Pulmoner Embolide Yeni Bir Bulgu: Erken Sistolik Çentik

Yakın dönemde olgu olarak Cevabı Görselinde serisinde paylaştığımız, pulmoner embolide (PE) erken sistolik çentik (ESN) bulgusunun acil servis hastalarında tanısal duyarlılığı ile ilgili çok merkezli çalışmasını da yayımladık.​1​ Bu yazımızda, bu bulgunun acil servis hastalarında ne kadar güvenilir olduğu ile ilgili sonuçları paylaşacağız. İyi okumalar.

Akamedika

Giriş

Afonso ve ark., 2019 yılında, masif ve submasif PE hastalarında ESN bulgusunun %92 duyarlılık ve %99 özgüllük ile çok yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğunu bildirdi.​2​ Bu sonuçlar, akademik dünyada büyük bir yankı yaptı. Fakat çalışmanın retrospektif olması ayrıca bilinen pulmoner hipertansiyon, orta-ileri kapak patolojisi ve PE tanısı olan hastaların dışlanmış olması çalışmadaki büyük sınırlamalardı. Dahası, çalışma sadece masif ve submasif hastalarda yüksek tanısal doğruluk bildiriyordu. Bu nedenle bu bulgunun acil servis hastalarında belirgin bir dışlama kriteri olmadan tüm hastaları kapsayacak şekilde ele alınması önem arz etmekteydi.

Yöntem

Dizayn: Prospektif kohort

Hasta Alımı: Örneklem

Merkezler: Dört akademik acil servis

Kabul Kriterleri: Acil servise başvuran ve PE öntanısıyla toraks CTA çekilen 18 yaş ve üzeri hastalar.

Dışlama Kriterleri: Gebeler, görüntüleme öncesi trombolit tedavi alan ve yetersiz görüntüye sahip hastalar.

Görüntüleme: Odaklanmış kardiyak US (FOCUS), 4 acil tıp uzmanı ve 4 acil tıp asistanı tarafından kaydedildi. Görüntüler içerisinde sadece sağ ventrikül çıkış yolu (RVOT) görüntüleri cihaza kaydedildi. Triküspit kaçak akımı, sağ/sol ventrikül oranı ve vena cava inferior ölçümleri formlara not edildi. Cihaza kaydedilen RVOT görüntüleri çalışmada yer alan kardiyolog tarafından ESN varlığı açısından yorumlandı. Ayrıca bu görüntüler, hasta alımına katılmayan ve FOCUS konusunda deneyimli başka bir acil tıp uzmanına kişiler arası uyum açısından yorumlatıldı. Çalışma akış şeması ise tüm araştırmacılara önceden bildirildi ve yorumları alındı.

blank

RVOT görüntülemesi ve ESN bulgusu ile sonografik değerlendirme yöntemine önceki yazımızdan ulaşabilirsiniz.

blank

Bulgular

Altı aylık sürede toplam 183 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastaların 96’sında PE ve 36’sında ESN bulgusu mevcuttu. Ayrıntılı demografik veriler Tablo 1’de sunulmaktadır.

blank

PE hastaların içerisinde sadece 33 hastada ESN bulgusu mevcuttu. Geriye kalan ve ESN bulgusu olan 3 hastada PE saptanmadı. PE yönelik ayrıntılı veriler Tablo 2’se sunulmaktadır.

blank

ESN’nin tüm acil servis hastalarındaki tanısal duyarlılığı %34, özgüllüğü %97 ve doğruluğu %64 saptandı. Bu oran, yüksek ve orta-yüksek risk PE grubunda (eski tanımlama ile masif ve submasif) %69 duyarlılık, %90 özgüllük ve %86 doğruluk olarak bulundu. Fakat orta-düşük ve düşük risk PE grubunda, tanısal değerliliğe sahip değildi. FOCUS deneyimli acil tıp uzmanı ve kardiyolog arasındaki uyum yüksek olarak saptandı (Kappa 0,87).

