Acil Serviste Karın Ağrısı Yaklaşımı

Karın ağrısı

Karın Ağrısı Hastasına Yaklaşım

Acil Serviste yeni bir gün daha başladı. Bir önceki şiftten kalan hastaları geceki ekibin yorgun ama gururlu biraz da öforik devretmesiyle beraber yeni günün ilk hastalarına da bakı alanımızın kapılarını sonuna kadar açtık. Tabi ki yeşil alan hastalarımız ve poliklinikte sıra bulamayan hastalarımızın başı çektiği sabah hastalarının ardından üzerimizdeki pası attık ve ekibimizle beraber hasta bakımına son hız devam ettik.

Acil serviste geriatrik populasyondan en sık duyduğum şikayet olan “Genel durum bozukluğu”dan sonra ikinci sırada yer alan karın ağrısı şikayetini duymak için bugün de pek beklemek gerekmedi.

Gerisine birlikte bakalım…

74 yaş kadın hasta

HT dışında bilinen hastalık öyküsü yok

Hasta bu sabah başlayan karın ağrısı ile acil servise başvurdu

Bugün başlayan karın ağrısı sağ alt kadrana lokalize ve sağ kasığa doğru yayılım göstermekteymiş.

Başladığından beri artma ya da azalma göstermeyen aynı nitelikte ağrı tariflemekte

Ağrıya eşlik eden bulantı ya da kusma yok.

Düzenli olarak Coversyl ve Euthyrox kullanımı mevcut

15 gündür gribal enfeksiyon şikayetleri tarifleyen hasta bu nedenle Parasetamol kullanmaktaymış.

Eski cerrahi girişim olarak sadece kolesistektomi öyküsü var+.

Sigara, alkol ya da madde kullanımı yok.

Tariflenen travma öyküsü yok.

Vaginal akıntı/kanama veya dizüri tariflenmedi.

Barsak düzeninde farklılık yok, ishal ya da kabızlık tariflenmedi.

Daha önce benzer ağrısı olup olmadığını hatırlamıyor.

Bunun dışında herhangi bir göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, öksürük vb. şikayetler tariflenmiyor.

TA:140/80

Nabız:78

Ateş:38,5

Solunum sayısı:18

Saturasyon:%98

Genel durum iyi koopere oryante

Orofarinks hiperemik

Ac sesleri olağan, HİHTSEK, Ral ya da ronküs duyulmadı

Batında eski operasyon skarı mevcut , görülebilen herni kesesi yok

Batın rahat , distansiyon yok

Barsak sesleri olağan

Sağ alt kadranda hassasiyet mevcut ancak defans ya da rebound saptanmadı

Hastaya semptomatik tedavi başlandı ve rutin tetkikler yollandı

Tedavi sonrası hasta karın ağrısının tam olarak geçmediğini belirtti. kontrol fizik muayenede sadece derin palpasyonla sağ alt kadranda hassasiyet mevcuttu, defans veya rebound yoktu.

blank

blank

blank

Sonuçlara bakınca ilk bakışta her şey yolunda gibi görünmekte ama yolunda gitmeyen bir şey var .

“Hocam benim ağrım hiç geçmedi”

Kontrol muayenede hastada belirgin defans alınmasa da sağ alt kadran ağrısı devam etmekteydi, bu arada hasta da gayta çıkışı da oldu.

Sağ alt kadranda hassasiyeti devam eden ve şikayetleri geçmeyen hastaya Batın USG planlandı

Hazırlıksız hastada yoğun gaz nedeniyle değerlendirme yapılamadı ☹ 

Hastayla tekrar görüşüldüğünde ağrısının biraz azaldığını ama tam olarak kendini rahatlamış hissetmediğini belirtti. Kontrol batın muayenesinde sağ alt kadranda hassasiyet+ , derin palpasyonla rebound+ saptandı

Ve hastaya Batın BT görüntülemesi planlandı

blank

TANI:AKUT APANDİSİT

Genel Cerrahi konsultasyonu ardından operasyon planıyla Genel cerrahi ameliyathaneye yatış.

Yaşlı hastalarda akut batının yanlış tanı sıklığı ve dolayısıyla mortalitesi gençlerden daha yüksektir

Karın ağrısı ile acil servise başvuran hastalarda tekrarlayan değerlendirme ve fizik muayene önemlidir

Özellikle yaşlı hastalarda atipik semptomlar olabileceği için karar verirken iki kez düşünmek gerekir

Yaşla birlikte immünite de etkilendiği için lökositoz yokluğu akut inflamatuvar durumu dışlayamayacağı gibi lökositozun varlığı da fonksiyonel immun yetmezliği dışlayamaz

Klasik periton irritasyon bulgularının azalmış olabileceği immünsuprese ve yaşlı hastalarda belirli patolojiler için yüksek şüphe korunmalıdır, periton irritasyon bulgularının yokluğu bu kişilerde olası patolojileri ekarte ettirmez

Karın ağrısı tüm acil servis başvuruları arasında %10a varan oranıyla sık başvuru sebeplerindendir.

Karın ağrısının kaynağı, basit, nonspesifik, kendini sınırlayan nedenler olabileceği gibi hayatı tehdit edici durumlar da olabilmektedir. Ve bizim öncelikli hedefimiz de altta ciddi sebep yatan, acil girişim ihtiyacı olabilecek hastaları bir an önce tanımak ve uygun tedaviyi almasını sağlamaktır.

Bu konuda elimizdeki silahların en önemlisi ise iyi bir anamnez ve iyi bir fizik muayenedir.

HİKAYEDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

YAŞ: Özellikle ileri yaş grubu hastalarda karın ağrısı beklenenden farklı şekilde atipik semptomlarla gelebilir. Bu yüzden ileri yaş grubu hastalar değerlendirilirken her adım iki kez düşünülmeli.

CİNSİYET: Oral Kontraseptif kullanımı , menstrüel bozukluklar , RIA , cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve ya PID için risk faktörleri sorgulanmalı.

