Merhaba

Bu yazımızda bir süredir yeni kılavuz olmaması sebebiyle gözlerden ırak olan fakat her nöbetin vazgeçilmezi gastrointestinal sistem kanamalarından bahsedeceğiz. Aslında hepimizin gayet iyi bildiği bu konuyla ilgili kısa bir özet ve hasta başı “check list”i yapacağız.

Etiyoloji

Öykü

Hastaların öyküsünde sormamız gerek klasik sorularımızı zaten biliyoruz. Bunun dışında karaciğer hastalığı olması varis kanamalarını, aort greft öyküsü olması aortaenterik fistülü işaret eder. Hastaların antikoagülan, antitrombotik, steroid ve NSAI ilaç kullanımları sorgulanmalıdır.

Hastalar tipik olarak hematemez/hematokezya/melena şikayetleri ile başvurabileceği gibi halsizlik, baş dönmesi, senkop gibi nonspesifik semptomlarla da başvurabilir. Hematemez ve melena üst gis kaynaklı kanamaları işaret ederken, hematokezya genel olarak alt gis kaynaklı kanamalarda görülür. Fakat masif üst gis kanamalarında da hematokezya görülebileceği unutulmamalıdır. Tekrarlayan kusmalar sonrası başlayan kanamalar Mallory Weiss sendromunu akla getirmelidir.

Fizik Muayene

Öncelik hastanın vitalleridir. Kan basıncı ve nabız monitörizasyonu mutlaka sağlanmalıdır. Hipotansiyon ve taşikardi gibi net şok bulguları olabileceği gibi, ortostatik hipotansiyon, nabız basıncında azalma veya takipne gibi silik bulgular da mevcut olabilir. Bildiğimiz gibi hipotansiyon şokun geç bir bulgusudur; supin hipotansiyon gelişmiş olması hastanın >%40 kan kaybını ve evre 3 şokta olduğunu gösterir. Bu noktada hastanın kan ürünü replasmanı ihtiyacı olduğu unutulmamalıdır. Kullandığı ilaçlar (B bloker) sebebiyle bazı hastalarda kan kaybına taşikardi yanıtı oluşmayabilir ya da normalde hipertansif seyreden bir hastanın normotansif olması hastanın kan kaybını maskeleyebilir. Bu açıdan hastanın ayrıntılı medikal öyküsünün alındığından emin olunmalıdır.

Hastanın vital bulgularının tespiti sonrası gereken stabilizasyon girişimleri ile beraber hastanın tam ve ayrıntılı fizik muayenesi yapılmalıdır. Fizik muayenede rektal tuşede kanamanın gösterilmesinin yanı sıra anemi bulguları (konjuktiva ve ciltte solukluk gibi) veya karaciğer yetmezliği bulguları (asit, kaput medusa, hepatomegali gibi) da görülebilir. Üst GİS kanama düşünülen hastalarda nazogastrik sonda ile gastrik lavaj yapılmalıdır. Lavajda kanamanın görülmemesi üst GİS kanamayı dışlamaz; pilor spazmı veya ödemine bağlı duodenal reflü gösterilemeyebilir ya da aralıklı kanamalar tespit edilemeyebilir. Fakat lavajda kanamanın gösterilmesi hastanın endoskopiye alınma sürecini kısalttığından ve lavajda midede kalan pıhtıların temizlenmesiyle endoskopik görüşü iyileştireceğinden hala NG takılması önerilmektedir.

GİS Kanamayı Taklit Eden Durumlar:

• Melena: Bizmut içeren ilaçlar / Aktif kömür
• Hematemez: Nazofarengeal kanama / Kırmızı renkli yiyecek, içecekler
• Hematokezya: Vajinal kanama / Gross hematüri / Az sindirilmiş kırmızı yiyecekler (kırmızı pancar, üzüm)