blank

Sonuç

ESN bulgusu tüm PE hastalarında yüksek-orta özgüllük ve düşük duyarlılık değerlerine sahiptir. Yüksek ve orta-yüksek risk PE hastalarında ise orta özgül ve düşük duyarlıdır. Bununla beraber, ESN bulgusunun PE’de tek başına kullanımını destekleyen halen yeterli veri yoktur, bu nedenle bir süre daha diğer kardiyak US bulguları ile birlikte değerlendirilmesi uygun olacaktır. Ayrıca, bu görüntüleme temel US seviyesinin üstünde bir deneyim gerektirdiği için şüpheli olgularda ileri görüntüleme ve konsultasyon istemi gerekmektedir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Aslaner MA, Karbek Akarca F, Aksu ŞH, et al. Diagnostic Accuracy of Early Systolic Notching in Pulmonary Embolism. J Ultrasound Med. Published online May 14, 2021. doi:10.1002/jum.15744
  2. 2.
    Afonso L, Sood A, Akintoye E, et al. A Doppler Echocardiographic Pulmonary Flow Marker of Massive or Submassive Acute Pulmonary Embolus. Journal of the American Society of Echocardiography. Published online July 2019:799-806. doi:10.1016/j.echo.2019.03.004

PTE tanı algoritması: ACP Önerileri

blank

Vizitte solunum sıkıntısı olan bir hastayı konuşurken arka sıradan gelen bir ses birden tüm ön tanıları bastırır ; “hasta pulmoner emboli olmasın?” Bu öyle bir ön tanıdır ki, inanmasanız da bu ön tanıya, adı geçti mi dışlamak istersiniz en azından. O taş o kuyudan çıkmalı bir şekilde. D-dimer bazen yardımcı olur ancak o da pek meyillidir olur olmaz yerde yüksek çıkmaya. Bilindiği gibi D-dimerin negatif prediktif değeri kıymetlidir bizim için ve pozitif olduğu çok fazla klinik tablo vardır. “D-dimer yüksek çıktı madem bir BT çekelim” kararı alınır sık sık acil servislerde, aslında PTE olasılığı düşük çoğu hastada. Bazen de hiç düşünmediğiniz hastalarda BT ile segmenter emboli de saptanmaz değil hani. Multi detektör BT’ler yaygınlaştığından bu yana PTE tanısı koymada artış olduğu malum. Ancak burada sorulması gereken sorular var. Öncelikle bu kadar çok BT çekmek ne kadar doğru? Yan etkileri, ekonomik zarar gibi çok fazla soru işareti beliriyor bu noktada. Yine beklenmedik hastalarda konulan segmenter PTE tanısı sonucu ne kadar etkiliyor?

Akamedika

En son 2014 de ESC’nin kılavuzu sayesinde PTE konuşmuştuk. 29 Eylül 2015’de Annals of Internal Medicine’da yayımlanan, American College of Physician kılavuz komitesi tarafından hazırlanan son PTE klinik önerilerinden bahsetmek istiyorum bu yazıda. Bu yazı birçok yerde kılavuz olarak lanse edilse de kılavuz olmaktan çok klinik pratik önerilerden oluşan bir derleme aslında. Bu derlemede çoğumuzu rahatsız eden yukarıdaki konu merkeze alınmış; D-dimer ve BT aşırı kullanımı. Gereksiz tetkik ve görüntülemeden arındırılmış akılcı PTE tanı koyma önerilerini tartışacağız bu yazıda. Her ne kadar çok yeni bilgiler içermese de, çoğu klinikte giderek artan bir oranda yaşandığına inandığım D-dimer ve Toraks BT anjiyo aşırı kullanımına dikkat çektiği ve basit ve akılcı bir tanı algoritması önerdiği için yazıyı paylaşmaya değerli buldum.

Yazının tam ve orijinal metnine BURADAN ulaşabilirsiniz.

Yazının tamamını uzun bulup okumak istemeyenler için öncelikle 6 temel klinik önerinin özetini paylaşıp sonra yazının detayına geçmek istiyorum. Bu 6 önerinin tamamı PTE tanısı koyma, D-dimer ve Toraks BT anjiyo isteme endikasyonları üzerine geliştirilmiş önerilerdir. Bu 6 öneriye ek olarak Şekil 1’deki tanı algoritmasına bakmanızı ayrıca öneririm.

