Gebelerde Akut Solunum Yetmezliği

Merhabalar. Gebe hasta geldiğinde tedirgin olmayan acil servis hekimi var mı? Sanıyorum ki yoktur 🙂 Tanıda, ayırıcı tanıda, tetkikte, tedavide, taburculukta defalarca düşünürüz. Bugün de, acil hekimini son derece tedirgin edici bir klinik durum olan gebelerde akut solunum yetmezliğinden bahsedeceğiz. İyi okumalar.

Gebelerde fizyolojik mekanizma

  • Biliyoruz ki gebelik sürecinde organizma, kardiyopulmoner sistemde önemli fizyolojik adaptasyonlar geliştirmektedir.
  • Gebelik kesesinin büyümesiyle birlikte diyafram yüksekliği artar, total akciğer kapasitesi azalır, rezidü volüm azalır.
  • Artmış progesteron etkisiyle alveolar ventilasyon artar.
  • Diğer taraftan üst solunum yolu mukozasında glandüler hiperaktivite gelişir.
  • Bununla birlikte özellikle son haftalarda pulmoner arter basıncında artış ve az da olsa diyastolik disfonksiyon gözlenebilir. ​1​
  • Bu değişiklikler doğrultusunda gebeler ilerleyen gebelik haftalarında gündelik yaşamı kısıtlamayan takipne ve efor kapasitesinde azalma yaşarlar.

Nasıl ayırt edelim?

Nefes darlığı şikayeti ile acil servise başvuran bir gebedeki bu durumun progesteron ilişkili hiperventilasyon mu, gebelik kesesinin büyüklüğüne bağlı fizyolojik bir nefes darlığı mı veya altta yatan bir patolojinin bulgusu mu olduğunu ayırt etmek bazı zamanlarda zorlayıcı olabilir. Bunun için ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve detaylı fizik muayene yapılmalıdır.

Nefes darlığının ne süredir olduğu, akut başlangıçlı olup olmadığı, eşlik eden öksürük, balgam, ateş, göğüs ağrısı veya hemoptizi varlığı sorgulanmalıdır. Altta yatan yapısal (myokardiyal veya valvüler) kalp hastalıkları, koroner arter hastalığı, aritmiler, astım hastalığı olup olmadığı, rutin kullandığı ilaçlar ve sigara öyküsü detaylandırılmalıdır. Hastanın solunum yoluyla bulaşan bir enfeksiyona maruz kalma ihtimali düşünülerek, tüberküloz ve Covid-19 hastalıkları başta olmak üzere temas öyküsü sorgulanmalıdır. Kistik fibrozis, alfa-1 antitripsin eksikliği gibi genetik geçişli bazı hastalıklar gebelik döneminde ortaya çıkabilir.

Reklam

Dikkat!

Gebelikte mekanik ventilatör desteği gerektiren akut solunum yetmezliği durumları nadir görülmekle birlikte anne ve bebek için mortal seyredebilir. ​2​ Vital bulgular ; >120 atım/dk taşikardi, >24/dk takipne, <95% oksijen saturasyonu olması ve ve fizik muayenede yardımcı solunum kaslarının kullanılması, stridor, yaygın krepitan raller, diaforez, boyunda veya retrosternal bölgede olan göğüs ağrısı, mental durum değişikliği, asimetrik göğüs hareketleri veya siyanoz saptanması hastanın acil müdahale ihtiyacını gösteren bulgulardır.

Bu hastalarda destek oksijen sağlamaya ve hastanın stabilize edilmesine odaklanmak ve sonrasında tanıyı belirlemek gerekir. Oksijen desteği hipoksinin ağırlığına göre nazal kanül, yüz maskesi, difüzör maske veya high-flow nazal kanül ile sağlanmalı ve monitörize edilmelidir.

  • Fetüs oksijenasyonu için saturasyonun %95, PaO2’nin 70 mmHg üzerinde tutulması uygundur. ​3​
  • Daha ağır solunum yetmezliği durumlarında non-invaziv mekanik ventilatör (NİMV) kullanılabilir.
  • Gebelerde gevşemiş özefageal sfinkter yapısından dolayı gastrik distansiyonun diğer kişilere göre daha kolay aspirasyona neden olabileceği unutulmamalıdır.
  • Gebelerde NİMV basınçlarının inspiryumda (IPAP) 12-15 cmH2O, ekspiryumda (EPAP) 5-8 cmH2O seviyelerinde başlatılması ve hastaya göre titre edilmesi önerilmektedir. ​4​
  • İnvaziv olmayan yöntemlerle oksijen desteğine rağmen oksijenasyon ve ventilasyonun düzelmemesi veya hastanın solunum yollarını koruyamama riski mevcutsa entübasyon planlanmalıdır.
  • Gebelikte entübasyon üst hava yolunun görece ödemli olmasından dolayı zor olabilir.

Kan gazı ve akciğer grafisi değerlendirmesi uygun olan en erken zamanda yapılmalıdır. Gebelerde PaCO2 basıncı 30-32 mmHg arasında tutulmalıdır. Respiratuvar alkaloz uterin kan akımını azaltabileceğinden PaCO2’nin düşürülmesinden kaçınılmalıdır. Diğer taraftan hastaların hiperkapnik izlenmesi de fetal respiratuvar asidoza neden olabileceği için uygun değildir.

Tanıda yatak başı ultrason bir çok hastalığın ayırıcı tanısı için kullanılabilecek önemli bir araçtır. Bu tanılar arasında pnömoni, pnömotoraks, pulmoner ödem, plevral efüzyon ve pulmoner konsolidasyon ultrasonla yüksek güvenilirlikle değerlendirilebilir.​5​

Reklam

Tüm bunlarla birlikte fetal iyilik hali, gebeliğin monitorizasyonu/devamı veya sonlandırılması ve doğum kararı alınması için obstetri uzmanı ile konsültasyon gereklidir.

Hastalık Bazlı Değelendirme ve Yönetim

Akut solunum yetmezliği tablosundaki bir hastada günümüz şartlarında akla ilk gelen tanı muhtemelen Covid-19 pnömonisi olacaktır. Konu ile ilgili acilci yazılarına buradan ve buradan ulaşabilirsiniz.

Pulmoner ödem:

Nefes darlığı ve göğüs ağrısı en sık şikayetlerdir. Muayenede akciğer seslerinde krepitan raller vardır. Hastalara uygun oksijen desteği sağlanmalı, sıvı desteği kısıtlanmalı ve diüretik verilmelidir. Tablo genellikle 12-24 saat içinde geriler. Nedenleri arasında tokolitik ilaç kullanımı, kardiyak kökenli hastalıklar ve preeklampsi yer almaktadır. Tanı konulan gebede tokolitik ajanlar sonlandırılmalı, miyokardiyal disfonksiyon veya yapısal kalp hastalıkları (aort yetersizliği veya stenozu, idiyopatik subaortik stenoz, dilate kardiyomyopati) olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Nadir gözlense de preeklampsi pulmoner ödemin önemli nedenlerinden birisidir.

Pnömoni:

Sıklıkla toplum kaynaklı pnömonidir ve etkenler gebe olmayanlarla benzerdir. Bununla birlikte hücresel immünitedeki azalma gebelerin atipik patojenlerle enfekte olmasını da kolaylaştırır. Tedavi genellikle klinik duruma göre ampirik başlanır ve mikrobiyolojik sonuçlara göre revize edilir. Oksijen desteği, aspirasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı oluşabileceği unutulmamalıdır.

Reklam

Astım atağı

Gebeliğin ilk 24 haftasında daha sık gözlenir. Dispne, taşikardi, takipne ve wheezing görülür. Diaforez, aksesuar kasların solunuma eşlik etmesi ve supin pozisyona gelmekten kaçınma hava yolunun ciddi obstrüksiyonu bulglarıdır. Hastaların çoğunda takipneye bağlı hipokapniktir. Pnömoni, pnömotoraks ve akut solunum yetmezliği düşünülmüyorsa akciğer grafisi görüntülenmesine ihtiyaç yoktur. Hastaların takibinde obstetri konsültasyonu ve fetal/maternal monitörizasyon gereklidir. Pulseoksimetrede %95 üzerinde saturasyona ulaşılacak şekilde 4-6 lt/dk nasal kanül ile oksijen verilmelidir. Bunula birlikte astım atağında gebe olmayan erişkinlerde kullanılan ilaçlar, benzer şekilde gebelerde de kullanılabilmektedir. İnhaler kısa etkili beta agonistler, inhaler ipratropium ve glukokortikoidler önerilmekle birlikte, aminofilin/teofilinin beta agonistlere üstünlüğü saptanmamış ve birlikte kullanılmaları halinde artmış yan etki gözlenmiştir. ​6​

Aspirasyon

Sıklıkla doğum esnasında olmaktadır. İntraabdominal basınç artışı, özofageal sfikter tonusunda azalma, sedasyon ve analjezikler muhtemel etkenlerdir. Aspirasyon sonrasında hava yolu obstruksiyonu, akut bronkospazm ve kimyasal pnömonit gözlenebilir. Obstrüksiyon halinde bronkodilatörler genellikle faydasızdır, yabancı cismin çıkarılması veya aspire edilmesi daha uygundur. Aspirasyona bağlı akut bronkospazmda yaklaşım astım atağı ile benzerdir. Kimyasal pnömonitin diğer pnömonilerden ayırt edilmesi kolay olmayabilir. Ateş yanıtı daha görece az olsa da hastaya oksijen ve ventilatör desteği gerekebilir.