Öncelikle doğurganlık çağındaki her kadın hastada gebelik olup olmadığı netleştirilmeli

EK HASTALIK: Hastada malignite, kemoterapi , transplantasyon , immunsuprese ajan kullanımı, geçirilmiş cerrahi öyküsü, KBY ve eşlik eden Diyaliz durumu sorgulanmalı ve yine bu hastalarda atipik prezentasyon olabileceği akılda tutulmalıdır.

Malignite hastalarının acil başvurularının yaklaşık %40’ı karın ağrısıdır.

Geçirilmiş cerrahi öyküsü olan diğer hastalar gibi transplantlı hastaların da acil servis başvurularının en sık iki nedeni eşlik edebilecek diğer GIS şikayetleriyle birlikte karın ağrısı(%31) ve ateş /yara yeri enfeksiyonu gibi enfeksiyöz şikayetlerdir (%17).

İlaç kullanımı ve Alerji sorgulanmalı: Antikoagulan , kortikosteroid,, oral kontraseptifler, NSAİ, antibiyoterapi kullanımı vb.

Ağrının tanımlanması

  • Yeri ve yayılımı
  • Başlangıç ve gidişatı: Ani başlangıç, uykudan uyandıran, sürekli olan, aralıklı olan, gittikçe artan vb sorgulanmalı
  • Tipi: Künt , keskin, kolik , batıcı, yanıcı,kramp tarzında vb…
  • Arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalı. yemek yemek, açlık, oturmak ya da yatmak , hareket, öksürük, belirli bir gıdadan sonra olması vb…
  • Şiddeti
  • Daha önce benzer ağrının olup olmaması

Eşlik eden semptomlar

Reklam
  • GIS semptomları: İştahsızlık, bulantı-kusma, diyare, konstipasyon, hematokezya, melena, sarılık, gayta renginde değişiklik vb sorgulanmalı

Cerrahi gerektiren birçok durumda ağrı genellikle kusmadan önce başlar. Bunun en önemli istisnası ise şiddetli kusma sonrası olan özofagus rüptürüdür.

  • Diğer semptomlar: Ateş halsizlik ,iştahsızlık kilo kaybı nefes darlığı öksürük, vaginal akıntı/kanama, dizüri , hematüri , poliüri, ağızda keton kokusu vb. sorgulanmalı

blank

Öyküde Önemli NoktaOlası Öntanı
Doğurganlık çağında kadın , eşlik eden vajinal kanamaEktopik Gebelik, Düşük
Yaşlı, >65yaş, Kardiyovasküler hastalık öyküsü, Atriyal fibrilasyonAbdominal Aort Anevrizması(AAA), Mezenter iskemiYüksek Riskli Hasta
Ağrı şiddetiyle uyumsuz karın muayene bulguları, yaşlı hastaMezenter İskemi
İmmunyetmezlik, HIV , Kortikosteroid kullanımı vb.Fırsatçı enfeksiyonlarYüksek Riskli Hasta
Geçirilmiş karın içi cerrahi öyküsüAdezyon, obstrüksiyon
Ani başlangıçlı ve Şiddetli ağrıMyokard Enfarktüsü , İçi boşluklu organ perforasyonu, AAA Rüptürü, Ektopik gebelik Rüptürü, Ovaryan Kist RüptürüYüksek Riskli Hasta
Öne eğilmekle ve oturmakla azalan ağrı, Alkol kötüye kullanımı, ağrının epigastrik bölgeden sırta yayılmasıPankreatit
Düz ve hareketsiz yatan hasta, huzursuz, hareketle ağrıda artmaPeritoneal irritasyon
Kolik ağrıGastroenterit , obstrüksiyon, biliyer kolik , renal kolikblank
Kasığa yayılan yan ağrısıBöbrek taşı
Adölesan erkeklerTestis torsiyonu
Alkol kötüye kullanımıPenkreatit, Karaciğer Sirozu
Tüm yaş gruplarında düşünülmesi gerekenApandisit

AĞRI TİPLERİ

Visseral Ağrı(Splanknik ağrı):Genellikle iyi lokalize edilemez ve karnın orta kısımlarında künt veya kramp tarzında bir ağrı rahatsızlık hissi şeklinde tarif edilebilir. Terleme, bulantı ve kusma gibi otonomik semptomlar ağrıya eşlik edebilir.

Pariyetal Ağrı(Somatik Ağrı):Daha iyi lokalize edilebilen ve daha keskin bir ağrıdır. Parietal peritondaki nosiseptörlerin uyarılması ile oluşur. Hareket ve öksürükle  ağrı şiddeti artar.

Yansıyan Ağrı: Hastalıktan etkilenen karın içi organın bulunduğu bölgeden farklı bir bölgede ağrı hissedilmesidir. Yansıyan ağrı deride veya dokuların daha derin kısımlarında hissedilebilir ve iyi lokalize edilebilir. Yansıyan ağrının hissedildiği dermatomu innerve eden somatik aferent sinir liflerinin etkilenmiş olan karın içi organı inerve eden viseral aferent liflerle aynı seviyede medulla spinalise ulaşması nedeniyle oluşur

MUAYENEDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

Hastanın genel görünümü her zaman önemlidir.  Muayene başlamadan hastanın pozisyonu, solunum paterni, spontan hareketleri, yüzdeki ağrı ya da rahatsızlık ifadesine dikkat edilmeli, kötü görünen hastada altta ciddi sebepler olabileceği için dikkatli olunmalıdır.

Reklam

Vital bulgular değerlendirilmeli ve saptanan anormallikler altta yatan ciddi sebep olabileceği konusunda klinisyeni uyarmalı, ancak normal vital bulguların yokluğu yaşamı tehdit edici bir durumu dışlamayacağı akılda tutulmalıdır. Özellikle yaşlı ve immünkompremise kişilerde yanıltıcı olabilir.

