İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör (ICD) Şoklarının Yönetimi

Yaklaşık 50 yıl önce geliştirilen implante edilebilir bir kardiyak defibrilatörler (ICD) teknolojik gelişmeler ve klinik kanıtlar doğrultusunda günümüzde ani kalp ölümlerinin primer veya sekonder önlenmesinde standart tedavi olmuştur. Ani kardiyak arrest ya da senkopa neden olan VT veya VF sonrasında, yapısal kalp hastalığı olan hastalarda sustain VT saptanması durumunda, MI ya da diğer düzeltilebilir nedenlere bağlı olmayan VT ilişkili senkoplar, EF<%40 ve elektrofizyolojik çalışmada indüklenebilir ventriküler fibrilasyon veya sürekli VT saptanan hastalar, noniskemik kardiyomiyopatisi olan ya da MI sonrasında 40 günde EF<%35 olan ve NYHA fonksiyonel sınıf II veya III olan hastalar, senkop öyküsü olan Brugada sendromu, Uzun QT sendromları ve Aritmojenik sağ ventrikül displazisi gibi çok sayıda endikasyonda ICD uygulanmaktadır.1  ICD’lerin %40’ından fazlası 70 yaş üstündeki hastalara, %10’dan fazlası 80 yaş üstüne yerleştirilmektedir. ICD’ye rağmen bu yaşlı hastalar, genç hastalara kıyasla kısa vadeli ölüm açısından göreceli olarak yüksek risk altında kalmaya devam etmektedir.

Bu hastaların çok sayıda komorbidlerinin ve ciddi kalp rahatsızlıklarının olması nedeniyle hastaneye başvuruları sıktır. Bizler de nadiren de olsa acil servislerimizde ICD’si olan ve bir nedenle başvuran hastalarla karşı karşıya kalıyoruz. Bu yazıda ICD’si olan hastaların en sık AS başvuru nedeni olan şoklama sonrası yönetiminden bahsedeceğiz (Bu yazıda esas olarak 2 numaralı kaynaktan faydalanılmıştır).

En basit haliyle, implante edilebilir bir kardiyak defibrilatörün (ICD) ana bileşenleri, leadler, batarya ve temel devreyi içeren şok üretecidir. Tek odacıklı bir ICD, sağ ventriküldeki bir defibrilasyon lead’inden oluşurken, çift odacıklı bir ICD, sağ atriyumdaki ve sağ ventriküldeki leadlerden oluşur. Bazı hastalarda kalp yetmezliğinin tedavisi için sol ventrikülde bir pacing lead’i olabilir; bu kardiyak resenkronizasyon tedavisi (CRT) olarak bilinir. Son olarak, ICD’nin pacemaker işlevi de olabilir. Cihaz genellikle sol infraklaviküler bölgeye implante edilir, ancak orada görülmezse, sağ infraklaviküler bölgede veya abdominal duvarda olabilir. Görsel olarak fark edilmese bile çoğu cihaz elle kolayca hissedilir.

ICD şokları

Cihaz VT ya da VF algıladığında elektrik şoku ya da antitaşikardi pacing ile (ATP) ritme müdahale eder.  ATP kalbe VT hızından daha fazla 6-10 düşük enerjili pacing pulsları vererek ritmi düzeltir. Geçmişte ATP’nin kullanımı disritmiyi sonlandırmak yerine VT oranını artırabileceği endişesi nedeniyle daha az yaygındı; ancak birkaç çalışma düşük bir hızlanma riski olduğunu göstermiştir. Ayrıca ağrılı şok tedavisine göre daha iyi tolere edilir, kapasitör şarjı gerekmediğinden daha hızlı tedavi uygulayabilir ve şok ile karşılaştırıldığında çok daha az enerji tüketmesi ve bataryanın ömrünü uzatabilmesi avantajları arasında sayılabilir.

Ventriküler hız ve hızla geçen zaman, şok verilmesi için 2 ana belirleyicidir. Her hastada ICD farklı programlanmıştır. Örneğin, yapısal kalp hastalığı olan bir hastada yavaş VT, dakikada yaklaşık 150-180 kalp atışı ve hızlı VT’de dakikada 180-200 kalp atışı olarak tanımlanabilir. 200 atımdan daha yüksek hız “VF benzeri” olarak kabul edilir. Genç hastalarda egzersiz gibi sinüs taşikardisine neden olabilen durumlar olabileceğinden daha yüksek kalp atış hızlarına ayarlanabilir. Şok öncesi ATP, düşük enerjili şok ya da yüksek enerjili şok da kişiye özel ayarlanmıştır. Örneğin cihaz şok öncesi 2 ATP uygulamasına programlanmış olabilir. Yine ritm spontan normale dönebileceğinden şok öncesi birkaç saniye gecikmeye programlanmıştır.

Sonuç olarak cihaz uygun ya da uygunsuz şok verebilir. Şokların %20-30’unun uygunsuz şok olduğu, uygunsuz şokların en sık atriyal fibrilasyon veya SVT nedeniyle ortaya çıktığı bildirilmektedir. Gereksiz şoklar hastanın konforunu bozması yanında hücre hasarına ve negatif inotropiye neden olabilir. Bu nedenle hastaların prognozunu olumsuz etkiler.

Reklam

Yakın zamanda bazı cihazların uzaktan monitörizasyonunu sağlayan sistemler (home monitoring) kullanılmaya başlanmıştır.  Özellikle; bilinen atriyal fibrilasyon geçmişi olan hastaların Home Monitoring sisteminden büyük yarar sağladıkları bildirilmektedir. Bu sistemde hasta ve implant cihazının verilerini günlük bazda otomatik olarak ilettildiği için, hastanın klinik durumunda olabilecek bir kötüleşme hızla tespit edilebilmektedir. Klinik öneme sahip olayların, özellikle de asemptomatik atriyal fibrilasyonun erken tespiti, hekimin hastanın tedavisini çok erken bir aşamada ihtiyaca göre adapte etmesine imkân vermektedir

Uygun Şokların nedenleri

Şok uygun verilmiş olsa bile buna neden olabilecek durumlar için hastanın değerlendirilmesi gerekir;

  • Akut koroner sendrom ve kronik iskemik kalp hastalığı
    • Miyokard iskemisi ventriküler veya supraventriküler taşikardileri tetiklemiş olabilir. Ancak bu hastalarda şok sonrası geçişi ST değişiklikleri görülebilir.
    • Yine toponin düzeyi sustain VT sonrasında ya da uygun/uygun olmayan şoklama sonrasında yükselebilir.
  • Dekompanse konjestif kalp yetmezliği
    • Şoklama nedeniyle AS’e başvuran hastada kalp yetmezliği öyküsü varsa dekompansasyon olabileceği düşünülmelidir. Yine akut korononer sendromlar da buna neden olabilir.
  • Elektrolit bozuklukları
    • Öncelikle magnezyum ve potasyum bozuklukları nadiren kalsiyum bozukluğuna bağlı neden olabilir. Hastanın böbrek fonksiyonları ve elektrolitleri değerlendirilmelidir. Bu hastalarda hiperpotaseminin sivri T dalgaları cihaz tarafından disrtimi olarak algılanabilir.
  • Akut hastalıklar ya da kronik hastalıkların alevlenmeleri
    • Enfeksiyonlar veya diyabet, hipertiroidi gibi endokrin nedenler disrtimiye neden olabilir.

