Pulmoner Embolide Yeni Bir Bulgu: Erken Sistolik Çentik

Yakın dönemde olgu olarak Cevabı Görselinde serisinde paylaştığımız, pulmoner embolide (PE) erken sistolik çentik (ESN) bulgusunun acil servis hastalarında tanısal duyarlılığı ile ilgili çok merkezli çalışmasını da yayımladık.​1​ Bu yazımızda, bu bulgunun acil servis hastalarında ne kadar güvenilir olduğu ile ilgili sonuçları paylaşacağız. İyi okumalar.

Akamedika

Giriş

Afonso ve ark., 2019 yılında, masif ve submasif PE hastalarında ESN bulgusunun %92 duyarlılık ve %99 özgüllük ile çok yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunu bildirdi.​2​ Bu sonuçlar, akademik dünyada büyük bir yankı yaptı. Fakat çalışmanın retrospektif olması ayrıca bilinen pulmoner hipertansiyon, orta-ileri kapak patolojisi ve PE tanısı olan hastaların dışlanmış olması çalışmadaki büyük sınırlamalardı. Dahası, çalışma sadece masif ve submasif hastalarda yüksek tanısal doğruluk bildiriyordu. Bu nedenle bu bulgunun acil servis hastalarında belirgin bir dışlama kriteri olmadan tüm hastaları kapsayacak şekilde ele alınması önem arz etmekteydi.

Yöntem

Dizayn: Prospektif kohort

Hasta Alımı: Örneklem

Merkezler: Dört akademik acil servis

Kabul Kriterleri: Acil servise başvuran ve PE öntanısıyla toraks CTA çekilen 18 yaş ve üzeri hastalar.

Dışlama Kriterleri: Gebeler, görüntüleme öncesi trombolit tedavi alan ve yetersiz görüntüye sahip hastalar.

Görüntüleme: Odaklanmış kardiyak US (FOCUS), 4 acil tıp uzmanı ve 4 acil tıp asistanı tarafından kaydedildi. Görüntüler içerisinde sadece sağ ventrikül çıkış yolu (RVOT) görüntüleri cihaza kaydedildi. Triküspit kaçak akımı, sağ/sol ventrikül oranı ve vena cava inferior ölçümleri formlara not edildi. Cihaza kaydedilen RVOT görüntüleri çalışmada yer alan kardiyolog tarafından ESN varlığı açısından yorumlandı. Ayrıca bu görüntüler, hasta alımına katılmayan ve FOCUS konusunda deneyimli başka bir acil tıp uzmanına kişiler arası uyum açısından yorumlatıldı. Çalışma akış şeması ise tüm araştırmacılara önceden bildirildi ve yorumları alındı.

blank

RVOT görüntülemesi ve ESN bulgusu ile sonografik değerlendirme yöntemine önceki yazımızdan ulaşabilirsiniz.

blank

Bulgular

Altı aylık sürede toplam 183 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 96’sında PE ve 36’sında ESN bulgusu mevcuttu. Ayrıntılı demografik veriler Tablo 1’de sunulmaktadır.

blank

PE hastaların içerisinde sadece 33 hastada ESN bulgusu mevcuttu. Geriye kalan ve ESN bulgusu olan 3 hastada PE saptanmadı. PE yönelik ayrıntılı veriler Tablo 2’se sunulmaktadır.

blank

ESN’nin tüm acil servis hastalarındaki tanısal duyarlılığı %34, özgüllüğü %97 ve doğruluğu %64 saptandı. Bu oran, yüksek ve orta-yüksek risk PE grubunda (eski tanımlama ile masif ve submasif) %69 duyarlılık, %90 özgüllük ve %86 doğruluk olarak bulundu. Fakat orta-düşük ve düşük risk PE grubunda, tanısal değerliliğe sahip değildi. FOCUS deneyimli acil tıp uzmanı ve kardiyolog arasındaki uyum yüksek olarak saptandı (Kappa 0,87).

blank

Sonuç

ESN bulgusu tüm PE hastalarında yüksek-orta özgüllük ve düşük duyarlılık değerlerine sahiptir. Yüksek ve orta-yüksek risk PE hastalarında ise orta özgül ve düşük duyarlıdır. Bununla beraber, ESN bulgusunun PE’de tek başına kullanımını destekleyen halen yeterli veri yoktur, bu nedenle bir süre daha diğer kardiyak US bulguları ile birlikte değerlendirilmesi uygun olacaktır. Ayrıca, bu görüntüleme temel US seviyesinin üstünde bir deneyim gerektirdiği için şüpheli olgularda ileri görüntüleme ve konsultasyon istemi gerekmektedir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Aslaner MA, Karbek Akarca F, Aksu ŞH, et al. Diagnostic Accuracy of Early Systolic Notching in Pulmonary Embolism. J Ultrasound Med. Published online May 14, 2021. doi:10.1002/jum.15744
  2. 2.
    Afonso L, Sood A, Akintoye E, et al. A Doppler Echocardiographic Pulmonary Flow Marker of Massive or Submassive Acute Pulmonary Embolus. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online July 2019:799-806. doi:10.1016/j.echo.2019.03.004

Cevabı Görselinde – 22

blank

Bir bakışta ultrason: Yeni bulgular

Elli üç yaşında erkek hasta, iş yerinde ilk önce halsizlik ve yorgunluk şikayetleri ve sonrasında senkop gelişmesi ile 112 ekibi tarafından getiriliyor. Bir ay önce COVİD-19 pnömonisi nedeniyle 1 hafta yoğun bakım ünitesinde NİMV tedavisi almış ve iki hafta kadar da servis yatışı olmuş. Bilinen ek başka bir öyküsü bulunmamakta. Başvuru vitalleri A: 36,1 Nb: 99/dk TA: 130/70 ve so2: 84%.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
Subksifoid pencere