Taşikardi ve hipotansiyon varlığı hipovolemi ya da sepsis konsunda uyarıcı olmalı

Takipne varlığı ise metabolik asidoz , sepsis, eşlik eden hipoksi varlığı olsun ya da olmasın pulmoner patolojiler ya da ağrıya katekolamin yanıtı gibi durumlar hakkında ipucu verebilir

Ateş yüksekliği ise enfeksiyoz süreçler açısından ipucu verebilir

Karın muayenesinde hasta sırtüstü yatmalı ve hasta mahremiyetini de bozmadan karın açık olmalıdır. Dizler ve kalça fleksiyonuyla karın kaslarının gevşemesi sağlanarak daha rahat değerlendirme yapılabilir. Muayene sırasında hastanın dikkati dağıtılıp yüzünde ağrı ya da rahatsızlık ifadesi olup olmadığı gözlenmeli.

Geçirilmiş cerrahi skarları ya da olası herni keseleri, karın ağrısına sebep olabilecek Herpes Zoster döküntüleri, karında distansiyon varlığı ya da yokluğu, sarılık olup olmaması, dehidratasyon varlığı değerlendirilir.

Perküsyon karın içi organomegaliler, yer kaplayan oluşum, asit(matite alınır) ya da  megakolon, ogilvie sendromu(timpanik ses alınır) gibi durumlar konusunda fikir verirken aynı zamanda peritoneal irritasyon bulgusu olarak da değerlendirilebilir.

Normal barsak sesleri 10-30 saniyede bir duyulurken , ishalde barsak sesleri artar, paralitik ileus durumunda barsak sesleri alınamaz, mekanik barsak obstruksiyonu durumunda ise obstrüksiyonun proksimalinde sesler artar. Bunun dışlında abdominal aort anevrizmasında ise sistolik üfürüm duyulabilir.

Karın muayenesinde karın 4 kadrana ayrılır, muayene hastanın en az ağrısı olduğu bölgeden en çok ağrı olan bölgeye doğru yapılır. En çok hassasiyetinin olduğu bölge olası ayırıcı tanılar konusunda fikir verir

Anksiyöz ya da değerlendirmeye koopere olmayan çocuklarda karın hassasiyetinin değerlendirilmesinde steteskop kullanımının faydalı olabileceğini gösteren çalışmalar mevcut.

Defans; karın kaslarının istemsiz olarak kasılarak intraperitoneal yapıların hareketini azaltmak için vücudun verdiği savunma yanıtıdır. Erken bir peritoneal irritasyon bulgusudur. Ancak istemli defanstan ayırt edilmelidir. İstemli defans varlığında inspiryum sırasında kas tonusu azalırken  gerçek defans varlığında ise solunumdan bağımsız olarak karında gerginlik devam eder. Rijidite ise defansın en uç örneğidir. Rijiditenin tam olarak karşılığı olarak perforasyonda saptanan tahta karın bulgusu verilebilir

Reklam

Yaşlılarda karın ön duvarı kaslarındaki zayıflıktan dolayı defans veya rijidite saptanmayabilir. Yapılan bir çalışmada ülser perforasyonu nedeniyle başvuran >70 yaş hastaların sadece %21’nde epigastrik rijidite saptanmış 

Rebound hassasiyet ise peritoneal irritasyonun diğer bir önemli bulgusudur

Rebound testi peritonit varlığının gösterilmesinde %80e yakın duyarlılığa sahipken özgüllüğü ise sadece %40-50 saptanmış. Bunun dışında kolesistit ayrımında ise reboundun pek yardımcı olmadığı saptanmış.

Rektal bakı karın ağrısı değerlendirmesinde kısıtlı da olsa bize faydalı bilgiler verebilir. Fekaloid varlığı , melena ya da hematokezya saptanması , yabancı cisim varlığı, anal fissür, fistül vb…

Retroçekal apandisitlerde rektal muayene ile hassasiyetin tek anormal bulgu olduğu durumlar olsa da, apandisitten şüphelenilen durumlarda rutin olarak karın muayenesine rektal muayenenin eklenmesi apandisit tanı doğruluğunu arttırmamaktadır

Bunun dışında olası erkek hastalar testiküler patolojiler açısından değerlendirilmeli.

Kasıklarda herniler ve bunların olası komplikasyonları akılda tutulmalı.

Kadın hastalar alt kadran karın  ağrısı ile başvurmuşsa mutlaka pelvik değerlendirme de yapılmalı

Karın Muayenesinde Spesifik Bulgular

BULGUTANIMIAYIRICI TANI
Murphy BulgusuSağ üst kadran palpasyonu sırasında ağrı nedeniyle derin inspiryumun yarıda kesilmesi.Kolesistit
Kehr BulgusuÖzellikle hasta sırtüstü yattığında diyafram irritasyonu nedeniyle sol omuza vuran ağrı.
Yansıyan ağrının klasik örneğidir
Dalak Rüptürü
Dalak Absesi
McBurney BulgusuMcBurney noktasının palpasyonu sırasında hassasiyet olması.
McBurney noktası; Umblikus ve Sağ SİAS arasındaki hayali çizginin dış 1/3ünün medial kenarıdır
Apandisit
Psoas BulgusuHasta sol yanına yatarken sağ kalça ekstansiyona getirilir, İliopsoas'ın gerilmesiyle appendiks uyarılır ve ağrı ortaya çıkar.
Retroçekal apandisitte görülür
Obturator BulgusuFleksiyondaki Sağ kalçanın içe rotasyonuyla ağrı oluşması.
Genellikle pelvik uzanımlı apandisitte görülür
Rovsing BulgusuSol alt kadran palpasyonuyla Sağ alt kadranda ağrı hissedilmesi.
Sebebi sola yapılan palpasyon sırasında inen kolondaki gazın geri itilmesi
Parmak Topuk TestiHasta ayaktayken parmaklar üstünde yükselip topuğu yere vurmasıyla oluşan sağ alt kadran ağrısı.
Öksürük TestiHasta öksürdüğünde ağrının ortaya çıkmasıPeritoneal irritasyon
Cullen BelirtisiPeriumblikal ekimozHemorajik Pankreatit
Retroperitoneal Hemoraji
Grey Turner BulgusuFlank bölgesinde ekimoz
Pulsatil KitleKarın palpasyonu sırasında ele gelen pulsatil kitleAbdominal Aort Anevrizması

Tekrarlayan karın muayeneleri, hastanın durumunu ve tedaviye yanıtı değerlendirmek için önemlidir.

