Kameraya gülümseyin, kaydediliyorsunuz!

Geçtiğimiz haftalarda genç bir hastanın tibia ön yüzündeki yarasını dikerken, hastayla havadan sudan konuşuyorduk. Ben yara alanına konsantre olduğumdan kafamı kaldırmadan hastaya cevap veriyor, ortam yumuşasın diye ufak tefek şakalar yapıyordum. İşlem sorunsuz olarak bittikten sonra kafamı kaldırıp hastaya baktım ve yara yerine doğrultulmuş, muhtemelen benim de görüş alanına girdiğim, cep telefonunun kamerasıyla karşılaştım. Gayri ihtiyari gülümsedim ama tüm beden dilimin ve ses tonumun değiştiğini de hissettim. Daha önce yüzlerce defa yaptığım sütür gibi basit bir işlemin her aşamasını acaba bir yanlışım oldu mu düşüncesiyle kafamda sorgulamaya başladım. 

Akamedika

Birkaç defa görüntü almak için izin isteyen hastalarım olmuştu, ben de bu teklifi geri çevirmiştim ama ilk defa bu şekilde gafil avlandım. 

Hastaya görüntüyü ne yapacağını sordum, kendisi için çektiğini söyledi. Aklıma birçok soru geldi tabi. Görüntü almadan önce izin istediğinde otomatik olarak görüntü almak yasak derdim ama aslında hastanın görüntü alma hakkı olup olmadığını, benim bu görüntüler üzerinde herhangi bir hakkımın olup olmadığını bilmediğimi fark ettim. 

Hastadan bu görüntüyü sosyal medyada paylaşmamasını rica ettim, o da kabul etti. Tabi ki durum böyle olacak mı bilmiyorum.

Sokakta, metroda çekilen bir tiktok videosunun arka planında gözükmüş olmaktan farklı bir durum olduğu kesin ama öte yandan etrafta devamlı kayıt alan sayısız güvenlik kamerası olması, herkesin elinde yüksek çözünürlüklü kameraları olan telefonların bulunması bu konunun etik ve hukuki boyutunu sorgulamama sebep oldu. 

Havacılıkta, sigorta alanında, hukuk ve suçla mücadelede profesyonel veya amatör görüntüler eğitim, sorun belirleme-çözme ve olayları aydınlatmada yıllardır kullanılılıyor ama sağlık alanı bu diğer alanlara göre biraz daha hassas.

Aslında bu konunun Annals’ta yayımlanan bir yazıyla 2015 yılında tartışıldığını hatırlıyorum. Acil tıp denince akla gelen ilk isim Judith Tintinalli de katılmıştı bu tartışmaya. Konunun daha çok odaklanılan kısmı, tıpkı yurtdışında polislerin yakalarında bulunan kameralar gibi, sağlık çalışanlarının şiddete uğraması halinde başvurabilecekleri bir kanıt olarak kameraların kullanılması ile ilgiliydi. Doktorlar cephesi çoğunlukla kayıt sistemine karşı tarafında durmuştu.

Reklam

ACEP hastanelerin dijital görüntü alınması ile ilgili kurallar koyması gerektiği şeklinde görüş bildirmişti. 2015’de Şikago’da katıldığım bir kongrede ABD’li meslektaşların bu konuyu tartıştığını  hatırlıyorum. O zaman bu tartışma bana çok uzak gelmişti.

Konu ile ilgili 2019 yılında Anaesthesia dergisinde yayımlanan bir editoryal üzerinden biraz yorum yapmaya çalışacağım.  Aslında tam da benim yaşadığıma benzer bir olay anlatılıyor. Epidural anestezi yapan bir doktor kameraya kaydedildiğini işlemden sonra fark ediyor. Görüntünün bir kopyasını istiyor ve hastadan bunu sosyal medyada yayımlamamasını rica ediyor. Görüntülerde yüzü maske ile örtülü olduğundan kimliği anlaşılmadığı için konu kapanıyor.

Peki hastanın doktorla görüşmesi veya tedavisi ile ilgili görüntü alması, talep etmesi kabul edilebilir mi?

Sağlık Bakanlığı 2008 yılında yayımladığı genelgeye göre hastane içerisinde çekim yapılması yasak. Ancak çekim yapan biri için hukuki süreç başlatılabilir mi, veya görüntülere el konabilir mi, gibi soruların cevapları belirsiz. Ayrıca bu genelge ses kaydı alınmasını kapsamıyor. Hukuki sorumluluk veya yaptırımların çerçevesi tam olarak belirlenmemiş. Kaydedilen görüntünün ne amaçla kullanılabileceği (izinsiz alınması halinde kanıt olarak sayılıp sayılmayacağı) da tartışmaya açık. Hukukçuların yorumları eminim farklı olacaktır ama pratikte doktorlar olarak bilgimiz sınırlı.

Reklam

Türkiye’de durum bu şekildeyken yurtdışı litetatürde bu konu ile ilgili tartışmalara bir göz atalım.

Medikolegal Kaygılar

Benim de içinde bulunduğum bir kısım hekim, çekilen görüntülerin herhangi bir davada kanıt olarak kullanılabileceğini düşündüklerinden bu konuya soğuk bakıyor. 

Öte yandan ABD’de özel hastaneler bu tarz görüntülerin hastane tarafından alınmasını desteklerken, hasta ile görüşmeler sırasında kameraya alınan doktorların tıbbi sorumluluk sigortasında indirime gidilmesini sağlanmış.

Kanada kökenli bir yazıda hastanelerin çekilen görüntüleri yalnızca verilen hizmetin kalitesinin değerlendirilmesi ve geliştirilmesi amacıyla kullanılabileceği kuralını koyması halinde davalarda bunlardan faydalanılamayacağını ifade ediyor.  

Aynı yazıda hastaların ses veya görüntü kaydetmesinin Kanada’da yasal olduğu ve doktorun onamına gerek olmadığı bildirilmiş. 

ABD’de hastalar görüntülerinin alınmasında herhangi bir sorun olmadığını düşünen doktorların işlerinden daha emin olduğu gibi bir algı içerisinde. 

Faydalı olabilir mi?

Yukarıda bahsettiğim editoryalde altı çizilen konu hastaların kendilerine söylenenlerin yarısından fazlasını hatırlayamadığı veya yanlış hatırladığı için kayıt almanın hasta iyiliği için faydalı olduğu. Yine yazıda atıf gösterilen bir çalışmada hastalara sorulduğunda bu kayıtları sosyal medyada paylaşmaktan çok sonradan hatırlamak veya bir başka hekimden görüş alırken faydalanmak için kullanmak istedikleri ortaya çıkmış. 

Kayda alınmayı kabul eden bir doktorun hastaların gözünde daha kendine güvenen ve yaptığından emin bir portre çizdiği de belirtilmiş.

Ancak buradaki bir sıkıntı yalnızca ses kaydı alınan bir durumda iletişimin görsel boyutunun kayıt altına alınamıyor oluşu. Bu bazen yanlış anlaşılmaya neden olabilir. 

Daha önce Türkiye’de de başıma gelmişti bu durum. Kalabalık bir ailesi olan kritik bir hastanın yakını hastası hakkında konuşurken benden habersiz ses kaydı almıştı. Hastanın bu duruma onam veremeyecek durumda olması nedeniyle güvenliği devreye sokmuştuk. Hasta bilgilerinin gizliliğini korumamız gerektiğini, bu nedenle kayıt alınmasının uygun olmadığını söylemiştik ancak telefon ve hasta yakını çoktan gözden kaybolmuştu.

Bir başka potansiyel fayda ise kendi performansınızı dışarıdan gözlemleme olanağının verilmesi. Simülasyon eğitimde her ne kadar bu amaçlansa da gerçek hastalarla olan etkileşiminizi görerek eksik veya yanlışları fark etmek oldukça değerli olabilir.

Reklam

Ne gibi sorunlar çıkabilir?

İlk akla gelen şey belki de, bir işlem yaparken görüntülenmenin işlem performansını etkileyebileceği.

Okuduğum yazılardaki ortak fikir görüntü almak isteyen bir hasta ve görüntü vermek istemeyen bir sağlık çalışanı olması durumunda hastanın acil müdahalesi etkilenmemesi gerektiği yönünde. 

Bu düşünce, bir hastanın isminin bile gözükmediği röntgen görüntüsünü bir yazıda kullanmak için almanız gereken izinler göz önüne alınınca, doktor hasta ilişkisinde hakların eşit olmadığını gerçeğinin altını çiziyor. Genel kanı bir görüşme sırasında yaşananlar o hastanın mahremi, doktorun değil. 

Aynı zamanda görüntü almak isteyen bir hasta ile karşılaşan doktor kendisine güvenilmediğini düşünüyor. 

Tartışılan başka bir konu da görüntülendiğini bilen bir doktorun hasta ile diyaloğunun doğal bir konuşma akışında olmayacağı ve mekanikleşeceği, bu durumun da hasta bakımının kalitesini azaltabileceği şeklinde. 

Hastaneler bu konuda inisiyatifi ellerine alarak hastane tarafından profesyonel görüntüleme yapılmasını planlamış ancak işin maliyeti, veri saklama boyutu ve tüm sağlık sistemine yayılabilirliği bu fikrin pratikte uygulanmasının önündeki engeller.

Kayda alınan bir görüntünün olması halinde daha sonra yazılan doktor notlarının bu görüşmenin ne kadarını yansıtacağı da başka bir sorun. Bu durumda her hasta ile ilgili iki farklı kayıt olacak, bu da yasal bir süreçte karışıklık yaratacak. Yazılı notların da görüntüye eklenmesi ise yine gizlilik ve veri depolama ile ilgili sorunlara yol açacak. 

Doktorlar yalnızca şikayet mi ediyor?

2019 tarihli bir yazıda doğumhane çalışanlarına ve doğum yapan kadınlara onam alınması sırasındaki görüşmeyi kaydedilmesi ile ilgili görüşmeleri sorulmuş. Çalışmaya katılan doktorların en büyük kaygısı konuşmanın kendilerine karşı kanıt olarak kullanılmasının yanında en faydalı olacağını düşündükleri kısmı ise yine bit ses kaydının bir davada kendilerini koruyabilecekleri kesin bir kanıt olması.

Reklam

Yine bu yazıda onkoloji alanında, kaydedilen görüşmelerin hastaların tedavi seçimi konusundaki kararlarından pişmanlık duyma oranlarını azalttığı ve daha iyi bir doktor hasta ilişkisi kurulduğu bildirilmiş. 

Benim çalıştığım hastanede medya birimi bu tarz videolarla ilgili kurallar getirmiş. Fotoğraf veya video çeken kişinin kadraja giren herkese bunu söylemesi gerekiyor. Diğer hastaların görüntülerde bulunması yasak, eğer hastane çalışanları görüntülerin içerisindeyse mutlaka onlardan izin alınması gerekiyor. Bu kurallara uyulmazsa polis devreye girebiliyor veya hukuki işlem başlatılıyor. NHS bünyesindeki diğer hastaneler de kendi kurallarını uyguluyor.

Tartışmanın bir adım ilerisine geçersem, İngiliz televizyon kanalı BBC’nin acil serviste yapılan gerçek müdahaleleri belgeselleştirerek sunduğu  “Hospital Heroes” isimli realite şovu tam da çalışmaya başladığım dönemde hastanemizde çekiliyordu. Herkesten programda gözükmek isteyip istemediğine dair tek tek onam alındı. Onam verenlerle vermeyenlerin neredeyse yarı yarıya olduğu doktorların işlerini yaparken görüntülenme fikrine nasıl baktığını gösteren bir veri olabilir. Merak eden olursa diye yazayım, ben onam vermemiştim.

Son söz

Kayıt cihazlarının giderek artarak yaygınlaştığı düşünülürse yakın gelecekte ses ve/veya video kaydının hasta bakımında bir standart olma ihtimali yüksek. Bu konu ile ilgili her iki tarafın da yasal hak ve sorumluluklarının tüm hatlarıyla belirlenmesi özellikle sürekli dava edilme kaygısıyla çalışan acil servis hekimlerini rahatlatacaktır.