ICD şoku sonrasında hastanın ilk müdahalesi

Hastalarda ICD şokundan önce göğüs ağrısı, çarpıntı (AF ya da SVT bulgusu), dekompanse kalp yetmezliği bulgusu olan nefes darlığı olabilir. Ayrıca senkop, anksiyete ya da konfüzyon gibi prodromal bulgular olabilir. Şok öncesinde başdönmesi, bilinç kaybı hemodinamik bozukluğun bulgusudur.

ICD’lerin bir kısmı uzaktan son dönemin verilerini iletebilse de AS’de bizler genellikle hastanın yaşadığı durum hakkında bilgi sahibi olamayız. Bu nedenle ilk olarak hastanın hemodinamik stabilizasyonuna odaklanmak gerekir. Hasta öncelikle monitörize edilmeli ve EKG’si değerlendirilmelidir.

  • Hastanın hemodinamisini bozan ve şoklanabilir disritmisi var ve ICD yanıt vermiyorsa standart ACLS müdahaleleri yapılır.
  • Bu durumda ICD üzerine bir mıknatıs yerleştirilmesi ve klasik transtorasik kardiyoversiyon yapılması en iyisidir. Bu durumda defibrilatör kaşıkları ICD’den en az 8-10 cm uzağa yerleştirilmelidir. En iyisi defibrilatör padlerinin yerleştirilmesidir ancak pad yerleştirmek için defibrilasyon geciktirilmemelidir (aşağıda 2 numaralı referanstan alınan pad yerleşimlerini gösteren resim görülebilir).
  • Periferal damar yolu açılamıyorsa femoral ven tercih edilebilir.

Hasta başvurusuna uygun olarak kardiyak enzimler, elektrolitler, akciğer grafisi ve yatak başı EKO yapılması düşünülmelidir.  Hastanın ayrıntılı tıbbi öyküsü alınmalıdır. Ayrıca bu hastaların çoğunluğu antiaritmik tedavi almaktadır. Hastada bu ilaçların toksisitesi olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır (ör. digoksin toksisitesi).

Stabilizasyon sağlandıktan sonra cihazın değerlendirilmesi yapılmalıdır. Bunun için hastanenizin protokollerini takip etmelisiniz. Doğrudan kardiyoloji konsültasyonu isteyebilir ya da hastanın cihaz kartını kontrol edip ilgili firma temsilcisini arayabilirsiniz. Cihaz sorgulamasının amacı ICD tarafından yakın zamanda herhangi bir tedavinin verilip verilmediğini ve tedavinin uygun olup olmadığını, diğer bir deyişle, bir ventriküler disritmi olup olmadığını tespit etmektir. Cihaz sorgulaması ayrıca cihaz donanım konularının değerlendirilmesine de izin verir. Örneğin, pacing lead’in direncindeki bir artış, lead’in yerinden çıkmasından veya kırılmasından veya lead ucunu çevreleyen alanda bulunan bir infarkttan kaynaklanabilir.

Cihaz sorgulaması ile verilen şokun uygun, uygunsuz ya da fantom şok olup olmadığı anlaşılabilir ve böylece bizler hastanın sonraki takibine karar verebiliriz.  Fantom şok hastanın şok hissettiğini söylemesesi ancak herhangi bir gerçek şokun olmadığı ICD şoku algısıdır.  Bu şoklar depresyon, anksiyete ve madde kullanımı olan hastalarda daha sıktır.

Reklam

ICD’nin değerlendirilmesinde bunun bir malign ventriküler taşikardiye bağlı uygun şok olduğu saptanırsa öykü, FM, EKG, laboratuvar sonuçları ve akciğer grafisi değerlendirilir. Hasta kardiyoloji ile konsülte edilmelidir. Asemptomatik ve genel durumu iyi hastanın ayaktan takibi planlanabilir. Gerekirse cihaz tekrar programlanır ve antiaritmik tedavi düzenlenir. Hastanın takip eden kardiyoloğa kontrolü ve takibi sağlanmalıdır.

Eğer hastanın iskemi semptomları var veya şok sonrası hemodinamik bozukluğu varsa daha ayrıntılı incelenmesi gereklidir. Bunun sebebi elektrolit dengesizlikleri, miyokard enfarktüsü, dekompanse kalp yetmezliği, böbrek fonksiyon bozukluğu ve hipoksiye neden olan solunum yetmezliği gibi nedenler olabilir. Ayrıca enfeksiyonlar, ilaç uyumsuzluğu ve hastanın ilaç rejimindeki son değişiklikler gözden geçirilmelidir.

Hasta stabil fakat disritmi devam ediyorsa antiaritmik ilaçlar VT hızını düşürebilir ve ATP’ye uygun hale getirebilir.  Ancak bu durumda cihazın hızı yakalaması zor olabilir ve cihazın ayarlarının güncellenmesi gerekebilir.  Antiaritmik olarak amiodaron, beta blokerler ve ülkemizde olmayan prokainamid önerilmektedir.

Nadiren ICD şoklarına rağmen disrtimi devam edebilir. Bu durumda mıknatıs kullanarak ICD’nin etkisiz hale getirilmesi sonrasında eksternal şok verilmesi düşünülmelidir (resimdeki gibi).

blank

Uygunsuz Şok

Uygunsuz şoklar supraventriküler taşikardi veya cihazın disfonksiyonuna bağlı ortaya çıkabilir.  Uygunsuz şokların en sık nedeni atriyal fibrilasyondur. Bu durumda hız kontrolü için beta bloker ya da kalsiyum kanal blokeri kullanılabilir. Amiodaron alternatif tedavidir ya da atriyal fibrilasyonun elektriksel kardiyoversiyonu düşünülebilir.  Cihazın hız eşik değerinin tekrar gözden geçirilmesi düşünülmelidir.

