Acil Serviste Feokromasitoma Yönetimi

Geçtiğimiz günlerde, MEN 2A sendromlu, akut pulmoner ödem tablosunda acil servise gelen genç bir hastanın başvurusu sonrasında, hipertansiyonun nadir nedenlerinden olan feokromasitoma ve hipertansif kriz yönetiminden bahsetmek istedim. Bizim hastamız daha önceden tanı almıştı ancak, tanı konmamış olsaydı, işlerin biraz daha zorlaşacağını düşünüyorum.

Tanım ve Epidemiyoloji

Feokromasitoma, adrenal medullanın kromaffin hücrelerinden kaynaklanan, katekolamin salgılayan tümörlerden biridir. Normal popülasyondaki görülme insidansı 0.8/100000’dir. Her yaşta görülebilmesine karşın en sık 30-50 yaş aralığında saptanır. Hipertansiyonu olan tüm hastaların sadece %0.2’sinde görülür.

Otozomal dominant kalıtılan von Hippel-Lindau sendromu, MEN2A-MEN 2B ve daha nadiren nörofibromatozis tip 1 ile ilişkili adrenal feokromasitoma vakalarının yanı sıra, hastaların yaklaşık %25’inde çeşitli nedenlerle çekilen BT ve MR görüntülerinde insidental olarak saptanır. Feokromasitomanın 10’lar kuralından hatırlayacağımız üzere, %10 ailesel, %10 malign, %10 ekstra-adrenal yerleşimli, %10 çocuklarda, %10 bilateraldir.

Tanı

Feokromasitoma için semptomlar klasik olarak flushing, paroksismal ya da devamlı hipertansiyon, terleme, çarpıntı ve baş ağrısı ile karakterizedir. Plazma ve idrar katekolaminlerinin düzeyi ile idrarda katekolamin metabolitleri ölçülerek tanı alır. Tümör lokalizasyonunun saptanmasında BT, MR ve sintigrafi kullanılır. Esas tedavi tümörün cerrahi eksizyonudur.

Feokromasitoma krizini provoke eden ajanlar

Dopamin bloke edici ilaçlar: Metoklopramidin hipertansif krizi ve bazı durumlarda kardiyojenik şok ile adrenerjik miyokarditi tetiklediği bildirilmiştir. Presinaptik norepinefrin salımının dopaminerjik baskılanmasını inhibe ederek etki gösterdiği gibi, tümör hücrelerinden katekolaminlerin salınmasını doğrudan uyardığı da gösterilmiştir.

Alfa blokajı olmayan feokromositoma hastalarında yüksek doz droperidol uygulandığında hipertansif kriz vakaları bildirilmiştir. Küçük dozlarda (0.625 mg IV) ve α-blokajı yapılmış hastalarda güvenli gösterilen droperidole yapısal benzerlik gösteren haloperidol, klorpromazin ve proklorperazin kullanımından da kaçınılmalıdır.

Glukagon: Tümör hücrelerinden katekolamin salgısını uyarır, önceden tanıda kullanılan stimülasyon testlerinden biriydi.

Ketamin: Sempatomimetik özellikleri, hipertansiyon ve aritmileri alevlendirme potansiyeli nedeniyle kullanılması önerilmez.

Halotan: Miyokardı katekolaminlere duyarlı hale getirdiği için, aritmilere yol açabilir.

Histamin ve histamin salgılanmasına yol açan ilaçlar da katekolamin salgısını uyarır.

Tedavi

Amaç atak sıklığını azaltmak, kan basıncını regüle etmek ve aritmileri engellemektir. Cerrahi girişim öncesinde hipertansiyon ve taşikardiyi önlemek için yeterli α-blokajı oluşturulup sonrasında taşikardi devam ederse β-blokerler kullanılabilir. Asla önce β-blokerler başlanmamalıdır çünkü karşılanmamış vazokonstüktif α -adrenerjik reseptörlerin varlığı, vazodilatör β2 adrenerjik reseptörlerin blokajıyla kan basıncında daha fazla yükselmeye yol açabilir. Hipertansiyon kontrolünde diüretiklerin yeri yoktur. Pre-operatif dönemde tuz kısıtlaması yapılmaz ve yeterli iv sıvı replasmanının yapılması önemlidir.