KARIN AĞRISINDA ANALJEZİ

Karın ağrısı ile başvuran hastalara yeterli aneljezik vermekten çekinmemeliyiz

Analjezinin karın ağrılı hastada fizik muayeneyi etkilediğine inanılsa da yapılan birçok randomize kontrollü çalışma akut karın ağrısında analjezi kullanımının olumsuz sonuçlara yol açmadığını göstermiştir.

Bu nedenle hastalara uygun analjezikler verilmelidir.

Ancak buradaki amaç ağrıyı tamamen geçirmeye çalışmak değil, hastayı rahatlatarak fizik muayenede koopere olmasını ve değerlendirmemize engel olmamasını sağlamaktır.

Karın Ağrısında Analjezik Seçimi

İLAÇDozu
Ateş Yüksekliği ya da Hafif AğrıParasetamol1000 mg IV/PO , 4-6 saatte bir
Maksimum 1000mg/tek seferde, 4000mg/gün
Hafif AğrıParasetamolYukarda belirtildiği gibi
Ketorolak (NSAİ)IM: Günde 1 defa 60 mg ya da 6 saatte bir 30 mg
İV: Tek doz olarak 30 mg ya da her 6 saatte bir 30 mg
Maksimum 120mg/gün
Hafif-Orta AğrıNSAİ -Ketorolak
Parasetamol + Opiyoidler
Orta-Şiddetli AğrıMorfin0.05-0.10 mg/kg İV
Normal yetişkin dozu 2-5 mg İV : ağrı kontrolü sağlanana kadar 15 dakikada bir tekrarlanabilir
Fentanil0.1-0.3 mcg/kg İV
Normal yetişkin dozu 10-25 mcg : ağrı kontrol altına alana kadar her 5 dakikada bir tekrarlanabilir
Travmatik olmayan karın ağrısı ve yan ağrısı şikayeti olan yetişkinlerin dahil edildiği randomize çift kör bir çalışmada non-disosiyatif dozda verilen Ketaminin(0.3 mg/kg) ciddi yan etkiye yol açmadan Morfin(0.1 mg/kg) gibi analjezi sağladığı gösterilmiş
Ancak bu yaklaşımın etkinliğini ve güvenliğini doğrulamak ve rutin kullanımını önerebilmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

YARDIMCI TESTLER

YATAK BAŞI DEĞERLENDİRME:

  • 12derivasyonlu EKG:Özellikle kardiyak risk faktörlerine sahip, yaşlı, epigastrik ağrısı olan hastalarda değerlendirimeli
  • Kan şekeri:Hipo/Hiperglisemi ve DKA?
  • Yatakbaşı USG:Hastanın volum durumu, batın içi serbest sıvı varlığı, solid organ değerlendirilmesi, vasküler yapıların değerlendirlimesi gibi birçok  konuda bize fayda sağlar

LABORATUVAR TESTLERİ

  • Tam Kan Sayımı: Lökositoz, lökopeni, nötropeni, hemoglobin seviyesi…
  • Böbrek Fonksiyon Testleri ve Elektrolitler
  • KCFT(karaciğer fonksiyon testleri): hepatobiliyer patolojiler
  • Amilaz ve Lipaz: Pankreatit…

Yapılan çalışmalar serum lipaz seviyesinin mevcut olması halinde serum amilazının ölçümünün hiçbir değerinin olmadığı göstermiştir

  • CRP ve Prokalsitonin: İflamatuvar yanıt göstergeleri
  • İNR: Antikoagulan kullanan hastada terapötik düzeyin altındaysa Mezenter iskemi?,ya da normalden fazla uzamış INR kanama riskini gösterir. Ayrıca cerrahi girişim ihtiyacı olabilecek hastalarda girişim öncesi değeri görülmelidir
  • Bhcg:doğurganlık çağındaki tüm karın ağrısı olan kadınlarda bakılmalı
  • Rh: Olası ektopik gebelik düşünülen her kadında bakılmalı

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

XRAY: Hızlıdır ancak faydası kısıtlıdır

  • PAAG: Diyafram altı serbest hava görülmesinde ve pnömonide yardımcıdır
  • ADBG: Obstrüksiyonu destekleyen hava sıvı seviyesi, yabancı cisim, dilate barsak ansları gibi bulgular görülebilir.

Ülser perforasyonuyla başvuran hastaların yaklaşık  %40’ında direk grafide serbest havanın görülemediği saptanmış

Reklam

USG: Ucuz, hızlı, tekrar edilebilir olması ve radyasyon içermemesi avantajlarıyken, kullanıcı bağımlı olması deneyim gerektirmesi ve tetkik sırasında hastanın kooperasyonunun gerekmesi olumsuz yanlarıdır.

Gebelerde de tercih edilebilir

  • Hepatobiliyer patolojiler, apandisit, batın içi serbest sıvı
  • Hernilerin değerlendirilmesi; strangülasyon?…
  • Böbreklerin değerlendirilmesi: Nefrolitiazis, hidronefroz…
  • Pelvik değerlendirmede tuba-ovaryan patolojiler, ektopik gebelik…
  • Testis torsiyonu , epididimit, orşit…

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

Çoğu nedenin ortaya konmasın en duyarlı ve özgül yöntemdir

Ancak radyasyon içermesi, maliyeti, gebelerde kulanılamaması, kontrast ilişkili nefropati riski, kontrast alerjisi ihtimali , klostrofobik ortam olumsuz yanlarıdır.

Yapılan bir çalışma, BT görüntülemesinin Acilde hasta değerlendirmenin bir parçası olduğu durumlarda hastaların daha tatmin olmalarına rağmen, söz konusu radyasyon dozu hakkında pek bilgi sahibi olmadıklarını göstermiştir

Karın Ağrısıyla Acil Servise Başvuran Yaşlı Hastalarda Bilgisayarlı Tomografi ile En Sık Konulan Tanılar

TANIYÜZDESİ
İnce Barsak Obstrüksiyonu yada İleus%18
Divertikülit%18
Ürolitiyazis%10
Kolelitiyazis%10
Kitle ya da Malignite%8
Piyelonefrit%7
Pankreatit%6
Hustey FM, et al: The use of abdominal computed tomography in older ED patients with acute abdominal pain. Am J Emerg Med 23:259 265, 2005

MRG

Acil serviste rutin kullanımı uygun değildir. Ancak bazı durumlarda sonuçsuz gebe hastalarda kullanımı gerekebilir

Sık duyduğumuz “Hastayı tedavi et, testi değil” cümlesi kesinlikle karın ağrılı hastalar için geçerlidir.