Pulmoner emboli (PTE)

Gebelerde akut pulmoner emboli riski 6 kata kadar artmıştır. Dispne, göğüs ağrısı, tek bacakta şişme/ağrı eşlik etmesi, takipne, taşikardi ve hipoksemi pulmoner emboli düşünülür. PTE düşünülen gebede kesin tanı için düşük doz ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi veya bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi kullanılmakla birlikte, ekokardiyografi ve DVT için yapılacak ultrasonografi tanı için yardımcıdır. Tedavide ön planda antikoagülasyon ve destek oksijen gelmektedir. Bununla birlikte dolaşım kollapsı halinde trombolitik gerekebilir. Gebelerde trombolitik kullanımının kanama riski oluşturacağı unutulmamalıdır. Tanı ve tedavide ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Reklam

Amniyotik sıvı embolisi

Amniotik Sıvı Emboli Vakfı’nın tanımına göre 4 kriterin aynı anda olması halinde tanı konulur. Ani kardiyopulmoner arrest veya hipotansiyona eşlik eden dispne; eşlik eden dissemine intravasküler koagülasyon varlığı; doğum sırasında veya plasenta ayrıldıktan sonraki 30 dakikada meydana gelmesi; ateş olmaması. Tedavide hemodinamik destek, solunum desteği, kanama ve koagülopatileri yönetmek ve şokla mücadele ön plandadır.​7​

Hava embolisi

Peripartum dönemde olan ve nadir gözlenen bir durumdur. Genellikle sezeryan sırasında, uterin manupilasyonda veya santral venöz kateter takılması esnasında meydana gelmektedir. tedavi genellikle destek tedavisi olarak düzenlense de hiperbarik oksijen tedavisi ile embolize hava hacminin azaltılması ve embolize havanın kateter yardımıyla aspirasyonu gibi deneysel işlemler de literatürde yer almaktadır. ​8​

Akut respiratuvar distres sendromu (ARDS)

Gebelikle alakalı (amniyon sıvı embolisi gibi) veya gebelik dışı (travma, enfeksiyon gibi) bir çok sebep ARDS’ye sebep olabilir. Tedavide respiratuvar ve kardiyovasküler destek ön plandadır.

Referanslar

  1. 1.
    Weinberger SE. Maternal adaptations to pregnancy: Dyspnea and other physiologic respiratory changes. UpToDate. Published February 8, 2021. Accessed November 23, 2021. https://www.uptodate.com/contents/maternal-adaptations-to-pregnancy-dyspnea-and-other-physiologic-respiratory-changes?search=repiratory%20failure%20in%20pregnancy&topicRef=1599&source=see_link
  2. 2.
    Pollock W, Rose L, Dennis CL. Pregnant and postpartum admissions to the intensive care unit: a systematic review. Intensive Care Med. Published online July 15, 2010:1465-1474. doi:10.1007/s00134-010-1951-0
  3. 3.
    Lapinsky S. Management of Acute Respiratory Failure in Pregnancy. Semin Respir Crit Care Med. Published online April 2017:201-207. doi:10.1055/s-0037-1600909
  4. 4.
    Mohammed S, Bhatia P, Biyani G, Sethi P, Bihani P. Acute respiratory failure and mechanical ventilation in pregnant patient: A narrative review of literature. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. Published online 2016:431. doi:10.4103/0970-9185.194779
  5. 5.
    Zieleskiewicz L, Bouvet L, Einav S, Duclos G, Leone M. Diagnostic point‐of‐care ultrasound: applications in obstetric anaesthetic management. Anaesthesia. Published online July 26, 2018:1265-1279. doi:10.1111/anae.14354
  6. 6.
    Schatz M. Management of asthma during pregnancy. UpToDate. Published August 10, 2020. Accessed November 29, 2021. https://www.uptodate.com/contents/management-of-asthma-during-pregnancy?search=respiratory%20in%20pregnancy&topicRef=1599&source=see_link
  7. 7.
    Baldisseri M, Clark SL. Amniotic fluid embolism. UpToDate. Published April 2, 2020. Accessed November 28, 2021. https://www.uptodate.com/contents/amniotic-fluid-embolism?search=respiratory%20in%20pregnancy&topicRef=1599&source=see_link
  8. 8.
    OREBAUGH SL. Venous air embolism. Critical Care Medicine. Published online August 1992:1169-1177. doi:10.1097/00003246-199208000-00017

Solunum Yetmezliği Olan Gebe Hasta

Merhaba
Bu yazımızda gebe hastalarda solunum yetmezliği yönetiminden bahsedeceğiz. Solunum yetmezliği gebelikte nadir karşılaşılan fakat ciddi sonuçlara sebep olabilen acil bir durum. Nadir karşılaştığımız için de yönetimi anlamak biz acilciler için çok önemli.

Öncelikle fizyolojik adaptasyon olarak gerçekleşen solunumsal değişikliklere göz atacağız (Tablo 1)​1​. Progesteron etkisiyle dakika ventilasyondaki artış ve parsiyel karbondioksit basıncındaki düşüş sayesinde fetal karbondioksitin maternal dolaşıma transferi sağlanır. Fakat ileri hipokarbi ve maternal alkaloz gelişmesi halinde de uteroplasental vazokonstrüksiyon gelişebileceği ve fetal hipoperfüzyon ve hipoksiye sebep olabileceği unutulmamalıdır. Özellikle mekanik ventilasyon kararı verildiğinde, ventilatör ayarında bu değişiklikleri göz önünde bulundurmak gerekecektir.

Fonksiyonel rezidüel kapasite%10-25 azalır
Dakika ventilasyon%20-40 artar
Arteriyel parsiyel oksijen basıncıDeğişmez
Arteriyel parsiyel karbondioksit basıncı28-32 mm Hg düzeyine iner
Serum bikarbonat18-21 mEq/L düzeyine iner
Tablo 1. İleri gebelikte fizyolojik değişiklikler.

Her acil servis hastası gibi nefes darlığı şikayeti ile başvuran gebe hastada da bizim için ABC yaklaşımı geçerlidir. Altta yatan sebepten bağımsız olarak önceliğimiz hastanın oksijenizasyonu ve stabilizasyonu olmalıdır. Hipokseminin derecesine göre ek oksijen desteği sağlanır. Hedef SpO2≥95 ve PaO2>70 olmalıdır. Mekanik ventilasyon ihtiyacı mevcutsa, gebe olmayan hastalarda da olduğu gibi, bilinci açık ve havayolu açıklığını koruyabilen hastalarda NIMV uygulanabilir. NIMV uygulanacak gebe hastada özellikle unutulmaması gereken nokta; gebe hastaların gastrik basıncının artması, mide boşalmasının yavaşlaması ve özefagus alt sfinkterinin tonusunun azalması sebebiyle aspirasyon riskinin yüksek olmasıdır. Özellikle NIMV’in de etkisiyle hava ile mide distansiyonunun artması, kusma ve aspirasyon riskini arttıracaktır. Fakat elbette entübasyonun ve bu esnada verilecek sedatiflerin komplikasyonlarından kaçınmak adına uygun hastalarda NIMV tercih edilebilir. NIMV için önerilen başlangıç basınçları IPAP 12-15 cm H2O ve EPAP 5-8 cm H2O’dur ​2​.

İnvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı olan gebe hastada solunumsal fizyolojik değişikliklerin yanı sıra entübasyonu zorlaştıran anatomik değişikliklerin varlığı da unutulmamalıdır (Tablo 2)​3​. Başarısız entübasyon, gebe olmayan hastalara göre 8 kat daha olasıdır. Ayrıca başarısız girişimler sırasında hasta daha hızlı desatüre olacaktır. Bu sebeple zor havayoluna hazır olunmalı ve alternatif planlar hazırlanmalıdır. Gebe hastada solunum yetmezliği durumunda sedasyon için kullanılan indüksiyon ajanlarından herhangi birinin üstünlüğü gösterilememiştir. Hastanın hemodinamik durumuna ve altta yatan sebebe göre karar verilebilir. Yine paralizan ajanlardan süksinilkolin ve roküronyumdan biri seçilebilir​4​.

Anatomik/Fizyolojik DeğişiklikEtkiUygulama
Üst havayollarında ödem ve hiperemiArtmış mukozal frajilite

Üst havayolu çapında daralma
Vokal kordları görmenin zor olabileceğini düşün, ilk denemede başarılı entübasyon için pozisyonu optimize et

Entübasyon girişimi ve üst havayolu manipülasyonunu azalt

Daha küçük çaplı entübasyon tüpünü hazırla

Yüksek yerleşimli diyafram

Artmış oksijen tüketimi
Fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma

Bibaziller atelektazi

Daha kısa güvenli apne süresi

Preoksijenizasyon ve nitrojenin uzaklaştırılmasına zaman ayır

Hızlı desaturasyon riski; paralizan sonrası hızlı entübasyon için hazır ol
 
Daha dik pozisyonda entübasyonu düşün
Gebe abdomenAortakaval basıEntübasyon öncesi bolus sıvı desteği ile preloadı arttırmayı düşün

Hastanın düz yatması gerekiyorsa, gebe uterusu yastık/battaniye ile destekle

Artmış tidal volum ve dakika ventilasyonFizyolojik kompanse
solunumsal alkaloz

Ventilatörü, hastanın entübasyon öncesi dakika ventilasyonu gibi ayarla
Azalmış özefagus alt sfinkter tonusu
 
Artmış intraabdominal basınç
Artmış aspirasyon riskiMümkünse ambulamaktan kaçın
 
Daha dik pozisyonda entübasyonu düşün
Tablo 2. Gebeliğin anatomik ve fizyolojik değişikliklerinin solunum yetmezliği ve entübasyona etkileri.

Gebe hastalarda mekanik ventilasyon ile ilgili bilgilerimiz ne yazık ki sınırlı. Var olan önerilere kısaca bakacak olursak;

  • Tidal volum, ideal vücut ağırlığına (IBW) göre 6 ml/ kg olacak şekilde ayarlanmalı.
  • Kompliyansın azalması sebebiyle tepe havayolu basıncı klasik sınır olan 30 cm H2O’nun hafif üstünde düşünülebilir. Gebe hastalar için net bir tepe basınç sınırı yoktur. Barotravmadan kaçınılmalıdır.
  • Uterin bası ve bibaziller atelektaziler sebebiyle hafif yüksek PEEP gerekebilir. Optimal PEEP için net bir öneri yoktur.
  • Fetal oksijenizasyon temel olarak maternal PaO2 ile ilişkilidir. Saturasyon hedefi olarak %94 önerilmektedir. Fakat fetal oksijenizasyon PaO2nin yanı sıra maternal hemoglobin, asit baz durumu ve uteroplasental dolaşıma da bağlıdır. Özellikle maternal alkaloz uteroplasental vazokonstriksiyona sebep olduğundan hipokarbiden kaçınılmalıdır. Net bir sınır belirtilememekle birlikte ciddi solunumsal asidoza sebep olmayacak düzeyde hafif permisif hiperkarbi ve akciğer koruyucu ventilasyon kullanılabilir.

