternatif yöntemlerden biri olarak geçiyor (t-tüp ve pressure support’a alternatif olabilir) (yeni öneri)
    • Endikasyonları (herhangi biri): Respiratuar asidoz (pH<7.35 ve/veya pCO2>45 mmHg) veya solunum iş yükü artışı, interkostal retraksiyonların eşlik ettiği ciddi dispne, paradoks solunum patterni
  • İnvaziv mekanik ventilasyon:
    • Noninvaziv MV başarısızlığı
    • Solunumsal veya kardiyak arrest, solunumda duraklamalar
    • Bilinçte kötüleşme veya psikomotor ajitasyon
    • Masif aspirasyon
    • Solunum sekresyonlarının kontrol edilememesi
    • Kalp hızı <50
    • Sıvı ve vazoaktif ajanlara cevapsız ciddi hemodinamik anstabilite
    • Ciddi ventriküler aritmiler
    • Noninvaziv mekanik ventilasyonu tolere edemeyen hastalarda hayatı tehdit eden hipoksemi

 

Taburculuk Kriterleri

  • Hastaların uzun etkili bronkodilatatörleri ev şartlarında kullanabilecek olmaları
  • Kısa etkili beta agonist ihtiyacının 4 saatten sık olmaması
  • Eğer hasta öncesinde hareketliyse, oda içinde serbestçe yürüyebilmesi
  • Hastanın uyku veya yemek yeme gibi etkinlikleri sırasında dispne epizodu yaşamaması
  • Hastanın kan gazları ve kliniğinin son 12-24 saatten bu yana stabil olması
  • Hasta veya bakıcısının ilaçların ve cihazların nasıl kullanılacağını bilmeleri ve evde bakım konusunda istekli olmaları

 

Son Notlar / Yorumlar

  • 2015 kılavuzu çok az yenilik içeriyor; antibiyotik başlanmasında hekimlere biraz daha rahat hareket etme şansı sunuluyor, steroid tedavisinin süresi kısaltıyor ve bazı önerilerin kanıt düzeylerinde oynamalar mevcut.
  • Literatürü takip ederseniz, bir sonraki kılavuzda nelerin ön plana çıkacağını kestirmek o kadar da zor değil. Örneğin GOLD 2013 kılavuzu ataklarda 10-14 günlük steroid tedavisini önerirken, 2 yıl önce bu sitedeki aynı yazının özetinde bu rejimin büyük ihtimalle 5 güne indirileceğini belirtmiştik. Doğal olarak bu bir kehanet değil, REDUCE çalışması JAMA’da online baskıya geçmek üzereydi ve sonuçlarını hemen hemen herkes tahmin ediyordu. Şu anki güncel öneri de, adrenal aksı baskılamayacak ama etkili olacak en az süre üzerine kurulu (5 gün).
  • Taburculuk kriterleri gibi bizi temelden ilgilendiren sorular ise hala cevapsız ve subjektif ölçütlere dayanıyor. Özellikle kriter bazında yenilik yok denecek kadar az. Bütün bunların sebeplerinden biri de acil tıpçıların göğüs hastalıklarını ilgilendiren konularda araştırma yapmaya pek de hevesli olmamaları olabilir. Oysa pek istemesek de, bu hastaların çoğunun tüm tanı, tedavi ve takibi acil servislerden gerçekleştiriliyor. Kısacası alevlenmelerin yönetimiyle literatürde ilerleme istiyorsak, bunu biz yapacağız.

GOLD 2013: KOAH Alevlenmelerinin Yönetimi

blank

ÖNEMLİ UYARI: GOLD 2013 kılavuzunun 2015’teki güncel haline BURADAN ulaşabilirsiniz.

Solunum acillerinin ilgi alanına giren hastalıklarda nedense hızlı gelişme sağlanamıyor, ilerlemeler daha yavaş.. GOLD kılavuzunun yayınlandığı  Şubat 2013 sonundan beri, yazı masaüstünde beni beklemekteydi. En sonunda sayfaları çevirmeye başladım. Açıkçası yeni gelişmeler, kanıta dayalı tıp sitelerini takip edenler için pek yeni değil. Yine de KOAH’la ilgili okumaya değer.. Son Notlar kısmında sizler için derlediğim kısa bir özete de ulaşmanız mümkün, iyi okumalar.