Uygunsuz şokların nedeni cihazın VT saptaması için belirlenen hız eşik değeri ile ilişkilidir. Mevcut supraventriküler taşikardinin eşik değeri bu hızı geçtiğinde cihaz şok verir. İki odacıklı ICD’ler çok daha karmaşıktır ve atriyal lead olması nedeniyle supraventriküler ve ventriküler ritmleri ayırt etme olasılığı yüksektir. Çoğu cihaz ritmin kökenini ayırt edebilecek atriyal ve ventriküler hızları karşılaştırmak için algoritmalara sahiptir. Ventriküler hız atriyal hızdan büyükse (örneğin, atriyoventriküler disosiasyon), disritmi VT olarak kabul edilir ve cihaz tarafından tedavi edilir. Yine VT’nin ani başlangıçlı olması muhtemeldir, ancak sinüs taşikardisi genellikle aşamalı olarak hızlanan bir kalp hızıdır. Son olarak, hız düzenliliği aynı zamanda atriyal fibrilasyonun ventriküler ritmilerden ayırt edilmesine yardımcı olabilir. Bazı cihazlar, atriyal veya ventriküler kökene bakılmaksızın belirli bir süre geçtikten sonra sürekli bir taşikardiyi şoklayacak şekilde programlanmıştır. Bir kısmı tedavi ihtiyacını belirlemek için hastanın bazal ritminin morfolojisini mevcut ritmiyle (örneğin, QRS genişliği) karşılaştırabilir

Reklam

Donanım Arızası

Cihazın sorgulanması ile lead kırılması gibi mekanik sorunlar belirlenebilir. Lead kırılması ve deplasmanı akciğer grafisi ile değerlendirilebilir (farklı pacemaker ve ICD’lerin aşağıdaki resimde verilmiştir. Akciğer grafileri 3 numaralı kaynaktan alınmıştır). Bu hastalar öykülerinde göğüs travması tarif edebilirler. Akut sağ kalp yetmezliği ile başvuran bir hastada pacing leadinin triküspit kapağı etkilemesi ile triküspit yetmezlik geliştiği görülebilir. Nadiren pacing lead’i diyafram ile temas ediyorsa tekrarlayan hıçkırıklar cihazın uyarılmasının nedeni olabilir. Yine iletken tel pektoral kasla temas ederse hasta kas spazmları hissedebilir. Bu durumlarda hastanın defibrilatör padleri ile monitörizasyonu sağlanarak takibi yapılmalıdır, çünkü cihaz VT/VF durumunda etkin şok uygulayamayabilir.  Hastanın kesin tedavisi için kardiyologla iletişime geçilmelidir.

blank

Dışarıdan Elektromanyetik İnterferans ile Uygunsuz Şok

Bu eskiden önemli bir sorun olsa da günümüzde kullanılan cihazlar diğer cihazların elektromanyetik interferansından (EMİ) daha az etkilenmektedir. Buna karşılık literatürde EMİ ile uygunsuz şokların verildiği hasta örnekleri bulunmaktadır. ICD cihazları kompleks mikrodevrelere dayanmakta ve iletişim için elektromanyetik dalgaları kullanmaktadır. Bu nedenle çevresindeki elektromanyetik radyasyondan ve manyetik enerjiden etkilenebilmektedir. EMİ dış bir sinyal nedeniyle cihazda geçici bir bozulma veya normal cihaz fonksiyonlarında dalgalanma meydana gelmesi olarak tanımlanmaktadır. Metal dedektörleri, manyetik rezonans görüntüleme (MR), radyoterapi tedavisi, elektrik transformatörleri, yüksek voltajlı elektrik hatları ve transkutan elektriksel sinir stimülasyon birimleri buna neden olabilir. Bu dış kaynaklar, ICD lead’lerinde, malign bir ritim bozukluğu olarak yanlış yorumlanabilecek akış değişikliklerine neden olabilir. Genellikle ICD cihazında kalıcı bir değişikliğe neden olmazlar ancak hastanın bu alandan uzaklaştırılması gerekir. BT, floroskopi gibi tetkiler hasta için güvenilirdir.

Günümüzde acil servislerimizde MR daha sık kullandığımız bir tetkik. Özellikle inme şüpheli hastalarda difüzyon MR önemli bir tanı aracıdır. Son zamanlarda implante edilen çoğu cihaz MR uyumludur. Ancak genellikle bunu hastanın yanında taşıdığı ICD kartından ya da hastadan öğrenme şansımız olmaz. Bunun için en güvenli yol ICD firmasını aramamız ve cihazın numarasından MR uyumunu kontrol etmeleridir.  Güvenli değilse hastaya bu tetkik yapılmamalıdır. Çok zorunlu ise hasta ancak ICD kapatılarak ve disritmi olasılığı nedeniyle hazırda bir defibrilatör bulundurularak MR’a gönderilebilir. Tabi bu çok tercih ettiğimiz bir yöntem değildir.

Elektrik fırtınası

Son 24 saat içinde olan, şok ya da antitaşikardi pacing ile sonlandırılan veya tedavi edilmeyen 3 veya daha fazla sürekli ventriküler aritmi (Ventriküler Taşikardi, Ventriküler Fibrilasyon) atakları ile giden sendroma elektriksel fırtına denir. VT atakları ayrı olmalıdır, dirençli persistan VT ikinci atak olarak kabul edilmez. ICD şoklamasından sonraki 5 dakika içerisinde devam eden ve 12 saat boyunca süren VT aralıksız VT olarak kabul edilir. Her durumda bu hasta için önemli bir sorundur ve anksiyete/depresyon nedenidir.

ICD takılan hastaların yaklaşık %20’si elektriksel fırtına yaşarlar.  Akut dekompanse kalp yetmezliği, erken postopreatif dönem, ciddi emosyonel stres, madde kullanımı, hipertiroidi, enfeksiyon, elektrolit bozuklukları ve akut koroner sendromlar sık nedenleridir.  Ancak hastaların çoğunda bir neden saptanamaz. Hastada çarpıntı, başdönmesi, senkop gibi semptomlar olabilir hatta kardiyak arrest gelişebilir. Geçirilmiş MI öyküsü olan hastalarda monomorfik VT en sık ritimdir. Akut iskemi ise polimorfik VT ve VF’ye neden olabilir.

Hastanın yönetiminde ATP ilk seçenek tedavi olabilir (yapılabiliyorsa)4. Bilinçli şokları önlemek için çaba sarf edilmelidir. Geçici olarak şok tedavisinin etkisizleştirilmesi düşünülebilir.

Beta blokerler ilk seçenek ilaçlar olarak düşünülmelidir. İskemi ilişkili elektrik fırtınasında yine beta blokerler öncelikle düşünülmelidir.  Hemodinamik bozukluğu olan hastalarda beta bloker olarak kısa etki süresi nedeniyle Esmolol iyi bir seçenektir.  Amiodaron ve Magnezyum bu hastalarda düşünülmesi gereken diğer antiaritmiklerdir. Amiodaron yapısal kalp hastalığı olan hastalarda en sık kullanılan ilaçlardan biridir. Amiodaron ve beta bloker kombinasyonu daha etkilidir. Konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda amiodaron güvenilir bir seçenektir. Amiodaron kullanılan hastalarda ICD tekrar test edilmelidir, çünkü defibrilasyon için enerji gereksinimi artabilir. Bu durumda cihaz tekrar programlanalıdır.