Özetle; gebelik döneminde solunum yetmezliği nadir fakat komplike bir durum. Gebelikteki fizyolojik ve anatomik değişiklikleri anlamak, solunum yetmezliğinin yönetiminde bizlere ciddi fayda sağlayacaktır. Her zaman olduğu gibi öncelik ayırıcı tanılardan ziyade hastanın stabilizasyonu. Bu süreçte entübasyonun zor olabileceğini bilmeli ve başarısız entübasyon durumunda uygulayacağımız planları önden hazırlamalıyız. Son olarak da tüm gebe kritik hastalarda aklımızda olması gereken noktalarla bitirelim (Resim 1).

blank
Resim 1. Gebe kritik hastayı değerlendirme ve yönetim yaklaşımı.​1​

Kaynaklar

  1. 1.
    Parillo J. Critical Care Medicine : Principles and Diagnosis and Management in the Adult. 5th ed. Elsevier; 2018.
  2. 2.
    Clardy P. Acute respiratory failure during pregnancy and the peripartum period. Uptodate. Published 2020. Accessed July 2021. https://www.uptodate.com/contents/acute-respiratory-failure-during-pregnancy-and-the-peripartum-period?source=autocomplete&index=1~3&search=pregnanc%20res#H733290198
  3. 3.
    Boushra M. Respiratory Failure and Airway Management in the Pregnant Patient. REBEL EM. Published December 2020. Accessed July 2021. https://rebelem.com/respiratory-failure-and-airway-management-in-the-pregnant-patient/
  4. 4.
    Brown C, Sakles J. The Walls Manual of Emergency Airway Management The Walls Manual of Emergency Airway Management. 5th ed. LWW; 2017.

Gebelik ve COVID-19

Gebelerde akut hipertansiyon

Merhaba, Şubat ayında AJEM’de Acil Hekimleri için yayınlanmış “COVID-19 in pregnancy and the puerperium: A review for emergency physicians​1​” makalesini, farklı bir kaç derleme​2–8​ ile toparlayarak ilginize sunuyorum, iyi okumalar…

Gebeler  savunmasız bir popülasyondur ve klinisyenin hastalık ve hamilelik üzerindeki etkileri hakkında bilgi sahibi olması, tedavi planlaması ve hasta danışmanlığında önemlidir. Gebeler, şiddetli COVID-19 enfeksiyonu için yüksek riskli bir grup olarak kabul edilmektedir ve virüsün maternal ve perinatal sonuçlar üzerindeki potansiyel olumsuz etkileri endişe vericidir.

Gebelikte solunum yolu hastalıkları ve diğer koronavirüslerin patofizyolojisi

Hamilelikle ilişkili fizyolojik ve mekanik değişiklikler, genel olarak annenin enfeksiyonlara yatkınlığını arttırır. Gebelik, yarıalojenik fetüsün reddini önlemek için maternal bağışıklık sisteminde değişikliğe neden olan görece bir immün süprese durumudur.

SARS-CoV-1, MERS-CoV veya SARS-CoV-2 enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan hamile kadınların meta-analizi, asemptomatik olsa bile bu hastaların %90’ında, direk grafi veya bilgisayarlı tomografide pnömoni kanıtı göstermiştir. Bu meta-analiz aynı zamanda genel popülasyona kıyasla üç koronavirüs tanısı alan kadınlarda erken doğum, sezaryen doğum, yenidoğan yoğun bakım ünitesine (YYBÜ) yatış ve preeklampsi oranının arttığını da belirtmiştir.

Gebelikte COVID-19’un klinik belirtileri

Gebe olmayan bireylerde test, genellikle semptomlar veya ilgili bir temas öyküsü ile başvurduklarında yapılırken, gebeler genellikle hamilelik için takip veya COVID-19 ile ilgisi olmayan nedenler için başvururken test edilir. Genel popülasyona benzer şekilde, gebe hastalarda semptomatik COVID-19’un baskın özellikleri ateş, öksürük, nefes darlığı ve lenfopeni görülür. Üreme çağındaki gebe olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında, COVID-19’u olan gebe kadınların ateş veya miyalji bildirme olasılığı daha düşüktür.

Gebelikte sık görülen pek çok durum ateş, öksürük veya nefes darlığı ile ortaya çıkabilir ve COVID-19, preeklampsi ve pulmoner emboli dahil olmak üzere birçok riski artırır. Gebelikte COVID-19 semptomlarının ayırıcı tanısı geniştir ve PE, kardiyomiyopati, plevral veya perikardiyal efüzyon, preeklampsi, gestasyonel rinit, fizyolojik dispne ve viral/bakteriyel pnömoninin diğer etiyolojileri içerir.

Reklam
Belirti/semptomLaboratuvarGörüntüleme
Öksürük
Ateş
Dispne
Miyaljiler
Anosmi /tad almada bozukluk
Bulantı
Kusma
İshal
↑/↓ Lökosit
↓ Lenfosit
↑ CRP
↑ LDH
↑ D-dimer*
↑ IL-6*
Tek veya çift taraflı buzlu cam opasiteleri
Plevral efüzyon
* Yüksek D-dimer ve IL-6 kombinasyonu, kötü prognostik göstergedir
Gebelikte COVID-19’un Klinik Belirtileri

Gebelikte COVID-19’un klinik seyri ve sonuçları

Gebe kadınlarda COVID-19’un seyri ile ilgili veriler net değildir. Küçük uluslararası vaka serileri, gebe ve gebe olmayan kadınlarda benzer hastalık seyri olduğunu göstermektedir. Çoğu çalışma, kritik hastalığın gebe hastalarda nadir olduğunu, ancak genel popülasyonla karşılaştırıldığında biraz arttığını ileri sürmektedir. Bir çalışma, COVID-19 hastalığı teşhisi konan hamile kadınların yaklaşık % 90’ının doğum yaptırmaya gerek kalmadan iyileştiğini bildirmiştir.

Semptomun başladığı trimesterla, hastalık sonuçlarını karşılaştıran çalışma çok azdır. Bu da düşük ve doğum sonrası komplikasyon oranlarını değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır.

Şiddetli veya kritik klinik durum, maternal ölüm, ölü doğum, neonatal ölüm ve YYBÜ’ne yatış dahil olmak üzere, kötü maternal ve neonatal sonuçların çoğundan sorumludur. COVID-19’lu gebe hastalar için tahmini mortalite, genel popülasyonla karşılaştırıldığında %0.6-2 iken, başvuru anında kritik hastalığı olanlar için COVID-19, ölümlerin büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Üçüncü trimesterde yoğun bakıma(YB) ihtiyaç duyan gebe hastaların % 90’ından fazlasını bildiren bir çalışmada yoğun bakım başvuru oranı artan gebelik yaşı ile ilişkilendirilmiştir. Veriler, COVID-19’dan ölen hamile hastaların %40’ında obezite, diyabet veya anne yaşının 40 veya daha büyük olduğunu göstermektedir.

Gebelerin, üreme çağındaki gebe olmayan kadınlara kıyasla yoğun bakım ünitesine kabul edilme, invaziv ventilasyon ve ekstra korporeal membran oksijenasyon tedavisi alma riski daha yüksektir.

SınıflamaTanım
AsemptomatikPozitif SARS-CoV-2 testi var ancak semptom yok
HafifAteş, öksürük, baş ağrısı ancak nefes darlığı, dispne veya anormal görüntüleme yok
OrtaHafif pnömoninin klinik veya radyografik kanıtı, O2 satürasyonu deniz seviyesinde oda havasında >% 93
CiddiDispne, solunum hızı ≥ 30 / dak, O2 satürasyonu ≤% 93, PaO2/FiO2 oranı <300 veya >% 50 akciğer infiltratları
KritikSolunum yetmezliği, septik şok ve/veya çoklu organ disfonksiyonu
Klinik Bulgulara Göre COVID-19 Şiddeti

Artmış anne yaşı, yüksek vücut kitle indeksi, önceden var olan hipertansiyon ve önceden var olan diyabet şiddetli COVID-19 ile ilişkilidir. Maternal komorbiditelerin varlığı YB yatış ve mekanik ventilasyon için bir risk faktörüdür. Maternal hastalığın ciddiyeti, YYBÜ’ye yatış veya neonatal ölüm riskiyle doğru orantılıdır. Veri eksikliğinden dolayı, gebe hastalarda COVID-19 ile ilişkili kardiyomiyopati riskinin genel popülasyona göre artmış olup olmadığı belirsizdir.

COVID-19’un gebelik ve perinatal dönem üzerindeki etkileri

Yüksek prematürite oranının COVID-19 ile ilişkili maternal komplikasyonlara ikincil olarak doğum yapma ihtiyacından mı yoksa hastalığın gebelik üzerindeki etkilerinden mi kaynaklandığı belirsizdir. COVID-19 hastalarında hastalığın ciddiyetine bakılmaksızın erken doğum ve sezaryen oranlarının artması, bu sonuçların iyatrojenik olabileceğini düşündürmektedir. Özellikle, bu vakaların yaklaşık yarısında sezaryenle doğum için belgelenmiş tek endikasyonun maternal COVID-19 olduğunu görülmüştür, bu da yine bu sonucun iyatrojenik olabileceğini düşündürmektedir. YB yatış veya hasta ölümü gibi olumsuz sonuçlar meydana gelebilse de, çoğu kadında COVID-19’un klinik seyri şiddetli değildir ve enfeksiyon gebeliği önemli ölçüde etkilemez. Yüksek bir sezaryen doğum oranı bildirilmiştir, ancak bu doğum şeklini destekleyen hiçbir klinik kanıt yoktur. Aslında çoğu durumda hastalık anneyi tehdit etmez ve vertikal bulaşma net olarak gösterilmemiştir. Bu nedenle COVID-19, elektif sezaryen için bir endikasyon olarak düşünülmemelidir.

Reklam

COVID-19’dan fetal komplikasyonlarla ilgili veriler sınırlıdır. Kanıtlar, düşüklerin ikinci trimester ile karşılaştırıldığında birinci trimesterde hastalanan hastalarda daha yaygın olduğunu, sırasıyla %16.1 ve %3.5 oranlarıyla göstermektedir. Doğrudan veri bulunmamakla birlikte, plasenta yetmezliğine bağlı anormal fetal büyüme, maternal COVID-19 enfeksiyonunda belgelenmiş uteroplasental vasküler malperfüzyon, intervillöz inflamasyon ve fetal intervillöz damar trombozu nedeniyle gebe hastalarda endişe kaynağıdır. Anneleri COVID-19 enfeksiyonu tedavisi için yatırılmış yenidoğanlarda, maternal hastalığının ciddiyetine bakılmaksızın prematüre olasılık oranı 3 kat arttığı öne sürülmüştür. COVID-19’un fetal komplikasyonları arasında düşük (% 2), intrauterin büyüme kısıtlaması (IUGR; % 10) ve erken doğum (% 39) bulunur.