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Tanısal Yaklaşımlar:

KOAH hastası alevlenme semptomlarıyla başvurduğunda değerlendirilmesi gereken parametreler aşağıda sıralanıyor; yatış, taburculuk, antibiyoterapi gibi birçok değişkenin değerlendirilmesinde bu parametrelerin etkisi büyük:

  • Havayolu kısıtlanmasının derecesi
  • Kötüleşen ve yeni gelişen semptomlar
  • Önceki alevlenmelerin sayısı, hospitalizasyonun sıklığı
  • Komorbid hastalıklar
  • Kullanmakta olduğu tedavi
  • Önceki mekanik ventilasyon gereksinimi

Laboratuvar:

  • Pulse oksimetri ve arteryel kan gazı analizi, her zamanki gibi incelemenin köşe taşlarını oluşturuyor.
  • Göğüs radyografisi, EKG ve tam kan sayımı ve elektrolit düzeylerinin değerlendirilmesi öneriliyor (özellikle komorbid hastalıklar ve ek sorunlar açısından).
  • Alevlenmelerde spirometrik testlerin yapılması önerilmiyor.

Tedavi Yaklaşımı:

KOAH alevlenmelerinin %80’i, hastane dışında uygulanacak olan bronkodilatatör, steroid ve antibiyotik tedavisiyle yönetilebiliyor. Hastane dışında verilen ev tedavileri, sekonder enfeksiyonların önüne geçilmesi açısından da önemli.

Hastaneye Yatış Kriterleri:

  • Semptomlarda belirgin artış, ani gelişen istirahat dispnesi
  • Altta yatan ciddi KOAH
  • Yeni fizik muayene bulgularının eklenmesi (siyanoz, periferik ödem)
  • Başlangıçta uygulanan tedaviye yanıtsız alevlenmeler
  • Ciddi komorbid durumlar (kalp yetmezliği, yeni gelişen aritmi)
  • Alevlenme sıklığında artış
  • İleri yaş
  • Yetersiz ev bakımı

GOLD kılavuzlarında daha önce de belirtilen yatış kriterlerinde ciddi bir değişikliğin olmadığı gözlenmekle birlikte, taburcu edilen birçok hastada yukarıda bahsedilen yatış kriterlerinin bulunduğunu biliyoruz. Bunda kriterlerin yeterince objektif olmayışının da etkisi olabilir. Bununla birlikte ilgili tablonun altında “lokal kaynakların değerlendirilmesi gerektiğinden” bahsediliyor. Buradan aslında değerlendirmenin kriterlerin rehberliğinde, fakat hasta ve klinik bazında özelleştirilerek yapılması gerektiği anlamı çıkıyor.

Medikal Tedavi:

  • Kısa etkili bronkodilatatörler: Kısa etkili beta agonistlerin tek başına veya kısa etkili antikolinerjiklerle birlikte kullanılması öneriliyor (kanıt düzeyi C). İntravenöz metilksantinlerin (teofilin ve aminofilin) ikinci sıra tedavi olarak ele alınması gerektiğinden bahsediliyor (kanıt düzeyi B). Burada yeniden metilksantinlerin akut dönemde kullanılmasına bağlı olarak gelişebilecek zengin yan etki profili vurgulanıyor, yeni bir öneri yok.
  • Steroidler: Erken relapsı ve hastane yatış sürelerini azaltıyorlar. 10-14 günlük prednizolon tedavisi (30-40 mg/gün) öneriliyor (kanıt düzeyi D). Steroid tedavisinin süresiyle ilgili bir konsensüs yok, belki burada yan etki profili ve 5 gün üzerinde oluşan adrenal baskılanma göz önünde bulundurulabilir. Bu riski gözeterek acilden taburcu olacak hastalara steroid reçete edilmesi önemli. Öncesinde pek çok kez vurgulandığı gibi steroidlerin oral, iv veya nebül yoluyla verilmesinin klinik açıdan herhangi bir önemi yok. Maliyet – etkinlik açısından düşünüldüğünde ise inhale steroidlerin çok daha maliyetli olduğu açık.
  • Antibiyoterapi: KOAH alevlenmelerinin birçoğunun altta yatan nedeni enfeksiyöz sebepler. Ataklarda enfeksiyöz etkenin saptanması açısından viral/bakteriyel nedenlerin ayrımında prokalsitonin düzeylerinin işe yarayabileceğinden bahsediliyor. Kanıta dayalı tıp kaynaklarında daha önce belirtildiği gibi antibiyotik başlanması için üç ana değişkenin varlığına bakılması gerekiyor: Bunlar dispne miktarında artış, balgam miktarında artış ve balgam pürülansında artış (kanıt düzeyi B). Balgam pürülansındaki artış, bu parametreler içinde en değerli olanı. Antibiyoterapi için önerilen süre 5-10 gün (kanıt düzeyi D). Ampirik antibiyotik tedavisinde aminopenisilin türevleri (klavulanatla birlikte veya değil), makrolidler, tetrasiklinler kullanılmalı. Antibiyotik seçiminde lokal direnç faktörleri ve hastaya ait faktörler de gözetilmeli.