Reklam

Elektriksel fırtına yönetiminde diğer bir yöntem adrenerjik yanıtı baskılamak için beta bloker ilaçlarla birlikte benzodiazepin kullanılması olabilir.  Bu hastanın stresini azaltır ve daha konforlu olmasını sağlar. Tedaviye refrakter disritmi varlığında radyofrekans ablasyon için hasta değerlendirilmelidir. Hemodinamik bozukluğu olan hastalara ablasyona kadar intraaortik balon uygulaması gibi destek tedaviler düşünülebilir.

Fantom Şoklar

Bu durumda hasta şok algıladığını bildirir ancak cihaz değerlendirildiğinde bir şok kaydına rastlanmaz. Bu genellikle geçmişte ICD şokunu yaşamış ve buna bağlı depresyon, posttravmatik stres bozukluğu veya anksiyetesi olan hastalarda görülür. Hastalar panik bozukluk tarif edebilir. Akut dönemde benzodiyazepinler fayda sağlar. Hastanın psikiyatrik tedavisinin düzenlenmesi gerekir.

Taburculuk ve Takip

Klinik olarak stabil hastalar -cihazın değerlendirilmesi için kardiyoloji konsültasyonu istendikten sonra- takibi planlanarak taburcu edilebilir. Elbette uygun veya uygunsuz çok sayıda şok yaşayan ya da klinik instabilitesi olan hastalar yatırılarak takip edilmelidir.  Yine etiyolojik taramada önemli sorunlar saptanan hastalar hastaneye yatırılmalıdır.

Genellikle ICD takılan hastalar araç kullanımı konusunda uyarılmıştır ve ticari araç kullanımları yasaklanmıştır. Ancak öneriler değişkenlik gösterebilir. Araç kullanırken bir ICD şoku kişinin kaza yapmasına neden olabilir.  Hasta uygun bir şoktan sonra 3-6 ay süresince araç kullanmaktan kaçınmalıdır. Elektrolit bozukluğu gibi düzeltilebilir nedenlere bağlı ICD şoku yaşayan hastalar daha kısa sürede araç kullanmaya başlayabilir. Bu durmlarda araç kullanmaya başlamasına takip eden kardiyolog karar vermelidir.

Fantom şok yaşayan ya da psikiyatrik semptomları olan hastaların bir psikiyatriste yönlendirilmesi gerekir.

Aşağıdaki algortima 2 numaralı kaynaktan alınmıştır.

 

blank

 

NOT: ICD’si olan hasta arrest olduğunda standart ACLS protokollerine göre yönetilir. CPR sırasında kompresyonları yapan kişi şokları hissedebilir ancak bunların kişiyi etkilediğine dair bir bulgu bulunmamaktadır. Bu nedenle sadece eldiven takarak kalp kompresyonları yapılabilir. CPR esnasında mıknatısla ICD’nin etkisizleştirilmesi önerilmemektedir 5.

 

 

 

1.
Merriam J, Rajendra A, Gold M. Newer Indications for ICD and CRT. Cardiol Clin. 2014;32(2):181-190. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24793795.
2.
Iftikhar S, Mattu A, Brady W. ED evaluation and management of implantable cardiac defibrillator electrical shocks. The American Journal of Emergency Medicine. 2016;34(6):1140-1147. doi:10.1016/j.ajem.2016.02.060
3.
Aguilera AL, Volokhina YV, Fisher KL. Radiography of Cardiac Conduction Devices: A Comprehensive Review. RadioGraphics. 2011;31(6):1669-1682. doi:10.1148/rg.316115529
4.
Hendriks A, Szili-Torok T. Editor’s Choice-The treatment of electrical storm: an educational review. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018;7(5):478-483. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30035628.
5.
Allison MG, Mallemat HA. Emergency Care of Patients with Pacemakers and Defibrillators. Emergency Medicine Clinics of North America. 2015;33(3):653-667. doi:10.1016/j.emc.2015.05.001

Transkutan Pacemaker Uygulaması

blank

Yaklaşık 16 yıldır acil servislerde çalışıyorum. Bugüne kadar başka bir hastaneden veya alandan transkutan pacemaker(PM) uygulanmış halde transfer edilen sadece birkaç hasta gördüm. Elbette bu benim şanssızlığım olabilir! Yine de ihmal edildiğini düşündüğüm için, özellikle acil tıp pratiğine yeni başlayan arkadaşlar için faydalı olacağını düşünerek, bu yazıda transkutan PM uygulamasından bahsetmek istedim.

Kardiyak pacing efektif kardiyak depolarizasyonun sağlanması ve düzeltilmesi için uygulanan bir girişimdir. Tıp pratiğinde ilk olarak 1952 yılında Dr. Zoll tarafından iki hastaya başarılı olarak geçici PM uygulandığı bildirilmiş 1(O gün için çok başarılı olan bu olguları bugün okuyunca tüyleriniz diken diken oluyor. Bunlardan birine otuzdan fazla intrakardiyak adrenalin uygulanmış ve otopside perikardiyal tamponad saptanmış!). Bugüne kadar epikardiyal, endokardiyal, transtorasik ve transözofagial PM uygulamaları da yapılmış. Ancak bugün bizler noninvazif transkutanöz uygulamayı geçici olarak kullanıp sonrasında transvenöz PM ile hasta takibi yapmaktayız.

Geçici PM’lar acil tıp pratiğinde atropine yanıtsız semptomatik bradikardilerde tedavi edici olarak ya da AV bloklar gibi risk altındaki hastalarda proflaktik olarak kullanılabilir. Transkutan PM’ların hemodinamik stabil hastalarda kullanımı önerilmemekle beraber hastane öncesinde ve hastanede kötüleşme potansiyeli olan hastalarda hastaya pedler yerleştirildikten sonra ‘stand by’ konumunda (her an çalışmaya hazır şekilde) hazır olarak bulundurulması sık yapılan bir uygulamadır. Bradiasistolik arrest olgularında geçici PM uygulamasını destekleyen kanıt yok. Bu nedenle güncel İKYD klavuzlarında kardiyak arrest olgularda rutin kardiyak pacing önerilmemekte (Class 3). Buna karşılık hastane dışı kardiyak hastalarının büyük kısmı bradiasistolik arrest olguları. Büyük bir seride bunların %16’sının 3. Derece AV blok olduğu ve bunların çok azına PM uygulandığı, PM uygulananların da çok geç yapıldığı saptanmış.2 Bu nedenle özellikle bu gruba erken dönemde PM uygulanırsa bunun faydalı olup olmayacağı belirsizliğini koruyor.

Reklam

Son olarak taşidisritmilerin tedavisinde transkutanöz PM’la overdrive pacing (cihazın hastanın kalp hızının üzerinde bir hıza ayarlanarak kullanılması) uygulamasının faydalı olabieceğine dair olgu serileri bulunmaktadır. Ancak bu tercih edilen bir uygulama değildir ve etkinliğinin kanıtları yetersizdir. Ayrıca hasta için oldukça konforsuzdur ve işlem sırasında ritmin hızlanması riski de bulunmaktadır.

