Tekrardan tüm travma severlere merhaba. Aralık ayında başladığımız spor travmalarına yaklaşım yazı dizisinin üçüncü ve son yazısı olan Futbolda Sık Görülen Travmalar ile yeniden karşınızdayım. Sporda görülen  travmaların mekanizma-tür yelpazesinin genişliğini ve yönetiminin önemini anlatma çalıştığım Spor Travması Acillerine Yaklaşım ve Katastrofik Spor Travmaları ve Acil Yaklaşım  yazılarına buradan ulaşabilirsiniz. Futbolla yatıp futbolla kalkan ülkemizde hekim gözüyle futbol travmalarına ve sakatlıklarına gelin hep beraber göz atalım. Keyifli okumalar..

Dünya genelinde en popüler spor branşlarından birisi olan futbol gerek ekonomik gerekse de sportif açıdan tahmini olarak 300 milyon insanı etkilemektedir. Başta İngiltere olmak üzere Avrupada 1980’lerin başında, ülkemizde ise 1990’lı yılların sonlarından itibaren, kulüplerin yeni stadlar inşa ederek gelirlerini arttırma isteği başlamıştır. Sonrasında ortaya çıkan reklam, sponsorluk gelirleri ile bunların etkisiyle artış gösteren logolu ürün (merchandising) gelirleri ve özellikle özel televizyon kanalları arasında yaşanan yoğun rekabet günümüzde şiddetlenerek devam etmektedir. Gün geçtikçe futbola olan ilgi ve alakanın artışı; futbola özel travma mekanizmaları, türleri ve önleme yöntemleri üzerine dikkatleri çekmektedir.

Futbol ve Tarih

İngiltere’de kökleri 12. yüzyıla kadar uzanarak kuralları olmadan, 18. yüzyılda ise devlet ve kilisenin toplum değerlerini kötü etkilediği savıyla yasaklanmış olmasına rağmen 100 yıl kadar organize bir şekilde takımlar kurularak, ellerin ve ayakların birlikte kullanılması ile o tarihte genellikle toplumun elit kısmını peşinden sürükleyerek oynanan bir oyundur futbol.

Futbol oyunu ve kuralları  1863 yılında Büyük Britanya’da oluşturulmuştur. 1869 da Princeton ve Rutgers takımları resmi futbol oyun kurallarına göre oynanan üniversiteler arası ilk maçı yapmışlardır. Düşük statik ve yüksek dinamik spor olarak sınıflandırılan futbolda ana kaslarda hareketlerle birlikte gövde-alt ekstremitedeki propriyosepsiyon hakimiyeti oldukça önemlidir. Zaman zaman hızlanma ve yavaşlama gerektirebildiği için futbolcularda aerobik egzersiz kapasitesi  ve kapasitenin arttırılması günümüzde temel hedef haline gelmiştir.^​1​

Futbolda Sık Görülen Travmalar

Futbolda travma sıklığı sporcunun yaşı ve rekabetin seviyesinden direkt olarak etkilenmektedir^​2​. Tüm sezon boyunca kadın ve erkek futbol takımlarında takım başına beklenen ortalama sakatlık sayısı sırasıyla 4 ve 3.5’tir^​3,4​. Üniversite ve lise düzeyindeki futbolcular üzerindeki  istatistiki bilgilere göre her 1000 saatlik antrenman ve müsabaka süresi sonunda travma insidansı erkeklerde 5 iken kadın futbolcularda 12 saptanmıştır^​5,6​.

Alt ekstremite travmaları en sık gerçekleşen spor travmaları olup  çoğunluğu vücut dışı temas sonrası meydana gelmektedir . Ayak bileği travmaları ise bu grubun %16-29’unu temsil etmektedir ve daha çok erkek futbolcularda görülmektedir. Yine %16-29 arasından görülen diz travmaları ise kadın futbolcularda daha sıktır.