Solunumsal Destek:

  • Oksijen: Hedef satürasyon %88-92 olacak şekilde ayarlanmalı. Oksijen tedavisinin uygun konsantrasyonda verilebilmesi için Venturi maskelerinin kullanılmasının daha yerinde olacağından bahsediliyor.
  • Non invaziv mekanik ventilasyon:
    • Başarı oranı %80-85
    • Doğru uygulandığında ventilatör ilişkili pnömoni, hastanede kalış süresi ve mortalitede belirgin azalmaya neden oluyor (kanıt düzeyi A).
    • Endikasyonları (herhangi biri): Respiratuar asidoz (pH<7.35 ve/veya pCO2>45 mmHg) veya solunum iş yükü artışı, interkostal retraksiyonların eşlik ettiği ciddi dispne
  • İnvaziv mekanik ventilasyon:
    • Noninvaziv MV başarısızlığı
    • Solunumsal veya kardiyak arrest, solunumda duraklamalar
    • Bilinçte kötüleşme veya psikomotor ajitasyon
    • Masif aspirasyon
    • Solunum sekresyonlarının kontrol edilememesi
    • Kalp hızı <50
    • Sıvı ve vazoaktif ajanlara cevapsız ciddi hemodinamik anstabilite
    • Ciddi ventriküler aritmiler
    • Hayatı tehdit eden hipoksemi

Taburculuk Kriterleri:

  • Hasta ilaçlarını düzenli bir şekilde uygun ev bakımı şartlarında kullanabilecek, hasta ve hasta yakınları gerekli tedavinin uygulanmasının farkında olacaklar (ilaçlar, konsantratör, nebül cihazları vs).
  • Kısa etkili beta agonist ihtiyacı 4 saatten sık olmayacak.
  • Eğer hasta öncesinde hareketliyse, oda içinde serbestçe yürüyebilecek.
  • Hasta uyku veya yemek yeme gibi etkinlikleri sırasında dispne epizodu yaşamayacak.
  • Hastanın kan gazları ve kliniği son 12-24 saatten bu yana stabil olacak.

SON NOTLAR VE ÖZET

  • Antibiyoterapi kararı üç kardinal etmene göre belirlenmeli: Balgam pürülansı, balgam miktarı, dispnenin derinliği
  • GOLD kılavuzunda noninvaziv ve invaziv mekanik ventilasyon kriterleriyle taburculuk kriterlerinde ciddi bir değişiklik yok. Bununla birlikte sık yöneltilen eleştirilerden biri, taburculuk kriterlerinin acil servise atak sonrasında başvuran hastalar için pek uygun olmadığı (12-24 saat kan gazı stabilitesi gibi). Çoğu hastamızda bu kriterleri biraz gevşeterek uyguladığımız açık. Bu nedenle acil servis pratiği için daha net ve objektif parametrelere ihtiyacımız var.
  • Acil servise atak sonrasında başvurup taburcu olan hastalara mutlaka steroid reçete edilmeli. Bunu mutlaka kendi çalıştığınız kliniğin güncel pratikleri içinde değerlendirmeniz gerekiyor, ayrıca karar hasta bazında da özelleştirilmeli. Burada hastanın yakın zamanda bir Göğüs Hastalıkları polikliniğine müracaat şansı ve vereceğiniz tedaviye uyum gösterip göstermemesi, oral steroid gibi kötüye kullanılmaya çok açık bir ilaçla ilgili kararlarınızı etkileyebilir. Örneğin güncel pratikte, konuyla ilgili yayınlanmış diğer çalışmaları da düşünerek, hastalara adrenal aksı baskılamayacak kısa süreli (5 gün) oral steroid tedavisi planlanabilir. Bununla birlikte hemen yarın polikliniğe başvuracak bir hastada, steroid reçetelenmesi kendi hekimine de bırakılabilir. Bununla ilgili kanıtlar ne yazık ki çok zayıf.
  • Oksijen konsantratörleri, alevlenme döneminde hipoksik olan VE takip eden 3 ay boyunca hipoksik kalmaya devam eden hastalara yazılmalıdır. Oksijen konsantratörlerinin, alevlenme dönemindeki bir hastada değerlendirilen kan gazlarıyla hastanın kullanımına sunulması uygun değil.