Özet:

Öneri 1: PTE düşünülen hastalarda, onaylanmış klinik karar verme kuralları kullanılarak PTE klinik (pretest) olasılığı belirlenmelidir. Bu kurallar Wells, Geneva gibi valide edilmiş kurallar olmalı.

Öneri 2: Düşük klinik olasılığa sahip (Wells ya da Geneva kriterleri gibi klinik olasılık testleri ile belirlenmiş) ve PTE dışlama kriterlerinin tamamını (PERC) karşılayan hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. Ek tetkik istenmeksizin PTE dışlanmış kabul edilir.

Öneri 3: PTE klinik olasılığı orta olarak belirlenen hastalardan ve klinik olasılık düşük olarak hesaplanan ancak PERC kriterlerinin tamamını karşılamayan hastalardan, yüksek sensitiviteli D-dimer tetkiki istenmelidir. D-dimer yüksekse görüntüleme istenir, düşükse PTE dışlanmış kabul edilir. Bu hastalarda ilk test olarak görüntüleme testlerine baş vurulmamalıdır.

Reklam

Öneri 4: D-dimer değerlendirirken yaşa göre değerler dikkate alınmalıdır. 50 yaşa kadar üst sınır 500 ng/mL iken daha yaşlı hastalarda üst sınır şu formülle hesaplanmalıdır: Yaş X 10 ng/mL. Örnek olarak 80 yaşındaki bir hastada D-dimer üst sınırı 800 ng/mL kabul edilmelidir.

Öneri 5: D-dimer değeri yaşa göre cut-off değeri altında olan hastalarda ileri görüntülemeye gerek yoktur.

Öneri 6: Kinik olasılığı yüksek olarak hesaplanan hastalarda direk olarak (D-dimer istenmeksizin) Toraks BT anjiyo çekilmelidir. BT anjiyo kontraendike ise ya da o merkezde yoksa ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi istenmelidir. Klinik olasılığı yüksek olan hastalardan d-dimer istemeye gerek yoktur, çünkü düşük olsa dahi PTE dışlanmış olmaz.

PTE düşünülen hastaların değerlendirilmesi: American College of Physicians kılavuz komitesi pratik önerileri:

Bilindiği gibi tek bir klinik belirteç ya da tetkik sonucu PTE yi dışlamada yetersizdir ve bu sebeple klinik karar verme kuralları geliştirilmiştir. Bu kurallarda amaç hangi hastalarda PTE olma riskinin fazla olduğunun belirlenmesidir. Ya da tam tersi, klinik PTE olasılığı düşük hastaları belirleyerek lüzumsuz tetkik ve görüntülemelerin önüne geçilmek istenmektedir.

Bu hastalardan düşük ve orta olasılıklı PTE riski taşıyanlar arasında PTE olasılığı düşük olanları belirlemede D-dimer testi oldukça yüksek sensitiviteye sahiptir. Ancak unutmamak gerekir ki ELISA testlerinin sensitivitesinden bahsediyoruz, daha eski olan latex ya da eirtrosit aglütinasyon yöntemlerinde sensitivite bu kadar yüksek değildir.

Reklam

BT anjiyografi, PTE tanısında en sık kullanılan ve doğruluğu oldukça yüksek olan bir görüntüleme yöntemidir. BT kullanımı yaygınlaştıkça PTE tanı koyma oranı belirgin şekilde arttı ancak bunun uzun dönem hastalara etkisine dair kanıt yetersizdir. Ayrıca artan BT kullanımına bağlı yakalanan yeni PTE hastalarının çoğunlukla önemsiz düzeyde embolisi olan hastalar olduğuna dair çok sayıda yayın mevcuttur. Bu hastalarda mortalite oldukça düşüktür. Ayrıca artan bu BT kullanımının bedel-etkin olmadığına dair görüşler artmaktadır. Ayrıca BT esnasında verilen radyasyon ve kontrast maddenin yaratacağı nefropati gibi riskler de cabası.