Gelelim transkutan PM’ın kullanım endikasyonları ve uygulama prosedürüne. Öncelikle kasım 2018’de yayımlanan yeni bradikardi klavuzuna bakalım3, bu klavuzda PM endikasyonları içeren önerileri alttaki tabloda özetlemeye çalıştım. Kısaca medikal tedaviye rağmen hemodinamik anstabilitesi olan hastalarda transvenöz PM; kalıcı PM uygulanıncaya ya da bradikardi düzelene kadar transkutan PM uygulanması öneriliyor.

Reklam

blank

Ekipman

Pacemaker özelliği olan bir defibrilatöre ve buna uygun pedlere ihtiyacımız var. Günümüzde acil servislerde ve ambulanslarda kullandığımız defibrilatörlerin çoğunun PM fonksiyonu da var. Ancak tabi ki hepsinin değil.  Cihazların üzerinde Pacemaker’a geçmek ve ayarlamak için tuşları farklı yerlerdedir. Aşağıda üç farklı defibrilatörde yerleşimi görülmekte.

Reklam

blank

Transkutan PM için kullandığımız pedler aynı zamanda monitörizasyon, defibrilasyon ve kardiyoversiyon için de kullanılabilmektedir. Ne yazık ki tüm defibrilatörlerle kullanılabilen pedler yok. Her üretici kendi cihazına uygun pedler üretiyor ve pedlerin defibrilatöre bağlantı bölgeleri özgün. İdeal olan örneğin hastane öncesinde kullanılan pedlerin hastanedeki defibrilatöre adapte olabilmesi olurdu.

Kimi zaman acil servislerde pedleri bulmak sorun olabiliyor, hatta bazı hekimler bunun pahalı bir uygulama olduğunu düşünüyor ve uygulamaktan kaçınıyor. Oysa hem riskli hastaların izleminde, hem de semptomatik bradikardi yönetiminde en kolay uygulamalardan biri. Bu nedenle defibrilatör/PM cihazlarının yanında -İhtiyaç duyduğumuzda kolaylıkla ulaşabilmek için- mümkünse birden fazla ped’i her zaman hazır bulundurmak en iyisi. CPR yönetimi sırasında da hastaları pedlerle monitörize etmek ve defibrilasyon gereksinimi olduğunda paddle’ların hazırlanmasını beklemeden doğrudan pedlerle müdahale daha hızlı bir uygulamadır. Ayrıca pedlerle monitörizasyonda hareket artefaktları daha az olmaktadır.

Reklam

Pedler defibrilatörün paddle bağlantısının çıkarılması sonrasında uygun kablo ile cihaza bağlanır. Pedler hastaya uygun şekilde yerleştirilirken aynı zamanda defibrilatörün monitör kabloları ile hasta monitörize edilir. Güncel cihazlarla tek bir kablo setiyle EKG monitörü, pacing ve defibrilasyon yapılmasının mümkün olduğundan bahsedilse de ben böyle bir cihazla hiç karşılaşmadım. Ayrıca ayrı bir EKG bağlantısı olmadan pedlerden enerji verilmesi sırasında oluşacak artefaktlar nedeniyle EKG değerlendirmesi böyle bir cihazda suboptimal olacaktır.

blank

Pedler hastaya iki farklı pozisyonda yerleştirilebilir (üretici tarafından hangi pedin nereye yapıştırılacağı işaretlenmiştir);

  • Anteroapikal: Bir ped sternumun hemen sağ tarafında klavikulanın altına, diğeri ise anterior veya midaksiller çizgide (V5-6) kalbin apeksine lateral olarak yerleştirilir.
  • Anteroposterior: Anterior ped prekordyum veya apeks üzerine yerleştirilir ve posterior ped sol infraskapular bölgede ilk pedin tam posterioruna, arkaya yerleştirilir.
  • Pedlerin yerleştirilmesi sırasında dikkat edilecek noktalar; ICD yada implante PM’a en az 8 cm mesafede olmalıdır Terleyen ya da vücudunda ıslaklık olan hastaların cildi kurulanmalıdır. Göğüs üzerinde transdermal ilaç varsa çıkarılmalıdır. Pedler EKG elektrotlarının üstüne yapıştırılmamalıdır. Mümkünse göğüs üzerindeki kıllar tıraş edilmelidir (acil durumlarda bu mümkün olmaz) Kadınlarda ped meme altına yerleştirilmelidir. Transkutan PM sırasında defibrilasyonda kullanılan enerjinin 1/1000’inden azı kullanılır. Bu nedenle sağlık personeli için sıklıkla risk oluşturmaz (4). Pacing sırasında yalıtımlı pedler üzerinden CPR uygulanabilir. İstenmeyen temasta hafif şok hissedilir.

Uygulama

Hastaya pedler ve EKG elektrotları bağlandıktan ve cihaz Pacer/Pacing’e alındıktan sonra monitörde hastanın ritmi görülür. Artık normal monitörden farklı olarak cihaz üzerinde her QRS’in işaretlendiğini görebilirsiniz. Şimdi önce modu seçmeli, sonra hedeflediğiniz kalp hızını belirlemeli ve başlangıçta en düşükten başlayarak enerji düzeyini ayarlamalısınız. Cihaz ancak siz ‘pacemaker/pace ON’ düğmesine bastığınızda pacing’i başlatacaktır. Cihazların çoğu 30-200/dakika aralığında kalp hızı ve 0-200 mA aralığında enerji düzeyi hazırlamanıza izin verir4

blank

Transkutan PM iki farklı modda yapılabilir:
  • Fix Mod (Asenkron) Mod: Bu modda cihaz hastanın kendi kalp atımlarını göz önüne almaksızın ayarladığınız hızda impuls verir. Bu modda cihaz R dalgası için QRS kompleksini algılamaz ve T dalgası üzerinde pace edebilir ve bu ventiküler fibrilasyonu tetikleyebilir. Bu nedenle hareket artefaktı nedeniyle EKG sinyalinin gürültülü olması veya cihazın intrinsik atımları algılayamaması gibi bir durum yoksa kullanılmaz. Ayrıca Overdrive pacing için bu mod kullanılır.
  • Demand (Senkron) Mod: Bu modda cihaz hastanın kalp atışını algılar ve belirlenen hızdan daha az olduğunda elektriksel uyarı verir. Eğer hastanın kalp hızı belirlenenden daha fazla ise uyarıları durdurur. Bu mod daha fizyolojik ve konforludur, R on T gelişmesi riski düşüktür. Bu nedenle rutin pratikte tercih edilen moddur. Ayrıca henüz semptomatik olmayan ancak riskli hastalarda proflaktik amaçlı da hasta bu modda izlenebilir.
Pacer hızının ayarlanması
  • Yeterli kan basıncı ve perfüzyonu sürdürecek hız hedeflenir. Bu genellikle 60-70/dakika aralığındadır
  • Semptomatik olmayan yüksek riskli hastada, sadece proflaktik uygulama yapılıyorsa, hastanın mevcut kalp hızı düzeyinde ayarlanabilir
Enerji düzeyinin (output-mA) ayarlanması
  • Minimal düzeyden başlayarak yakalama vurusu (capture) görülene kadar yavaş yavaş yükseltin
  • Başlangıçta her seferinde 10mA, yakalama vurusu görüldükten sonra 5mA artırarak devam edebilirsiniz
  • Pace spike’ları sonrasında QRS’leri gördükten sonra hastanın nabzını kontrol edin