Yapılan birçok test ve değerlendirmeye rağmen, akut karın ağrısı olan hastaların yaklaşık yarısına yakınında kesin bir tanı olmayacaktır. Özellikle yaşlı ve immünsüprese hastalarda nonspesifik karın ağrısı demeden önce karın ağrısına neden olacak karın dışı nedenlerin yeniden gözden geçirilmesi önemlidir.

Karın ağrısı için değerlendirildikten sonra taburculuk kararı verilen hastaya taburculuk öncesi mutlaka birkaç uyarıda bulunulmalıdır.

  • Ağrı kötüleşirse,
  • Yeni gelişen bulantı kusma veya ateş olursa,
  • Hastane sonrası 8-12saat süren dirençli ağrı olursa, hastaneye geri başvurmalı.

Bu uyarılar Acil servisten en sık yanlış taburculuk yapılan 2 cerrahi durum olan erken dönem apandisit ve İnce barsak obstrüksiyonunun progrese olduğu hastaların geri dönüşünü sağlamayı amaçlar

Karın ağrısını değerlendirirken maalesef tek başına kesin tanısal bulgu ya da test sonucu yoktur. Bu nedenle her biri değerli olan hastanın öyküsünden tetkik sonuçlarına kadar tüm bulgular yapboz parçaları gibi bir araya getirilerek değerlendirilmeli ve genel tablo yorumlanmalı.

Olası Karın Ağrısı Nedenleri

SİSTEMLERCİDDİ DURUMLARDAHA AZ CİDDİ DURUMLAR
KARDİYAKMyokard İnfarktüs , UAP, MyokarditPerikardit
RESPİRATUVARPulmoner EmboliPnömoni
VASKÜLERAbdominal Aort Anevrizması(AAA), Mezenter İskemi-
GASTROİNTESTİNALApandisit, Pankreatit, Organ Perforasyonu, Volvulus, İleus, Barsak obstrüksiyonu, Divertikülit, İnflamatuvar Barsak Hastalığı(Crohn, Ülseratif Kolit), GIS KanamaGÖRH, Peptik Ülser, Gastrit, Gastroenterit, Divertikül, Konstipasyon/Diyare, İrritabl Barsak Sendromu, Hepatobiliyer Patolojiler(Hepatit, Kolesistit , Biliyer Kolik gibi)
GENİTOÜRİNERTestis torsiyonu, PiyelonefritRenal kolik, Epididimo-Orşit, İdrar yolu enfeksiyonu, Sistit, Prostatit
PELVİKEktopik Gebelik, Herniler(strangüle, inkarsere), Over torsiyonu, Kist rüptürü, Tuba-Ovaryan abse, Ablasyo Plasenta, PIDEndometriosis, Servisit
METABOLİKDiyabetik KetoAsidoz, Üremi-
TOKSİNLER, İLAÇLARKoroziv maddeler, Antikolinerjikler, Asetaminofen aşırıdozu, Ağır metaller, Alkolik Ketoasidoz, Metanol zehirlenmesi-
İNFLAMATUVAR, ENFEKSİYÖZTifo, Psoas absesi, Kayalık dağlar ateşi, Enfeksiyoz mononükleozEnfeksiyöz Diyare, Mezenter lenfadenit, GIS parazitleri, Herpes Zoster
TÜMÖRLER-Overyan maligniteler, Kolon malignitesi, Lösemiler
HEMATOLOJİKOrak hücreli Anemi Krizi-
OTOİMMÜN-Henoch-Schönlein purpura, SLE, Ailesel Akdeniz Ateşi(FMF)
DİĞERPorfiri, Akrep-Yılan ısırmalarıRektus kılıf hematomu, Karın kası spazmı

Kaynaklar

R. M. P. Penner and M. B. F. Fishman, “Smarter Decisions. Better Care.,” UpToDate, 01-Jan-2019. . Available: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-abdominal-pain.
C. Manterola, P. Astudillo, H. Losada, V. Pineda, A. Sanhueza, and M. Vial, “Analgesia in patients with acute abdominal pain.,” Cochrane Database Syst Rev, no. 3, p. CD005660, Jul. 2007.
S. Ranji, L. Goldman, D. Simel, and K. Shojania, “Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain?,” JAMA, vol. 296, no. 14, pp. 1764–74, Oct. 2006.
R. McNamara and A. J. Dean, “Approach to Acute Abdominal Pain,” E, vol. 29, no. 2, pp. 159–173, May 2011 . Available: 10.1016/j.emc.2011.01.013″ target=”_blank” rel=”noopener noreferrer”>http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2011.01.013
L. Ragsdale and L. Southerland, “Acute Abdominal Pain in the Older Adult,” E, vol. 29, no. 2, pp. 429–448, May 2011 . Available: 10.1016/j.emc.2011.01.012″ target=”_blank” rel=”noopener noreferrer”>http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2011.01.012
R. J. Vissers and W. B. Lennarz, “Pitfalls in Appendicitis,” E, vol. 28, no. 1, pp. 103–118, Feb. 2010 . Available: 10.1016/j.emc.2009.09.003″ target=”_blank” rel=”noopener noreferrer”>http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2009.09.003
E. H. Chen and A. M. Mills, “Abdominal Pain in Special Populations,” E, vol. 29, no. 2, pp. 449–458, May 2011 . Available: 10.1016/j.emc.2011.01.006″ target=”_blank” rel=”noopener noreferrer”>http://dx.doi.org/10.1016/j.emc.2011.01.006
J. Marx, R. Walls, and R. Hockberger, “Abdominal Pain,” in Rosen’s Emergency Medicine – Concepts and Clinical Practice E-Book, Elsevier Health Sciences, 2013, pp. 223–231.