Buna göre, COVID-19 pozitif annelerden doğan yenidoğanlarda görülen komplikasyonların çoğu, COVID-19 enfeksiyonundan ziyade prematüritenin bir sonucudur. Doğuma yakın testi pozitif çıkan anneli bebeklerin, doğumdan iki veya daha fazla hafta önce pozitif çıkan annelere göre YYBÜ’ye yatırılma olasılığı daha yüksektir. Bu vaka serilerindeki hastaların çoğu hafif semptomlu ve olumlu sonuçlara sahiptir. Komplikasyonların çoğu SARS-CoV-2’den ziyade prematürite ve sepsis ile ilgilidir.

Vertikal Geçiş

SARS-CoV-2’nin vertikal geçişi hala tartışılmaktadır. Bir çalışmada bulaşma vakasına rastlanmamışken başka bir meta-analizde, COVID-19’lu annelerden doğan bebeklerin % 2’sinde doğumdan 16–24 saat sonra nazo ve orofaringeal sürüntülerde test pozitifliği saptanmıştır. PRIORITY çalışması, COVID-19 ile enfekte annelerden doğan bebeklerde benzer bir pozitiflik oranı (% 1.1) bildirmiştir. Vertikal geçiş mümkündür; bununla birlikte, COVID-19 pozitif yenidoğanların utero, intrapartum veya doğum sonrası enfekte olup olmadığı açık değildir.

Reklam

COVID-19 viryonları, plasentanın sinsitiyotrofoblastlarında ve mikrovilluslarında da görülmüştür, bu da transplasental transferin mümkün olabileceğini düşündürmektedir. COVID-19 ile enfekte annelerden doğan seronegatif yenidoğanlarda COVID-19’a karşı hem Ig-G hem de Ig-M antıkorlar bulunmuştur. Bu dikkat çekicidir çünkü Ig-M antikorları plasentayı geçemez, bu durum enfekte bir anneden doğan yenidoğanlarda virüse karşı fetal bağışıklık tepkisi olduğunu düşündürmektedir.

SARS-CoV-2 maternal vajinal mukozadan ve dışkı örneklerinden izole edilirken, aynı zamanda kordon kanı, plasenta ve amniyotik sıvıdan da izole edilmiştir ve sezaryen doğumun daha güvenli olduğunu veya vertikal geçiş riskini azalttığını gösteren hiçbir veri yoktur.

Hamilelikte COVID tedavileri

COVID-19 tedavilerinin hamilelik üzerindeki etkilerine dair insan verileri sınırlıdır. COVID-19 hastaları için mevcut tedaviler arasında deksametazon, plazma ve antiviral ilaç remdesivir bulunur. Gebelik sırasında COVID-19 hastalığında plazmasının güvenliği ve etkinliğine ilişkin mevcut veriler şu anda mortalitede hiçbir fark göstermemektedir. Çok sayıda çalışmadan elde edilen veriler, COVID-19’da klorokin veya hidroksiklorokin kullanımının hiçbir yararı olmadığını göstermiştir. Ek olarak, bu ilaçlar maternal disritmiler ile ilişkilidir ve hidroksiklorokin plasentayı geçerek fetal oküler dokuda birikebilir.

Gebelik hiperkoagüle bir durum olduğundan, COVID-19’lu gebe hastalarda, özellikle yüksek d-dimer düzeyleri olanlarda düşük moleküler ağırlıklı heparin ile tromboprofilaksi düşünülmelidir. Tromboprofilaksiye başlama kararı hasta ve doğum uzmanı ile birlikte verilmelidir.

Reklam

Gebelikte solunum yetmezliği

Anatomik / fizyolojik değişimEtkiPratik hususlar
Üst solunum yollarında ödem ve hiperemiArtmış mukozal sekresyonlar, üst solunum yollarının çapında azalmaDaha küçük kalibreli bir endotrakeal tüp kullanmayı düşünün
Azalmış fonksiyonel rezidüel  kapasite Daha hızlı oksijen tüketimiDaha kısa güvenli apne süresiHızlı desatürasyon beklenir; paralizi olduktan hemen sonra entübe etmeye hazırlıklı olun
Gravid karın  Prone pozisyon ile aortokaval kompresyon  Prone gerekliyse, uterusu yastıklar/battaniyelerle dengeleyin
Artmış tidal hacim ve dakika ventilasyonu  Fizyolojik solunumsal alkaloz  Ventilatörü hastanın entübasyon öncesi dakika ventilasyonu ile eşleşecek şekilde ayarlayın
Alt özefagus sfinkter tonusunda azalma  Artan aspirasyon riski  Mümkünse balon-valvten kaçının Dik pozisyonda entübasyon yapmayı düşünün
Gebelikteki anatomik ve fizyolojik değişikliklerin solunum yetmezliği ve entübasyona etkisi

Emzirme

Gebeliğin sonlarında veya lohusalık döneminde COVID-19 teşhisi konan hastalar emzirme konusunda endişelerini dile getirebilirler. SARS-CoV-2’nin anne sütüne geçmesine ilişkin kanıtlar sınırlıdır ve bu nedenle COVID-19 ile enfekte annelerin emzirmesi lehine veya aleyhine tavsiyede bulunmak için yetersizdir. Anne sütüne geçme konusunda kanıt yetersizliği ve emzirmenin kanıtlanmış faydaları göz önüne alındığında, WHO ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, COVID-19 pozitif anneler tarafından emzirmenin, besleme sırasında annenin yüz maskesi kullanılarak yapılabileceğini belirtmişlerdir.

Sonuç

COVID-19, potansiyel olarak ölümcül bir enfeksiyondur, ancak hamile popülasyonla ilgili veriler sınırlıdır. Çalışma popülasyonlarındaki, test protokollerindeki ve çalışma sonuçlarındaki heterojenlik, özellikle hamile ve doğum sonrası bireylerle yapılan çalışmalarda yaygın sonuçlar çıkarmayı zorlaştırmaktadır.Gebe hastalar, genel popülasyona benzer şekilde ortaya çıkıyor gibi görünmektedir; ateş ve öksürük, çalışmalarda en çok bildirilen semptomlardır.

Doğrudan test dışında, hiçbir laboratuvar veya görüntüleme bulgusu virüse duyarlı veya spesifik değildir. Buzlu cam opasiteleri ve bilateral infiltratlar en sık bildirilen BT bulgularıdır ancak COVID-19 enfeksiyonu için ne duyarlıdır ne de spesifiktir. Lenfopeni, lökositoz ve lökopeni yaygın olarak rapor edilmiştir. Hafif hastalığı olan ve yandaş hastalığı olmayan hastalar eve güvenle taburcu edilebilir.

Gebelikte % 3’ü ağır veya kritik hastalığa dönüştüğü için yakın takip önlemleri alınmalıdır. Ölüm ve ağır hastalık için risk faktörleri arasında obezite, diyabet ve anne yaşı > 40 yer alır. Üçüncü üç aylık dönemdeki kadınlar kritik hastalık, YBÜ’ye yatış ve mekanik ventilasyon ihtiyacı açısından en yüksek riske sahiptir. SARS-CoV-19’un anne sütü yoluyla bulaşmasına ilişkin kanıtlar sınırlıdır ve mevcut kılavuzlar, COVID-19 pozitif anneler tarafından emzirmeye devam edilmesini önermektedir.

Özet

  1. Hamilelik sırasında şiddetli COVID-19 riski, genel popülasyona göre daha yüksek olabilir.
  2. Şiddetli COVID-19 için risk faktörleri, hamilelikte genel popülasyona benzerdir.
  3. Vertikal geçiş olabilir, ancak mekanizmalar belirsizdir. Şiddetli yenidoğan hastalığı nadir görünmektedir.
  4. Erken doğum tehdidi için antenatal kortikosteroid kullanımı, anne için muhtemelen güvenli olabilir ve annenin şiddetli hastalığı için kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir.
  5. Klinisyenler, COVID-19’lu annelerde tromboprofilaksi ve olası tromboembolik olayların araştırılması için düşük bir eşik değerine sahip olmalıdır.
  6. COVID-19’lu anneler, mümkünse emzirmeye teşvik edilmeli, ancak bunu yaparken kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
  7. Gebelikte asemptomatik COVID-19 yaygın görünmektedir, ancak klinik önemi belirsizdir.
  8. Klinisyenler, pandeminin daha geniş sonuçlarına dikkat etmeli ve mümkün olduğunca ruh sağlığı sıkıntısı ve partner şiddeti taraması yapmalıdır.
blank
COVID-19 (+) Gebe Hasta Yönetimi

Kaynaklar

  1. 1.
    Boushra M, Koyfman A, Long B. COVID-19 in pregnancy and the puerperium: A review for emergency physicians. Am J Emerg Med. 2021;40:193-198. doi:10.1016/j.ajem.2020.10.055
  2. 2.
    Pettirosso E, Giles M, Cole S, Rees M. COVID-19 and pregnancy: A review of clinical characteristics, obstetric outcomes and vertical transmission. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2020;60(5):640-659. doi:10.1111/ajo.13204
  3. 3.
    Capobianco G, Saderi L, Aliberti S, et al. COVID-19 in pregnant women: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;252:543-558. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.07.006
  4. 4.
    Allotey J, Stallings E, Bonet M, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;370:m3320. doi:10.1136/bmj.m3320
  5. 5.
    Dashraath P, Wong J, Lim M, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(6):521-531. doi:10.1016/j.ajog.2020.03.021
  6. 6.
    Di T, Gjoka M, Di L, et al. Impact of COVID-19 on maternal and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2021;27(1):36-46. doi:10.1016/j.cmi.2020.10.007
  7. 7.
    Bellos I, Pandita A, Panza R. Maternal and perinatal outcomes in pregnant women infected by SARS-CoV-2: A meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;256:194-204. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.11.038
  8. 8.
    Wastnedge E, Reynolds R, van B, et al. Pregnancy and COVID-19. Physiol Rev. 2021;101(1):303-318. doi:10.1152/physrev.00024.2020