Kaynaklar

  1. Kels CG. Video Recording of Medical Procedures. JAMA. 2013;310(9):979. doi:10.1001/jama.2013.194738
  2. Millard WB. Body Cameras in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine, Volume 66, Issue 4, A17 – A22
  3. Combeer EL, Iqbal RK. Smile for the camera: audio‐visual recording of doctor‐patient interactions. Anaesthesia. doi:10.1111/anae.14698
  4. Ivermee C, Yentis SM. Attitudes of postnatal women and maternity staff towards audio recording of consent discussions. Anaesthesia.doi:10.1111/anae.14660
  5. Nolan B, Ackery A, Au B. What to do when a patient wants to record a patient-physician interaction in the emergency department. CJEM,20(3), 471-475. doi:10.1017/cem.2017.23

ACR Kriterleri: Ataksi

COVID

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlarından Atksi ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Akamedika

Varyant 1: Yavaş İlerleyen (Progresif) Ataksi veya Uzun Süreli Ataksi (Yetişkin veya Çocuk)

Radyolojik prosedür Rating Yorum RDD
Kontrastlı ve kontrastsız beyin MRG 8 Yazıdaki “öngörülen İstisnalar” altındaki  ifadeye bakın. 0
Kontrastsız beyin MRG 7 0
Kontrastlı ve kontrastsız servikal torasik ve lomber omurga MRG 7 Ataksi omurga kökenli olabilir. Beyin görüntülemenin negatif veya sonuçsuz olduğunda düşünün. Yazıdaki “öngörülen İstisnalar” altındaki  ifadeye bakın. 0
Kontrastsız servikal torasik ve lomber omurga MRG 6 Ataksi omurga kökenli olabilir. Beyin görüntülemenin negatif veya sonuçsuz olduğunda düşünün. 0
Kontrastlı ve kontrastsız beyin BT 5  Yetişkin prosedürü için RDD ☢☢☢ ☢☢☢☢
Kontrastlı beyin BT 5 ☢☢☢
Kontrastsız beyin BT 4 ☢☢☢
FDG-PET/BT beyin 3 ☢☢☢☢
 Kontrastsız MR spektroskopy 2 Belirsiz lezyonları tanımlamak için geleneksel MRG’ye ek olarak seçici olarak kullanılır. 0
I-123 Ioflupane SPECT (DaT taraması) 2 ☢☢☢
Transkranial Doppler ultrason 1 0
Puan Skalası:
1,2,3: Genellikle uygun değil.
4,5,6: Uygun olabilir.
7,8,9: Genellikle uygun.
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Varyant 2: İnmenin Olası Bir Belirtisi Olarak Akut Ataksi (Yetişkin veya Çocuk)

Radyolojik prosedür Rating Yorum RDD
Kontrastlı ve kontrastsız beyin MRA 8 Yazıdaki “öngörülen İstisnalar” altındaki  ifadeye bakın. 0
Kontrastlı ve kontrastsız beyin ve boyun MRG 8 Yazıdaki “öngörülen İstisnalar” altındaki  ifadeye bakın. 0
Kontrastlı ve kontrastsız beyin ve boyun BT 8 Vasküler ve serebral birlikte değerlendirme düşünülmelidir. Yetişkin prosedürü için RDD ☢☢☢ ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız beyin BT 8 Posterior fossada BT perfüzyonu daha az doğrudur. Tedavinin makul olmayan bir şekilde geciktirilmemesi durumunda MRG ve perfüzyon kateterizasyonu tercih edilir. Vasküler ve serebral birlikte değerlendirme düşünülmelidir. Yetişkin prosedürü için RDD ☢☢☢ ☢☢☢☢
Kontrastsız beyin BT 8 ☢☢☢
Kontrastsız beyin MRG 7 0
Kontrastlı beyin BT 7 ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız servikal omurga MRG 5 Yağ doymuş T1 eksenel görüntüler. Yazıdaki “öngörülen İstisnalar” altındaki  ifadeye bakın. 0
Kontrastsız servikal omurga MRG 4 0
 Kontrastsız beyin ve boyun MRA 2 0
Kontrastsız beyin MR spektoroskopi 2 0
Transkranial Doppler ultrason 2 0
Puan Skalası:
1,2,3: Genellikle uygun değil.
4,5,6: Uygun olabilir.
7,8,9: Genellikle uygun.
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Varyant 3: Şüphelenilen Enfeksiyonun Bir Belirtisi Olarak Akut veya Subakut Ataksi (Erişkin veya Çocuk

Radyolojik prosedür Rating Yorum RDD
Kontrastlı ve kontrastsız beyin MRG 8 Yazıdaki “öngörülen İstisnalar” altındaki  ifadeye bakın. 0
Kontrastsız beyin MRG 7 0
Kontrastlı ve konttrastsız servikal omurga BT 6 Ataksi omurga kökenli olabilir. Beyin görüntülemenin negatif veya sonuçsuz olduğunda düşünün. Yazıdaki “öngörülen İstisnalar” altındaki  ifadeye bakın. 0
Kontrastsız MR spektroskopi 6 Apseyi diğer kitlelerden ayırmaya yardımcı olabilir. 0
Kontrastlı beyin BT 6 ☢☢☢
Kontrastlı temporal kemik BT 6 ☢☢☢
Kontrastlı servikal omurga MRG 5 Ataksi omurga kökenli olabilir. Beyin görüntülemenin negatif veya sonuçsuz olduğunda düşünün. 0
Kontrastlı ve kontrastsız beyin MRA 5 Yazıdaki “öngörülen İstisnalar” altındaki  ifadeye bakın. 0
Kontrastlı ve kontrastsız beyin BT 5  Yetişkin prosedürü için RDD ☢☢☢ ☢☢☢☢
Kontrastsız temporal kemik BT 5 Kafa tabanı veya orta kulak hastalığı şüphesi varsa faydalıdır. ☢☢☢
Kontrastlı beyin BT 4 ☢☢☢
Kontrastsız beyin MRA 4 0
Kontrastsız beyin BT 4 ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız temporal kemik BT 2 ☢☢☢
Transkranial Doppler ultrason 1 0
Puan Skalası:
1,2,3: Genellikle uygun değil.
4,5,6: Uygun olabilir.
7,8,9: Genellikle uygun.
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

 

Varyant 4: Kafa Travması Sonrası Akut Ataksi (Erişkin veya Çocuk)

 

Radyolojik prosedür Rating Yorum RDD
Kontrastsız beyin BT 9 ☢☢☢
Kontrastsız beyin MRG 8 0
Kontrastsız temporal kemik BT 7 Kafa tabanı veya orta kulak hastalığı şüphesi varsa faydalıdır. ☢☢☢
Kontrastlı ve konttrastsız beyin MRG 7 Yazıdaki “öngörülen İstisnalar” altındaki  ifadeye bakın. 0
Kontrastlı ve konttrastsız boyun MRG 6 Yazıdaki “öngörülen İstisnalar” altındaki  ifadeye bakın. 0
Kontrastlı ve kontrastsız beyin BT 6 Yetişkin prosedürü için RDD ☢☢☢ ☢☢☢☢
Kontrastlı beyin ve boyun BTA 6 Yetişkin prosedürü için RDD ☢☢☢ ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız beyin ve boyun MRA 6 Yazıdaki “öngörülen İstisnalar” altındaki  ifadeye bakın. 0
Kontrastsız boyun MRG 5 0
Kontrastlı beyin BT 5 ☢☢☢
Kontrastı ve kontrastsız temporal kemik BT 2 ☢☢☢
Kontrastlı temporal kemik BT 2 ☢☢☢
Kontrastsız beyin ve noyun MRA 2 0
Transkranial Doppler ultrason 1 0
Puan Skalası:
1,2,3: Genellikle uygun değil.
4,5,6: Uygun olabilir.
7,8,9: Genellikle uygun.
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Giriş

Ataksi, hareketin koordinasyon anormalliği (bozukluğu) tanımlayan bir terimdir. Bulgular genellikle geniş tabanlı dengesiz bir yürüyüşü ve ekstremitelerin kötü koordinasyonunu içerir. Çoğunlukla ataksiyle ilişkili bulgular; oküler motilite bozukluklarını, konuşmada kötü koordiansyonu (koordinasyon bozukluğunu), dismetriyi, disdiadokokineziyi, disritmokinezi, hipotoniyi ve pendular refleksleri içerir. Bir aktiviteyi başlatırken veya gerçekleştirirken, özellikle ataksi serebellar kökenli olduğunda, intansiyon tremoru mevcut olabilir. Oküler nistagmus, skew sapması, diskonjuge sakkadlar ve değişmiş oküler takip hareketleri de ataksinin bileşenleri olarak görülebilir. Birkaç santim aralıklı, geniş tabanlı bir duruş, en yaygın görülen fakat serebellar hastalığın nonspesifik anatomik olarak lokalize olan belirtisidir. Vücut ya da başın trunkal instabilitesi ve ritmik tremoru (titubasyon) özellikle serebellar orta hat (midline) tutulumlu bozukluklarla ilişkili olarak oluşur. Ataksi ile ilişkili ayrıntılı fiziksel bulgular ve bu bulguların anatomik lokalizasyona göre kullanımı bu ACR Uygunluk Kriteri’nin ® kapsamı dışındadır ve başka yerlerde gözden geçirilmiştir.

Görüntüleme Modalitelerine Genel Bakış

Ataksi, serebellum, beyin sapı, vestibüler nükleus, talamus (talamik) çekirdekleri, serebral korteks (özellikle frontal loblar) ve serebral hemisferlerin beyaz cevher yolları, spinal kord (omurilik) ve periferik duyu sinirleri tutulumlu bozukluklardan ayrı olarak ortaya çıkabilir. Birçok anatomik bölge tutulumlu durumlar ataksiye neden olabileceğinden, uygun bir görüntüleme değerlendirmesi genellikle karmaşıktır. Posterior fossa yapılarının en uygun (optimal) ayrıntısı, bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemede ışın sertleşmesi artefaktı ile belirsizleşebilir (anlaşılması güç olabilir) ve bu nedenle, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) genellikle her yaştan hastayı değerlendirmek için tercih edilen başlangıç modalitesidir. Uygun çalışma tasarımı ve imaj (görüntü) yorumlaması için hastanın klinik öyküsü ve fiziksel bulguları ile korelasyonu (ilişkisi) önemlidir. Belirgin klinik ataksisi olan bazı hastalar başlangıçta normal görüntüleme muayenelerine sahip olabilir ve bu hastalara tekrar görüntüleme gerekebilir. Bu durum genellikle, toksik, metabolik, dejeneratif veya ataksi ile ilişkili diğer ilerleyici bozuklukların seyrinde erken dönemde ortaya çıkar.

Görüntüleme Modalitelerinin Varyanta (Değişkene) Göre Tartışılması

Ataksiye neden olan tıbbi bozukluklar, genellikle tek tek oldukça nadirdir ve birçok sınıflandırma şemasının konusu olmuştur. Bu kılavuzların ve görüntüleme varyantlarının belirlenmesinin amacı, ataksiyle birlikte ortaya çıkabilecek çeşitli bozuklukları sınıflandırmak ve en yaygın klinik tabloları ve altta yatan bozuklukları olan hastalar için yararlı olabilecek görüntüleme yaklaşımlarını önermektir. Bireysel hastalar için, görüntüleme çalışmasına eşlik eden tarih, klinik ve aile öyküsü, fiziksel bulgular ve ilgili laboratuar çalışmalarının sonuçları hakkında yeterince detaylı değilse, görüntüleme çalışmasının tasarımı önemli ölçüde tehlikeye düşecektir.

Vertigo ile ilişkili bozukluklar, hareketin öznel yanılsaması (algısı), klinik inkoordinasyon (koordinasyonsuzluk) ile ilişkili olabilir.

Varyant  1: Yavaş İlerleyen (Progresif) Ataksi veya Uzun Süreli Ataksi (Yetişkin veya Çocuk)
İntrakranial Kitle Lezyonu veya Uzak Kitle Lezyonları ile İlişkili Ataksi

Posterior fossa kitle lezyonunun dışlanması sıklıkla ataksinin değerlendirilmesinde önemli bir düşüncedir. Şüphelenilen kitle, primer veya metastatik olabilir ve lokal olarak intraaksiyal veya ekstraaksiyel olabilir. Pediyatrik hastalarda en yaygın görülen intraaksiyal posterior fossa lezyonları; medulloblastomlar, kistik astrositomlar, ependimomlar ve beyin sapı gliomlarıdır. Yetişkinlerde, intra-aksiyal hemanjiyoblastomlar, koroid pleksus papillomları, ekstraaksiyal menenjiyomlar ve intra-aksiyal, ekstraaksiyal veya diffüz leptomeningeal metastatik süreçler daha yaygın görülür. İzole frontal lob ve talamik kitle lezyonları da yürüyüş ve ekstremite ataksisinin farklı belirtileriyle ortaya çıkabilir. Kontrendike olmadıkça, beynin tümünün kontrastsız ve kontrastlı MRG’si, bir posterior fossa veya diğer intrakranial kitle lezyonlarının ilk dışlanmasında veya karakterizasyonunda (tanımlanmasında) hemen hemen her zaman BT’den daha üstündür.

Lhermitte-Duclos hastalığı (displastik gangliositoma), yavaş büyüyen benign serebellar hamartom veya konjenital bir malformasyondur. Semptomlar lokal kitle etkisi ile ilişkilidir. MRG, korteks ve folia tutulumlu ve genellikle T2 sinyal yoğunluğunun arttığı bir serebellar hemisfer kitlesini gösterir. Serebellar korteks ile izointens özellikte karakteristik iç eğrisel bantlar da vardır. Kitle kontrast ile gelişmez ve kısıtlı difüzyon gösterebilir. Kutanöz ve kutanöz olmayan hamartomlarla karakterize otozomal dominant bir hastalık olan Cowden sendromu ve meme, tiroid, gastrointestinal ve genitoüriner neoplaziler için artmış riski ile sıklıkla ilişkilidir.

Paraneoplastik serebellar dejenerasyon, klinik olarak, yürüyüş ve ekstremite ataksisinin subakut veya akut başlangıcı, dizartri ve oküler dismetri ile karakterizedir. Paraneoplastik sendromlar herhangi bir primer tümörden kaynaklanabilir, ancak en yaygın olarak meme, jinekolojik ve akciğer tümörleri ve Hodgkin hastalığı ile ilişkilidir.

Reklam

Tipik olarak, beyin parenkiminin tümör ekimi (seeding), doku örnekleme veya görüntüleme ile gösterilmemiştir. Başlangıçtaki tümör hücre tipine bağlı olarak serumda ve dokuda birkaç antinöronal antikor tanımlanmıştır. Hafif dereceden orta dereceye kadar serebellar kortikal atrofi belirgin hale geldiğinde, MRG genellikle bozukluğun geç dönemlerine kadar normaldir. Nadiren, serebellum veya diğer tutulumlu beyin parankimal alanlarının hiperintensitesi, T2 ağırlıklı MR sekanslarında tanımlanabilir. BT görüntüleme ve/veya pozitron emisyon tomografisi (PET) görüntüleme, altta yatan primer klinik olarak belli olmadığında endike olabilir.

Demiyelinizan Bozukluklar (Hastalıklar)

Multipl skleroz hastaları ataksi ile birlikte başvurabilir veya bu hastalarda sonradan ataksi gelişebilir. Bu hastalarda, MRG (kontrastsız ve kontrastlı), difüzyon görüntüleme, spektroskopi, perfüzyon görüntüleme ve manyetizasyon transfer (MT) görüntülemenin her biri destekleyebilir ancak her biri ayrı ayrı tanı koymayabilir. T2 ağırlıklı MRG’lerde hiperintensitenin çoklu (multipl) oval-şekilli periventriküler bölgelerinin varlığı, jeneralize serebral hacim kaybı, kallosal ve optik sinir tutulumu ve aktif lezyonların halka genişlemesi (artışı) tipiktir. Spesifik MRG bulgularının detaylı açıklaması ve hasta değerlendirmesi ile yönetimi için ileri MRG tekniklerinin kullanımı başka yerlerde gözden geçirilmiştir.

