Gebelerde Akut Hipertansif Aciller

Önemli not: Yazının tedavi kısmında 3 klasik ilk basamak ilaçtan bahsedilecek; IV hidralazin, IV labetalol ve oral nifedipin. Bunlardan ilk ikisi Türkiye’de üretilmiyor, nifedipin’in bulunması da zorlu bir süreç olabiliyor. Ancak Sağlık Bakanlığının 2016 tarihinde yayınladığı yazı ile bu üç ilacın hastanelerde ve acil servislerde bulundurulması gerektiği ve temin edilemediği durumlarda Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu ile iletişime geçilerek temininin sağlanması gerektiği bildirilmiştir. Hem tabii ki hasta tedavisinde kullanabilmek için, hem de gebe bir hasta hipertansif acille başvurduğunda “Sizde neden ilaç yoktu, halbuki istetmeniz gerektiği belirtilmişti” gibi bir durumla karşılaşmamak için çalıştığınız hastaneye getirtmenizde fayda var. Bakanlığın gönderdiği yazı için tıklayabilirsiniz. Gebelerde nörolojik acilleri de merak ediyorsanız yazıyı okuduktan sonra burayı tıklayabilirsiniz

Dünya genelinde maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin en önemli sebeplerinden biri hipertansif hastalıklardır. ¹ Gebelerde akut başlayıp en az 15 dakika devam eden hipertansif durumun santral sinir sistemi hasarı açısından risk faktörü olduğu bilinmektedir. Maalesef tek korkulan sıkıntı bu değil; kronik süreçte maternal akut böbrek yetmezliği, dissemine intravasküler koagülasyon sendromu, pulmoner ödem, erken doğum, düşük doğum ağırlığı gibi uzayıp giden istenmeyen durumlar açısından da risk faktörü olduğunu söyleyebiliriz.^2,3

Eğer yeterince gözümüz korkmadı ise Sağlık Bakanlığı’nın verdiği 2014 verilerine göre de ülkemizde hipertansif bozukluklar nedeniyle %14 oranında anne ölümü gerçekleştiği görebiliriz. Bu duruma doğal olarak hazır olmamız gerekiyor. Standart bir ‘’hazır olma ölçütü’’nden bahsetmek istersek; maternal inme riskini azaltabilmek için, sağlık kurumların, ciddi hipertansiyon (TA > 160/110 mm Hg ve 15 dk devam eden) saptandıktan sonra 30-60 dakika içerisinde ilk basamak tedaviye başlayabilecek ölçüde hazırlıklı olmalarının önerildiğini eklemek gerekir. ^4,5

Sınıflandırma

Gebelerde görülebilecek hipertansif bozukluklar 4 kategoriye ayrılmış:

Preeklampsi / Eklampsi:

20 hafta ve üzeri gebelerde sistolik kan basıncının ≥160 mmHg veya diastolik kan basıncının ≥ 110 mmHg olması ve proteinüri olması preeklampsi olarak tanımlanır ve bu klasik bilgidir (20 hafta öncesi ise sistolik ≥140 mmHg, diastolik ≥90 mmHg, eskiden hipertansiyon tanısı olmayacak, 4 saat ara ile iki ayrı ölçüm olacak) . Buna konvülziyonlar eklenince tanının preeklampsiden eklampsiye dönüşeceğini sanırım hepimiz biliyoruz.

Bu tanıyla ilgili güncel bir durum ise gebelerde, preeklapmsi/eklampsinin sendromik doğasının tanımlanmasından sonra gelişmiştir: proteinüri olmadan da preeklampsi olabiliyor: Proteinüri olmadığı durumlarda trombositopeni (<100,000/mcl trombosit), KCFT yüksekliği (en az 2 kat), yeni gelişen böbrek yetmezliği, pulmoner ödem, yeni gelişen santral bulgular veya yeni gelişen görüş bozukluğu olması durumunda; kan basıncı kriteri pozitif olduğu sürece hasta yine preeklampsi/eklampsidir.⁶

Kronik hipertansiyon:

Gebelik öncesinden süregelen hipertansiyon.

Gestasyonel hipertansiyon:

20 hafta ve üzeri gebelerde, proteinüri ve diğer sendromik bulgular olmadan gelişen kan basıncı yüksekliği.

Preeklampsi + kronik hipertansiyon:

Tahmin edilebileceği gibi gebelik öncesi kronik hipertansiyonu olan hastada preeklampsi gelişmesidir.