Gebe Hastada Kardiyovasküler Hastalıklar

gebe

Gebe Hastalarda Kardiyovasküler PatolojilerinYönetimi 2018 ESC Kılavuzu

Daha önce Öner’in 10 kural ile giriş yaptığı Gebelik Sırasında Kardiyovasküler Hastalıkların yönetimi 2018 ESC kılavuzunun tablolarının Türkçe’leri aşağıda yer almakta. Hem konjenital kalp hastalıklı gebelerde hem de gebelik esnasında ortaya çıkabilecen kardiyovasküler hastalıkların yönetimi ile ilgili ayrıntılı hap bilgileri tablolarda bulabilirsiniz. Makalenin tam metnine buradan ulaşabilirsiniz. Makalenin tam metnini kontrol etmenizi öneririm zira kardiyovasküler ilaçların gebelikte kullanımı ile ilgili ayrıntılı bilgiler de içeriyor. İyi okumalar1

Modifiye Dünya Sağlık Örgütü (mDSÖ) Maternal Kardiyoasküler Risk Sınıflaması

Genel Öneriler

Aort hastalığının yönetimi için öneriler

Aritmi olan kadınlarda doğum anında önerilen izlem seviyeleri

Aritmilerin yönetimi için öneriler

Doğuştan valvüler kalp hastalığının yönetimi için öneriler

Gebelik ve pulmoner arteriyel hipertansiyon için öneriler

Hipertansiyon yönetimi için öneriler

Kardiyomiyopatiler ve kalp yetmezliği yönetimi için öneriler

Konjenital kalp hastalığı için öneriler

Koroner arter hastalığının tedavisi için öneriler

Prostetik kalp kapaklarının yönetimi için öneriler

Venöz tromboembolizm önlenmesi ve tedavisi için öneriler

Kaynaklar

1.
Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal. 2018;39(34):3165-3241. doi:10.1093/eurheartj/ehy340

Gebelik sırasında kardiyovasküler hastalıkların yönetimi için 2018 ESC Kılavuzunun “On Kuralı”

blank

Bütün gebeliklerin %1-4’ünde maternal hastalık kaynaklı komplikasyon oluşur. Avrupa’da anne ölümlerinin en sık nedenleri arasında ani erişkin ölümü sendromu,  peripartum kardiyomiyopati, aort diseksiyonu ve miyokard enfarktüsü sayılabilir. Gebelik sırasında KVH ile ilişkili risklerin bilinmesi ve bu durumun yönetilmesi, altta yatan ciddi hastalığı bulunan kişilerde gebelik öncesi tavsiyede bulunmak için çok önemlidir.

Kılavuzların önceki versiyonu 2012 yılında yayınlandığından, özellikle tanı teknikleri, risk değerlendirmesi ve kardiyovasküler ilaç kullanımı konusunda yeni kanıtlara ulaşılmıştır. Yeni konseptler arasında “modifiye WHO” maternal risk sınıflandırması, “Gebelikte kalp ekibinin” (travma takımı gibi) oluşturulması, yardımcı üreme tedavisine daha fazla dikkat, düşük ve yüksek doz vitamin K antagonisti ihtiyacı olan kadınlarda antikoagülasyon için ayrı öneriler ve peripartum kardiyomiyopatide Bromokriptin’in potansiyel kullanımı yer almaktadır. Hayvan modelleri ve insanda anne ve fetus riskleriyle ilişkili detaylı bilgilerle FDA kategorileri, yeni ilaçlarla güncellendi. Ayrıca, kalp hastalığı olan kadınlarda gebeliğin 40 haftadan daha fazla sürdürülmemesi tavsiye edildi.

  1. Gebelik öncesi risk değerlendirmesi ve danışmanlık, bilinen / şüpheli , doğuştan / edinilmiş kardiyovasküler ve aort hastalığı veya pulmoner hipertansiyonu olan tüm kadınlarda endikedir. Açıklanamayan veya yeni kardiyovasküler belirtiler veya semptomlar gösteren herhangi bir gebe hastada ekokardiyografi önerilmektedir.
  2. Yeni, mWHO 2–3 veya daha yüksek olan kadınlar “yüksek riskli” dir ve yönetimi uzman merkezlerde multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır: Gebelik Kalp Ekibi.
  3. Vajinal doğum çoğu hastada ilk seçenek olarak önerilmektedir; ancak oral antikoagülan kullanan, agresif aort patolojisi olan, akut inatçı kalp yetmezliğinde (KY) ya da şiddetli pulmoner hipertansiyonu olanlar istisna teşkil eder.
  4. Pulmoner arteriyel hipertansiyonlu hastalarda, sistemik sağ ventrikül ve orta veya ağır derecede azalmış ventrikül fonksiyonu olan hastalarda, Fontan ameliyatı ve herhangi bir ilişkili komplikasyon sonrası, vasküler Ehlers – Danlos sendromlu hastalarda, dilate aortu olan hastalarda, şiddetli mitral darlığı olan veya ciddi şekilde azalmış sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) olan hastalarda gebelik önerilmemektedir.
  5. Mekanik kapakçığı olan kadınlar komplikasyon açısından yüksek riske sahip olup(kapakçık trombozu, kanama, obstetrik ve fetal komplikasyonlar), gebelik öncesi danışma almalı ve gebelik sırasında da uzman merkezlerde bir kalp takımı tarafından yönetilmelidir.
  6. Gebelik sırasında KY olan kadınların, kılavuzlar uyarınca gebe olmayan hastalar gibi(gebelikteki kontraendike ilaçlara dikkat ederek) tedavi edilmesi önerilmektedir.
  7. Hemodinamik instabilitesi olan her taşikardide, pre-eksite atriyal fibrilasyonda (AF), hem anstabil hem de stabil sürekli ventriküler taşikardide (VT) acil elektriksel kardiyoversiyon önerilir.
  8. Gestasyonel hipertansiyonu olan veya hipertansiyon ile birlikte subklinik organ hasarı veya semptomları olan tüm kadınlarda, ilaç tedavisi başlama sınırı sistolik kan basıncı (SKB)> 140 mmHg veya diyastolik kan basıncı (DKB)> 90 mmHg olarak önerilmektedir. Diğer durumlarda, ilaç tedavisi SKB ≥ 150 mmHg veya DBP ≥ 95 mmHg olduğunda başlanır. Gebe bir kadında SKB ≥ 170 mmHg veya DKB ≥ 110 mmHg acil bir durumdur ve hastaneye yatış önerilmektedir.
  9. Gebe hastalarda venöz trombo-embolizmin (VTE) önlenmesi ve tedavisi için düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) önerilmektedir ve LMWH terapötik dozları vücut ağırlığına göre hesaplanır.
  10. Gebelikte farmakolojik tedaviye başlamadan önce, ilaç ve güvenlik verilerinin kontrol edilmesi tavsiye edilir.
Kaynaklar

1- https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/35/3269/5096822

Post-partum Kanamalı Hastada Traneksamik Asit

traneksamik asit

POST-PARTUM KANAMALI HASTADA TRANEKSAMİK ASİT

Tüm dünyada maternal ölümlerin en sık sebebi Post-Partum Kanama (PPK) olarak tanımlanmaktadır. Doğumu (vajinal veya C/S) takip eden ilk 24 saat içerisinde >500 mL kanama olarak tanımlanan PPK; hem anne, hem bebek, hem de toplum sağlığı açısından çok ciddi önem arz eden bir durumdur ve PPK’ya bağlı mortaliteyi azaltmak için uzun yıllardır birçok çalışma yapılmıştır. Traneksamik asitin (TA) kanamalı hastaların yönetiminde kullanılması, her geçen gün daha da artmaktadır. Bu konuda lider çalışmaların başında 2010 yılında yayınlanan; travmaya bağlı kanamalı hastalarda, TA’in mortaliteyi azalttığına dair güçlü veriler sunan CRASH21 çalışması gelmektedir.

traneksamik asit

TA’in hem travmada hem de diğer kanama etyolojilerinde kullanımı ile alakalı birçok çalışma yapılmıştır. Hem literatüre hem de FOAMed sitelerine ışık tutan bu konuya acilci.net’te de geçtiğimiz yıllarda yer verilmiştir. Ancak bu yıla kadar Post-Partum Kanamalı hastada Traneksamik Asit kullanımı ile alakalı klinik uygulamaları kökünden değiştirecek güce sahip bir çalışma yayınlanmamıştı. İlk olarak geçen yıl Dr. Ersin Fırıncıoğulları’nın acilci.net’teki yazısında haberini verdiği,bu yıl LANCET’te yayınlanan WOMAN2 çalışması, klinik uygulamaya ve literatüre ışık tutacak güce sahip gibi gözüküyor.

 

WOMAN ÇALIŞMASI

21 ülkedeki 193 kliniğin katıldığı bu prospektif, randomize, çift kör, placebo kontrollü, multi-klinik çalışmaya PPK tanısı almış ve klinisyenin TA’den fayda görebileceğini düşündüğü  >16 yaş 20.021 kadın hasta dahil edilmiş. Hastaların 10.036’i TA grubuna, 9.985’u ise kontrol grubuna randomize edilmiş.

Çalışmanın birincil amacı;

PPK’lı hastalarda, TA alan hastalar ile kontrol grubu arasında PPK’ya bağlı ölümler açısından farkı karşılaştırmak olarak tanımlanmış.

 

ÇALIŞMANIN SONUÇLARI

Birincil Amaç:

PPK’ya bağlı ölümler; TA grubundaki 10.036 hastanın 155’inde (%1.5),kontrol grubundaki 9.985 hastanın 191’inde (%1.9) görülmüş. TA grubundaki mortalite, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, istatistiki olarak anlamlı derecede az bulunmuş (RR=0.81, CI 0.65-1.00, p=.045). RR azalması=% 0.4, NNT:267

 

İkincil Amaçlar:

  • Tromboembolik olaylar da dahil olmak üzere yan etkiler açısından iki grup arasında fark bulunmamış.
  • PPK’ya bağlı mortalite; <3 saat TA verilen grup ile kontrol grubu karşılaştırıldığında, TA grubunda mortalite istatistiki olarak anlamlı derecede az olarak saptanmış (%1.2; %1.7) (RR=0.69 CI 0.62-0.91, p=.008).
  • PPK’ya bağlı mortalite; >3 saat TA verilen grup (%2.6)ile kontrol grubu (%2.5) karşılaştırıldığında, iki grup arasımda istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamış (RR=1.07, CI 0.76-1.51, p=.070).