Laboratuvar Tetkikleri

Tanısal herhangi bir laboratuvar parametresi bulunmamakla beraber istenmesi gereken tetkikler: kan grubu, hemogram, koagülasyon testleri, kan gazı, KCFT, BFT’dir. Göğüs ağrısı olan, koroner arter hastalık öyküsü olan hastalarda kardiyak iskemi riski olduğu için kardiyak enzim takibi yapılmalıdır. Üst GİS kanaması olan hastalarda kan ince barsaktan geçerken emileceği ve renal perfüzyon bozulacağı için tipik olarak BUN/Kreatinin oranı artmış (>20:1) olarak görülür. Her GİS kanama hastası hipovolemik şok adayı olduğu için, her şok hastasında olduğu gibi GİS kanama hastalarında da kan gazı (laktat, BE) takibi büyük önem arz etmektedir.

Görüntüleme

GİS kanama hastalarında, mezenter iskemi veya perforasyon düşünülmeyen durumlarda abdominal görüntüleme endikasyonu yoktur. Fakat üst GİS için; endoskopi ile kanama odağı net olarak gösterilemediğinde, endoskopi negatif veya kontrendike (postop hasta veya travmatik kanama) olduğunda arteriografi (0,5-1 ml/dk kanamayı gösterebilir) veya BT anjiografi (0,3 ml/dk kanamayı gösterebilir) kullanılabilir. Yine alt GİS kanama için aktif kanaması devam eden ve hemodinamik olarak unstabil olan hastalarda veya kolonoskopi sonrası kanaması devam eden hastalarda arteriografi veya BTA faydalıdır.

Arteriografi invaziv bir işlem olmasına rağmen tedavi olanağı da sağlaması sebebiyle öncelikli tercih olmalıdır. Teknesyum işaretli RBC sintigrafi ise 0,2 ml/dk kanamayı bile gösterebilen bir görüntüleme yöntemi olmakla beraber acil servislerde kullanımı olanaksızdır.

Tedavi

Öncelik tüm acil servis hastalarında olduğu gibi hemodinamik stabilitedir. Masif kanlı kusması veya bilinç değişikliği olan hastalar hava yolunu koruyamayacağı öngörülüyorsa entube edilmelidir. 2 geniş (mümkünse 16G) damaryolu açılmalıdır. Hidrasyon başlanmalıdır.

Üst GİS kanamalarda proton pompa inhibitörleri (80 mg iv puşe, sonrasında 8 mg/h inf) asit sekresyonunu azaltarak yeniden kanamayı azaltmaktadır. H2 res. blokerlerinin etkisi gösterilmemiştir.

Proaktif ilaçlar (eritromisin, metoklorpromid) endoskopide “second-look” ihtiyacını azaltmakta fakat yeniden kanama veya hastanede kalış süreleri üzerinde etki etmemektedir.

Varis kanamalarında vazoaktif ilaçlar (Octreotid: 50 mcg iv puşe, 25-50  mcg/h inf. – Somatostatin: 250-500 mcg iv puşe,250-500 mcg/h inf.) splanknik vazokontruksiyon ile gastroduodenal kan akımını azaltarak etki eder, fakat mortalite üzerine etkileri gösterilmemiştir. Siroz hastalarında profilaktik antibiyotik (siprofloksasin 400 mg – seftriakson 1 g) hastanede kalış süresini kısaltmaktadır. Aktif varis kanaması olan hastalara endoskopiye gidene kadar kanamayı bası yoluyla durdurmak amaçlı Sengstaken-Blakemore tüpü takılabilir. Özefageal mukozal ülser, özefagus veya mide rüptürü, trakeal basıya bağlı asfiksi veya aspirasyon gibi komplikasyonları sebebiyle bu tedavinin endikasyonu halinde uygulanması ve geçici bir kanama kontrolü sağladığının unutulmaması önemlidir.

Endoskopi üst GİS kanamalarda hem tanı hem tedavi aracıdır. Zamanlamasıyla ilgili kesin kurallar olmamakla birlikte 24 saat içinde endoskopi yapılması önerilmektedir. Erken endoskopi tedavi açısından önemli olsa da <12 saat içinde endoskopiye alınan hastalarda kötü sonlanım olasılığının arttığına dair çalışmalar da mevcut, yani önceliğin hastanın resusitasyonu olduğu unutulmamalıdır.