Alfa-adrenerjik blokerler: Fenoksibenzamin, irreversibl, uzun etkili, nonspesifik α-adrenerjik blokerdir. Başlangıç dozu günde bir veya iki kez 10 mg’dır, gerektiğinde iki ila üç günde bir bölünmüş dozlar halinde 10 ila 20 mg arttırılır. Selektif α1-antagonistleri olan prazosin, doksazosin, terazosin ise  fenoksibenzaminin aksine refleks taşikardi oluşturmazlar ve yan etkileri daha azdır. Prazosin başlangıçta günde 1 mg’lık dozlarda kullanılabilir ve günde 12 mg’a kadar arttırılabilir.daha uzun bir yarı ömrü olan doksazosin ise günde tek doz verilerek kullanım kolaylığı sağlar.

Beta-adrenerjik blokerler: Yeterli α -adrenerjik blokaj sonrası, dikkatli ve düşük dozda kullanılmalıdır. Propranolol tercih edilebilir. Günde 4 kez 10 mg’lık başlanıp tek doz haline getirilebilir.

Kalsiyum kanal blokerleri: Kontrol altına alınamayan semptomların varlığında tek başlarına veya selektif α1- antagonistleri ile kombine kullanılırlar. Nikardipin günde 2 kez 30 mg, amlodipin 10-20 mg/gün, nifedipin 30-90 mg/ gün verilebilir.

Metiltirozin: Tirozin hidroksilazı inhibe ederek katekolamin sentezinin blokajı üzerinden etki gösterir.

Akut hipertansif kriz yönetimi

Sodyum nitroprussid, hızlı etki başlangıcı ve kısa etki süresi nedeniyle hipertansif atakların tedavisi için ideal bir vazodilatördür. 0,5-5 mcg/kg/dk IV infüzyon şeklinde uygulanır ve hedef kan basıncı yanıtı için her birkaç dakikada bir ayarlanır; uzun süreli infüzyon hızı dakikada 3 mcg/kg’dan fazla olmamalıdır.

Nikardipin, 5 mg/saatlik infüzyon hızında başlatılır ve kan basıncı kontrolü için titre edilir. Gerekli ise infüzyon hızı 15 dakikada bir 15 mg/saate kadar artırılabilir.

Fentolamin, kısa etkili, non-selektif bir alfa-adrenerjik blokördür. Henüz Türkiye’de yoktur. 1 mg’lık başlangıç ​​dozu uygulanır ve gerekirse tekrar 5 mg bolus veya sürekli infüzyon uygulanır. Maksimum yanıt, bolus enjeksiyondan 2-3 dakika sonra başlar ve 10 ila 15 dakika sürer.

Son Söz

Feokromasitoma krizi, tanı konmamış bir hastada, hastalığın ilk belirtisi olarak karşımıza çıkabilir ve uzun süre katekolamine maruziyet sonrası kardiyomiyopati, malign aritmiler, pulmoner ödem kardiyak arrest görülebilir. Erken yaşta görülen dirençli hipertansiyon vakalarında ve aile öyküsü olanlarda akla getirilmesi önemlidir. Feokromasitomaya bağlı hipertansif krizlerin yönetiminde α- blokerlerin ön planda olduğu unutulmamalıdır.

Kaynaklar

1. Adrenal causes of hypertension: pheochromocytoma and primary aldosteronism. Young WF Jr, Rev Endocr Metab Disord. 2007;8(4):309.
2. Hypertensive crisis secondary to pheochromocytoma. Greenleaf CE, Griffin LA, Shake JG, Orr WS. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2017 Jul; 30(3): 314–315.
3. Pheochromocytoma and paraganglioma: an Endocrine Society clinical practice guideline. Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK, Murad MH, Naruse M, Pacak K, Young WF Jr. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):1915–1942.
4. Feokromasitoma. H. Büyükaslan ve ark. Göztepe Tıp Dergisi 29(1):38-40, 2014.
5. Pheochromocytoma as an endocrine emergency. Brouwers FM, Lenders JW, Eisenhofer G, Pacak K. Rev Endocr Metab Disord. 2003 May;4(2):121-8.
6. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-pheochromocytoma-in-adults