Ve

  • Histerektomi oranı; TA verilen grup (%3.6)ile kontrol grubu (%3.5) karşılaştırıldığında, iki grup arasında istatistiki olarak anlamlı fark saptanmamış (RR=1.02, CI 0.88-1.07, p=.084).

 

POST-PARTUM KANAMALI HASTADA TRANEKSAMİK ASİT

ÇALIŞMANIN GÜÇLÜ TARAFLARI ve KISITLILIKLARI

WOMAN çalışmasının; çok sayıda hasta içermesi, çok uluslu olması, randomize ve çift kör olması, hasta takiplerinin neredeyse tam yapılmış olması (%99.74) ve önemli bir klinik soruya yanıt araması gibi birçok güçlü yanı var.

Ancak çalışmanın dikkat çeken bazı kısıtlılıkları da bulunmakta. Bunların başında, dahil edilme kriterleri arasında bulunan; ‘klinisyenin TA’dan fayda göreceğini düşündüğü PPK hastaları’ kriteri gelmekte. Bu durum PPK’da TA’nın yararını olabileceğinden daha az (veya daha fazla) göstermiş olabilir. Bunun haricinde bu çalışmada PPK tanısı sadece klinik olarak koyulmuş. Bu durumda bir kısıtlılık olarak göze çarpmakta. Son olarak çalışmayı bir ilaç firmasının finanse etmiş olması (her ne kadar çalışmaya kesinlikle etki etmedikleri belirtilse de) da bir kısıtlılık olarak algılanabilir.

 

SONUÇ OLARAK

WOMAN çalışmasının verileri değerlendirildiğinde;Post-Partum Kanamalı hastalarda Traneksamik Asit kullanımının mortaliteyi azalttığı görülmekte. Bunun yanı sıra tromboembolik olaylar da dahil olmak üzere yan etkilerinin placebo kontrol grubundan farksız olması da PPK’da TA kullanımını teşvik edici nitelikte. Bu anlamda klinisyenlerin PPK’da traneksamik asit kullanımı (özellikle erken dönemde) mortaliteyi azaltacak gibi gözüküyor. Ancak yine de, çalışmanın mevcut kısıtlılıklarının giderildiği başka güçlü çalışmalar literatüre ışık tutacaktır.

 

Kaynaklar
1.
CRASH-2 trial, Shakur H, Roberts I, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;376(9734):23-32.
2.
WOMAN T. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-2116.

Gebelerde Akut Hipertansif Aciller

Gebelerde akut hipertansiyon

Gebelerde Akut Hipertansif Aciller

Önemli not: Yazının tedavi kısmında 3 klasik ilk basamak ilaçtan bahsedilecek; IV hidralazin, IV labetalol ve oral nifedipin. Bunlardan ilk ikisi Türkiye’de üretilmiyor, nifedipin’in bulunması da zorlu bir süreç olabiliyor. Ancak Sağlık Bakanlığının 2016 tarihinde yayınladığı yazı ile bu üç ilacın hastanelerde ve acil servislerde bulundurulması gerektiği ve temin edilemediği durumlarda Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu ile iletişime geçilerek temininin sağlanması gerektiği bildirilmiştir. Hem tabii ki hasta tedavisinde kullanabilmek için, hem de gebe bir hasta hipertansif acille başvurduğunda “Sizde neden ilaç yoktu, halbuki istetmeniz gerektiği belirtilmişti” gibi bir durumla karşılaşmamak için çalıştığınız hastaneye getirtmenizde fayda var. Bakanlığın gönderdiği yazı için tıklayabilirsiniz. Gebelerde nörolojik acilleri de merak ediyorsanız yazıyı okuduktan sonra burayı tıklayabilirsiniz

Dünya genelinde maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin en önemli sebeplerinden biri hipertansif hastalıklardır. 1 Gebelerde akut başlayıp en az 15 dakika devam eden hipertansif durumun santral sinir sistemi hasarı açısından risk faktörü olduğu bilinmektedir. Maalesef tek korkulan sıkıntı bu değil; kronik süreçte maternal akut böbrek yetmezliği, dissemine intravasküler koagülasyon sendromu, pulmoner ödem, erken doğum, düşük doğum ağırlığı gibi uzayıp giden istenmeyen durumlar açısından da risk faktörü olduğunu söyleyebiliriz.2,3

Eğer yeterince gözümüz korkmadı ise Sağlık Bakanlığı’nın verdiği 2014 verilerine göre de ülkemizde hipertansif bozukluklar nedeniyle %14 oranında anne ölümü gerçekleştiği görebiliriz. Bu duruma doğal olarak hazır olmamız gerekiyor. Standart bir ‘’hazır olma ölçütü’’nden bahsetmek istersek; maternal inme riskini azaltabilmek için, sağlık kurumların, ciddi hipertansiyon (TA > 160/110 mm Hg ve 15 dk devam eden) saptandıktan sonra 30-60 dakika içerisinde ilk basamak tedaviye başlayabilecek ölçüde hazırlıklı olmalarının önerildiğini eklemek gerekir. 4,5

Reklam

Sınıflandırma

Gebelerde görülebilecek hipertansif bozukluklar 4 kategoriye ayrılmış:

Preeklampsi / Eklampsi:

20 hafta ve üzeri gebelerde sistolik kan basıncının ≥160 mmHg veya diastolik kan basıncının ≥ 110 mmHg olması ve proteinüri olması preeklampsi olarak tanımlanır ve bu klasik bilgidir (20 hafta öncesi ise sistolik ≥140 mmHg, diastolik ≥90 mmHg, eskiden hipertansiyon tanısı olmayacak, 4 saat ara ile iki ayrı ölçüm olacak) . Buna konvülziyonlar eklenince tanının preeklampsiden eklampsiye dönüşeceğini sanırım hepimiz biliyoruz.

Bu tanıyla ilgili güncel bir durum ise gebelerde, preeklapmsi/eklampsinin sendromik doğasının tanımlanmasından sonra gelişmiştir: proteinüri olmadan da preeklampsi olabiliyor: Proteinüri olmadığı durumlarda trombositopeni (<100,000/mcl trombosit), KCFT yüksekliği (en az 2 kat), yeni gelişen böbrek yetmezliği, pulmoner ödem, yeni gelişen santral bulgular veya yeni gelişen görüş bozukluğu olması durumunda; kan basıncı kriteri pozitif olduğu sürece hasta yine preeklampsi/eklampsidir.6

Kronik hipertansiyon:

Gebelik öncesinden süregelen hipertansiyon.

Gestasyonel hipertansiyon:

20 hafta ve üzeri gebelerde, proteinüri ve diğer sendromik bulgular olmadan gelişen kan basıncı yüksekliği.

Preeklampsi + kronik hipertansiyon:

Tahmin edilebileceği gibi gebelik öncesi kronik hipertansiyonu olan hastada preeklampsi gelişmesidir.

İdeal Kan Basıncı Ölçümü

Gebelerde hioertansiyona yaklaşım ve tedaviyi standardize edebilmek için öncelikle tanı konusunda standardizasyona ihtiyacımız var. Kan basıncı ölçümü için altın standardımız, yılların ”tansiyon aleti” olan manuel sfingomanometredir, ancak otomatik ekipmanların da kullanılabileceği belirtilmiş. Burada önemli noktalar, uygun cuff boyutlarının seçilmesi, kan basıncı ölçümünün oturur veya sırt yaslanmış şekilde yarı oturur pozisyonda yapılmasıdır.6 Sırt üstü veya yan yatarak ölçüm önerilmemektedir. En sık yapılan hatalardan biri, muhtemelen uygun olmayan cuff ile tansiyon ölçülmesidir. Cuffın uçlarını kavuşturabilmek için efor sarf etmeniz gerekiyor ise, gelin vazgeçelim o manometreden.

Hastalar tanı alıp tedavi başlandı ise, tedavi başlanan ilk bir saat içinde 10 dakikada bir kan basıncı ölçümü öneriliyor. Takip eden 1 saatte 15 dakikada 1, sonraki 1 saatte 30 dakikada 1, sonrakinde ise saatlik tansiyon takibi önerilmektedir (tedavi sonrası kan basıncı stabil seyrederse geçerli, eğer yükseklik devam ediyorsa 10 dakikada bir ölçüme devam.

Reklam

Risk: Sistolik HT vs Diastolik HT

İngiltere’deki raporlara göre 2003-2005 yılları arasındaki maternal ölümlerin yaklaşık üçte ikisinin serebral hemorajik veya iskemik inmeden kaynaklandığı saptanmıştır.7 Ortalama arteriyel basınç ve diastolik kan basıncındaki yüksekliklere göre sistolik hipertansiyonun serebral hasar açısından daha önemli bir prediktör olduğu düşünülmektedir. Ciddi bulguları olan 28 preeklampsi hastasının değerlendiği vaka serileri incelendiğinde, hastaların biri hariç hepsinde stroke öncesi ciddi sistolik hipertansiyonlarının olduğu, hastaların %54’ünde mortalite geliştiği, ve hastaların sadece %13’ünde stroke önesi diastolik hipertansiyonun olduğu saptanmıştır.8 Gebe olmayan hastalarda da ciddi sistolik hipertansiyon ve hemorajik inme arasında benzer bir ilişki gözlemlenmiştir.9

Tedavi Hedefi

Ciddi hipertansiyonu olan gebe veya postpartum dönemdeki kadınlarda hedef tansiyonu ”normalize” etmek değil; kan basıncını 140-150/90-100 mm Hg’nin altına civarına düşürmek ve tekrar yüksekliklerini engellemektir.6 Tahmin edilebileceği gibi, panik halde kan basıncını bir anda 90/60 mmHg’ye düşürürsek hastanın serebral perfüzyonu bozulabilir, hiç de gereği yokken iskemik inmeye yol açabiliriz.