İdeal Kan Basıncı Ölçümü

Gebelerde hioertansiyona yaklaşım ve tedaviyi standardize edebilmek için öncelikle tanı konusunda standardizasyona ihtiyacımız var. Kan basıncı ölçümü için altın standardımız, yılların ”tansiyon aleti” olan manuel sfingomanometredir, ancak otomatik ekipmanların da kullanılabileceği belirtilmiş. Burada önemli noktalar, uygun cuff boyutlarının seçilmesi, kan basıncı ölçümünün oturur veya sırt yaslanmış şekilde yarı oturur pozisyonda yapılmasıdır.⁶ Sırt üstü veya yan yatarak ölçüm önerilmemektedir. En sık yapılan hatalardan biri, muhtemelen uygun olmayan cuff ile tansiyon ölçülmesidir. Cuffın uçlarını kavuşturabilmek için efor sarf etmeniz gerekiyor ise, gelin vazgeçelim o manometreden.

Hastalar tanı alıp tedavi başlandı ise, tedavi başlanan ilk bir saat içinde 10 dakikada bir kan basıncı ölçümü öneriliyor. Takip eden 1 saatte 15 dakikada 1, sonraki 1 saatte 30 dakikada 1, sonrakinde ise saatlik tansiyon takibi önerilmektedir (tedavi sonrası kan basıncı stabil seyrederse geçerli, eğer yükseklik devam ediyorsa 10 dakikada bir ölçüme devam.

Risk: Sistolik HT vs Diastolik HT

İngiltere’deki raporlara göre 2003-2005 yılları arasındaki maternal ölümlerin yaklaşık üçte ikisinin serebral hemorajik veya iskemik inmeden kaynaklandığı saptanmıştır.⁷ Ortalama arteriyel basınç ve diastolik kan basıncındaki yüksekliklere göre sistolik hipertansiyonun serebral hasar açısından daha önemli bir prediktör olduğu düşünülmektedir. Ciddi bulguları olan 28 preeklampsi hastasının değerlendiği vaka serileri incelendiğinde, hastaların biri hariç hepsinde stroke öncesi ciddi sistolik hipertansiyonlarının olduğu, hastaların %54’ünde mortalite geliştiği, ve hastaların sadece %13’ünde stroke önesi diastolik hipertansiyonun olduğu saptanmıştır.⁸ Gebe olmayan hastalarda da ciddi sistolik hipertansiyon ve hemorajik inme arasında benzer bir ilişki gözlemlenmiştir.⁹

Tedavi Hedefi

Ciddi hipertansiyonu olan gebe veya postpartum dönemdeki kadınlarda hedef tansiyonu ”normalize” etmek değil; kan basıncını 140-150/90-100 mm Hg’nin altına civarına düşürmek ve tekrar yüksekliklerini engellemektir.⁶ Tahmin edilebileceği gibi, panik halde kan basıncını bir anda 90/60 mmHg’ye düşürürsek hastanın serebral perfüzyonu bozulabilir, hiç de gereği yokken iskemik inmeye yol açabiliriz.

İlk Basamak Tedavi

İntravenöz labetalol ve intravenöz hidralazin’in uzun bir süreden beri, gebede/postpartum dönemde hipertansif krizde ilk basamak tedavi olduğu bilinmektedir. Bu iki ilaca göre görece olarak daha az bilgi sahibi olsak da, kalsiyum kanal blokerlerinden nifedipin’in hızlı salınımlı oral formunun da ilk basamak tedavisi olarak düşünülebileceğini destekleyen literatür bilgileri vardır (özellikle IV tedavi imkanı olmadığında). Dikkat: ülkemizde nifedipin, kontrollü salınımlı tablet olarak da bulunmaktadır; ancak gebede akut hipertansif acil durum yönetiminde yeri yoktur.⁶

Antihipertansif tedavideki üç ilacın da ayrı yan etki profilleri vardır:

• Hidralazinin maternal hipotansiyon riskini arttırdığı bilinmektedir.
• Labetalol ise neonatal bradikardiye yol açabilir, ayrıca astım koroner arter hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda kaçınılmalıdır.
• Nifedipin ise metarnal taşikardiye yol açabilir. Eğer nifedipin kullanılacaksa kalp hızı ve kan basıncı açısından maternal monitörizasyon gerekir. Nifedipin oral olarak verilmeli, tablet kırılmamalı veya sublingual verilmemelidir.