 

blank

  • Yakalama vurusu görülmediyse elektrotlar yanlış yerleştirilmiş olabilir ya da hastanın fıçı göğüs olması gibi hastaya ait bir faktörden kaynaklanmış olabilir. Doğru uygulamaya karşın etkin vuru görülmediyse acilen transvenöz PM uygulanmalıdır.
  • Bilinci açık hastalarda genel olarak huzursuzluğa neden olan bir uygulama olmakla beraber çalışmalarda 60mA’e kadar hastalar tarafından iyi tolere edildiği gösterilmiş. Yine de rahatsızlık hisseden hastalara opiyat ve/veya benzodiyazepin verilebilir
  • Monitörde görülen vurular dikkatle analiz edilmelidir. Gerçek yakalama vurularında geniş QRS ve yüksek/geniş T dalgaları görülmelidir.

blank

Başarılı bir transkutan PM uygulamasında nabız alınmasının yanı sıra vital bulgularda ve hastanın genel durumunda düzelme bekliyoruz. Tüm müdahalelere karşın düzelme yoksa acilen tranvenöz PM gerekeceği unutulmamalıdır.

Son olarak bradikardi tedavisinde hasta için gerekli ilaçları da unutmamamız gerektiğini hatırlatmak isterim. Bradikardide kullanılan ilaçlar 2018 kılavuzunda aşağıdaki gibi verilmiş.

Bir sonraki yazıda görüşmek üzere, hepinize kolay gelsin.

 

blank

Kaynaklar

1.
Zoll PM. Resuscitation of the Heart in Ventricular Standstill by External Electric Stimulation. N. 1952;247(20):768-771. doi:10.1056/nejm195211132472005
2.
Hulleman M, Mes H, Blom M, Koster R. Conduction disorders in bradyasystolic out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2016;106:113-119.
3.
Kusumoto F, Schoenfeld M, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. October 2018.
4.
R. Roberts J, B. Custalow C, R. Hedges J, W. Thomsen T. C H A P T E R 15. In: Roberts and Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine. Saunders; 2013:305.

Pacemaker Ritimleri: Normal Pacemaker İşlevi

blank

Pacemaker Bileşenleri

Pacemakerlar şunlardan oluşur:

1. Nabız jeneratörü

  • Güç kaynağı
  • Pil
  • Kontrol halkası
  • Aktarıcı / alıcı
  • Anahtar (mıknatıs ile aktive)

 2. Elektrod(lar)

  • Tek veya çoklu
  • Unipolar veya bipolar

Pacemaker Sınıflaması

  • Pacemakerlar pace modlarının niteliğine göre sınıflandırılmaktadırlar.
  • Sınıflandırma Kuzey Amerika Pace ve Elektrofizyoloji Kurumu (NASPE) ve İngiliz Pacing ve Elektrofizyoloji grubu (BPEG) tarafından geliştirilen pacemaker koduna göre yapılır.
  • Birkaç kitap hala 1987’deki bir önceki versiyonu kullanmasına rağmen, NASPE/BPEG jenerik (NBG) pacemaker kodu en son 2002 yılında revize edilmiştir.
  • Kod beş harfe kadar seri şeklinde ifade edilmektedir.

NBG Pacemaker Kodu (2002)

Kodun Sırası

I

II

III

IV

V

Pacelenen Odacık(lar)

Algılanan Odacık(lar)

Algıya Verilen Yanıt

Hız düzenlemesi

Çoklu yerleşim

O = Yok

O = Yok

O = Yok

O = Yok

O = Yok

A = Atriyum

A = Atriyum

T = Tetikler

R = Var

A = Atriyum

V = Ventrikül

V = Ventrikül

I = İnhibe Eder

V = Ventrikül

D = Dual (A+V)

D = Dual (A+V)

D = Dual (T+I)

D = Dual (A+V)

Sıra I: Pacelenen Odacık (atriyum ya da ventikül)

  • Hangi Odacıkların paceli olduğunu gösterir.

Sıra II: Algılanan Odacık(lar)

  • Pacemakerın doğal kardiyak elektriksel aktiviteyi algıladığı lokasyonu gösterir.

Sıra III: Algıya Yanıt

  • Pacemakerların algılanan doğal kardiyak aktiviteye yanıtını gösterir.
  • T = algılanan aktivite pace aktivitesinin tetiklenmesi ile sonuçlanır.
  • I = algılanan aktivite pace aktivitesinin inhibe edilmesi ile sonuçlanır.

Sıra IV: Hız düzenlemesi

  • Fizyolojik gereksinimleri, ör. fiziksel aktivite, karşılamak üzere dizayn edilen hız ayarlanması kabiliyetini gösterir. Sensörler titreşim, solunum veya asit-baz durumunu içeren değişkenleri hesaplayıp bunlara yanıt verebilir.

Sıra V: Çoklu yerleşimli pace

  • Bir anatomik bölge içerisinde çoklu stimülasyon uygulamasına olanak tanır, ör. atriyum içerisinde birden fazla pace bölgesi veya biatriyal pace.

NBG Pacemaker Kodu (1987)

Kodun Sırası

I

II

III

IV

V

Pacelenen Odacık(lar)

Algılanan Odacık(lar)

Algılamaya Verilen  Yanıtı

Programlanabilirlik

Antitaşidisritmi Özelliği

O = Yok

O = Yok

O = Yok

O = Yok

O = Yok

A = Atriyum

A = Atriyum

T = Tetikler

P = Basit

P = Paceleme

V = Ventrikül

V = Ventrikül

I = İnhibe Eder

M = Çoklu

S = Şok verme

D = Dual (A+V)

D = Dual (A+V)

D = Dual (T+I)

C = İletişim Kuran

D = Dual (P+S)

R = Hız düzenleyicili

Sıra I-III:

  • 2002 kılavuzları ile aynı.

Sıra IV: Proglamlanabilirlik / hız düzenleme

  • Pacemaker kurulumu veya hız ayarlanması kabiliyeti varlığı için programlama seçeneklerini gösterir.

Sıra V:

  • Anti-taşidisritmi fonksiyonu varlığını gösterir. Yerini NASPE/BPED Defibrilatör Kodu almıştır.