Yaşlılarda ilaç kullanımı!

blank

Bir hekimin ilk görevi insanlara ilaç kullanmamayı öğretmektir

William Osler

Sık kullanılan bir uyarı vardır özellikle pediyatrik travma sunumlarında “Çocuklar erişkinlerin küçültülmüşü değildir” diye. Her ne kadar bazen bana öyleymiş gibi gelse de 🙂  ben bu yazımda yaşlıların erişkinlerin büyültülmüşü olmadığına dair bir konuyu tartışmayı tercih ettim. Yaşlılarda KPR den rutin ilaç kullanımına dair ilaç tercihlerinde ve doz ayarlamasında dikkat edilmesi gerekenler, önemli yan etkiler ve bunları önlemek için nelere dikkat etmemiz gerektiğini literatür ve ilgili kılavuzlar ışığında sizlerle paylaşmaya çalışacağım.

Genel bilgiler / Konunun önemi

Türkiye İstatistik Kurumu 2012 verilerine göre ülkemizde 65 yaş üzerindeki nüfus, toplam nüfusun %7,5’ini oluşturmakla beraber bu oranın 2023’de %10,2’ye (yaklaşık 8,6 milyon kişi) yükseleceği tahmin edilmektedir (1). Geriatrik hastalar daha genç hastalara kıyasla yüksek bir mortalite oranına, daha çok komplikasyon sıklığına ve daha uzun hastane yatış sürelerine sahiptirler ve bu nedenlerle daha yüksek hastane maliyetleri de söz konusu (2). Lafın özü, giderek artan özellikli bir hasta grubu olan geriatrik hastalar ayrıca özeni hak etmekteler. Peki nedir özeneceğimiz konular ve ilaçlar? Bu soruya özellikle resüsitasyon tercihlerimizden, proton pompa inhibitörlerinden, trimetoprim-sulfametoksazol ve florokinolon antibiyotiklerden, NSAİ ilaçlardan ve SSRI lardan bahserek değineceğiz.

“American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults” kılavuzunda yaşlılara ilaç yazma ya da uygulama konusunda şu vurgu yapılıyor: Yaşlılarda ilaç tercih ederken ilk olarak yan etki profilini göz önünde bulundurun (3). Sebep olacağınız yan etki için başka bir ilaç yapmanız gerekebilir ve dahi o ilaç da başka bir klinik yan etkiye sebep olarak hem hastanın semptomlarını hem de ilaç çeşitliliğini artırma ile sonuçlanan negatif bir kısır döngü gelişebilir. Bu kısır döngüye örnek verecek olursak, osteoartrit sebebiyle yaşlı bir hastaya reçete ettiğiniz NSAİ ilacı hastada hipertansiyona sebep olabilir ya da mevcut olanı artırabilir. Daha sonra HT ile başvuran aynı hastaya hidroklorotiyazid reçeteye eklenebilir ve bu ilaç sebebiyle de hiperürisemi yeni bir yan etki olarak gelişebilir. Bu sebeple yanetki profili ilaç tercihimizde önemli bir parametre olmalıdır. Doğru kar-zarar hesabı ile toplamda kullanılan ilaç sayısı da hastanın semptomları da azaltılabilir. Yine AKS ile acil servise başvuran benzeri bir hastada basit bir NSAİ uygulanması hastanın mortalitesini artırabilir. Bazen bir ilacı hiç yazamamak ya da acil serviste lüzumsuz yere uygulamamak Osler’in dediği gibi, daha doğru bir tercih olabilir. Bizim Hipokrattan beri ilk prensibimiz hastaya zarar vermemektir malumunuz. Şahsi hastalık tecrübelerimden bir örnek verecek olursam, öğrencilik yıllarımda çokça çektiğim renal kolik sebebiyle bana her defasında serum içerisinde verilen buscopan’ın renal koliğe faydası olmayıp (hatta potansiyel pelvik rüptürü?) her defasında lens akomodasyonunu bozarak görme keskinliğimi 1-2 saatliğine bozması gibi atılan taşın kurbağayı ürkütmediği gibi sekip kafamızı yarması dahi olası.

Reklam

Şimdi bazı ilaç tercihlerinden ve yaşlılarda dikkat etmemiz gerekenlerden bahsedelim.

Proton pompa inhibitörleri (PPI)

Tüm yaşlı hastaların yaklaşık %18.5’inde kullanılan bir ilaç PPI’lar (4). 2015 Beers Kriterlerine göre  PPİ’lar, yaşlı hastalarda kullanılması uygun olmayan ilaçlar listesinin en önemlilerinden biridir. Yüksek riskli olup mutlaka PPI kullanması gereken hasta grubu dışında, >8hafta süreyle kullanılmaması önerisi yapılıyor (3). Bu uyarının sebebi PPİ’ların uzun süre kullanımlarında hastalarda Clostridium Difficile enfeksiyon (CDE) riskinin artması ve kemik yoğunluğunda azalmaya sebep olmasıdır. Bir çok metaanalizde uzun süreli PPİ kullanımı ile CDE riskinin arttığı gösterilmiştir odds ratio (OR = 1.74, P < .001). Ayrıca Salmonella ve Campylobacter enfeksiyonlarında da artışa sebep olduğuna dair yayınlar mevcuttur (5, 6). Yine 2012 tarihli bir prospektif kohort çalışması sonuçlarına göre en az 2 yıl PPİ kullanan kadınlarda kalça kırığı riskinin %35 arttığı bildirilmiş. Aynı hastalar sigara kullandığında bu risk artışı %50 olarak bildirilmiş (7). Ayrıca yakın tarihli başka çalışmalarda tam mekanizması bilinmemekle beraber uzun süreli PPİ kullanımının hem akut hem de kronik böbrek hastalığı riskini artırdığı gösterilmiş (8, 9).

Oral antibiyotikler

Sık kullanılan oral antibiyotiklerden trimetoprim sulfametoksazol (TMP) ve florokinolonlar Breef kriterlerinde uyarılar bölümünüde yer alıyor.