Yukarıda belirtilen riskler sebebiyle daha akılcı bir strateji geliştirilme ihtiyacı olduğu yazıda vurgulanıyor. PTE tanısı koymada izlenecek yol yüksek kalite kanıtlar doğrultusunda özetlenerek bu yazıda klinik öneriler şeklinde aktarılmakta.

Metod:

Komitenin PTE önerileri 1966-2014 arası literatür taraması yapılarak oluşturulmuş. Özellikle PTE ye yönelik tanısal stratejiler, karar verme kuralları, laboratuvar testleri ve görüntüleme çalışmaları ile meta analizler dahil edilerek hazırlanmış ki toplamda 1752 makale incelenmiş. Kılavuz olarak American College of Physicians/American College of Family Physicians, American College of Emergency Physicians ve European Society of Cardiology tarafından yayımlanan kılavuzlar temel alınmış.

Sonuçlar:

Derlemede temel alınan 3 kılavuzda da klinik karar verme kurallarının ileri tetkik öncesi (D-dimer ve görüntüleme) kullanılması öneriliyor. Her ne kadar klinisyenin kişisel öngörüsü ile bu kuralların doğruluğunun örtüştüğünü belirten çalışmalar olsa da standardizasyonun sağlanması açısından klinik karar verme kurallarının kullanımı öneriliyor. En sık kullanılan Wells kriteridir. Bunun dışında Geneva skoru da sık kullanılan klinik karar verme kurallarındandır. Her ikisinin de basitleştirilmiş versiyonları mevcuttur. Yine her iki yöntemin de validasyonu çok sayıda çalışmayla yapılmıştır.

Hem düşük hem de orta klinik olasılıklı hesaplanan PTE vakalarında yüksek sensitiviteli D-dimer (ELISA) kullanımı risk belirlemede etkin bulunmuş.

Düşük olasılıklı PTE hesaplanan hastalarda pulmoner emboli rule out (PERC) kuralları uygulanması lüzumsuz D-dimer kullanımını önlemektedir ancak bu kuralların sadece düşük olasılıklı PTE olgularında kullanıldığı unutulmamalı. Yakın zamanlı bir meta analize göre PERC uygulanan hastalarda atlanmış PTE oranı %0.3 gibi oldukça düşük bir oran olarak hesaplanmış (14844 vakada 44 vaka). Meta-analizde yer alan 12 çalışmaya göre PERC sensitivitesi %97 olarak verilmiş.

Reklam

PERC
Pulmonary embolism rule out criteria (PERC)

D-dimer cut-off değeri 500ng/mL olarak bildirilse de son çalışmalar bize yaşa bağlı D-dimer üst sınırı hesaplamanın daha sağlıklı sonuçlar vereceğini bildiriyor. Buna göre 50 yaşa kadar üst sınır 500 ng/mL iken daha yaşlı hastalarda üst sınır şu formülle hesaplanmalıdır: Yaş X 10 ng/mL. Örnek olarak 80 yaşındaki bir hastada d-dimer üst sınırı 800 ng/mL kabul edilmelidir. Bu formülle sensitivite hala %97 gibi yüksek değerlerde kalırken spesivitenin anlamlı şekilde arttığı gösterilmiştir.

PTE tanı koyma stratejisini hastanın klinik olasılık değerlendirme sonucuna göre oluşturmak gerekiyor. Aslında Şekil 1 tüm yazıdaki tanı algoritmasını özetleyen basit ve kullanışlı bir görsel:

Hastanın pretest olasılığına (Wells, Geneva) göre 3 yaklaşım mevcut:

1-Pretest olasılığı DÜŞÜK hesaplanan hastalar: Bu hastalarda PERC kriteri uygulanır. Tüm 8 PERC kuralını da karşılayan hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. PTE dışlanmış kabul edilir. Ancak bu kriterlerden her hangi birini karşılamıyorsa D-dimer istenmelidir. D-dimer <500 ng/ml ise (ya da yaşa göre cut-off değerin altı ise) görüntülemeye gerek yoktur, yine PTE dışlanmış kabul edilir. D-dimer bu değerlerden yüksekse görüntüleme (BT anjiyo) önerilir.