Konjenital Bozukluklar

Ataksiyle ilişkili birçok bozukluk doğuştandır.  Bu bozuklukların tümü için MRG BT’ye tercih edilir. Bu bozukluklar en sık erken çocukluk döneminde ataksi gösterir (geliştirir). Bazıları sporadiktir, diğerleri ise bilinen veya görünen bir genetik temele sahiptir . Konjenital ataksi ile birlikte ortaya çıkan klinik anormallikler; hafif-şiddetli mental retardasyon, işitme kaybı, optik atrofi, katarakt, büyüme geriliği, nöbetler, yarık damak ve spastisite veya azalmış kas tonusunu içerebilir. Bu iyi karakterize edilmiş konjenital ataksi ile ilişkili bozukluklarda, görüntüleme bulguları genellikle serebellar vermisin spesifik olmayan (nonspesifik) hipoplazisini, tüm serebellumun hipoplazisini veya konjenital serebellar gelişimsel displaziyi içerir. Ayrıca, ilgili görüntüleme değişiklikleri arasında beyin sapı hipoplazisi, lissensefali, aprosensefali, mikrosefali veya değişken ve daha az belirgin serebral gelişimsel değişiklik (değişim) yer alabilir.

Dandy-Walker sendromu, serebellar vermisin hipoplazisi ile karakterize edilir ve/veya baskın olarak serebelluma posterior ancak dördüncü ventrikül ile sürekli kistik olan bir serebrospinal (beyin-omurilik) sıvısı toplanmasını gösterir. Dandy-Walker hastaları ataksi, nistagmus, kranyal sinir felci, apne epizodları, hidrosefali ve kognitif disfonksiyon ile başvururlar. Torcula genellikle yükselir ve posterior fossa genellikle genişler. Hidrosefali sıklıkla ilişkilidir ve serebral korteks ile korpus kallozum tutulumlu serebral gelişimin anomalileri olabilir. Diğer konjenital veya edinsel (sonradan kazanılmış) posterior fossa kistlerinden farklılaşma önemlidir.

Konjenital ataksi, hipotoni ve okülomotor ataksi ile birlikte Joubert sendromu, orta beyin ve serebellum tutulumlu benzersiz görüntüleme değişikliklerine sahiptir (beyin sapının “molar diş”  konturu (kenarı) görünümü veya dördüncü ventrikülün “yarasa kanadı” konfigürasyonu). Her biri biraz değişken klinik ve görüntüleme özelliklerine ve farklı lokusları içeren genetik değişimlere sahip dört tip (tür) tespit edilmiştir.

Rhombensefalosinapsis, tek başına veya diğer gelişimsel anomalilerle birlikte ortaya çıkabilen nadir bir serebellar displastik süreçtir. Rhombensefalosinapsis, serebellar hemisferlerin füzyonu, dentat nükleusların birleşmesi (eklenmesi) veya füzyonu ve üstün serebellar pedinküllerin füzyonu ile birlikte vermian (vermis) agenezini gösterir. Lateral ventriküller genellikle büyür ve talamik çekirdekler kaynaşabilir.

Konjenital ataksi, perinatal serebral enfarktüs ile ilişkili olarak ve konjenital sitomegalovirüs veya merkezi sinir sisteminin diğer enfeksiyöz süreçleriyle ilişkili olarak da ortaya çıkabilir.

Ataksik serebral palsi, diğer serebral palsi formlarına (türlerine) göre nadirdir ve görüntüleme bağıntıları iyi tanımlanmamıştır.

Kalıtsal ve İdiopatik Dejeneratif Süreçler

Kalıtsal ataksiler, nedensel (neden olan) genleriyle (bilindiğinde) ve kalıtım şekillerine (otozomal dominant, otozomal resesif, x’e bağlı veya mitokondriyal) dayanılarak sınıflandırılır. Bu bozuklukların her birinde MRG tercih edilen görüntüleme modalitesidir. Bu hasta grubunda, aile öyküsü, fizik muayene bulguları ve MRG’nin serebellumu ve pons, medulla, spinal kord, serebral korteksin farklı kombinasyonlarını ve optik sinirleri içeren atrofi bulguları ile birlikte geniş bir yelpazede potansiyel tanısal değerlendirmeler önerilmektedir. BT görüntülemede dentat kalsifikasyon tanımlanabilir. Ancak kesin tanı moleküler genetik testlere dayanır. Serebellar ataksi baskın ve bazen tek klinik bulgu olurken, spastisite, nöropati, nöbetler, ekstrapiramidal semptomatoloji, mental retardasyon, bilişsel gerileme, nistagmus, görme kaybı, spazmodik öksürük ve migren benzeri ataklar da ilişkili olabilir. MRG neredeyse her zaman tercih edilen görüntüleme aracıdır.

Saptanan otozomal dominant spinoserebellar ataksiler (AD-SCA’lar) arasında spesifik tanısal terimlendirme, spinoserebellar dejenerasyon, Marie ataksisi ve olivopontoserebellar atrofi (OPCA) gibi daha az spesifik terimlerin yerini almaktadır. AD-SCA bozuklukları arasında, şimdiye kadar 30’dan fazla farklı ve ayrı genetik anormallik tespit edilmiştir. OPCA terimi sadece klinik ve patoloji ile ilişkili “serebellar-artı” semptomatoloji kombinasyonuna sahip olan, serebellar ve beyin sapı atrofisi ile ilgili görüntüleme bulguları olan ve tanımlanamayan bir genetik kökene sahip olan olgular için bir etiket (tanımlama) olarak kullanılmaya devam etmektedir. “İdiyopatik geç başlangıçlı serebellar ataksi” tanımlaması, baskın serebellar semptomatolojisi olan, ailede ataksi öyküsü bulunmayan ve tanımlanmış bir genetik belirtecin bulunmadığı farklı ve anlamlı derecede geniş bir grup erişkin hastayı tanımlamak için ayrı olarak kullanılır. Bu hastalarda MRG genellikle serebelları ve pontin hacim kaybını gösterir.

Spinoserebellar ataksi tip 2 (SCA2), yavaş ilerleyen ataksi, dizartriya, nistagmus ve başlangıçta etkin ancak daha sonra tendon refleksleri olmayan, periferik nöropatiyle ilişkili olan bir AD-SCA türüdür. Distoni, parkinsonizm ve demans da mevcut olabilir. Semptomlar 20 yaşından önce ortaya çıktığında daha hızlı ilerlemektedir. Görüntüleme bulguları, serebellar ve pontin hacim kaybı ile serebral hemisferlerin de tutulumlu olduğu derin beyaz cevher değişiklikleridir. Transkraniyal beyin parankimi ultrasonu, SCA2’li ve parkinsonizmi olmayan hastaların çoğunda substantia nigra’nın artmış ekojenitesini göstermektedir. Substantia nigra’nın artmış ekojenitesi de ayrıca SCA3 ve SCA 17’de görülebilir; dentat nükleus hiperekojenitesi ve dördüncü ventriküler genişlemesi, transkranyal sonografide SCA3’ün karakteristik özellikleridir. SCA2 nispeten yaygın bir AD-SCA formu olmasına rağmen (bir çalışmada AD-SCA vakalarının % 13’ü), klinik ve görüntüleme özellikleri kesin bir tanıya izin vermez. Moleküler genetik analiz gereklidir. Marie’nin ataksi ve AD-OPCA vakalarının çoğu ancak hepsi değil, SCA2’yi temsil ettiği düşünülmektedir.

Spinoserebellar ataksi tip 3 (SCA3) (Machado-Joseph hastalığı), AD-SCA’lı hastaların % 23’ünü oluşturmaktadır. Semptomlar en sık olarak, serebellar ataksi, spastisite, periferik nöropati, yüz ve dil atrofisi ile bulbar disfonksiyonu ve arada sırada miyoklonus veya entellektüel bozukluğun ikinci ila dördüncü on yılında (20-40 yıl) bir başlangıcı içerir. Alt türler açıklanmıştır. MRG değişiklikleri arasında serebellum, pons ve medulla tutulumlu hacim kaybı ve globus pallidus’un posterior ve medial kenarları (marjinleri) boyunca yüksek T2 sinyal yoğunluğunun doğrusal (lineer) bir bölgesi bulunur.

Reklam

Voksel bazlı morfometri (VBM) dahil olmak üzere kantitatif MRG, SCA tip 1, 3 ve 6, SCA2 ve 17’nin değerlendirilmesinde ve karakterize edilmesinde yardımcı olabilir. Beyaz cevher (madde) bütünlüğünün kalitatif ve kantitatif difüzyon tensör görüntüleme ölçümleri, sporadik ve kalıtsal ataksisi olan hastalarda da yararlı olabilir.

Dentatorubral-pallidoluysian atrofi (DRPLA), erişkinlerde bozukluk meydana geldiğinde ilerleyici (progresif) ataksi, koreoatetoz ve demans veya karakter değişiklikleri ile karakterizedir. Çocuklarda ataksi, miyoklonus, epilepsi ve ilerleyici (progresif) entellektüel bozulma ile karakterizedir. MRG, serebral kortikal atrofi ile serebellar ve beyin sapı hacim kaybını gösterir. Serebral hemisferlerdeki derin beyaz cevherde, talamusta ve beyin sapındaki daha az sinyal yoğunluğu, T2-ağırlıklı MRG’lerde artmış olabilir. Tanı, genetik belirteçlerin tanımlanması yoluyla belirlenir.

Otozomal resesif spinoserebellar ataksiler (AR-SCA’lar), birçok altta yatan genetik bozuklukla ilişkili olabilir. En yaygını, 1-2 / 50.000 nüfus yoğunluğuna sahip Friedreich’in ataksisidir. Genellikle ilk veya ikinci on yıl içinde başlangıca sahiptir. Semptomlar ilerleyicidir, azalmış kas gerilme refleksleri, upgoing ayak parmakları, titreşim ve pozisyon için duyu kaybı, pes cavus ve kardiyomiyopati ile karakterizedir. Görüntüleme bulguları, azalmış spinal kord ve medulla kesit alanını ve düzensiz bir şekilde serebellar hacim kaybının varlığını içerir. Tanı, moleküler genetik test yoluyla konulur.

Ataksi-telanjiektazi (A-T), ilerleyici serebellar ataksi, konjunktivanın telanjiektazileri, okülomotor apraksi, koreoatetoz ve sık görülen enfeksiyonların bulguları olan bir AR-SCA’dır. Semptomlar 1 ile 4 yaş arasında başlar ve nüfusa (popülasyona) dayalı prevalans 1 / 40,000-100,000’dir. Hastalar kısmen iyonize radyasyona karşı artan bir duyarlılıkla ilişkili olarak lösemi ve lenfoma olma riski altındadır. MRG, serebellar hemisferlerin lateral kısımlarının başlangıç selektif atrofisini ve daha sonra, inferior ve superior serebellar kortikal bölgeleri kapsayacak şekilde hacim kaybının genişlemesini gösterir. Vermis ayrıca, daha aşağı kısımlarında olduğundan daha üst kısımlarında, atrofik hale gelir. Laboratuvar testleri, yükselmiş serum alfa-fetoprotein, kan mononükleer hücrelerinde ataksia-telanjiyektazisi mutasyona uğramış proteinin yokluğu, periferal lenfositlerde 7:14 bir kromozom translokasyonunun varlığı ve immün yetmezlik varlığını tanımlayarak A-T tanısını desteklemektedir. Birkaç daha az yaygın AR-SCA burada tartışılmayacaktır.

Frajil X tremor/ataksi sendromu (FXTAS), ilerleyici (progresif) ataksinin X’e bağlı bir nedenidir. Frajil X sendromu, ayrı fakat ilişkili bir bozukluk olup, mental retardasyonun en yaygın genetik nedenidir. Frajil X sendromu, frajil-X mental retardasyonu 1 geninin baskılanmasından (susturulmasından) kaynaklanır. Baskın klinik bulgular; karakteristik fasiyesleri, gelişimsel gecikmeyi ve mental retardasyonu içerir. Bununla birlikte, FXTAS, frajil-X sendromunun taşıyıcıları olan, çoğunlukla erkekleri, yetişkinleri içerir. Hepsinin “premutasyon” alelleri vardır ve tremor, ataksi, otonomik instabilite, parkinsonizm ve bilişsel gerileme ile ilgili önemli ve ilerici klinik bulgular gösterirler. FXTAS’ın karakteristik MRG bulguları arasında beyin sapı atrofisi ve serebral kortikal atrofi yer almaktadır. T2 ağırlıklı MRG’lerde atrofik orta serebellar pedinküllerin beyaz cevherinde ve derin ve subependimal serebral beyaz cevherde yoğunluk artışı olabilir.

Multipl sistem atrofisi (MSA) başlangıçta ataksi (MSAc) veya parkinsonizm (MSAp) ile ortaya çıkabilen sporadik nörodejeneratif bir bozukluktur. Başlangıcı genellikle 50 yaşından sonradır ve erken ek bulgular belirgin otonomik disfonksiyon ve spastisiteyi içerebilir. Önceden bildirilen sporadik OPCA ve ShyDrager sendromu vakaları büyük olasılıkla şimdi MSA olarak bilinenleri temsil etmektedir. MSAc, dizartri ile yürüyüş ve ekstremite ataksisi ve başlangıçta geç-başlangıçlı serebellar atakside gözlenen bulgulara benzeyen okülomotor anormallikler ile karakterizedir. Disotonomi ve parkinsonizm sonunda gelişecektir. MRG, pons, serebellum ve putamen atrofisini gösterir. Pons ve orta serebellar pedinküller T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintensite gösterebilir. Putamen, T2 ağırlıklı MRG’lerde sinyal yoğunluğunda genellikle düşüktür, buna rağmen putamenin lateral kısmında dar bir sinyal yoğunluğu bandı görülebilir.