TMP/SMX

TMP/SMX özellikle renal hastalığı olan veya ACE inh ya da ARB kullanan yaşlı hastalarda hiperkalemi yapabilir. TMP/SMX, tıpkı potasyum tutucu diüretikler gibi davranarak potasyum atılımını %40 azaltır. Ortalama yaşın 82 olduğu bir vaka kontrol çalışmasında yaşlı hastalar ACE inh ya da ARB kullanırken ek olarak TMP/SMX kullanmaları halinde hastaneye yatış gerektiren hiperkalemi riskinin TMP/SMX kullanmayanlara göre 7 kat arttığı bildirilmiş (10). Yine bir başka çalışmada da ACE inh ya da ARB kullanan yaşlılarda TMP/SMX kullanımı ile beraber ani ölüm riskinin arttığı tespit edilmiş. (OR = 1.54, 95% CI = 1.29–1.84) (11). Sonuç olarak özellikle ACE inh ya da ARB kullanan hastalarda TMP/SMX kullanımından kaçınmak gerekiyor.

Florokinolonlar

Florokinolonlar da sık kullanılan antibiyotiklerden olup periferal nöropati, SSS yan etkileri ve kollajen ilişkili yan etkileri olan ilaçlardır. FDA uyarılarında uzun zamandır florokinolonların periferik nöropati yapabileceği uyarısı yer alıyor ki kullanımdan hemen 24 sonra bu etkilerin başlayıp aylarca sürebileceği hatta kalıcı hale bile gelebileceği belirtiliyor (12). Buna ek olarak anksiyete, öfori, baş dönmesi ve uykusuzluk gibi SSS yan etkileri de yaşlılarda daha sık görülüyor. Yine bu ilaçlara bağlı kollajen zayıflığı ve aşil tendon rüptürü riski artışı da çalışmalarda bildirilmiş başka bir yan etki.

Reklam

NSAİ ilaçlar

NSAİ ilaçlar 2015 Beers kriterlerinde yaşlılar için potansiyel uygunsuz ilaç (PUİ) listesinde yer almakta. Özellikle >75 yaş olanlarda, kortikosteroid veya antkoagülan-antiplatelet kullananlarda GİS kanama, peptik ülser, KKY’de kötüleşmeye sebep olabiliyor ve akut böbrek yetmezliği gibi ciddi yan etkilere yol açabiliyor. Danimarka’da ülke çapında yapılmış bir çalışmada ilk AMI sonrasında NSAİ kullananlarda ilaca başladıktan 1 hafta içerisinde artmış rekürren AMI riski olduğu raporlanmış (HR = 1.45, 95% CI = 1.29–1.62) (13). 2015 yılında bu ve benzeri çalışmalar ışığında FDA yaşlı hastalarda NSAİ kullanımına karşı olan uyarısını daha da belirginleştirerek bilinen koroner öyküsü olmayan hastalarda dahi NSAİ’lerin kısa dönem kullanımlarında bile artmış kardiyovasküler riske sebep olduğu uyarısında bulunuyor (14). Özellikle yaşlı hastalarda NSAİ ilaç önerirken bu açıdan kar zarar hesabı itina ile yapılarak NSAİ ilaçların reçete edilmesi bu hasta grubunda minimize edilmelidir.

SSRİ’lar

Bu ilaçlar da yaşlı hastalarda hiponatremi ve düşmelere sebep olabileceğinden Beers kriterlerinde PUİ ilaç listesinde yer almakta. Özellikle yaşlı hastalarda hastalar kadın cinsiyetteyse, zayıfsa, diüretik kullanıyorlarsa ve bazal Na düzeyleri zaten düşükse SSRİ’lara bağlı hiponatremi görülme sıklığı artıyor (15). Yaşlı hastalarda özellikle diüretik kullanımı, hiponatremi ya da sık düşme öyküsü varsa ya SSRİ dışı ilaç tercih edilmeli ya da SSRİ başlandığında Na takibi yapılmalıdır. Yaşlılarda kar zarar hesabı yapılarak SSRİ’lar dikkatli kullanılmalıdır.

Reklam

Resüsitasyon ve entübasyon ilaçları

AHA resüsitasyon kılavuzunda yaşlı hasta grubuna dair özel öneriler bulunmamaktadır. Normal erişkin hastalar için tüm KPR önerileri geriatrik hasta grubu için de aynen geçerlidir. Ancak özellikle hızlı ardışık entübasyon (HAE) planlanan hastalarda ilaç tercihlerinde bazı farklılıklar söz konusudur. Yaşlı hastalarda zorlu entübasyon riski daha fazla olacağından bu hastalar HAE için uygun adaylardır. Diğer yaş gruplarına kıyasla yaşlı hastalarda HAE ilaçlarında daha fazla hipotansiyon ve hipopne görülür. Bu sebepledir ki yaşlı hastalarda kısa etkili opiatlar (örn fentanil) ve hipnotik ajanların (örn: midozolam) normal dozlarını %30-50 oranında azaltarak uygulanması önerilmektedir. Buna karşın nöromüsküler ajanlarda ise doz ayarlaması önerilmemektedir (16, 17).

Yaşlılarda önemli ilaç etkileşimleri

Warfarin

Warfarin birçok ilaçla etkileşir. Şu ilaçlarla beraber kullanıldığında warfarinin metabolizması arttığından tromboz riski artar: Fenitoin, karbamazepin, fenobarbital, rifampin ve kolestramin. Tam tersi olarak şu ilaçlarla da warfarinin metabolizması yavaşlar, INR artar ve artmış kanama riski söz konusudur: florokinolonlar, TMP/SMX, makrolitler. Warfarin ile beraber en çok TMP kullanımında artmış kanama riski söz konusudur (18). Ek olarak simvastatin, parasetamol, prednizon ve omeprazol de warfarinle beraber kullanıldığında kanama riskini artırırlar.