Kafa travmaları ise futbolda %1,2-8’lik bir oranı temsil eder. Üniversite-lise düzeyindeki futbolcularda kafa travması sıklığının yüksek olması başlıca üç nedenle açıklanmaktadır:

• Travmaya bağlı şoku absorbe etmek için gelişmiş boyun kası yapısının henüz gelişmemesi
• Top ağırlığı/kafa ağırlığı oranının yüksek olması 
• Uygunsuz kafa topu tekniği 

Bahsedilen tüm bilgiler doğal çim üzerinde gerçekleşen futbol travmaları üzerine istatistiki bilgilerdir. Federation International Football Association (FIFA) tarafından 2005 yılında suni çim kullanımının da teşvikiyle beraber çeşitli travma sıklığındaki artış ve azalışlar üzerine yapılan araştırmalar sınırlı olup değişiklik göstermesi beklenmektedir.^​7​

Ayak Bileği Travması

Futbolda sık görülen travmaların başında gelen lateral ayak bileği travması topla dönüşler, zıplama ve sert vuruşlar sırasında subtalar eklemdeki plantar fleksiyonun indüklediği bir inversiyon stres patolojisidir. Bu pozisyonda  Anterior talofibular  ligament (ATFL) maksimum gerilimde olup travmaya karşı savunmasız durumdadır. Bu durum yine subtalar eklemin nötral mortis pozisyonundan sapmış olmasıyla da açıklanabilmektedir. ATFL yaralanmasını takiben Calcaneal fibular ligament(CFL) ve Posterior talofibular ligament(PTFL) travmaları diğer sık görülen bağ doku travmalarıdır. Travmaların ciddiyeti ise grade 1(gerilme), grade 2(kısmi rüptür) ve grade 3 (total rüptür) olarak sınıflandırılmaktadır. Tedavisinde ise protection,rest,ice,compression,elevation (PRICE) ve protection,obtimal loading,ice,compression,elevation (POLICE) olarak kısaltılan iki tip konservatif yöntem mevcuttur ^​8​.

• Medial ayak bileği yaralanmaları ise deltoid ligamanın güçlü stabil yapısı nedeniyle nadir görülmektedir. Bu nedenle deltoid ligaman hasarı güçlü bir travma mekanizması ile ilişkilendirilir. Hasar muhtemel cerrahi ve kapsamlı bir rehabilitasyon süreci gerektirir.
• Yüksek ayak bileği burkulmaları ( high ankle injuries) ise daha çok futbolcular arası çarpışmalar sonrası ayak bileğinin  nötral pozisyonunu korumak istemesi nedeniyle CFL ve inferior anterior talofibular ligament(AİTFL) üzerinde daha fazla gerilmeye neden olmaktadır .Klinik bulgularda ise ayak bileği dış rotasyonunda instabilite ve proksimal tibio-fibular sıkma testi(squeeze test)sonrası ağrı görülebilmektedir. Tedavide mutlak cerrahi gerekmektedir.
• Osteokondral kırıklar gibi talar kubbe lezyonları ve talus lateral processte fraktürler ayak bileğinde 2 haftadır süren ve kalıcı bir ağrı gösteren travmalarda düşünülmelidir. Klinik şüphe yüksekse  MRI tanı koymada yardımcıdır.
• Ön ve orta ayağa yük binme mekanizmasıyla oluşan futbol travmalarında (çime takılma vb.) orta ayağa kadar uzanan ağrıda Bifurcate ligaman travması, İmpingement sendromu ve Lisfranc fraktürü ayırıcı tanıda en önemli nedenlerdir.
• Retrokalkaneal bursit ise tekrarlayan topuk travmalarına bağlı ayak bileği ve arka ayak ağrısı ile klinik bulgu verebilen travma paternidir. Yine benzer mekanizmalar ile aşil tendinopatisi, rüptürü ve medial calf strain görülebilmektedir.

Diz Travması

Futbolcular  genellike aşırı kullanıma bağlı akut diz problemleri yaşamaktadır. Üniversite-lise düzeyindeki futbolcularda  daha çok Osgood-Schlatter ve Patellofemoral ön diz travmaları görülmekte iken yetişkin  futbolcularda daha çok dejeneratif osteoartrit, patellar kondromalazi, kollateral bağ ve menisküs travmaları görülmektedir.