İdiyopatik Parkinson hastalığı (PD) ve atipik nörodejeneratif parkinsonizm bozuklukları (MSA gibi) olan hastaların fonksiyonel görüntülemesi, I-123 Ioflupane SPECT (DaT taraması) içerir. Dopamin taşıyıcısı (DaT) görüntüleme, striatal dopamin eksikliği olan parkinsonizm şüphesi veya premotor vakalarında ve PD ilerlemesinin izlenmesinde (takibinde) dopaminerjik disfonksiyonun saptanmasında faydalı olabilir. Normal DaT görüntüleme, vasküler parkinsonizm ve diğer PD mimiklerinin hariç tutulmasında (dışlanmasında) yardımcı olabilir.

Progresif ataksi, zaman zaman MERRF (düzensiz kırmızı kas lifli miyoklonik epilepsi), NARP (nöropati, ataksi ve retinitis pigmentosa), Leigh sendromu ve Kearns-Sayre sendromu gibi mitokondriyal bozukluklarla ilişkilidir. Nöbetler, sağırlık, diabetes mellitus, kardiyomiyopati, retinopati ve kısa boyluluk (boy kısalığı) gibi ek klinik bulgular sıklıkla ilişkilidir. NARP’de, MRG’de serebral ve serebellar atrofi görülebilir. Leigh sendromunda, BT’de bazal gangliyonlarda bilateral simetrik düşük atenüasyon olabilir ve T2 ağırlıklı MRG’lerde beyin sapında ve/veya bazal gangliyonlarda artmış sinyal yoğunluğu (şiddeti) görülebilir.

Koenzim Q10 eksikliği, genellikle başlangıcı çocukluk çağında ve sıklıkla nöbetlerle ilişkili olan serebellar ataksisi olan kişilerde tanımlanmıştır. MRG serebellar hacim kaybını gösterebilir. Semptomlar, koenzim Q10 ile tedaviye yanıt verebilir.

Kaybolan beyaz cevher hastalığı, en belirgin başlangıç semptomu ataksi olan kalıtsal bir erken çocukluk lökoensefalopatisidir. Ergen ve erişkin başlangıcı tanımlanmasına rağmen, başlangıçcı en sık 2 ila 6 yaşlarında görülür. MRG, diffüz artmış beyaz cevher T2 sinyal yoğunluğunu ve hem serebral hem de serebellar beyaz cevher hacmindeki progresif ve kapsamlı bir kaybı gösterir. Subkortikal beyaz cevher başlangıçta korunabilir.

Süperfisiyal Sideroz

Bu kalıtsal olmayan bozuklukta, hemosiderin, tekrarlayan, sıklıkla sessiz, subaraknoid kanamanın sonucu olarak beyin ve omurilik subpial katmanlarında birikir. En belirgin semptomlar yavaş ilerleyen ataksi ve işitme kaybıdır. MRG, T2 ağırlıklı MRG’lerde korteks, beyin sapı ve/veya spinal kord üzerinde hipointens bir kaplama gösteren kesin tanı prosedürüdür. Serebellum atrofiye olabilir. Üst (superior) vermis ve anterior serebellar hemisferler tercihen etkilenebilir. Hem gradiyent-eko T2 ağırlıklı MRG’ler hem de yüksek alan gücü kullanan mıknatıslarla oluşturulan görüntüler hemosiderin birikimi için duyarlılığı artırır.

Reklam
Spinal Kord ve Periferik Sinir İlişkili Ataksi

Potansiyel olarak spinal korddan veya spinal korddaki kökler/sinirlerden ortaya çıkan patolojik süreçlere bağlı olarak ortaya çıkan ataksinin değerlendirilmesi, intravenöz kontrastsız ve kontrastlı yüksek çözünürlüklü T1 ve T2 ağırlıklı aksiyel ve sagittal MRG’leri gerektirir. Görüntüleme posterior sütunlara ve sinir köklerine odaklanmalıdır. Pernisiyöz anemide, görüntüleme bulguları bozukluğun süresine ve şiddetine bağlıdır. Spinal kord şişmiş görünebilir ve özellikle T2 ağırlıklı MRG’lerdeki arka kolonlarda hiperintensite gösterebilir. Sonuç olarak, atrofi ve persistan gliozis gelişebilir veya alternatif olarak tüm görüntüleme bulguları tedavi ile düzelebilir. Hipertrofik, inflamatuar veya postinfeksiyöz polinöropatili hastalarda, MRG ile birlikte sinir kökü artışı ve genişleme gösterilebilir.

Beslenme Eksikliği, Toksinler ve İlaçlar

Bu bozuklukların her birinde MRG tercih edilen görüntüleme modalitesidir. Çözücü madde (solvent) kötüye kullanımı ya da çözücü maddelere toksik (zehirli) maruz kalmak, yürüme bozukluğu ve ensefalopatiye neden olabilir. MRG anormallikleri, diffüz kortikal atrofik değişiklikler ve beyaz cevher, bazal gangliyon ve talamide T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintensite ile karakterizedir. Metil-civa zehirlenmesi (Minamata hastalığı), kontamine deniz ürünlerinin alınmasından kaynaklanan nörolojik bir hastalıktır. Ataksi, görme kaybı ve duyusal bozukluk ile karakterizedir. Etkilenen hastalarda MRG, kalkarin korteksinin yanı sıra serebellar vermis ve hemisferlerin atrofisini gösterir.

Metronidazol (Flagyl) ile indüklenen serebellar toksisite ataksi semptomları ile ilişkilidir. T2 ağırlıklı görüntülerde (imajlarda) MRG bulguları arasında en sık dentat nükleusunda bilateral simetrik hiperintensite; anormal sinyal yoğunluğunun daha az yaygın olan alanları arasında dorsal medulla ve pons, orta beyin ve korpus kallozumun spleniumu bulunur. Sınırlı difüzyon bu yerlerde de mevcut olabilir. Semptom çözünürlüğü ile MRG normal hale gelir.

Daha önce merkezi ve/veya ekstrapontin miyelinoliz olarak bilinen ozmotik demiyelinizasyon sendromunda, serebellar veya ekstrapiramidal semptomlar gözlenmiştir. Daha tipik olarak hastalar koma, locked-in (kilitli kalma) sendromu veya kuadriparezi gösterirler. Bu bozukluk tipik olarak hiponatremi durumunda ve onun hızla düzeltilmesinde, sıklıkla kronik alkolik ve yetersiz beslenen hastalarda görülür. Tegmentum, ventrolateral pons ve kortikospinal traktusların korunmasında santral ponslarda artmış T2 sinyal yoğunluğu karakteristik bulgudur.

Ataksinin başlangıç semptomlarına sahip bir lökoensefalopatinin de eroin buharlarının kronik inhalasyonunu takiben meydana geldiği bildirilmiştir. Dentat nükleusun korunması ile birlikte serebellar beyaz cevherde bilateral simetrik artmış T2 sinyal yoğunluğunun karakteristik ve oldukça spesifik bir şekli, erozine bağlı lökoensefalopatide bildirmiştir.

E vitamini eksikliği, edinilmiş bazı gastrointestinal bozukluklarla veya E vitamini taşınmasında (transportunda) otozomal resesif defektlerle birlikte görülebilir. Semptomlar zayıflık, arefleksi ve retinal dejenerasyon ile ilişkili ataksiyi içerir. Görüntüleme, T2 ağırlıklı MRG’lerde spinal kordun (omuriliğin) posterior sütunları tutulumlu serebellar atrofi ve hiperintensite göstermiştir.

Kronik etanol kötüye kullanımı, ataksi ve multipl diğer nörolojik işlev bozukluğu semptomları ile ilişkilidir. Bu semptomlar, etanolün ve onun metabolik ürünlerinin nörotoksisitesinden, ilişkili kronik karaciğer hastalığından, ikincil beslenme eksikliklerinden ve aynı zamanda yutulan diğer toksinlerin etkisinden kaynaklanır. MRG, özellikle üstün (baskın) olarak serebellar vermisin atrofisini ve bunun yanı sıra pons, medulla ve serebral hemisferleri içeren hacim kaybını gösterir.

Wernicke ensefalopatisi tiamin eksikliğine bağlıdır. Klasik olarak ataksi, değişen mental durum ve oküler motilitenin anormalliği ile kendini gösterir. MRG, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintensite, intravenöz gadolinyum enjeksiyonunu takiben reversibl genişleme (artış) ve mammiller cisimler,  üçüncü ventriküle komşu hipotalamus, periakuaduktal gri ve beyaz cevher, pulvinar ve talamik çekirdeğin dorsomedial kısımları dahil olmak üzere multipl (çoklu) yapılardaki reversibl (geri dönüşümlü) sınırlı difuzyonu gösterir. Bu bölgelerde benzer küçük hemorajik odaklar da oluşabilir.

Reversibl (Geri dönüşümlü) posterior lökoensefalopati en sık baş ağrısı, değişmiş bilinç, görme bozukluğu ve nöbetler ile karakterizedir. Ataksi, özellikle beyin sapı veya serebellar tutulum olduğunda bir bileşen olabilir. Öncül klinik koşullar arasında hipertansiyon, eklampsi, böbrek hastalığı ve sitotoksik veya immünsüpresan ilaçların kullanımı yer alır. MRG bulguları, T2 ağırlıklı görüntülerde posterior parietal ve oksipital loblarda bilateral ve genellikle simetrik yam tarzı (patchy) ve konfluent hiperintensitenin varlığını içerir. Sinyal anormallikleri, bazal gangliyon, serebellum, beyin sapı ve frontal lobu da içerebilir. Beyaz cevher genellikle korteksten daha fazla tutulumlu olabilir, ancak derin gri cevher de etkilenebilir. Kontrast verilmesini takiben az iyileşme olur veya hiç iyileşme olmaz. Anormal sinyal şiddeti odaklarına komşu intrakraniyal kanama bildirilmiştir. Predominant beyin sapı tutulumu da, difüzyon ağırlıklı MRG’lerde görülen su difüzyonunun kısıtlanması ile de tanımlanmıştır; su difüzyonu daha sonra klinik sendromun çözünürlüğü ile artabilir.

Varyant 2: İnmenin Olası Bir Belirtisi Olarak Akut Ataksi (Yetişkin veya Çocuk)

İskemik veya hemorajik olaylar serebellum, medulla, pons, mezensefalon, kırmızı nükleus, talamik nukleus veya internal kapsülün arka ekstremitesini ya da frontal veya parietal serebral korteksi besleyen vasküler dağılımlara izole edildiğinde ataksiye neden olabilir. Pons ve medulla tutulumlu medial yerleşimli infarktlar nadiren ataksi ile ilişkilidir. Bazı adlandırılmış sendromlar beyin sapı enfarktüsünün ataksisi ve fokal bölgeleri ile ilişkilidir. Posterior inferior serebellar arterin (lateral meduller sendromu veya Wallenberg sendromu) dağılımındaki enfarktüsler, spesifik bir ataksi sendromu ile ilişkili olan beyin sapı enfarktüsünün en yaygın şeklidir. Semptomlar; ipsilateral hemiataksi, vertigo, dizartri, pitoz ve miyozistir. Beyin sapı ve serebellar enfarktüs baskın olarak arteriyel olmasına rağmen, venöz enfarktüs de düşünülmelidir. Ataksinin görüntülemesinin değerlendirmesi genellikle su difüzyon karakterizasyonu ve time-of flight (TOF) MR anjiyografisi ile MRG gerektirir. T1 ağırlıklı görüntüler kullanılarak, yağ satürasyonu olmadan ve yağ satürasyonu ile birlikte MRG ile boyun damarlarının değerlendirilmesi, arteriyel diseksiyonu dışlamaya yardımcı olur. Santral veya dural venöz tromboz şüphesi varsa MR venografisi düşünülmelidir. Kateter bazlı tanısal anjiyografi ve/veya BT anjiyografi onaylama için gerekli olabilir.

Reklam

Posterior fossa veya supratentoryal beyin parankimi tutulumlu olduğunda, vasküler malformasyonlar, anjiyopati veya anevrizma rüptürü akut ataksiye neden olabilir. Akut veya subakut kanama için değerlendirirken beyin ve BT anjiyografinin BT görüntülemesi MRG’nin yerini alabilir veya onu tamamlayabilir.

Tekrarlayan veya paroksismal ataksi, epilepsi ve migren dahil olmak üzere çeşitli bozukluklarla ilişkilendirilmiştir. Aksi halde sağlıklı çocuklarda yüksek sistemik ateşle geçici ekstremite ve gövde ataksisi oluşabilir. Bu bozukluklar idiopatik olabilir veya membran kalsiyum ya da potasyum kanal fonksiyonundaki anormalliklere veya değişmiş sinaptik glutamat taşınmasına bağlı olabilir. MRG, tercih edilen görüntüleme yöntemidir. MRG normal olabilir, serebellar hacim kaybını gösterebilir veya T2 ağırlıklı görüntülerde kortikal hiperintensitenin geniş alanlarını gösterebilir. Bu görüntüleme bulguları olası eş zamanlo hemiplejik migren oluşumu veya son zamanlardaki nöbet aktivitesi ile ilişkili olabilir.

Varyant 3: Şüphelenilen Enfeksiyonun Bir Belirtisi Olarak Akut veya Subakut Ataksi (Erişkin veya Çocuk)

Birçok enfeksiyöz ve postinfeksiyöz süreç ataksiye neden olabilir. Serebellumda enfeksiyöz süreçle ilişkili değişikliklerin saptanması, posterior fossada MRG’nin üstün kontrast çözünürlüğü (rezolüsyonu) nedeniyle BT’ye göre kontrastsız ve kontrastlı MRG ile en iyisidir.

Bakteriyel serebellit, serebral hemisferler tutulumlu olarak menenjit veya serebrit ile ilişkili ortaya çıkabilir. Etiyolojiler, çoğunlukla temporal kemikten kaynaklanan, penetran travma veya bir epidural enfeksiyonun transdural uzantısını içerir. Difüzyon ağırlıklı imajlar (görüntüler) ve MR spektroskopisi ayırıcı tanıyı daraltabilir. Herpes ve arborvirüs de dahil olmak üzere multipl viral süreçler de beyin sapı ve serebellum tutulumlu olabilir.