Yaygın Paceleme Modları

AAI

  • Atriyal paceleme (Sıra I = A) ve algılama (Sıra II = A).
  • Eğer doğal atriyal aktivite algılanırsa paceleme inhibe olur (Sıra III = I).
  • Eğer tanımlanan süreden önce algılanan doğal aktivite yoksa atriyal paceleme başlatılır.
  • Sağlam AV iletimi ile birlikte olan sinüs düğümü disfonksiyonunda kullanılır.
  • Atriyal talep (demand) modu olarak da adlandırılır.

VVI

  • Ventrikül paceleme (Sıra I = V) ve algılaması (Sıra II = V).
  • AAI moduna benzer ancak atriyumlar yerine ventrikülleri içerir.
  • Kronik atriyal bozukluğu ör. atriyal fibrilasyon veya flutter, olan hastalarda kullanılır.

DDD

  • Hem atriyum hem de ventrikülleri paceleme ve algılama kapasitesine sahiptir.
  • En yaygın pace modudur.
  • Ayarlanan sürede doğal atriyal aktivite yoksa atriyal paceleme ortaya çıkar.
  • Atriyal aktiviteyi takiben ayarlanan süre içerisinde doğal ventriküler aktivite yoksa ventriküler paceleme ortaya çıkar.
  • Atriyal kanalın işlevi, ventriküler aktiviteyi veya retrograd P dalgalarını doğal atriyal aktivite olarak algılamasını önlemek için atriyal ve ventriküler aktiviteyi takiben sabit periodlar boyunca askıya alınır.

Mıknatıs modu

  • Pacemakera mıknatıs tatbik etmek mıknatıs modunu başlatır.
  • Bu mod pacemaker ayarlarına ve üreticiye göre değişkenlik gösterir.
  • Genellikle asenkron bir paceleme modu başlatır – AOO, VOO veya DOO.
  • Asenkron mod doğal ritim hızından bağımsız olarak sabit hızda paceli uyarı gönderir.
  • Asenkron ventrikül pacinde pacemakerın indüklediği ventriküler taşikardi riski mevcuttur.
  • Defibrilatör deaktivasyonu ile sonuçlanan implante edilebilir defibrilatöre (ICD) mıknatıs uygulanmasından farklı olduğuna dikkat ediniz.

Pacemaker Yerleştirilme Kriteri

2002 Amerikan Kardiyoloji Koleji, Amerikan Kalp Vakfı ve Kuzey Amerika Pace ve Elektrofizyoloji Derneği kardiyak pacemaker implantasyon kılavuzlarına buradan ulaşılabilir.

Paceli EKG – Elektrokardiyografik Özellikler

Paceli hastada EKG’nin görüntüsü kullanılan pace moduna, pace elektrodlarının yerleşimine, aygıt paceleme eşiği ve doğal elektriksel aktivite varlığına bağlıdır.

Paceli EKG’nin özellikleri:

Pace spikeları

  • Kısa süreli vertikal dikenler (spike), genellikle 2 ms.
  • Tüm derivasyonlarda görmek güç olabilir.
  • Amplitüd pozisyona ve elektrod tipine bağlıdır.
  • Bipolar elektrodlar unipolar elektrodlardan daha küçük pace dikeni (spike) ile sonuçlanır.
  • Epikarda yerleştirilmiş elektrodlar endokardiyal olarak yerleştirilmiş elektrodlardan daha küçük pace dikeni (spike) ile sonuçlanır.

Atriyal paceleme

  • Pace dikeni P dalgasından önce gelir.
  • P dalgası morfolojisi elektrod yerleşimine bağlıdır fakat normal görünebilir.

Ventriküler paceleme

  • Pace dikeni QRS kompleksinden önce gelir.
  • Sağ ventrikül pace elektrodu yerleşimi sol dal bloğuna benzer QRS morfolojisi ile sonuçlanır.
  • Sol epikardiyal pace elektrod yerleşimi sağ dal bloğuna benzer QRS morfolojisi ile sonuçlanır.
  • ST segmentleri ve T dalgaları QRS kompleksi ile ters doğrultuda (diskordan) olmalıdır. QRS kompleksinin büyük bitiş bölgesi ST segmenti ve T dalgasının izoelektrik hatta göre zıt tarafında lokalizedir.

Çift Çember Pace

  • Paceleme başlayan bölgelere bağlıdır.
  • Atriyal pace, ventriküler pace veya ikisinin özelliklerini gösterebilir.
  • Pace dikenleri sadece P dalgasının, sadece QRS kompleksinin veya her ikisinden birden önce gelebilir.

Pace komplekslerinin yokluğu, yeterli doğal iletimi yansıtabileceğinden, her zaman pacemaker bozukluğu anlamına gelmez.

EKG Özellikleri

Atriyal ve ventriküler pace spikeları Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Atriyal ve ventriküler pace spikeları
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
Ventriküler paceli ritim ile birlikte uygun diskordans Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Ventriküler paceli ritim ile birlikte uygun diskordans
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

EKG Örnekleri

Çift Çember Paceleme

Örnek 1

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

A-V sıralı pace:

  • Her bir QRS kompleksinden önce atriyal ve ventriküler pace dikenleri görünmektedir.
  • %100 atriyal yakalama mevcuttur – her atriyal pace dikenini takiben küçük P dalgaları görülmektedir.
  • %100 ventriküler yakalama mevcuttur – her ventriküler pace dikenini bir QRS kompleksi takip etmektedir.
  • QRS kompleksleri sol dal bloğu morfolojisi ile birlikte geniştir, sağ ventrikülde ventriküler pace elektroduna işaret eder.

Örnek 2

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • A-V sıralı pace – atriyal ve ventriküler pace dikenleri %100 yakalama ile birlikte her QRS kompleksinden önce gelmektedir.

Örnek 3

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • A-V sıralı pacein bir diğer örneği.

Ventriküler Paceleme

Örnek 4

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Ventriküler paceli ritim:

  • Ventriküler pace dikenleri her bir QRS kompleksinden önce gelir (sadece belki kompleks #2 hariç – bu kompleksteki QRS morfolojisi, bu vurunun da paceli olduğunu düşündürecek şekilde, EKG’nin geri kalanı ile aynıdır).
  • Atriyal paceleme dikenleri görülmemektedir.
  • Altta yatan doğal ritim muhtemelen kaba atriyal fibrilasyondur – V1’de görülebilen birkaç adet muhtemel P dalgası mevcut ancak aksi takdirde atriyal aktivite kaotiktir.