Travma Mekanizmaları

Futbol kramponları bacağı sabitlediğinde gövde ve alt bacağın rotasyon/fleksiyon hareketlerini desteklediğinden diz bağ yapıları bu dinamik geçiş sırasında savunmasızdır. Özellikle bu pozisyonda gelebilecek her türlü travma sırasında bağ yaralanması ihtimali yüksektir.

Ön çapraz bağ (ACL) dizin stabilitesini sağlayan en önemli ligamandır. Dizin iç tarafında yer alan bu ligaman dizin öne doğru kaçışını %90 oranında engeller. Travmalar temaslı veya temassız olarak görülebilmekte olup sıklıkla temassız meydana gelmektedir^​9​. Travma  mekanizmasını anlamak temassız ACL travmalarını önlemek için önemlidir^​10​. Ani duruşla birlikte dönme hareketi yapılan vücut çalımı hareketi ve  bacak alt bölümünün sabit kaldığı bir pozisyonda vücut üst tarafına verilen ani zorlayıcı dönme hareketi mekanizmada önemli bir yer tutar. Futbolcular sıklıkla yaralanma sırasında diz içinde patlayıcı bir ses duyduğunu tarif eder. Takiben ağrı, şişlik ve dizin boşa çıkma hissi   önemli belirtilerdendir. Futbolcu  genellikle oyuna  devam edemez. Aynı travmada meniskus ve iç yan bağ hasarları da meydana gelebilmektedir^​11​.

Kıkırdak travmalarında, tekrarlayan dönme ve yavaşlama gerektiren futbol manevraları, eklem kıkırdağı üzerinde aşırı baskı yaratarak aşınmasına neden olmaktadır. Kondral lezyonlar daha çok femoral kondilde bulunur.Direkt grafi-MRG ile evrelendirilmeli ve ortopedi cerrahıyla birlikte yönetilmelidir. 

Alt Bacak Travması

Futbolcular alt bacak travmalarına karşı oldukça hassastır. Tekmelikler futbolcuları özellikle yumuşak doku travmasından koruyan tek koruyucudur. Ancak fibula ve tibia fraktürleri futbolcularda sık görülmektedir^​12​.Hem tibia hem fibula fraktürü saptanan futbolcularda sahaya geri dönüş süresi ortalama 40 haftayı bulmaktadır. İzole fibula fraktüründe 18 hafta ve izole tibia fraktüründe 35 haftayı bulan geri dönüş süreleri görülmektedir. Futbolda alt bacak travmaları arasında egzersizle ilgili olan tibial kompartman sendromu, medial tibial stres sendromu(MTSS) ve  stres kırıkları da bulunmaktadır.

Tibial kompartman sendromu sinsi ve efora bağlıdır. Birkaç ay ila  yıllarca performansı düşüren koşu ağrısı ile klinik bulgu verebilir. Tersine akut kompartman sendromunda ise çok daha hızlı bir şekilde klinikte kötüleşme beklenir. Kompartman sendromunda daha sık  futbolcu  korumalı veya korumasız anterior veya lateral alt bacağıyla yüksek hızlı vuruş yaptığında meydana gelmektedir. Her iki durumda da  oyuncu tipik olarak ayak sırtına kadar uzanan karıncalanma veya güçsüzlükle birlikte alt bacak ağrısı tarif eder.

Bağ dokusu iyileşmesi ve kemik adaptasyonu; dinlenme, zaman ve beslenmenin dengeli olması koşuluyla normal bir döngüsel iyileşme modelinde gerçekleşir. Stres kırıkları ve MTSS en iyi şekilde üç fazlı kemik taraması veya MRI ile ayırt edilir. Bir stres kırığını gösteren MRI sonuçları hem tanısal hem de prognostik iyileşme parametrelerine sahiptir.

Kasık Travmaları

Yazımızın konusu  futbolda sık görülen travmalar olduğu için kasık travmalarından bahsetmeden olmaz. Tedavi aşaması en zor olan gruplardan biridir. Mekanizması genellikle  bir kuvvete karşı kalça kaçırılırken dış rotasyon sonrası gerilme ile ilişkilidir. Bu gerilme kas ve tendinöz bağları tehlikeye atar.