Varyant Creutzfeldt-Jakob hastalığı (vCJD) (ayrıca sığır spongiform ensefalopati olarak da bilinir) ailesel Creutzfeldt-Jakob hastalığı (fCJD) ve sporadik Creutzfeldt-Jakob hastalığı (sCJD) en sık saptanan prion ilişkili spongiform ensefalopatilerdir. vCJD ve sCJD ve her biri davranışsal, duygusal ve entelektüel bozulma ile ortaya çıkabilir. Sonunda ataksi ve dizartri gelişebilir. sCJD’de stupor, koma ve miyoklonusa hızlı progresyon görülürken, klinik seyir vCJD’de daha uzamış olabilir. MRG, T2 ağırlıklı görüntülerde, inversiyon sekanslarında ve kaudat nükleusları, putamen ve frontal, paryetal ve oksipital korteks bölgelerindeki difüzyon ağırlıklı sekanslarda hiperintensite gösterir. Sinyal yoğunluğunda bu değişiklikler başlangıçta asimetrik olabilir. Sonuç olarak, diffüz beyin atrofisi gelişir. CJD’nin tüm formları, talamik nükleuslarda ve T2-ağırlıklı ve difüzyon ağırlıklı görüntülerde bilateral olarak pulvinar içinde hiperintensite göstermesine rağmen, bu fokal değişiklikler özellikle vCJD’de belirgindir.

Akut serebellar ataksi olarak da adlandırılan akut serebellit, çocuklukta baskın olan, ancak yalnızca çocuklukta olmayan, paraenfektif bir bozukluktur. Semptomlar baş ağrısı, ataksi ve fotofobidir. İntrakraniyal basınç artabilir ve beyin sapı tutulumlu olabilir. MRG, serebellar hemisferlerde T2 ağırlıklı görüntülerde kitle etkisi ile hiperintensite gösterir. Bilateral tutulum, tek taraflı tutulumdan daha sık görülür. BOS akışının tıkanması, ventrikülomegali ve posterior fossa yapılarının yukarı doğru herniasyonuna neden olabilir. Serebellar menenjler intravenöz kontrast verilmesini takiben gelişebilir. Posterior fossada cerrahi dekompresyon gerekli olabilir. Takipte görüntüleme serebellar atrofiyi gösterebilir.

Bickerstaff ensefaliti, en yaygın olarak viral bir hastalığı takip eden bir beyin sapı ve serebellar inflamatuar hastalığıdır. Ataksi ve oftalmopleji ile karakterizedir, MRG ile birlikte kitle etkisi, T2 ağırlıklı MRG’lerde hiperintensite ve pons, medulla ve serebellumun bölümleri içinde kısıtlı difüzyon gösterir.

Guillain-Barré sendromunun bir varyantı olan Fisher sendromu, perifik ve merkezi sinir sistemi tutulumludur. Klinik olarak oftalmopleji ve serebellar ataksi ile karakterizedir. T2 ağırlıklı görüntülerde serebellum ve/veya beyin sapı içinde geçici hiperintensite görülebilir. Kranial sinirlerin ve spinal sinir köklerinin güçlendirilmesi gösterilebilir ve spinal kordun posterior kısımları T2 ağırlıklı MRG’lerde hiperintens olabilir. Sıvı ile zayıflatılmış inversiyon (dönüşüm) geri kazanımı (FLAIR) MRG’leri sıklıkla bu değişikliğin akut fazda en büyük avantaja sahip olduğunu göstermektedir. Serebellar atrofi genellikle iyileşme evresinde ortaya çıkar.

 

Varyant 4: Kafa Travması Sonrası Akut Ataksi (Erişkin veya Çocuk)

Yürüme dengesizliği, sarsıntı (concussion) sendromunun sık görülen bir bileşenidir ve posttravmatik ensefalopatiyle birlikte devam edebilir. Semptomlar, serebellar, vestibüler veya beyin sapı yapılarına zarar verebilir. Kalıcı ataksi, frontal lob yaralanması ile de ilişkili olabilir. Frontopontoserebellar traktusun (Arnold’s bundle) kesilmesi, ataksinin frontal lob lezyonu ile ilişkisini açıklayabilir. Bu yol, Brodmann’ın 10 nolu alanından kaynaklanır ve orta serebellar pedinkül yoluyla kontralateral serebelluma kasıtlı hareketle ilgili bilgi taşır. Bu traktusun (yolun) kendi seyri boyunca veya kökeninde kesintiye uğraması, frontal kortikal girdinin (input) serebellumunu bozar ve bu da bozulmuş koordinasyon ve lokomosyona neden olur. Akut travmanın görülmesi durumunda veya progresif (ilerleyici) travma sonrası ataksi olan olgularda, genişleyen bir kist veya ekstra aksiyel hematom ayrı olarak düşünülmelidir. MRG, değerlendirme için tercih edilen yöntemdir.

Özet

  • Her yaştaki hastalarda, ataksinin değerlendirilmesinde MRG genellikle tercih edilen başlangıç modalitesidir.
  • Uygun muayene seçimi ve yorumlanması için klinik öykü ve fiziksel bulgularla korelasyon (ilişkisi) önemlidir.
  • Ataksi omurga (spinal) kökenli olabilir. Beyin görüntüleme negatif veya belirsiz ise omurganın MRG’si düşünülebilir.
  • PET, SPECT, MR spektroskopisi ve transkranial ultrason gibi modaliteler genellikle daha zorlu klinik sorunlar (problemler) içindir.

 

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımı ile ilişkili görünmektedir. Bu durum, diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hemen hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynak

  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Ataxia

 

ACR Kriterleri: Akut non-lokalize karın ağrısı

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Akut non-lokalize karın ağrısı ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Akamedika

Varyant 1: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Yakın zamanda cerrahi girişim yok. İlk görüntüleme.

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Uygun olabilir. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Uygun olabilir. ☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değildir. ☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
X-ray kontrast enema Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte  Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Varyant 2: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Postoperatif hasta. İlk görüntüleme.

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Uygun olabilir. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Uygun olabilir. ☢☢
X-ray kontrast enema Uygun olabilir.  ☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte Uygun olabilir.  ☢☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değildir. ☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Varyant 3: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Nötropenik hasta. İlk görüntüleme

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Uygun olabilir. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Genellikle uygun değildir. ☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değildir. ☢☢
X-ray kontrast enema Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte  Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Varyant 4: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Aksi belirtilmemiştir. İlk görüntüleme.

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Genellikle uygun. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Uygun olabilir. ☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değ<ildir. ☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte  Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
X-ray kontrast enema Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Giriş

Abdominal ağrı yaratabilen patoloji yelpazesi geniştir ve birçok farklı organ sisteminde patolojiyi tanımlayabilen bir görüntüleme yaklaşımını gerektirir. Yaygın patolojiler arasında pnömoni, hepatobiliyer hastalıklar, komplike pankreatik süreçler, nefrolitiazis, gastrointestinal (GI) perforasyon veya inflamasyon, barsak tıkanıklığı (obstrüksiyonu) veya enfarktüs, abdomenin herhangi bir yerinde apseler ve diğer birçok neden arasında tümör sayılabilir. Acil servise karın ağrısı şikayetiyle başvuran tüm hastaların yaklaşık üçte birine hiç tanı konulmamıştır, üçte birinde apandisit tanısı ve üçte birinde ise diğer bazı belgelenmiş patolojiler vardır. “Diğer” kategorisinde, karın ağrısının en yaygın nedenleri arasında şunlar bulunmaktadır: akut kolesistit, ince bağırsak tıkanıklığı (SBO), pankreatit, renal kolik, perfore peptik ülser, kanser ve divertikülit. Görüntüleme, ayırıcı tanı ve tedavinin yönetimini sınırlandırmada önemli bir rol oynar.

Abdominal ağrı ile ilişkili ateş, daha da zor bir klinik durum oluşturur. Ateş, intra-abdominal enfeksiyon, apse ya da acil cerrahi veya tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyabilecek diğer durumların klinik şüphesini artırır. Ateş varsa, hızlı ve kesin tanıya gereksinim oldukça artmaktadır. Görüntüleme özellikle akut karın ağrısı ve ateşi olan yaşlılarda oldukça yardımcıdır. Bu yaşlı nüfusta, birçok laboratuvar testi nonspesifiktir ve ciddi enfeksiyonlara rağmen normal olabilir. Nötropenik hasta, tipik abdominal sepsis belirtilerinin maskelenebilmesi (gizlenebilmesi), tanının gecikebilmesi ve yüksek mortalite oranı ile ilişkili olması nedeniyle tanısal bir sorundur.

Bu görüntüleme derlemesinin, ateşi olan veya ateşi olmayan, nonspesifik karın ağrısı, son cerrahi girişimde karın ağrısı olan ve akut karın ağrısı olan bağışıklığı baskılanmış hastaların değerlendirilmesine odaklandığı unutulmamalıdır.

Prosedürlerin Varyanta (Değişkene) Göre Tartışılması

Varyant 1: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Yakın zamanda cerrahi girişim yok. İlk görüntüleme.

Abdominal apseleri olduğundan şüphelenilen hastalar çeşitli şekillerde başvurabilir: ateş ile birlikte, yaygın (diffüz) veya lokalize karın ağrısıyla ya da apandisit, divertikülit, iltihabi bağırsak hastalığı, pankreatit vb. gibi abdominal apselere yatkınlık gösteren bir durum öyküsüyle. Ayrıca, bazı malign durumların (lenfoma ve nekrotizan kitleler dahil) yanı sıra, pankreatik bir malignite durumunda kolanjit gibi sekonder enfeksiyonlar üreten kitlelerin hepsi abdominal ağrı ve ateş ile birlikte olabilir.

 

Radyografi

Her ne kadar radyografilerin kullanımı intraabdominal yabancı cisimleri saptamak için yüksek duyarlılık (% 90) ve bağırsak tıkanıklığını saptamak için orta derecede duyarlılık (% 49) göstermesine rağmen, abdominal ağrı ve ateş veya apsenin tespiti için radyografinin düşük duyarlılığı (sensitivitesi), bu durumda onun rolünü sınırlamaktadır. Radyografi, kolitlerin ve enteritilerin saptanmasında düşük genel duyarlılık göstermektedir ve düşük doz BT bile abdominal radyografi ile karşılaştırıldığında üstün tanısal sonuç göstermektedir. Pek çok yazar, radyografinin, erişkinlerde travmatik olmayan karın ağrısının değerlendirilmesinde sınırlı bir role sahip olduklarını öne sürmektedir.

Kontrast Enema

Güncel literatür, travmatik olmayan karın ağrısı bulunan ve yakın zamanda cerrahi girişim uygulanmamış olması durumunda ateşi olan hastaların değerlendirilmesinde kontrast lavman kullanımı desteklememektedir.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

Güncel literatür, abdominal ağrısı bulunan ve yakın zamanda cerrahi girişim uygulanmamış olması durumunda ateşi olan hastaları değerlendirmek için ince barsak pasaj grafisi (SBFT) ile birlikte bir üst GI serisinin kullanımını desteklememektedir.

BT

Klinik (tanısal) kesinlik nedeniyle genel olarak geniş bir ayırıcılığı olması ve hızlı görüntüleme ihtiyacı ile BT tercih edilen bir görüntüleme seçeneğidir. BT, intravenöz (IV) kontrastlı ve / veya intravenöz (IV) kontrastsız ve pozitif oral kontrastlı veya pozitif oral kontrastsız gerçekleştirilebilir. En yaygın olarak, nonlokalize, travmatik olmayan karın ağrısı durumunda, karın ve pelvisin rutin BT’si, IV kontrastlı ve tek bir kontrast sonrası (post kontrast) faz ile gerçekleştirilir. Bu durumda, tanı için prekontrast ve post-kontrast imajlar gerekli değildir. Apandisitin değerlendirilmesinde abdominal radyografilere bir alternatif olarak, oral veya IV kontrast madde kullanılmadan abdomen BT önerilmektedir. Bununla birlikte, IV kontrast kullanımı, nonlokalize ağrısı olan hastalarda saptanabilir patoloji spektrumunu artırır. Pek çok kurum, taramadan elde edilen kazancın gecikmesi ve kesin olmayan (şüpheli) tanısal avantajına karşı dengelenmiş departman verimliliği nedeniyle rutin olarak oral kontrastı kullanmaz. Kontrendikasyonlar, uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmamaktadır.

Reklam

Karşılaşılan geniş pataloji spektrumu nedeniyle duyarlılık (sensitivite) ve özgüllük (spesifiklik) aralıkları rutin olarak rapor edilmemesine rağmen, IV kontrastlı BT’nin tanısal değeri artırdığını ve doğrudan tedaviye (yönetimine) yardımcı olduğunu gösteren yeterli veri bulunmaktadır. BT’nin acil serviste yönetim kararları üzerindeki etkisini araştıran prospektif bir çalışmada, travma dışı abdominal şikayetleri olan toplam 584 hasta başvurdu, BT, % 49’unda tanıyı değiştirdi, % 24’ünde kabul durumunu (statüsünü) değiştirdi ve % 25’inde cerrahi planları değiştirdi. Aynı çalışmada, ateşle ilişkili etiyolojilerle ilgili endişeler ile birlikte BT sonrası, apse tanısı %12 oranında azaldı, kolit ve inflamatuar barsak hastalığı % 12 oranında azaldı, kolesistit ve kolanjit tanısı % 100 oranında arttı, pelvik inflamatuvar hastalığı tanısı ise % 280 artmıştır. Sebebi bilinmeyen başlangıçlı sepsisi olan yoğun bakım ünitesi hastaları arasında, abdomen ve pelvis BT’si, 45 hastanın 7’sinde sepsisin kaynağını ortaya çıkardı. Psödomembranöz (yani, clostridium difficile) kolit, yatan hasta grubunda sıklıkla görülür ve ateşi olan bir hastada yaygın bir tanısal düşüncedir; BT bulguları, olguların % 88’inde kolonda mevcuttur. Nadiren, lenfoma veya metastaz gibi yaygın tümörler, karın ağrısı ve ateş ile birlikte ortaya çıkabilir; kontrastlı BT, olası (potansiyel) malignitenin değerlendirilmesinde tüm abdominal organları ve lenf nodu zincirlerini gösterecektir.