Doppler Bulgusu

Erken sistolik çentik

Tanınız

Pulmoner tromboemboli

blank

Yorum

Pulmoner tromboemboli (PE) için kardiyak görüntüleme kritik ve vazgeçilmezdir. Hem tanı için hem de prognoz tayininde kullanılmaktadır. Sağ ventrikül yüklenme bulguları, dilate IVC, 60-60 bulgusu, sağ kalp trombüsü ve TAPSE, 2019 ESC Pulmoner Emboli kılavuzunda yer alan kardiyak bulgulardır. Meta analiz sonuçlarına göre tüm PE hasta grubuna bakıldığında bu bulguların sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksektir. Tam tersine anormal vital bulguları olan hastalarda ise sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür. Şimdiye kadar hiçbir kardiyak sonografi bulgusunun tek başına yüksek sensitivite ve spesifite değeri gösterilememiştir.

Yakın bir dönemde, Afonso ve ark., erken sistolik çentik (ESN) olarak tarifledikleri bir Doppler bulgusunun submasif ve masif embolilerde %92 sensitivite ve %99 spesifite oranlarına ulaştığını raporladılar. Segmenter embolide ise düşük doğruluk oranları mevcuttu. Çalışmanın en büyük kısıtlılığı ise pulmoner hipertansiyon olan hastaların dışlanmasıydı.

Ultrasonografik Değerlendirme

ESN bulgusunun görülebilmesi için öncelikle sağ ventrikül çıkış yolunun (RVOT) ve pulmoner arterin görüntülenmesi gerekmektedir. Bunun için de iyi düzeyde kardiyak sonografi bilginizin olması gerekmektedir. Parasternal kısa aks veya subksifoid pencereden bu görüntüleme yapılabilmektedir.

İlk olarak RVOT ve pulmoner arter görüntülenir ve sonrasında da Pulsed wave (PW) Dopplere geçilir. PW sinyali pulmoner kapağın sağ ventriküle bakan yüzeyinde 0,5 – 1 cm mesafede açılır. Farklı hasta popülasyonlarında farklı şekillerde RVOT akım paterni görünümünün olabileceği bilinmeli ve akım doğru bir şekilde yakalanmalı ve yorumlanmalıdır. Pulmoner arter basıncının artması ile birlikte akım paterni daha keskin hale gelmektedir.

blank
doi:10.1093/ejechocard/jer235
  • Patern 1: Parabol şeklinde
  • Patern 2: Üçgen şeklinde
  • Patern 3: Orta sistolik çentik
  • Patern 4: Spike şeklinde

RVOT akım paterni içerisinde orta ve geç sistolik çentik oluşması uzun zamandır bilinen ve pulmoner hipertansiyon lehine değerlendirilen bir bulgudur. Akut PE gelişen hastalarda ise erken sistolik çentik görülmesinin nedeni olarak trombüsün ana pulmoner arterde görülmesi nedeniyle çentik bulgusunun akım paterninin ilk yarısında oluşması olarak belirtilmektedir. Görünüm olarak ise sistol fazının ilk yarısında görülen çentiğe, kubbe görünümünün eşlik etmesi olarak tariflenmektedir.

blank
Subksifoid pencere; sistol fazının ilk yarısında oluşan çentik ve sonrasında kubbe görünümü.

Dikkat edilmesi gerekenler!

Öncelikle RVOT ve pulmonar arter görüntüleme üst düzey kardiyak sonografi bilgisi gerektirir. Ayrıca bu konuda yapılan çalışma sayısı şu aşamada yeterli değildir ve klinik pratiğe entegre ederken dikkatli olunmalıdır. ESN bulgusu, akut kor pulmonale ile gelen birçok hasta grubunda görülebilir ve segmenter PE si olan hastalarda değerliliği düşüktür. Görüntüleme konusunda yeterli tecrübeniz yoksa veya emin değilseniz ileri görüntüleme ve konsultasyon isteyiniz.


Kaynaklar

  1. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal. August 2019. doi:10.1093/eurheartj/ehz405
  2. Fields JM, Davis J, Girson L, Au A, Potts J, Morgan CJ, Vetter I, Riesenberg LA. Transthoracic Echocardiography for Diagnosing Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Jul;30(7):714-723.e4. doi: 10.1016/j.echo.2017.03.004. PMID: 28495379. 
  3. Daley JI, Dwyer KH, Grunwald Z, Shaw DL, Stone MB, Schick A, Vrablik M, Kennedy Hall M, Hall J, Liteplo AS, Haney RM, Hun N, Liu R, Moore CL. Increased Sensitivity of Focused Cardiac Ultrasound for Pulmonary Embolism in Emergency Department Patients With Abnormal Vital Signs. Acad Emerg Med. 2019 Nov;26(11):1211-1220. doi: 10.1111/acem.13774. PMID: 31562679. 
  4. Afonso L, Sood A, Akintoye E, Gorcsan J 3rd, Rehman MU, Kumar K, Javed A, Kottam A, Cardozo S, Singh M, Palla M, Ando T, Adegbala O, Shokr M, Briasoulis A. A Doppler Echocardiographic Pulmonary Flow Marker of Massive or Submassive Acute Pulmonary Embolus. J Am Soc Echocardiogr. 2019 Jul;32(7):799-806. doi: 10.1016/j.echo.2019.03.004. PMID: 31056367. 
  5. López-Candales A, Edelman K. Shape of the right ventricular outflow Doppler envelope and severity of pulmonary hypertension. European Heart Journal Cardiovascular Imaging. 2012 Apr;13(4):309-316. DOI: 10.1093/ejechocard/jer235.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.