2-Pretest olasılığı ORTA hesaplanan hastalar: Bu hastalarda PERC uygulanmaz. D-dimer istenir. Aynı şekilde düşük D-dimer değerlerinde görüntülemeye gerek yokken (PTE dışlanmış kabul edilir), yüksek değerlerde ileri görüntüleme önerilir.

3-Pretest olasılığı YÜKSEK hesaplanan hastalar: İster Wells gibi pretest olasılığı hesaplansın ister hekimin klinik öngörüsüyle belirlensin, klinik olarak PTE olasılığı yüksek kabul edilen hastalardan direk olarak BT anjiyo istenmesi önerilir. Bu hastalardan D-dimer istemeye gerek yoktur. BT için kontraendikasyon varsa perf-vent sintigrafisi istenmelidir.

PTE tanı algoritması
PTE tanı algoritması

Kaynaklar:

1-Raja AS, Greenberg JO, Qaseem A, Denberg TD, Fitterman N, Schuur JD. Evaluation of Patients With Suspected Acute Pulmonary Embolism: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015 Sep 29. doi: 10.7326/M14-1772.

Reklam

2-Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J, Miniati M, Panju AA, Simel DL, et al. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA. 2003;290:2849-58.

3-Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA, Brant R, et al. d-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140:589-602. doi:10.7326/0003-4819-140-8-200404200-00005

4-De Monyé W, Sanson BJ, Mac Gillavry MR, Pattynama PM, Büller HR, van den Berg-Huysmans AA, et al; ANTELOPE-Study Group. Embolus location affects the sensitivity of a rapid quantitative d-dimer assay in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:345-8.

5-Segal JB, Eng J, Tamariz LJ, Bass EB. Review of the evidence on diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Fam Med. 2007;5:63-73

6-Fesmire FM, Brown MD, Espinosa JA, Shih RD, Silvers SM, Wolf SJ, et al; American College of Emergency Physicians. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2011;57:628-652.e75.

7- Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2014;35:3033-69, 3069a-3069k.

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 4

blank

Bir Bakışta Ultrason: Düşük O2 Saturasyonu

63 yaşında kadın hasta, acil servise ilçe devlet hastanesinden akut koroner sendrom (AKS) ön tanısı ile sevk ediliyor. Hastanın 1 haftadır olan genel vücut ağrısı ile acile başvurduğu öğreniliyor. Öyküde bilinen ek hastalık yok ve başka yeni bir semptom tariflemiyor, sadece öykü derinleştirildiğinde 1 hafta önce sağ bacağında ağrı hissettiğini ifade ediyor. Hastanın vitalleri; saturasyon %90, nabız 98 atım/dk ve TA: 170/90.

Akamedika

Hastanın çekilen EKG’sine göre ön tanınız nedir?

pulmoner emboli ekg

Ultrason Görüntüleri

sağ-boşluk-apikal
sağ-boşluk-kısa-aks
Derin ven trombozu

Tanınız (görmek için tıklayın)

Pulmoner Emboli

sağ ana pulmoner arterde dolum defekti - pulmoner emboli
Sağ ana pulmoner arter ve segmenter dallarda dolum defekti – pulmoner emboli

Yorum (görmek için tıklayın)

Akut pulmoner emboli (APE), Acil ve diğer hekimler için sıklıkla zor tanı grubunda yer alsa da artık birçok belirteç bize bu tanıda anlamlı oranda yol göstermektedir.

EKG

Sağ ventrikül gerilme paterni bulguları; sağ prekordiyal derivasyonlarda (V1-4) + inferior derivasyonlarda (II, III, aVF) T negatifliği.

Jankowski ve ark. yaptığı bir çalışmada, V1-3 T negatifliği ile birlikte II, III, aVF T negatifliğinin APE’de pozitif prediktif değeri %85 ve spesifitesi %87 olarak saptanmış, sensitivite %34.