Bir apsenin tespitine ek olarak BT, perkütan drenaj için kılavuz olarak da kullanılabilir. Abdominopelvik apsenin tedavisi için perkütan drenaj uygun (uygulanabilir) ve etkilidir.

Crohn hastalığı veya inflamatuar koliti olan erişkin hastalarda ateşin varlığı, ilişkili apse veya flegmon olasılığını artırır.

MRG

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) genellikle kişiye özel protokoller kullanılarak özel (spesifik) belirtiler göz önünde bulundurularak uygulanır. Ancak, akut durum için optimize edildiğinde, MRG, abdominal ve pelvik abseleri tespit etmek için doğru bir muayene olabilir. Akut abdominal ağrıyla başvuran ardışık hastalarda yapılan prospektif bir çalışma, abdominal patolojinin kaynağını belirlemek için hızlı bir şekilde non-kontrast MRG protokolünün kullanımını araştırdı. MRG, 349 olgunun 116’sında pozitif, 3 olgu da ise belirsizdi. Genel kesinlik (doğruluk) % 99’du ve negatif MRG’leri olan sadece 3 olgu, daha sonra apendektomi gerektirdi. SBO (ince bağırsak tıkanıklığı), divertikülit, pelvik inflamatuar hastalığı, piyelonefrit, böbrek apsesi, psödomembranöz kolit ve divertiküler apse dahil bir dizi patoloji tespit edildi. Bu durumda, hızlı bir MRG protokolü yararlı olabilir. Pelvik ağrısı olan hastalarda IV kontrastlı MRG’nin farklı bir retrospektif çalışmasında, MRG, % 100 duyarlılık ve % 92 pozitif prediktif değer ile birlikte akut apandisiti ve % 86 duyarlılık ve% 100 özgüllük (spesifite) ile over torsiyonu gösterdi. Enfekte olmuş sıvıyı enfekte olmamış sıvıdan ayırt etmeyi mümkün hale getirmesinin yanı sıra bir dizi intraabdominal patoloji için MRG’nin doğruluğu göz önüne alındığında, MRG, BT’ye alternatif olarak kullanılabilir. Pratikte, akut abdominal ağrı için MRG’nin uygulanabilirliğinin, kurumsal uzmanlığa, kullanılabilirliğine ve Byott ve ark. tarafından yapılan çalışmada olduğu gibi hızlı elde edilmesine ve multiorgan değerlendirmesini amaçlayan protokollerin benimsenmesine bağlı olacağı unutulmamalıdır.

US

Ultrasonografi (US), genel olarak nonlokalize abdominal ağrı tetkiki için BT’den daha az duyarlıdır ve spesifiktir. Bir intraabdominal abse için spesifik olarak değerlendirmek üzere çoklu çalışma yapılan 92 hastanın bir retrospektif çalışması, BT için sırasıyla % 88 duyarlılık ve % 93 özgüllük (spesifite) ile karşılaştırıldığında,  US için sırasıyla % 75 duyarlılık ve % 91 özgüllük (spesifite) göstermiştir. Deneyimli okuyucular (değerlendiriciler) tarafından yorumlanan, ilk olarak multidetektör BT’den geçirilen hastalarda US’nin performansını değerlendiren daha küçük retrospektif bir çalışma, BT’nin tubo-ovaryan apsenin (n = 9) saptanmasında % 100 duyarlı olduğunu ve bir takip US’inin gerçekleştirilmesinin tanıya yardımcı olmadığını gösterdi. Spesifik olarak apseleri değerlendirmek için yapılmamasına rağmen, abdominal ağrı ile başvuran hastalarda (n = 1,021)  BT ve US’nin yararlılığını değerlendiren geniş bir prospektif çalışma, apandisit (% 94 vs. % 76, P <.01)  ve divertikülit (% 81 vs. % 61, P = .048) tanısında BT ile daha iyi duyarlılık gösterdi. US ve BT, akut kolesistitin saptanması için benzer duyarlılıklara (sensitivitelere) sahipti.

 

FDG-PET/BT (Fluorodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi/ Bilgisayarlı Tomografi)

Akut veya acil karın ağrısının belirlenmesinde genel olarak ilk tercih edilen seçenek olmamasına rağmen, nükleer tıp çalışmaları sonuçlara göre yetersiz kesitsel görüntülemeye bir yardımcı olarak kullanılabilir. Enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik süreçler için tüm vücudu görüntülemesi ve onun duyarlılığı nedeniyle, fluorodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi (FDG-PET)/BT, sebebi bilinmeyen nonlokalize ateşin varlığında, özellikle önceki kesitsel görüntüleme, onun kaynağını ortaya çıkartmada başarısızsa, yararlıdır. Bununla birlikte, hastalar karın bölgesine lokalize olan semptomlar ile başvurduklarında, onun kullanımını değerlendiren yeni çalışmalar bulunmamaktadır.

Nükleer Tıp

1980’li yıllardan 1990’lara kadar yapılan eski çalışmalar, BT taraması negatif veya belirsiz (şüpheli) olduğunda abdominal enfeksiyonları ve apseleri değerlendirmede galyum taramalarının, indiyum ve teknesyum lökosit taramalarının yararlı olduğunu gösterdi. Bununla birlikte, bu çalışmaların yayınlanmasından bu yana BT teknolojisinin önemli ölçüde ilerlediğini bilmek önemlidir. Teknesyum işaretli lökositler ile ilgili daha eski literatürde, BT ile yeterli yeni karşılaştırma olmamasına rağmen, abdominal apselerde çok yüksek bir duyarlılık ve özgüllük de önerilmiştir. Ayrıca, safra kesesi veya diğer hepatobiliyer hastalıklarla ilgili spesifik bir endişe varsa, kolesintigrafi bir rol oynayabilir.

Varyant 2: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Postoperatif hasta. İlk görüntüleme.

Son zamanlarda yapılan abdominal cerrahide, çeşitli durumlar, postoperatif sıvı toplamaları, kanama, vasküler yaralanmalar, bağırsak tıkanması (ileus), omental torsiyon / enfarktüs vb. dahil olmak üzere abdominal ağrı oluşturabilir. Ancak, eşzamanlı ateşin varlığı öncelikle postoperatif abse ile ilişkilidir ve daha ileri tetkik için kesitsel görüntülemeyi gerektirir. Ayrıca, son zamanlarda bağırsak manipülasyonu veya rezeksiyonu geçiren hastalar, postoperatif visseral hasar ve/veya anastomoz kaçağı durumunda benzer semptomlarla başvurabilirler. Bu senaryoda, çoğunlukla pozitif oral ve IV kontrastlı ve/veya floroskopik çalışmalarla BT kullanılarak bir anastomozun doğruluğunu belirleme üzerinde özellikle durulmaktadır.

Radyografi

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda radyografilerin kullanımını değerlendiren yeni çalışmalar bulunmamaktadır ve radyografinin apselerin saptanmasında rolü sınırlıdır. İntraabdominal yabancı cisimleri tespit etmek için yüksek duyarlılığa (% 90) ve bağırsak tıkanıklığını saptamak için orta derecede duyarlılığa (% 49) sahip olduğu gösterilmiş olmasına rağmen, abdominal ağrı ve ateş ya da apsenin kaynakları için düşük bir duyarlılığa (sensitiviteye) sahiptir, bu da bu durumda, radyografinin rolünü sınırlamaktadır . Geride kalan cerrahi alet veya sünger için herhangi bir endişe varsa, radyografilerde cerrahi sünger markörlerinin klasik görünümü nedeniyle bir radyografi bu popülasyonda yararlı olabilir.

Floroskopi

Apselerin tespitinde sınırlı olmasına rağmen, özellikle BT’de şüpheli (belirsiz) bulgular olduğunda, bazı bağırsak postoperatif sızıntıların (kaçakların) değerlendirilmesinde floroskopik muayeneler yararlıdır. Floroskopik muayeneler, aşağıda tartışıldığı gibi, olası bir sızıntının değerlendirilmesinde pozitif oral kontrastlı BT kullanımı ile güçlendirilebilir veya tamamlanabilir. BT, postoperatif sızıntıların belirlenmesinde nonoperatif veya endoskopik tedavinin izlenebilmesi için apse drenajına izin verme ek avantajına sahiptir.

Kontrast Enema

Yakın zamanda kolorektal anastomozların oluşması durumunda, bir çalışma, suda çözünebilir lavmanların, distal anastomoz kaçaklarının tespitinde BT’den daha iyi duyarlılığa (sensitiviteye) sahip olabileceğini, ancak hastada bir proksimal kolon anastomozu varsa, her ikisinin de bir sızıntıya karşı duyarlı olmadığı gösterdi.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

Bariatrik cerrahiden sonra sızıntıları tespit etmek için üst GI kontrast muayenelerinin duyarlılığı (sensitivitesi) % 22-% 79 olarak raporlar arasında değişmektedir.

BT

IV kontrastlı abdomen ve pelvis BT’si çoğunlukla ilk çalışmadır ve genellikle postoperatif hastada ağrı ve şüpheli apsenin değerlendirilmesi için optimal bir görüntüleme yöntemi olarak kabul edilir. 3 ve 30 gün arasında şüpheli apsesi olan tüm hastalarda elde edilen pozitif oral ve IV kontrastlı BT taramalarının kullanımını değerlendiren bir çalışma, taramanın postoperatif ilk haftada veya daha sonra yapılmasına bakılmaksızın benzer bir tanısal sonuç gösterdi. Ancak, klinik şüphenin tanısal sonucu etkileyebileceğini bilmek önemlidir. Kolorektal rezeksiyon sonrası postoperatif hastaları inceleyen retrospektif bir çalışma, bir enfeksiyon için klinik kaygıları olan hastaların yaklaşık % 75’inin sıvı toplanmasına (birikimine) sahip olacağını, ancak bunların bir çoğunun apseleri temsil etmeyeceğini ortaya koymuştur. Çalışılan klinik, laboratuvar ve radyolojik parametrelerden, yalnızca yüksek bir klinik şüphe indeksi ve cerrahi bölgeye sıvı toplanmasının yakınlığı, enfekte olmuş bir sıvı toplanmasının öngörülmesi (tahmini) ile ilişkiliydi. Elektif pankreatik rezeksiyonların retrospektif bir derlemesinde, intraabdominal enfeksiyonlar, prosedürden ortalama 11.8 gün sonra teşhis edildi; özellikle, karın ağrısı ve peritonit, nadir görülen sunumlardı ve erken postoperatif BT, ateş ve sepsis ile başvuran herhangi bir hastada önerildi.

Reklam

Anastomoz bütünlüğünü değerlendirirken, ekstraluminal kontrast varlığı hasta semptomlarının kaynağını lokalize edebileceğinden, sızıntıları göstermek için pozitif oral veya rektal kontrast uygulaması yararlı olabilir. Postoperatif anastomoz kaçağı durumunda, BT ve floroskopik muayeneler, % 100 duyarlı olmadıklarından, tamamlayıcı rollere sahip olabilirler. Bariatrik cerrahi ortamında, sızıntı tespitinin hassasiyetini (sensitivitesini) karşılaştıran bir çalışma, müdahale gerektiren klinik olarak anlamlı sızıntılar için floroskopi ile karşılaştırıldığında % 79 (% 95 GA, 61.6–90.0), BT için % 95 duyarlılık (% 95 GA, 81.8-99.1) gösterdi; ancak, postoperatif hastaların kohortlarında sadece 20 klinik olarak kanıtlanmış sızıntı (kaçak) olduğunu belirtmek önemlidir. Bu durumda, açıklanamayan semptomlar devam ederse, operatif eksplorasyon göz önünde bulundurulduğunda, görüntüleme negatifse, klinisyenler, sızıntı için yüksek bir şüphe indeksini korumalıdırlar.

Kolorektal anastomozların belirlenmesinde, kanıtlanmış sızıntıları olan 36 hastayı değerlendiren bir çalışmada, suda çözünebilir lavmanın (enemanın) distal anastomoz kaçaklarının tespit edilmesinde BT’den daha iyi duyarlılığa sahip olabileceği gösterilmiştir (% 88 vs. % 12, P <.001), ancak eğer hastada proksimal kolon anastomozu varsa, çok az sayıda hastada (n = 10) her ikisi de sızıntıya duyarlı değildi. BT aynı zamanda omental enfarktüs veya torsiyon dahil olmak üzere postoperatif karın ağrısının diğer nedenlerinin teşhis edilmesine yardımcı olabilir. IV kontrastı postoperatif sıvı birikimlerinin tespitine ve karakterize edilmesine yardımcı olsa da, IV kontrastı olmadan ancak pozitif oral kontrastla birlikte BT, şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda, sıvı toplanmaları ve anastomoz kaçakları taraması için onun yerine kullanılabilir. Benzer şekilde, yakın zamanda böbrek veya karaciğer transplantasyonu yapılan hastalarda IV kontrastının uygulanamadığı durumlarda, intraabdominal apseleri değerlendirmek için oral kontrastlı BT kullanılabilir. IV kontrastlı ve IV kontrastsız BT, genel olarak bu endikasyon için gerekli değildir. Kontrendikasyonlar, bu uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmaz.