Kolonoskopi; melenası olup endoskopisi negatif olan veya hematokezyası olan hastalarda tanı ve tedavi aracıdır.

Endoskopik ve farmakolojik tedavilere yanıt vermeyen hastalarda cerrahi müdahale endikasyonu vardır.

Kan Ürünü Replasmanı

• Hemodinamik olarak stabil hastada Hb<7 / Hb<9 (yaşlı, KAH olan hasta) – ES
• Aktif kanaması devam eden hastalarda Hb normal olsa da – ES
  • Varis kanaması düşünülüyorsa Hb∼10, Hct∼25 hedeflenebilir.
• PLT <50000 ve kanama devam ediyor – TS 
• INR>2 – TDP (INR<2,5 olduğunda endoskopi yapılabilir – endoskopi için INR’yi hızlı düşürmek gerekiyorsa PCC kullanılabilir)

Risk Skorlamaları

Endoskopi öncesi Glasgow Blatchford skorlaması kullanılmalı ve risk 0 ise hastanın endoskopisiz taburculuğu düşünülmelidir.

Endoskopi sonrası tekrar kanama ve mortalite riski için tam Rockall skorlaması kullanılabilir. “Klinik” Rockall skorlaması da endoskopi öncesi hesaplanabilir fakat Blatcford’a üstünlüğü gösterilmemiş.

Hastanede yatan hastalarda mortalite için AIMS65 kullanılabilir. Rsik faktörü arttıkça mortalite oranı artmaktadır (0 faktör+: %0,3; 1 faktör+: %1; 5 faktör+: %25).

Takip-Taburculuk

Üst GİS kanama ile başvuran hastalar yatırılıp 24 saat içinde endoskopiye alınmalıdır. Fakat, Blatchford skalasında düşük riskli, aktif kanaması olmayan, vitalleri stabil olan, komorbid hastalığı olmayan, sosyal desteği iyi olan ve acil servise hızlı ulaşabilecek hastalar 24 saat içinde poliklinik kontrolüne gelmek üzere acil servisten taburcu edilebilirler.

Alt GİS kanama ile başvuran hastalar için net risk sınıflamaları bulunmamakla beraber hafif kanaması olan (hemoroid veya fissur kaynaklı), vitalleri stabil olan, komorbidi olmayan hastaların ileri tetkik edilmek üzere taburculuğu düşünülebilir.

Ve bazı tartışmalı noktalar

NG takalım mı?
Takalım. Her ne kadar NG’de kanamanın gösterilmemiş olması üst GİS kanaması olmadığını göstermese de takalım. Mortalite üzerine etkisi olmasa da kanama durumunun gösterilmesini ve takibini sağlayarak endoskopi sürelerini kısaltıyor, endoskopi başarısını arttırıyor.^​2​

Transamin verelim mi?
Vermenin zararı da yararı da yok. Tekrar kanama, kan ürünü transfüzyon ihtiyacı, cerrahi müdahale ihtiyacı veya mortalite üzerine kanıtlanmış bir faydası yok.^​3​

Ne zaman endoskopi?
Düşük riskli seçilmiş üst GİS kanama hastaları dışında, çoğu hastada erken endoskopi (<24 saat) yapılmalıdır. Fakat bazı çalışmalarda gösterilmiş ki “acil” endoskopi (<12 saat) kötü sonlanımla ilişkili olabiliyor.^​4​ Bu noktada hastanın gerekli resüsitasyonu yapıldıktan sonra endoskopisinin planlanması gerektiğini söyleyebiliriz.

Check-list

Aslında bu check list, normalde zaten öykü alırken sorduğumuz temel soruları ya da fizik muayenelerin tüm ayrıntılarını içermiyor ama GİS kanama şüphesiyle başvuran hastada özellikle dikkat etmemiz gereken noktaları bizlere hatırlatıyor. Eklemek istediğiniz noktaları yorum olarak yazabilirsiniz. Sevgiler.

Kaynaklar