Örnek 5

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Ventriküler paceli ritim:

  • Ventriküler pace dikenleri QRS komplekslerin çoğundan önce gelir.
  • 6. ve 7. vurular farklı bir morfoloji ile birlikte, daha dardır – bunlar pacelenmemiş (“yakalama”) vuruları olup, muhtemelen supraventriküler kökenlidir.
  • Vuru #6’nın üzerine gelen bir pace dikenşi mevcut ancak morfolojisini değiştirmemiş görünmektedir – füzyon kompleksine dair kanıt yok.
P=paceli vuru C = yakalama vurusu Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
P=paceli vuru C = yakalama vurusu
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Örnek 6

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library
  • Ventriküler pace dikenleri her bir QRS kompleksinden önce gelir, çoğu da sağ ventrikül pace elektrodu ile uyumlu sol dal bloğu morfolojisi sergiler.
  • 5., 6. ve 11. kompleksler daha farklı bir morfolojide ve daha dardır – bunlar, ventrikül eş zamanlı olarak hem pace hem de supraventriküler (doğal) impulslar ile aktive olduğunda oluşan füzyon atımlarıdır. Pace dikeninin nasıl kısaldığını ve eş zamanlı doğal impuls ile QRS süresinin nasıl daraldığını görebilirsiniz.
  • Pace dikeni ile birlikte hala biraz füzyon hali olmasına rağmen, 4. kompleks muhtemelen bir supraventriküler yakalama vurusudur.
P = paceli vuru, F = füzyon vurusu, C = yakalama vurusu Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
P = paceli vuru, F = füzyon vurusu, C = yakalama vurusu
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Atriyal Paceleme

Atiyal paceli hastaların paceli EKG’sinde bazal taramalarda görülmeyen sıklıkla birinci derece AV blok veya Wenckebach iletimi kanıtları mevcuttur. Bunun nedeni atriyal pace ihtiyacı olan hastalarda çeşitli derecelerde AV düğüm disfonksiyonunun (ör. yaş ilişkili AV düğüm dejenerasyonu / altta yatan kardiyak durum / ameliyat sonrası iskemi/ AV düğüm bloke eden ilaçlar) yaygın olarak mevcut olmasıdır. Bu hastalar AV düğümün kaldırabileceğinden daha yüksek hızda pacelendiklerinde, AV düğüm yorularak paceli EKG’de birinci derece AV blok veya Wenckebach fenomeni ile sonuçlanır. Bu anormallik klinik olarak anlamlı değildir, hastanın kardiyak outputunun tehlikeye atılmamasını sağlar.

Örnek 7

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

1. Derece AV blok ile birikte atriyal paceli ritim:

  • 90 vuru/dakikalık düzenli pace dikenleri mevcut.
  • Her pace dikenini, %100 yakalamaya işaret eden bir P dalgası takip etmektedir.
  • P dalgaları ventriküllere uzamış PR mesafesi ile iletilmektedir (280 ms).

Örnek 8

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Wenckebach iletimi ile birlikte atriyal paceli ritim:

  • 90 vuru/dakika hızında düzenli atriyal pace dikenleri mevcut; her birini %100 atriyal yakalamaya işaret eden küçük bir P dalgası takip eder.
  • Buna rağmen, her P dalgası QRS kompleksi ile sonuçlanmaz – PR aralığı gitgide uzar, AV iletim başarısızlığı ile sonuçlanır (“düşen QRS kompleksleri”).
  • Mobitz I iletim ile birlikte 2. derece AV blok mevcuttur (Wenckebach fenomeni).
  • Mobitz I, hastanın AV düğümünün kaldırabileceğinden daha hızlı pacelenmesine bağlıdır – kendi 50-60 vuru/dak hızında sadece 1. derece AV blok mevcuttu.

Pacemaker Muamması

Bu EKG’de neler olup bittiğini çözebilir misiniz?

Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library

Yanıt ve yorum

  • Birçok atriyal ve ventriküler pace dikenleri ile birlikte düzensizce düzensiz bir ritim mevcuttur.
  • QRS komplekslerinin çoğunluğu geniştir ve öncesinde ventriküler pace dikenleri bulunur.
  • Sol dal bloğu morfolojisi sağ ventrikülde yerleşik ventriküler pace elektrodu ile uyumludur.

Atriyal ve ventriküler pace dikenleri arasındaki değişken ilişki en iyi II. derivasyon ritim çizgisi incelenerek anlaşılabilir (aşağıda):

  • 1. vuru dar – bu atriyal pace dikeni tarafından tetiklenen bir doğal ventriküler kompleks olarak görülmektedir. Bu AV iletimin bir dereceye kadar sağlam olduğuna işaret etmektedir (3. Derece AV blok mevcut olamaz).
  • 9. vuru ritim çizgisinin geri kalanından tamamen farklı bir morfoloji ve aksa sahip olup aynı zamanda geniştir – bu bir ventriküler ektopik vurudur.
  • 3, 6, 8, 10 ve 12. vurulardan önce hem atriyal hem de ventriküler pace dikenleri gelmektedir – Ardışık A-V pace.
  • 2, 4, 5, 7 ve 11. vurulardan önce sadece ventriküler pace dikenleri gelmektedir. Atriyal pace dikenlerinin yokluğu pacemakerın doğal supraventriküler impulslara yanıt verdiğini göstermektedir.
  • Farkedilebilir P dalgasının yokluğu ve oldukça düzensiz ritime bakınca, altta yatan doğal ritmin atriyal fibrilasyon olması muhtemeldir.

Bu mükemmel EKG’yi bize sağladığı için Dr. Harry Peterson’a çok teşekkürler!

A = atriyal pace spikeı, V = ventriküler pace spikeı, E = ventriküler ektopik vuru Kaynak : lifeinthefastlane.com - ECG library
A = atriyal pace spikeı, V = ventriküler pace spikeı, E = ventriküler ektopik vuru
Kaynak : lifeinthefastlane.com – ECG library

Sonuç

  • DDD pace ile atriyal fibrilasyon ve ara sıra olan ventriküler ektopi.

Yazar Katkıları

Metin (temel içerik): John Larkin

Resimler&EKG yorumları: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency & Acute Care Electrocardiography. Wiley Blackwell 2009.
  • Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, Hayes DL, Lüderitz B, Reynolds DW et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Feb;25(2):260-4. PMID: 11916002
  • Bernstein AD, Camm AJ, Fletcher RD, Gold RD, Rickards AF, Smyth NP, Spielman SR, Sutton R. The NASPE/BPEG generic pacemaker code for antibradyarrhythmia and adaptive-rate pacing and antitachyarrhythmia devices. Pacing Clin Electrophysiol. 1987 Jul;10(4 Pt 1):794-9. PMID: 2441363
  • Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, Hayes DL, Lüderitz B, Reynolds DW et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol. 2002 Feb;25(2):260-4. PMID: 11916002
  • Chan TC, Brady WJ, Harrigan RA, Ornato JP, Rosen P. ECG in Emergency Medicine and Acute Care. Elsevier Mosby 2005.
  • Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines/North American Society for Pacing and Electrophysiology Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). Circulation. 2002 Oct 15;106(16):2145-61.PMID: 12379588Full Text
  • Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice (6th edition), Saunders 2008.
  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

LITFL