MRG

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda MRG kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır. BT en sık uygulanandır; ancak, MRG, imaj (görüntülemenin) elde edilmesi optimize edildiğinde abdominal ve pelvik abseleri tespit etmek için doğru bir muayene olabilir. Postoperatif hastalarda spesifik olarak yapılmamasına rağmen, basit enfekte olmayan assiti olan MRG uygulanan, bilinen absesi olan 29 hastaların retrospektif bir derlemesinde, MRG standart T2 ilağırlıklı ve postkontrastsız T1 ağırlıklı seriler ile yapılan tetkiklerde, abdominal apselerin tespitinde 2 gözlemci için % 100 doğruluk gösterdi. İlginç bir şekilde, 2 gözlemci için imajlar sadece T2 ağırlıklı ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile incelendiğinde benzer duyarlılıkları vardı (gözlemci 1 için % 100 ve gözlemci 2 için % 96.6)  ve bu da nonkontrast MRG üzerinde enfekte olanları, enfekte olmamış sıvıdan tespit etmek ve ayırt etmek için uygulanabilirliğini gösterdi. Singh ve ark. tarafından yapılan retrospektif çalışmada, apandisit tespitine ek olarak, yazarlar akut pelvik ağrı ile başvuran MRG yapılan kadın hastalarda 5 abseyi (2 tubo-ovaryan apse) tespit edebildiler. Akut karın ağrısı ile başvuran hastalarda, nonkontrast, hızlı elde edilen Half-Fourier, single-shot turbo spin-eko MRG prospektif değerlendirmesinde, Byott ve ark., divertiküler ve böbrek apseleri dahil olmak üzere,% 99 (468 hastadan 463’ünde) genel bir doğruluk gösterdi.

Anastomoz kaçaklarının tespitinde MRG’nin doğruluğu araştırılmamıştır.

 US

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda US kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır. Postoperatif ağrı, yüzeyel dikişler (zımba dikişi) ve bandajlar, sonografi uzmanının ameliyat bölgesini değerlendirmeki kabiliyetini (becerisini) sınırlandırabileceği için, US’nin cerrahi bölgede gerçekleştirilmesi zor olabilir. Ayrıca, postoperatif ileusu olan hastalarda, bağırsak gazı ile ilişkili artefakt, daha derin yumuşak dokuların görüntülenmesini engelleyebilir. Abdominal apselerin değerlendirilmesinde US, BT, radyografi ve sintigrafinin doğruluğunu karşılaştıran, birçoğu postoperatif 40 hastaya ait daha büyük bir prospektif çalışma, % 82’lik postkontrast BT doğruluğu, % 77’lik BT negatif prediktif değeriyle karşılaştırıldığında, US’nin % 60’lık bir genel doğruluğa ve % 55’lik negatif öngörü (prediktif) değerine sahip olduğunu gösterdi. Genel olarak apselerin saptanması ile ilgili olarak, US, spesifik endikasyonlarda yararlı olabilir, ancak intraabdominal abse için spesifik olarak değerlendirmek üzere çoklu çalışma yapılan 92 hastanın bir retrospektif çalışması, BT’nin % 88 ve % 93’üyle karşılaştırıldığında, US için % 75 duyarlılık (sensitivite) ve % 91 özgüllük (spesifite) göstermiştir. Yazarlar, BT’nin apse lokalizasyonu için gerekli olan tek test olduğu sonucuna varmışlardır.

FDG-PET/BT (Fluorodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi/ Bilgisayarlı Tomografi)

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda nükleer tıp görüntülemesinin kullanımını değerlendiren sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. FDG-PET/BT, bilinmeyen orijinli non-lokalize ateşlerin tetkikinde yararlıdır, ancak yakın zamanda yapılan abdominal veya pelvik cerrahide, normal postoperatif inflamasyon, yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, FDG-PET/BT, ilgili cerrahi ve klinik bilgilerle ve diğer görüntüleme çalışmaları negatif veya sonuçsuz olduğunda, diğer görüntüleme çalışmalarına tamamlayıcı bir şekilde kullanılabilir.

 Nükleer Tıp

1980’li yıllardan 1990’lara kadar yapılan eski çalışmalar, BT taraması negatif veya belirsiz (şüpheli) olduğunda abdominal enfeksiyonları ve apseleri değerlendirmede galyum taramalarının, indiyum ve teknesyum lökosit taramalarının yararlı olduğunu gösterdi. Bununla birlikte, bu çalışmaların yayınlanmasından bu yana BT teknolojisinin önemli ölçüde ilerlediğini bilmek önemlidir. Teknesyum işaretli lökositler ile ilgili daha eski literatürde, BT ile yeterli yeni karşılaştırma olmamasına rağmen, abdominal apselerde çok yüksek bir duyarlılık ve özgüllük de önerilmiştir. Ayrıca, safra kesesi hasarı veya yakın zamanlı hepatobiliyer cerrahi durumunda, kolesintigrafi bir safra kaçağının varlığını doğrulayabilir.

Varyant 3: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Nötropenik hasta. İlk görüntüleme.

Nötropenik hastalarda abdominal ağrı, intra-abdominal hastalıkların klasik klinik ve laboratuvar bulgularının olmaması nedeniyle tanısal bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, bu hastalarda akut abdomen tanısı gecikebilir. Nötropeniye klinik uygulamada daha sık rastlanır ve sitotoksik kemoterapi veya immünsüpresif tedavi nedeniyle olabilir. Clitridium difficile koliti, sitomegalovirus koliti, greft-versus-host hastalığı (GVHD), nötropenik enterokolit, bağırsak iskemisi ve perforasyonu dahil olmak üzere, bu hasta popülasyonunda kolitidler ve enteritidiler yaygın olarak bulunur. Bir çalışmada abdominal ağrının en sık nedenlerinin nötropenik enterokolit (% 28) ve SBO (ince bağırsak tıkanıklığı) (% 12) olduğu bildirilmiştir. Atipik ve fırsatçı enfeksiyonlar, kemoterapiyle ilişkili mukoza hasarı ve tümörler, bağırsak patolojisi ile sonuçlanabilir ve ilk görüntüleme modalitesi olarak sıklıkla IV kontrastlı BT ile yaklaşılır.

Radyografi

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrı durumunda radyografinin kullanımını değerlendiren yeni çalışma bulunmamaktadır. Radyografi, kolitidilerin ve enteritidilerin saptanmasında düşük genel duyarlılık göstermektedir ve düşük doz BT bile abdominal radyografi ile karşılaştırıldığında üstün tanı sonucu göstermektedir. Çoğu yazar, erişkinlerde travmatik olmayan (nontravmatik) abdominal ağrının değerlendirilmesinde radyografilerin sınırlı bir role sahip olduğunu öne sürmektedir.

Kontrast Enema

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrı durumunda kontrast lavman kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrı durumunda SBFT ile üst GI serilerinin kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır. BT, genellikle bağışıklık sistemi baskılanmış hastada ince bağırsak patolojisini teşhis etmek için yapılan ilk görüntüleme çalışmasıdır, ancak bazen mukozal lezyonlar küçük olduğunda, baryum çalışmaları ek tamamlayıcı bilgiler sunabilir.

Reklam
BT

IV kontrastlı BT, onun yüksek uzaysal çözünürlüğüne ve kilit görüntüleme özelliklerini gösterme yeteneğine sekonder abdominal ağrısı olan nötropenik hastanın değerlendirilmesinde son derece yararlıdır. İnce bağırsak ve kolonun enfeksiyöz ve inflamatuar süreçleri,  IV kontrastlı BT ile iyi gösterilir, bu da apseleri veya perforasyonları göstermenin ek avantajını sunmaktadır. Nötropenik enterokolitin (% 28) ve SBO’nun (% 12) bu durumda sıklığı düşünüldüğünde ve nötropenik enterokolit büyük ölçüde cerrahi tedavi olmadan yönetildiği için, BT ile erken ve doğru bir teşhis, gereksiz cerrahiden kaçınarak uygun tıbbi tedaviyi başlatabilir. Ayrıca, diğer abdominal infeksiyonlar, kemoterapiyle ilişkili mukozal hasar ve visseral tümörler BT ile gösterilebilir. IV olmadan ancak pozitif oral kontrast ile BT, ciddi böbrek yetmezliği veya iyotlu (iyot içeren) kontrast alerjisi öyküsü varsa bir alternatif olarak kullanılabilir. Kontrendikasyonlar, bu uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmamaktadır. Multifazik BT görüntüleme, karaciğer veya böbrekler ile ilgili spesifik klinik endikasyonların yokluğunda çok az ek yarar sağlar.

MRG

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrıda MRG kullanımını değerlendirmek için mevcut yeni bir çalışma bulunmamaktadır. SBO’yu (ince bağırsak tıkanıklığını) değerlendirmek için kontrastlı MRG kullanılabilmesine rağman, nötropenik hastada, nötropenik enterokolit veya diğer yaygın koliditiler veya enteritidiler için onun tanısal doğruluğunu değerlendirmek amacıyla herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Kontrastlı MRG, iyotlu kontrast maddeye karşı alerjik reaksiyon öyküsü olan hastalarda yüksek yumuşak doku kontrastı ve gadolinyum uygulama imkanını sunar. Özel protokoller (MR enterografi veya kolonografi), ince bağırsak ve kolonları tetkik etmek için mevcuttur ve çoğunlukla acil olmayan durumda, inflamatuar barsak hastalığı öyküsü olan hastalarda kullanılmak üzere tasarlanmıştır. BT uygulanamayan ve bağırsağın primer tanısal bir değerlendirme olduğu klinik olarak stabil hastalar için, kontrastsız ve kontrastlı MRG (ve özellikle MR enterografi) alternatif bir görüntüleme seçeneği olabilir.

US

Nötropenik hastada akut nonlokalize abdominal ağrı durumunda US’nin değerlendirilmesi için yeni bir çalışma mevcut değildir. US, HIV kolanjiyopatisinin değerlendirilmesi de dahil olmak üzere karaciğer, böbrekler ve safra kanalının hızlı bir şekilde değerlendirilmesine hizmet edebilir. Uzun süreli ateş şikayetiyle başvuran HIV enfekte olmuş bir hastada, bir çalışma, abdominal US’nin, başvuru yapan popülasyonun % 14’ünde karaciğer lezyonlarını ve splenik mikro apseleri başarıyla tespit ettiğini gösterdi.

Nükleer Tıp ve FDG-PET/BT

Nötropenik hastada akut abdominal ağrı durumunda, nükleer tıp görüntülemesinin kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma yoktur ve bu durumda onun kullanımı için spesifik belirtiler yoktur. Enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik süreçler için tüm vücut görüntüleme ve duyarlılığı (sensitivitesi) nedeniyle, FDG-PET/BT, özellikle önceki kesitsel görüntüleme bir kaynak (neden) ortaya çıkarmamışsa, bilinmeyen orijinli nonlokalize ateş durumunda yararlıdır. Ayrıca, safra kesesi veya diğer hepatobiliyer hastalıklarla ilgili spesifik bir endişe varsa kolesintigrafinin bir rolü olabilir.

 

Varyant 4: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Aksi belirtilmemiştir. İlk görüntüleme.

Nonlokalize, travmatik olmayan abdominal ağrının nedenleri geniş kapsamlıdır ve bu nedenle görüntüleme, tüm abdomen ve pelvisi görselleştirmek, visseral, solid organ ve vasküler anormallikleri taramak için yeterince geniş olmak zorundadır. Görüntüleme stratejileri, eşzamanlı ateşi olan hastalarda benzerdir, çünkü ağrı kaynaklarının çoğu örtüşmektedir. BT sıklıkla ilk önce yapılır.

Radyografi

Konvansiyonel (geleneksel) radyografiler sıklıkla uygulanmasına rağmen, çalışmalar erişkinlerde travmatik olmayan abdominal ağrının değerlendirilmesinde sınırlı bir role sahip olduklarını göstermiştir. Bir çalışma, bağırsak tıkanıklığı ve konstipasyon durumunda yararlı olabileceklerini göstermesine rağmen, bunlar sadece pozitif bir sonucu takip eden görüntülemeyi engelleyeceği durumlarda önerilmektedir. Bir travmatik olmayan acil serviste abdominal radyografi çekilen 874 hastanın bir çalışmasında, abdominal radyografi, hastaların sadece % 4’ünde klinik yönetimin değiştirilmesinde yardımcı oldu. Bir başka büyük çalışma, tek başına klinik tanılarla karşılaştırıldığında, abdominal radyografilerin klinik tanılarla birlikte kullanıldığında doğruluğunda anlamlı bir değişiklik olmadığını gösterdi. İki çalışma, düşük doz BT’nin, hastaların sadece yaklaşık % 20’sinde pozitif olan abdominal radyografilere göre daha iyi klinik bilgi sağlayabileceğini göstermiştir. Bu çalışmalardan bir tanesi, bir abdominal radyografinin radyasyon dozunun sadece iki katı ile ve oral veya IV kontrastsız olarak yapıldığında, düşük doz BT’nin hastaların % 64’ünde doğru tanıyı koyabileceğini göstermiştir.

Kontrast Enama

Kontrastlı lavman görüntülemesinin nonlokalize abdominal ağrı ortamında kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma yoktur ve bu ortamda kullanımı için spesifik endikasyonlar bulunmamaktadır. Endoskopi, inflamatuar barsak hastalığı olduğundan şüphelenilen hastalarda mide ve kolonun tercih edilen başlangıç muayenesidir.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

SBFT ile üst GI serilerinin, nonlokalize abdominal ağrı durumunda kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma yoktur ve bu durumda kullanımı için spesifik endikasyonlar bulunmamaktadır. Şüpheli Crohn hastalığında, ince bağırsakların değerlendirilmesinde abdominal BT, BT veya MRG enterografisi önerilen çalışmalardır.

BT

BT, lokalize edici semptomlara ve/veya laboratuar bulgularına bağlı olarak, IV kontrastsız ve/veya oral kontrastlı veya oral kontrast olmadan gerçekleştirilebilir. Genel olarak, tanı için ek prekontrast ve postkontrast imajlara ihtiyaç duyulmadığından, tek fazlı bir IV kontrastlı muayene yapılır. Apandisitin değerlendirilmesi için abdominal radyografilere alternatif olarak oral veya IV kontrast kullanımı olmadan abdominal BT önerilmiştir. Ancak, IV kontrast kullanımı, tespit edilebilir patolojinin spektrumunu arttırır. Aksi belirtilmedikçe, BT’nin sonraki tartışmasında, IV kontrastlı BT’ye atfedilir. Kontrendikasyonlar, uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmaz.