Hastamızın EKG’sinde de inferior (II, III, aVF)  ve prekordiyal (V1-4) V5-6 ‘ya uzanan T negatifliği mevcuttu.

emboli ekg (1)

Triple Point-of-Care Ultrason

APE tanısı koyarken; USG ile saptanan DVT’nin %50, kardiyak görüntülemenin %30 ve akciğerde enfarkt noktalarının %60 civarında sensivitesi bulunmaktadır, denilmiş ki o zaman neden biz bu 3 alana da bakıp bu oranı arttırmıyoruz (Triple POC-US).

Nazerian ve ark., bu 3 anatomik bölgeyi CT anjio öncesi taramışlar ve en az bir organ pozitifliğinde (sağ ventrikül dilatasyonu/sağ boşluklarda trombüs veya bacaklarda DVT veya en az 1 pulmoner subplevral enfarkt) APE tanısı için sensitivite %90, spesifite %86 saptamışlar.

blank
1- Kardiyak

APE’de EKO bulguları sağ boşluklara göre şekillenir;

Sağ ventrikül dilatasyonu (diyastol sonu sağ ventrikül oranı/sol ventrikül oranı > 1:1) ve D bulgusu.

geniş sağ boşluklar
Apikal pencere
blank
Parasternal kısa aks

Sağ ventrikül dilatasyonunun sıklıkla bulunduğu 3 önemli durum;

  • Pulmoner emboli,
  • Obstrüktif akciğer hastalığı,
  • Sağ ventrikül enfarktı.

Sağ ventrikül disfonksiyonu (sağ ventrikül hipokinezisi, paradoksal septal duvar hareketi, McConnell bulgusu);

Paradoksal septal hereket, septumun sol ventriküle doğru yer değiştirmesi; McConnell ise, sağ ventrikül serbest duvarınının hipo/akinetik iken, apexin hiperkinetik olması olarak tanınır.

Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
Turuncu, paradoksal septum hareketi; beyaz, McConnell bulgusu
2- Venöz

APE’de venöz tromboembolinin en sık nedeni alt extremite derin venleridir (%90). USG’de komprese olmayan venöz yapı tanısaldır. Sıklıkla yüzeyel prob ile bakılır.

Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
Turuncu ok, komprese olmayan popliteal ven (DVT); Beyaz ok, kompresyon mevcut.
3- Pulmoner

USG’de plevral enfarkt; subplevral yerleşimli üçgen, yuvarlak veya beşgen şekilli >0.5 cm’ den büyük lezyonlar olarak tanımlanır. Mikro konveks veya konveks prob ile bakılır.  Toraks ultrasonunda en sık saptandığı yer ise, postero-inferior alandır.

Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt (üçgen şekilli)
Plevral enfarkt alanları
Plevral enfarkt alanları

Pulmoner emboli ayırıcı tanısında EKG’ye bakarken neden bu 3 bölgeye de bakmayalım.. 🙂


Kaynaklar

  1. Jankowski K, Kostrubiec M, Ozdowska P. Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and non-ST elevation acute coronary syndromes at the bedside. Annals of noninvasive electrocardiology : the official journal of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Inc. 15(2):145-50. 2010.
  2. http://www.ultrasoundoftheweek.com
  3. Dresden S, Mitchell P, Rahimi L. Right ventricular dilatation on bedside echocardiography performed by emergency physicians aids in the diagnosis of pulmonary embolism. Annals of emergency medicine. 63(1):16-24. 2014.
  4. Ünlüer EE, Senturk GÖ, Karagöz A, Uyar Y, Bayata S. Red flag in bedside echocardiography for acute pulmonary embolism: remembering McConnell’s sign. The American journal of emergency medicine. 31(4):719-21. 2013.
  5. Nazerian P, Vanni S, Volpicelli G. Accuracy of point-of-care multiorgan ultrasonography for the diagnosis of pulmonary embolism. Chest. 145(5):950-7. 2014.
  6. Mathis G, Blank W, Reissig A. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients. Chest. 128(3):1531-8. 2005.

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.