Reklam

İlk Basamak Tedavi

İntravenöz labetalol ve intravenöz hidralazin’in uzun bir süreden beri, gebede/postpartum dönemde hipertansif krizde ilk basamak tedavi olduğu bilinmektedir. Bu iki ilaca göre görece olarak daha az bilgi sahibi olsak da, kalsiyum kanal blokerlerinden nifedipin’in hızlı salınımlı oral formunun da ilk basamak tedavisi olarak düşünülebileceğini destekleyen literatür bilgileri vardır (özellikle IV tedavi imkanı olmadığında). Dikkat: ülkemizde nifedipin, kontrollü salınımlı tablet olarak da bulunmaktadır; ancak gebede akut hipertansif acil durum yönetiminde yeri yoktur.6

Antihipertansif tedavideki üç ilacın da ayrı yan etki profilleri vardır:

  • Hidralazinin maternal hipotansiyon riskini arttırdığı bilinmektedir.
  • Labetalol ise neonatal bradikardiye yol açabilir, ayrıca astım koroner arter hastalığı ve konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda kaçınılmalıdır.
  • Nifedipin ise metarnal taşikardiye yol açabilir. Eğer nifedipin kullanılacaksa kalp hızı ve kan basıncı açısından maternal monitörizasyon gerekir. Nifedipin oral olarak verilmeli, tablet kırılmamalı veya sublingual verilmemelidir.

Yazının en başında Sağlık Bakanlığı’nın 2016 tarihinde hastanelerde ve acil servislerde IV labetalol, IV hidralazin ve oral nifedipin bulundurulması ile ilgilili yazı yayınlandığından bahsetmiştim. O yazının ekinde Türkçe olarak bu üç ilacın kullanım algoritması da mevcut:

Gebelerde İntrapartum ve postpartum hipertansiyonda hidralazin kullanımı
Gebelerde İntrapartum ve postpartum hipertansiyonda hidralazin kullanımı


 

Gebelerde İntrapartum ve postpartum hipertansiyonda labetalol kullanımı
Gebelerde İntrapartum ve postpartum hipertansiyonda labetalol kullanımı


 

Gebelerde İntrapartum ve postpartum hipertansiyonda nifedipin kullanımı
Gebelerde İntrapartum ve postpartum hipertansiyonda nifedipin kullanımı

 

Magnezyum sülfat antihipertansif tedavi olarak önerilmemektedir, ancak ciddi preeklampside nöbet profilaksisi için ve eklapmside nöbet kontrolü için yerini korumaktadır.

Tedavi ek: Eğer hem IV damaryolu bulunmakta zorlanılıyor ve oral nifedipin de yok ise, 200 mg oral labetalol (tabii eğer ülkenizde varsa) da başlangıç tedavisi verilebilir.

Dirençli Hipertansiyonun Tedavisi

IV labetalol, IV hidralazin veya hızlı salınımlı oral nifedipin tedavisin etkisiz kaldığı nadir durumlarda acilen anesteziyoloji veya yoğun bakım konsultasyonu istenip ikinci basamak tedavinin düşünülüp tarştışılması önerilmektedir.6 İkinci basamak tedavide ise nicardipin (yine Türkiye’de yok) veya infüzyon pompası ile esmolol (TR’de Brevibloc® olarak var) verilmesi düşünülür.

Reklam

Sodyum nitroprussid ise (TR’de Nipruss®olarak var) ciddi aciller için yedek olarak saklanmalı; verilecekse de maternal ve fetal siyanid/tiyosiyanid toksikasyonundan kaçınmak, intrakraniyal basınç artışına yol açıp serebral ödem gelişme riskini azaltmak için hastaların bu ilaca mümkün olduğunda kısa süre boyunca maruz kalması sağlanmalıdır.

Metildopa

Metildopa, santral etkili alfa-2 agonistidir, bazı kılavuzlar tarafından gebelerde ciddi hipertansif krizlerde ikinci basamak tedavisi olarak kullanılması önerilmektedir.10 Fakat akut vakalarda tedaviyi sınırlayan şöyle bir durum var: etkisi 6-8 saat ve yavaş başlangıçlı. Bu yüzden örneğin Amerikan Obstetri ve Jinekoloji Derneği’nin yayınladığı önerilere göre akut dönemde değil, kronik yönetimde kullanılması önerilmektedir.6 Ülkemizde mevcuttur (Alfamet).

Özet:
  • Gebelerde akut başlayıp en az 15 dakika devam eden hipertansif durumun hemorajik veya enfarkta bağlı inme açısından risk faktörü olduğu bilinmektedir.
  • Maternal inme riskini azaltabilmek için, sağlık kurumların, ciddi hipertansiyon (TA > 160/110 mm Hg ve 15 dk devam eden) saptandıktan sonra 30-60 dakika içerisinde ilk basamak tedaviye başlayabilecek ölçüde hazırlıklı olmaları önerilir.
  • Preeklampsi: 20 hafta ve üzeri gebelerde sistolik kan basıncının ≥160 mmHg veya diastolik kan basıncının ≥ 110 mmHg olması ve proteinüri olması preeklampsi olarak tanımlanır ve bu klasik bilgidir (20 hafta öncesi ise sistolik ≥140 mmHg, diastolik ≥90 mmHg, eskiden hipertansiyon tanısı olmayacak, 4 saat ara ile iki ayrı ölçüm olacak).
  • Proteinüri olmadan da preeklampsi gelişebilir; eğer kan basıncı kriteri sağlanıyor ve yandaki durumlardan en az biri varsa: trombositopeni, KCFT yüksekliği, yeni gelişen akut böbrek yetmezliği, pulmoner ödem, yeni gelişen görme bozukluğu, yeni gelişen santral bulgular.
  • Kan basıncı ölçümleri mutlaka uygun cuff boyutu seçildikten sonra, oturur veya sırtı yaslanmış şekilde yarı oturur pozisyonda yapılmalıdır. Sırt üstü veya yan yatarak ölçüm önerilmemektedir.
  • Akut ve ciddi hipertansiyonu olan gebe veya postpartum dönemdeki kadınlarda hedef tansiyonu ”normalize” etmek değil; kan basıncını 140-150/90-100 mm Hg’nin altına civarına düşürmek ve tekrar yükselmeleri engellemektir.
  • İntrapartum ve postpartum dönemdeki akut hipertansif durumda kullanılabilecek 3 ana ilk basamak ilaç: IV labetalol, IV hidralazin ve oral nifedipin’dir. Bu ilaçlar hastane/acil serviste yok ise sağlık bakanlığı ile temasa geçilerek teminleri sağlanmalıdır.

Editör: Yusuf Ali Altuncı

Kaynaklar

1.
Duley L. Maternal mortality associated with hypertensive disorders of pregnancy in Africa, Asia, Latin America and the Caribbean. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99(7):547-553.
2.
Kuklina EV, Ayala C, Callaghan WM. Hypertensive Disorders and Severe Obstetric Morbidity in the United States. Obstetrics & Gynecology. 2009;113(6):1299-1306. doi: 10.1097/aog.0b013e3181a45b25
3.
Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, Seed P, Poston L, Chappell L. Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;348:g2301.
4.
Clark SL, Hankins GDV. Preventing Maternal Death. Obstetrics & Gynecology. 2012;119(2, Part 1):360-364. doi: 10.1097/aog.0b013e3182411907
5.
Patient safety bundle: Hypertension. Council on Patient Safety in Women’s Health Care. http://safehealthcareforeverywoman.org/wp-content/uploads/2016/09/Hypertension-Bundle-Final-05-14-15.pdf.
6.
Committee Opinion No. 692 Summary. Obstetrics & Gynecology. 2017;129(4):769-770. doi: 10.1097/aog.0000000000002010
7.
Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011;118:1-203. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02847.x
8.
Martin J, Thigpen B, Moore R, Rose C, Cushman J, May W. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol. 2005;105(2):246-254.
9.
Lindenstrøm E, Boysen G, Nyboe J. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a prospective observational study. Am J Epidemiol. 1995;142(12):1279-1290.
10.
Al Khaja KAJ, Sequeira RP, Alkhaja AK, Damanhori AHH. Drug treatment of hypertension in pregnancy. Journal of Hypertension. 2014;32(3):454-463. doi: 10.1097/hjh.0000000000000069

Gebe Hastalarda Nörolojik Aciller

Gebe Hastalarda Nörolojik Aciller

Gebe Hastalarda Nörolojik Aciller

Gebe ya da postpartum hastaların nörolojik olayları kendine has zorluklar taşır. Gebeliğin tetiklediği ya da gebeliğe özgü nörolojik durumları hekimler ayırt etmelidirler. Tanı atlama önceden sağlıklı olan gençlerde mortalite ve morbiditeye neden olabilir. Tedavi planlarken de gestasyonel yaş, fetal durum, doğum durumu ve şekli göz önünde bulundurulmalıdır. Yakın zamanda yayınlanmış üç123 derlemeyi gözden geçirip sizlerle paylaştım. İyi okumalar…

Östrojen pıhtılaşma faktörlerinin üretimini stimüle eder, tromboemboli riski artar. Plazma ve total kan hacminin artması hipertansiyon riskini arttırır. Artmış progesteron seviyeleri, venöz geçirgenliği ve potansiyel olarak küçük damar kaçaklarını arttırır. Kombine bu değişiklikler kan beyin bariyerinin geçirgenliğini ve vazojenik ödemi arttırır.

Baş Ağrısı

Yeni başlayan baş ağrısı ile başvuran gebe hastalarda öncelikle preeklampsi olasılığı dikkatlice değerlendirilmelidir. Ani şiddetli başlayan, normal dışı (şimşek çakar-thunderclap şeklinde ağrı) hızlı değerlendirme gerektirir. Spinal ya da epidural anestezi sonrası post-dural ponksiyona bağlı ağrı unutulmamalıdır. Tipik olarak doğum sonrası 1-7 gün içinde başlar, ayağa kalktığında kötüleşir, 15-20 dk uzanma ile ağrı rahatlar. Subdural hematom, PRES ve SVT nadir komplikasyonlarıdır. Spinal anestezi olmadan da gebe hastada muhtemel doğum sırasındaki ıkınmaya bağlı olarak dural yırtıklar gelişebilir.

Baş ağrısı ile ilgili kullanışlı iki algoritmayı yazının sonunda bulabilirsiniz.