Pek çok kurum, taramanın elde edilmesinde gecikme ve şüpheli diyagnostik avantaja karşı departman ve acil servis veriminin dengelenmiş olması nedeniyle artık oral kontrastı rutin olarak kullanmamaktadır. Pozitif oral kontrast bağırsak ilişkili patolojinin belirlenmesinde güvenin artmasına yardımcı olabilir; ancak, BT teknolojisinde multiplanar (çok düzlemli) reformlar ile gelişmeler, karın ağrısı olan hastalarda tanısal güveni artırabilir.

Reklam

Bazı çalışmalar, BT’nin karın ağrısı ile başvuran hastaların son tanısını ve tedavisini geliştirdiğini göstermiştir. Acil servise karın ağrısı ile başvuran 547 hastanın prospektif bir çalışması, BT’nin hastaların % 54’ünde tanıyı ve sık sık yatkınlık biçimlerini değiştirdiğini, gözlem için hastaneye başvuru yerine daha büyük bir oranda hastanın taburcu edildiğini gösterdi. Diğer çalışmalar, BT’nin klinik tanıdan daha iyi (üstün) olduğunu göstermiştir. Buna ek olarak, akut karın ağrısı olan hastalarda BT’nin kullanımı, acil servis klinisyeninin kesinlik düzeyini artırır, hastane yatışlarını % 24 oranında azaltır ve 30 günlük hasta revizit oranlarında azalma ile ilişkilidir.

Travmatik olmayan karın ağrısı ile başvuran 584 acil servis hastasının prospektif bir çalışmasında, BT’nin tanıyı değiştirdiği, tanısal kesinliği artırdığı ve olası hasta yönetim kararlarını etkilediği gösterilmiştir. Bu çalışmada, BT, hastaların % 49’unda önde gelen (başlıca) tanıyı değiştirmesi ve % 70.5’ten (pre-BT )% 92.2’ye (post-BT) ortalama doktor tanı kesinliğini arttırması için kullanıldı. Tedavi (yönetim) planı hastaların % 42’sinde BT ile birlikte değiştirildi. Acil servise karın ağrısı şikayetiyle başvuran 522 genç erişkin hastanın bir başka çalışmasında, BT’nin gerekli olmadığı konusunda güvence vermesi için hiçbir laboratuar testi yeterli değildi. Akut karın ağrısı olan ve bir abdomen BT’si çekilen 333 aci servis hastasını değerlendiren bir retrospektif çalışma, radyoloğun, ilgili klinik veya laboratuvar bilgisine kör olması (körleştirilmesi) durumunda, doğruluğunda anlamlı bir fark olmadığını gösterdi (yaklaşık % 85). BT, özellikle üst bağırsak perforasyon durumunda, cerrahi yaklaşımı etkileyebilecek visseral perforasyon bölgesinin belirlenmesinde yüksek derecede kesin sonuç verir.

Yaşlanan ABD nüfusuyla ve akut karın ağrısında nispeten yüksek acil servis sıklığıyla birlikte, yakın tarihli birçok çalışma, yaşlı hastaların, özellikle de tanıların ve abdominal BT kullanımının, görüntüleme değerlendirmesini incelemiştir. Bu makaleye bağlı olarak, yaşlılar, > 65 yaşından > 80 yaşına kadar değişmektedir. Nüfusun bu alt kümesinde, birçok laboratuvar testi nonspesifiktir ve ciddi anormalliklere rağmen normal olabilir. Birçok yazar, yaşlı hastalarda BT’nin liberal (özgür) kullanımını savunmaktadır. BT muayenesi yapılan yaşlı hastalarda abdominal ağrının en sık nedenleri, genç hastalardakinden farklıdır. Retrospektif bir çalışma, 80 yaş üstü 464 hastada BT kullanımını incelemiş ve en yaygın tanıların SBO (% 18), divertikülit (% 9), abdominal aort anevrizması ve diseksiyonu dahil noniskemik vasküler acil durumlar (% 6), bağırsak iskemisi (% 4), apandisit (% 3) ve kolonik tıkanıklık (% 2) olduğunu saptamıştır. Bu tanılar, hastaların % 43’ünde klinik olarak şüphelenilmeyendi. Akut mezenterik iskemi insidansını 75 yaşın üzerindeki hastalarda değerlendiren bir başka çalışma, akut apandisit veya rüptüre abdominal aort anevrizmalarına göre daha fazla akut mezenterik iskemi insidansıyla birlikte, bu popülasyonda yüksek bir yaşa bağlı insidans göstermiştir. Bu hastalar genellikle nonspesifik bir sunuma sahiptir ve yazarlar, akut karın ağrısı ile başvuran 75 yaşın üzerindeki tüm hastalarda mezenterik vaskülatürün yeterli bir şekilde değerlendirilmesini sağlamak için kontrast ile birlikte çift fazlı (arteriyel ve portal venöz faz) BT kullanımını önermektedir.

Bağırsak iskemisi olan hastalarda, BT, damar trombozunu, intramural veya portal gazı ve bağırsak duvarının artma (gelişme) eksikliğini tespit edebilir. Mezenterik iskemiden şüphelenildiğinde, BT anjiyografi tercih edilen yöntemdir; bununla birlikte, klinik sunum daha az spesifik ise, rutin bir IV kontrastlı abdominal BT, iskemi bulgularını tarayacak ve diğer patolojileri değerlendirecektir. Azalmış segmental barsak duvarı artışı (gelişimi), bu durumda IV kontrast madde uygulamasının önemini vurgulayarak, segmental bağırsak iskemisi için % 100 spesifik olduğu gösterilmiştir.

BT akut karın ağrısı durumunda çok yüksek bir değere sahip olmasına rağmen, bir BT elde etme kararını etkileyebilecek bazı faktörlerden söz etmek önemlidir. Akut karın ağrısı olan acil servise başvuran tüm hastalarda bir BT taramasının etkisini araştıran bir randomize kontrollü çalışma, BT’nin spesifik klinik endikasyonlar için yapılan hastalara kıyasla, BT rastgele elde edildiğinde daha yüksek tedavi maliyetleri olduğunu gösterdi; bu çalışmanın sonuçları, klinik şüphe ile endike olduğunda karın ve pelvik BT’lerin elde edilmesi gerektiğini öne sürmektedir. Bu makale için uygunluk değerlendirmesinde maliyet dikkate alınmamaktadır. Hasta semptomlarına göre ele alınan bölgeyi azaltarak radyasyon dozunu azaltma girişimleri, bu yaklaşımın anormal vakaların sadece % 33’ünde tüm akut patolojileri görselleştirdiğini ve bunun kabul edilemez derecede yüksek yanlış tanı olasılığını ortaya çıkardığını açığa çıkartmıştır; bu nedenle, genellikle tüm abdomen ve pelvis taranmaktadır. 200 hasta üzerinde yapılan retrospektif bir çalışma, travmatik olmayan abdominal ağrıya yönelik yapılan ilk BT negatif BT (ler) çekildikten sonra, ilk sunumda % 22’den dördüncü BT’de veya daha fazlasında % 5.9’a azalarak, tekrar abdominal BT’nin düşük tanısal verime sahip olduğunu; daha yüksek tanısal BT verimini (sonucunu) öngörebilen klinik faktörlerin, lökositoz ve APACHE-II skorları olduğunu göstermiştir. Karın ağrısı olan 574 hastanın, eş zamanlı diyaresi olan 124 hastalık bir alt grubuyla, bir retrospektif çalışması, BT’nin sadece karın ağrısı olan hastaların % 53’ünde, ancak eş zamanlı diyaresi olan hastaların sadece % 11’inde tedaviyi değiştirdiğini, bu durumda BT görüntülemeye “düşünceli bir yaklaşım” olarak üzerinde durulması gerektiğini buldu. Ayrıca, nonspesifik üst abdominal ağrısı olan 127 hastanın retrospektif bir analizi, BT’nin % 64 oranında nispeten düşük bir negatif prediktif değere sahip olduğunu ve daha çok gözden kaçırılan hastalıkların, pankreatikobilier inflamatuar süreçleri ve ayrıca gastrit ve duodeniti içerdiğini gösterdi. Hamilelik durumunda, özellikle de senaryo acilse, MRG kolayca elde edilemediğinde ve/veya US bulgularıyla tanı konulamadığında ya da şüpheli olduğunda, BT’nin bir rolü olabilir.

MRG

MRG’nin akut bağırsak patolojisinin hızlı tanısı ve şu jinekolojik acil durumlar için klinik olarak yararlı bilgiler sağladığı gösterilmiştir: ovaryan kanama, ektopik gebelik, tümör rüptürü, torsiyon, hemoraji (kanama), enfarktüs ve pelvik inflamatuar hastalık. MRG’nin BT’ye göre daha uzun elde edilme süreleri olmasına rağmen, teknolojide gelişmeler, özel olarak hazırlanan abdominal protokollerle birleştirildiğinde, 10 dakika veya daha kısa sürede gerçekleştirilebilir. Akut karın ağrısı olan (renal kolik hariç) 468 hastada, 2 dakikadan daha az görüntü alma süresi ile birlikte nonkontrast MRG kullanımına yönelik prospektif bir çalışma, akut barsak inflamasyonu, tıkanıklık ve pankreatikobiliyer hastalıklardan böbrek inflamasyonu ve jinekolik süreçlere kadar uzanan hastalıkların tanısında % 99’luk bir genel doğruluk gösterdi. Akut pelvik ağrısı durumunda, kontrastlı MRI, akut apandisit, over torsiyonu ve diğer adneksiyal hastalıkları doğru bir şekilde teşhis edebilir. Yararlı bilgiler kontrastsız elde edilebildiğinden, MRG, mümkün olduğunda, hamile hastaların görüntülemesinde US’yi takip eden güvenilir bir sonraki adım olduğu gösterilmiştir. MRG, hamile hastaların görüntülemesinde kullanılan, tercih edilen bir problem çözme yöntemi haline gelmektedir çünkü US ve BT’nin dezavantajlarını önlemektedir. Bu varyant için MRG derecelendirmeleri, hastanın gebe olmadığını varsaymaktadır.

US

US, karın ağrısı kaynakları için abdomeni taramak amacıyla kullanılabilir. Gebe olmayan erişkin bir hastada, negatif veya bir sonuca varmayan sonuçlara sahip olan hastalarda BT’yi takiben US’in elde edilmesinin hastalık için en iyi duyarlılığı (sensitiviteyi) sağladığı öne sürülmüştür. Ayrıca, US, Crohn hastalığının aktivitesini değerlendirilmesinde kullanılabilecek kolesistit, kolanjit, karaciğer apsesi, divertikülit, apandisit ve ince bağırsak iltihabı dahil olmak üzere seçilmiş lokalize koşullarda yararlı olabilir. Bu endikasyon için sıklıkla kullanılmamasına rağmen, bazı küçük çalışmalar, şüpheli ince bağırsak tıkanıklığı tanısında abdominal radyografilere göre daha duyarlı ve spesifik olabileceğini ve özel uzman merkezlerde BT’ye benzer bir duyarlılığa sahip olabileceğini öne sürmektedir. US, bir apsenin ya da malignitenin (lenfoma gibi) kısımlarını gösterebilmesine rağmen, özellikle artmış bağırsak gazı ya da serbest intraperitonal havanın varlığında, abdomenin birçok bölgesini görüntülemek için optimize edilmemiştir. Bu eksikliklere rağmen, US, bu durumda, genç hastalarda ilk görüntülemede yararlı olabilir.

Hamile hastada, nontravmatik karın ağrısının değerlendirilmesinde en gerekli tanısal bilgi US ile birincil görüntüleme yöntemi olarak elde edilebilir. Apandisit, hamile hastada acil cerrahi gerektiren abdominal ağrının en yaygın nedenidir. Hamile olmayan bir hastada ağrı daha güvenilir bir paterni (periumbilikal veya sağ alt kadran) izleyebilmesine rağmen, hamile hastalarda ağrı bölgesi (yeri) ile apandisitin varlığı ilişkili (arasında bir ilişki) olmayabilir. US, sıklıkla bu senaryoda kullanılan ilk görüntüleme yöntemidir. Hamilelerde travmatik olmayan karın ağrısının diğer nedenleri arasında; idrar yolu enfeksiyonu, ürolitiyazis, ektopik gebelik, ovaryan torsiyon, adneksiyal kitleler, plasental anormallikler, akut kolesistit, pankreatit veya inflamatuar bağırsak hastalığı bulunmaktadır. Bunların birçoğu US ile ve şüpheli bulgular için teşhis edilebilir, sonrasında nonkontrast MRG uygulanabilir. Bu varyant için US’nin derecelendirilmesi, hastanın gebe olmadığını varsaymaktadır.

Nükleer Tıp

Genel olarak, nükleer tıp görüntülemesinin, ateşli veya ateşsiz, nonlokalize abdominal ağrı durumunda kullanımını değerlendiren sınırlı çalışmalar vardır. Safra kesesi veya diğer hepatobiliyer hastalıklarla ilgili spesifik bir endişe varsa, kolesintigrafi bir rol oynayabilir.

Tavsiyelerin Özeti
  • Nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda, abdominal apseler ve geniş bir aralıktaki ek patolojileri değerlendirmek için, IV kontrastlı abdomen (batın) ve pelvis BT’si genellikle uygundur.
  • Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda, postoperatif apseler, kaçaklar veya kanama açısından değerlendirmek için IV kontrastlı batın ve pelvis BT’si genellikle uygundur.
  • Abdominal ağrı ve nötropeni durumunda, atipik ve fırsatçı abdominal enfeksiyonlar, viseral patolojiler ve tümörleri değerlendirmek için IV kontrastlı batın ve pelvis BT’si genellikle uygundur.
  • Aksi belirtilmedikçe nonlokalize abdominal ağrı durumunda, IV kontrastlı batın ve pelvis BT’si genellikle uygundur ve çok çeşitli (geniş bir aralıktaki) patolojileri tarayabilir. IV kontrastı olmadan batın ve pelvis BT’si, hasta IV kontrastını alamıyorsa uygundur. Bu klinik ortamda, klinik olarak yararlı bilgiler sağlamak için, IV kontrastı olmadan ve IV kontrastıyla batın ve pelvisin MRG’si de kullanılabilir.

 

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar
  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Acute Nonlocalized Abdominal Pain