Adduktör kas tendinopatisi egzersiz ve müsabaka sıklığının artması sonrası kasık ağrısının yavaş yavaş geliştiği aşırı kullanıma bağlı ünlü  futbol  travmasıdır. Bu vakalar benzer klinik bulgularla ortaya çıkabilen osteitis pubis ve spora bağlı inguinal herniden ayırt edilmelidir.

İliopsoas bursiti kalçanın fleksör gerilimine bağlı görülmektedir. Klinik olarak ara ara olan kalçada yanma hissi ile beraber ön uyluğa doğru uzanan derin kasık ağrısı ile belirti vermektedir. Tedavisi ise  kalça fleksörlerinin germe programları ile dinlendirilmesini içerir. Sahaya tekrar dönüşte ise futbolcu iliopsoas güçlendirme programına mutlaka dahil edilmelidir^​13​.

Kafa Travmaları

Futbolda önemli bir bileşen olan kafa topları gövde ve boynun senkronize hareketiyle tamamlanan bir hareket silsilesidir. Topa darbe sırasında boynu sert tutmak ve açısal baş-boyun hizalaması oldukça fazla pratik gerektiren bir hareket çeşidi olup olası travmalara davetiye çıkarmaktadır.

Hafif travmatik beyin hasarı ve konküzyo her bir futbolcuda bir sezon boyunca %70 olasılıkla görülmekte olup bu travmaların sadece %20’sinde futbolcu travmanın farkındadır. Araştırmacıların kafa topuna daha sık çıkan futbolcular ile kontrol grubu arasında progresif travmatik ensefalopatiye yatkınlık açısından yaptıkları çalışmalarda anlamlı bir fark bulunmamıştır. Ancak verilerin sınırlı olması nedeniyle kesin bir kanıya varılamamıştır^​14,15​

Futbolda konküzyo oyuncunun farkında olmadan birçok kez meydana gelmektedir. Konküzyo başka bir oyuncu, yer veya kale direkleri ile çarpışmanın bir sonucu olarak oluşmaktadır. Futbolcular bu travma hakkında antrenör veya takım doktorları  tarafından sık sık bilgilendirilmelidir.

Ağız Ve Yüz Travmaları

Futbolda sık görülen travmalardan biri olan göz travmaları için mekanizma genellikle  top veya diğer oyuncunun neden olduğu künt travmadır. Hifema en yaygın travma bulgusudur ve futbolda tüm künt göz travmalarının % 50’sinde  ortaya çıkmaktadır. Bu futbol travmasının tedavisi göz doktoru ile birlikte yönetilmelidir. Futbolda göz yaralanmalarının sık olması , Amerikan Spor Tıbbı Akademisi ve Fitness Komitesi ile Amerikan Oftalmoloji Akademisi Göz Güvenliği ve Spor Oftalmolojisi Komitesi’nin önerileriyle polikarbonat lenslerin  koruyucu spor ekipmanı olması tavsiyesine yol açmıştır.

Futbolda orofasiyal ve diş travmaları basketbolun ardından ikinci sıradadır^​16​. Bu tür travmaların sayısını azaltmak için diş hekimliği literatüründe koruyucu ağız koruyucularının yaygın kullanımı savunulmuştur , ancak bu uygulama spor hekimliği literatüründe desteklenmemektedir^​17​. 

Sonuç

Futbol, bugün dünyada oynanan en popüler sporlardan biridir. Klinisyenler, futbola özgü travmalarda  ve yönetimlerinde bilgili olmalıdır. Futbolu daha güvenli hale getirmek için ayak bileği ve temassız ACL travmaları gibi önlenebilir travmalara  yönelik gelişen ihtiyaçları ele almalı ve sporun kafa yaralanmalarıyla ilgili uzun vadeli bilişsel etkileri ile ilgili soruyu yanıtlamalıdır. 

Kaynaklar