Steroid ve warfarinin INR’yi ciddi olarak artırdığı hekimler tarafından çok iyi bilinmiyor. Düzenli olarak warfarin kullanan hastalarla yapılan bir çalışmada warfarinle beraber kısa süreli kortikosteroid kullanan hastalarda steroid sonrası ve öncesi ortalama INR farkı 1.24 (%95 CI = 0.86-1.62) olarak bulunmuş ve bu hastaların %62.5 inde INR düzeyleri istenen düzey aralığının üzerinde olarak saptanmış. Bunların %50’sinde antikoagülan ilaç doz ayarlaması ihtiyacı olmuş (19).

Reklam

Kalsiyum kanal inhibitörleri (KKİ)

Klaritromisin ve eritromisin ile beraber KKİ kullanımında artmış böbrek yetmezliği riski mevcuttur. Muhtemelen artmış serum KKİ düzeyinin sebep olduğu hipotansiyon sebebiyle bu risk olduğu düşünülüyor. Sonuç olarak KKİ kullanan hastalarda klaritromisin ve eritromisin reçete edilmeyip yerine azitromisin güvenle tercih edilebilir (20).

Sonuç

Aşağıdaki tabloda yaşlı hastalarda sık görülen önemli ilaç yan etkileri ve ilaç etkileşimleri listelenmiştir. Acil servislerde yeni bir semptomla başvuran özellikle yaşlı hastalarda bu semptomların ilaç yan etkileri sebebiyle olabileceği düşünülmelidir. Yine yaşlı hastalar için gerek acil servislerde gerekse stabil dönem tedavilerinde tercih edilecek ilaçların yan etki profilleri göz önüne alınarak doğru kar zarar hesabı gözetilmelidir. Lüzumsuz ya da uygunsuz her yeni ilaç, yeni semptomlara ve belki o semptomları gidermek için eklenecek yeni ilaçlara sebep olabilir.

 

İlaç Yan etki Komorbid durum ya da artmış ilaç riski
TMP/SMX Hiperkalemi Renal yetmezlik
Statinler Miyalji D vit eksikliği, düşük BMİ, hipotiroidizm,
PPİ Clostridium diff. enfeksiyonu Başka antibiyotik kullanımı (amoksilin)
Kırıklar Sigara kullanımı
Florokinolonlar Aşil tendon rüptürü Kortikosteroid kullanımı
NSAİ GİS kanama Kortikosteroid kullanımı, antikoagülan/antiplatelet kullanımı
Kardiyak-serebral hadiseler Kardiyak-serebral komorbidite olması
Akut böbrek hasarı Kornik böbrek hastalığı, KKY, sıvı açığı olması
SSRİ Hiponatremi Kadın cinsiyet, diüretik kullanımı
Düşmeler Düşme için diğer risk faktörleri olması

 

Kaynaklar:

  1. http://www.tuik.gov.tr/Kitap. do?metod=KitapDetay&KT_ID=11&KITAP_ID=265
  2. Bourg P, Richey M, Salottolo K, Mains CW. Development of a geriatric resuscitation protocol, utilization compliance, and outcomes. J Trauma Nurs. 2012 Jan-Mar;19(1):50-6.
  3. American Geriatric Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015;63:2227–2246.
  4. Qato DM, Wilder J, Schumm LP et al. Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med 2016;176:473–482.
  5. Kwok CS, Arthur AK, Anibueze CI et al. Risk of Clostridium difficile infection with acid suppressing drugs and antibiotics: Meta-analysis. Am J Gastroenterol 2012;107:1011–1019.
  6. Leonard J, Marshall JK, Moayyeddi P. Systematic review of the risk of enteric infection in patients taking acid suppression. Am J Gastroenterol 2007;102:2047–2056.
  7. Khalili H, Huang ES, Jacobson BC et al. Use of proton pump inhibitors and risk of hip fracture in relation to dietary and lifestyle factors: A prospective cohort study. BMJ 2012;344:e372.
  8. Antoniou T, Macdonald EM, Hollands S et al. Proton pump inhibitors and the risk of acute kidney injury in older patients: A population-based cohort study. Can Med Assoc J Open 2015;3:E166–E171.
  9. Lazarus B, Chen Y, Wilson FP et al. Proton pump inhibitor use and the risk of chronic kidney disease. JAMA Intern Med 2016;176:238–246.
  10. Antoniou T, Gomes T, Juurlink DN et al. Trimethoprim-sulfamethoxazoleinduced hyperkalemia in patients receiving inhibitors of the renin-angiotensin system: A population-based study. Arch Inter Med 2010;170: 1045–1049.
  11. Fralick M, Macdonald EM, Gomes T et al. Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-angiotensin system: Population based study. BMJ 2014;349:g6196.
  12. FDA Drug Safety Communication: FDA requires label changes to warn of risk for possibly permanent nerve damage from antibacterial fluoroquinolone drugs taken by mouth or by injection . Available at http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm365050.htm Accessed October 12, 2016.
  13. Schjerning Olsen A, Fosbol EL, Lindhardsen J et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: A nationwide cohort study. Circulation 2011;123:2226–2235.
  14. FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens warning that Non- Aspirin Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) can cause heart attacks or strokes . Available at http://www.fda.gov/drugs/drugsafe ty/ucm451800.htm Accessed October 12, 2016
  15. Jacob S, Spinler SA. Hyponatremia associated with selective serotoninreuptake inhibitors in older adults. Ann Pharmacother 2006;40:1618– 1622.
  16. Jones NA, Elliott S, Knight J.A comparison between midazolam co-induction and propofol predosing for the induction of anaesthesia in the elderly. Anaesthesia. 2002 Jul;57(7):649-53.
  17. Vuyk J. Pharmacodynamics in the elderly.Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003 Jun;17(2):207-18.
  18. Glasheen JJ, Fugit RV, Prochazka AV. The risk of overanticoagulation with antibiotic use in outpatients on stable warfarin regimens. J Gen Intern Med 2005;20:653–656.
  19. Hazlewood KA, Fugate SE, Harrison DL. Effect of oral corticosteroids on chronic warfarin therapy. Ann Pharmacother 2006;40:2101–2106.
  20. Ghandi S, Fleet JL, Bailey DG et al. Calcium-channel blocker–clarithromycin drug interactions and acute kidney injury. JAMA 2013;310:2544–2553.