Yazının en başında Sağlık Bakanlığı’nın 2016 tarihinde hastanelerde ve acil servislerde IV labetalol, IV hidralazin ve oral nifedipin bulundurulması ile ilgilili yazı yayınlandığından bahsetmiştim. O yazının ekinde Türkçe olarak bu üç ilacın kullanım algoritması da mevcut:

Magnezyum sülfat antihipertansif tedavi olarak önerilmemektedir, ancak ciddi preeklampside nöbet profilaksisi için ve eklapmside nöbet kontrolü için yerini korumaktadır.

Tedavi ek: Eğer hem IV damaryolu bulunmakta zorlanılıyor ve oral nifedipin de yok ise, 200 mg oral labetalol (tabii eğer ülkenizde varsa) da başlangıç tedavisi verilebilir.

Dirençli Hipertansiyonun Tedavisi

IV labetalol, IV hidralazin veya hızlı salınımlı oral nifedipin tedavisin etkisiz kaldığı nadir durumlarda acilen anesteziyoloji veya yoğun bakım konsultasyonu istenip ikinci basamak tedavinin düşünülüp tarştışılması önerilmektedir.⁶ İkinci basamak tedavide ise nicardipin (yine Türkiye’de yok) veya infüzyon pompası ile esmolol (TR’de Brevibloc® olarak var) verilmesi düşünülür.

Sodyum nitroprussid ise (TR’de Nipruss®olarak var) ciddi aciller için yedek olarak saklanmalı; verilecekse de maternal ve fetal siyanid/tiyosiyanid toksikasyonundan kaçınmak, intrakraniyal basınç artışına yol açıp serebral ödem gelişme riskini azaltmak için hastaların bu ilaca mümkün olduğunda kısa süre boyunca maruz kalması sağlanmalıdır.

Metildopa

Metildopa, santral etkili alfa-2 agonistidir, bazı kılavuzlar tarafından gebelerde ciddi hipertansif krizlerde ikinci basamak tedavisi olarak kullanılması önerilmektedir.¹⁰ Fakat akut vakalarda tedaviyi sınırlayan şöyle bir durum var: etkisi 6-8 saat ve yavaş başlangıçlı. Bu yüzden örneğin Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Derneği’nin yayınladığı önerilere göre akut dönemde değil, kronik yönetimde kullanılması önerilmektedir.⁶ Ülkemizde mevcuttur (Alfamet).

Özet:

• Gebelerde akut başlayıp en az 15 dakika devam eden hipertansif durumun hemorajik veya enfarkta bağlı inme açısından risk faktörü olduğu bilinmektedir.
• Maternal inme riskini azaltabilmek için, sağlık kurumların, ciddi hipertansiyon (TA > 160/110 mm Hg ve 15 dk devam eden) saptandıktan sonra 30-60 dakika içerisinde ilk basamak tedaviye başlayabilecek ölçüde hazırlıklı olmaları önerilir.
• Preeklampsi: 20 hafta ve üzeri gebelerde sistolik kan basıncının ≥160 mmHg veya diastolik kan basıncının ≥ 110 mmHg olması ve proteinüri olması preeklampsi olarak tanımlanır ve bu klasik bilgidir (20 hafta öncesi ise sistolik ≥140 mmHg, diastolik ≥90 mmHg, eskiden hipertansiyon tanısı olmayacak, 4 saat ara ile iki ayrı ölçüm olacak).
• Proteinüri olmadan da preeklampsi gelişebilir; eğer kan basıncı kriteri sağlanıyor ve yandaki durumlardan en az biri varsa: trombositopeni, KCFT yüksekliği, yeni gelişen akut böbrek yetmezliği, pulmoner ödem, yeni gelişen görme bozukluğu, yeni gelişen santral bulgular.
• Kan basıncı ölçümleri mutlaka uygun cuff boyutu seçildikten sonra, oturur veya sırtı yaslanmış şekilde yarı oturur pozisyonda yapılmalıdır. Sırt üstü veya yan yatarak ölçüm önerilmemektedir.
• Akut ve ciddi hipertansiyonu olan gebe veya postpartum dönemdeki kadınlarda hedef tansiyonu ”normalize” etmek değil; kan basıncını 140-150/90-100 mm Hg’nin altına civarına düşürmek ve tekrar yükselmeleri engellemektir.
• İntrapartum ve postpartum dönemdeki akut hipertansif durumda kullanılabilecek 3 ana ilk basamak ilaç: IV labetalol, IV hidralazin ve oral nifedipin’dir. Bu ilaçlar hastane/acil serviste yok ise sağlık bakanlığı ile temasa geçilerek teminleri sağlanmalıdır.

Editör: Yusuf Ali Altuncı