Preeklampsi/Eklampsi

Preeklamsi gebe dönemine ya da puerperiuma özgü bir durumdur. Önceden sağlıklı bir kadında, gebelikle beraber hipertansiyon, proteinüri ve laboratuvar anaormalliklerinin 20. haftadan sonra ortaya çıkmasıdır.

  • Yeni başlayan hipertansiyon (>140/90 mmHg, en az 4 saat aralıklarla 2 kez ölçülmüş),
  • Proteinüri ( 300 mg/24 sa)
  • 20 haftadan sonraki gestasyonel yaş ile karakterizedir.

Güncel bakış açısı, gebe hastalarda proteinüri olmadan preeklampsi tanısı için, spot protein / kreatinin oranı veya idrar stick protein kullanımına izin verir. Önceden “hafif preeklampsi” olan tanım da “ciddi bulguları olmayan” preeklampsi” olarak yeniden adlandırılmıştır. Preeklampsi günümüzde, 20 haftadan sonra yeni başlayan hipertansiyona ek olarak ya proteinüri ya da proteinüri yokluğunda trombositopeni, renal yetmezlik, bozulmuş karaciğer fonksiyonu, pulmoner ödem veya yeni başlayan görme bozukluğu, baş ağrısı gibi nörolojik semptomlar olarak tanımlanır.

Reklam

Başağrısı, periferik ödem, huzursuzluk ve hiperefleksi ile gebe hastalar başvurabilirler. Ciddi olgularda multiorgan etkilenmesi görülebilir. Tedavi hedefleri; kan basıncı kontrolü, serebral ödem, kanama ve enfakttan koruma ile nöbet önlemedir. Hekim, preeklampsiden yüksek oranda emin ise hastaya BT çekilmeyebilir ancak kalıcı fokal nörolojik defisit, sebat eden görme bozukluğu, magnezyum ve anti hipertansiyon tedavisine direnç, epilepsi öyküsünün ve preeklampsi bulgularının net olmaması durumunda non kontrast BT veya MR içeren tanısal yaklaşımlar önerilir.

Preeklamsiye, herhangi bir nöbet yapıcı farklı neden yokken generalize tonik-klonik nöbetler eklenirse buna eklampsi denir. Eklampside nöbetler ve hipertansiyon stabilize edildikten sonra gestasyonel yaşa bakmazsınız doğum hızlandırılmalıdır.  Preeklampside risk faktörleri arasında 35 yaş üstü kadın, çoklu gestasyon, öyküde prekelampsi, hipertansiyon, diyabet ve obezite olması sayılabilir. Preeklampsi değerlendirmesi mutlaka HELLP sendromu değerlendirmesini de içermelidir.

Tedavi

Tedavide magnezyum kullanımı ciddi preeklampside önerilir. Ciddi preeklampsi özellikleri; sistolik 160 mmHg, diyastolik 110 mmHg üstü tansiyon, trombositopeni, bozulmuş karaciğer fonksiyonları, renal yetmezlik, pulmoner ödem ve yeni başlamış serebral ya da görme bozukluklarıdır. Ciddi preeklampside hasta yatırılmalı ve fetüs monitörize edilmelidir. Kesin tedavi için doğum her zaman akılda tutulmalıdır. Annede ciddi serebral semptomlar veya kontrol edilemeyen ve sebat eden hipertansiyon varsa haftasına bakılmadan doğurtma düşünülebilir.

Reklam
  • Nöbet önleyici tedavi olarak IV magnezyum uygulanmalıdır. Standart doz 4-6 gr Mg 15-20 dk’da yükleme sonrası 2gr/sa infüzyon şeklindedir. Aktif nöbet geçirmeyen hastalarda yükleme ihtiyacı olmayabilir.
  • Kan basıncı kontrolünde Hidralazin IV 5-10 mg her 15-20 dk da hedef kan basıncına (140/90 mmHg civarı) ulaşana kadar verilebilir.
  • Labetolol 20 mg bolusu takiben istenilen hedeflere ulaşmak için 10 dk arayla 40 mg ve 80 mg, maksimum doz 220 mg şeklinde uygulanabilir.

(Yazarın notu: Hidralazin ve labetololün temini ve uygulama algoritması için Sağlık Bakanlığı’nın yayınladığı yazıya buradan ulaşabilirsiniz)

Nöbet eklampsinin karakterize bulgusudur. Ancak her nöbet geçiren gebe hasta eklampsi olmayabilir. Tonik klonik tarzdadır ve yaklaşık 1 dk. içinde sonlanır. Nöbet öncesinde geçmeyen frontal veya oksipital baş ağrısı, görme bulanıklığı, fotofobi, sağ üst kadran veya epigastrik ağrı ve şuur bulanıklığı görülebilir. Üçte bir olguda nöbet öncesinde, proteinüri yoktur ve tansiyon 140/90 mmHg’nın altındadır. Eklamptik nöbetler termde, intrapartum veya doğumdan sonraki 48 saat içinde görülebilir.  Postpartum eklampside, SVT, intrakranyal kanama insidansı daha yüksektir.

Reversible Serebral Vazokonstrüksiyon Sendromu (RSVS)

Bu sendromun belirteçleri; ani başlayan şimşek çakar tarzı baş ağrısı, (genellikle çok sayıda çakma olur) ve beyin imajlarında serebral arterlerde dokümante edilmiş vazokonstrüksiyon. Genelde olguların 2/3’ü sağlıklı gebeliği izleyen, doğum sonrası ilk haftada gelişir. Birkaç hafta boyunca tekrarlanan günlük şimşek çakar tarzda baş ağrıları patognomoniktir. Ana tanı aracı MR veya BT anjiyodur ki bunlar da ilk günlerde normal olarak değerlendirilebilir. Semptomatik yaklaşım ve presipite faktörlerin ortadan kaldırılması birinci basamak yaklaşımdır.

Posteriyor Reversible Ensefalopati Sendromu (PRES)

Başağrısı, nöbet, ensefalopati, görme bozukluğu klinik ve fokal reversibl vazojenik ödem radyolojik bulgularıdır. Prekelampsi/eklampsi, RSVS, akut hipertansiyon, renal hastalık, sepsis veya diğer durumlarla ortaya çıkabilir. Ödem en iyi MR’da (en çok pariyetooksipital lob) görünür. Prodrom dönem olmadan semptomlar ortaya çıkar 12-48 saate progrese olur. Görme semptomları sıklıkla saatler ve günler içerisinde düzelir. Presipitan faktörlerin uygun tedavisi ile klinik ve radyolojik patolojiler düzelir.  Tedavi yapılmazsa sekel kalabilir.

İnme

İnmelerin çoğu doğumdan sonraki ilk 3 gün içinde olur. İskemik inme için preeklempsi, eklampsi, kronik hipertansiyon, migren, sezaryen, orak hücreli anemi, SLE, trombositopeni, madde kullanımı (özellikle kokain),  trombositopeni, ileri yaş, çok sayıda gebelik risk faktörleri olarak sayılabilir. Hızlı  tanı için MR veya BT görüntüleme en kısa zamanda yapılmalıdır. MR küçük enfaktları da yakalayabileceğinden ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi olsa da BT daha ulaşıla bilinir bir tetkiktir.

Reklam

İskemik inmede başlangıç tedavisi gebelikte kontrendikasyonlar arasında sayılır.

Serebral anevrizma saptanan gebelerde, rüptüre değil ve stabilse herhangi bir girişim şart değildir. Ancak SAK’a neden olmuş durumlarda tedavi anne ve fetüsün yaşam şansını arttırır. Arteriovenöz malformasyon tedavisi gebe kalmaması için yeterli kanıtlı öneri yoktur.

Serebral Sinüs Ven Trombozu (SVT)

Etyoloji net olmasa da gebeliğe bağlı hiperkoagülabite sonucu olduğu düşünülmektedir. Klinik tablo trombozun olduğu yerle ilişkilidir. İnmenin nadir sebebi olsa da gebelik ve post-partum dönemde önem kazanır. Majör venöz sinüslerin oklüzyonu, intrakraniyal hipertansiyon, baş ağrısı, kusma ve papil ödemine neden olabilir. Risk faktörleri; hipertansiyon, ileri anne yaşı, sezeryan, enfeksiyonlar, aşırı kusma, dehidratasyon, travmatik doğumlar, anemi ve dural ponksiyona bağlı düşük BOS basıncıdır.

Çoğu hasta progresif, diffüz ve devam eden baş ağrısı tanımlar bunların %10’unda şimşek çakması şeklinde ağrı görülür. Yine %10’luk bir grupta ağrı da olmayabilir. Baş dönmesi, mide bulantısı, nöbet, papil ödemi, taraf bulgusu, letarji ve koma diğer belirtiler arasında sayılabilir. Nörolojik defisitler arteriyal dağılıma uymaz. Tanıda kontratsız BT çoğu zaman özellikle ilk 5-10 gün negatiftir. MR görüntüleme modeli olarak kullanılır. Hiperdens venöz pıhtı ve enfarkt işaretleri görülebilir. Yine negatif D-dimer sonucu SVT’yi dışlamaz.

Reklam

Tedavide düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılır. Plasentayı geçmez. Postpartum dönemde en az 6 hafta kullanılması ve toplamda en az 6 aylık tedavi devamı önerilmektedir.

Pitiüter Apopleksi

Pitüiter apopleksi akut iskemik veya hemorajik enfarktın pitüiter beze ilerlemesi veya selladaki venleri komprese etmesi nedeniyle oluşur. Nadir olarak gebelikte laktotropların masif hiperplazsi nedeniyle hamile hastalar risk altındadır. Ani başlayan ciddi başağrısı ile bulantı ve kusma ile sıklıkla hastalar başvurur. Görme semptomları, şuur bulanıklığı veya koma nadirdir. MR daha sensitiftir. Görme bozukluğu ve nörolojik bulgular varsa acil cerrahi dekompresyon gerekir.

Subaraknoid Kanama (SAK)

Çoğunlukla anevrizma veya AVM rüptürü ile görülür. Gebelikte AVM rüptürü tipik olarak erken (15-20 haftalık) ve genç kadınlarda (20-25 yaş), anevrizma ise sıklıkla geç (30-40 hafta) ve daha yaşlı kadınlarda (30-35 yaş) görülür. SAK değerlendirmesi kontrastsız BT negatif ise LP şeklinde yapılır.

Arteriyel Diseksiyon

Gebelikte yüksek progesteron ve/veya azalmış kollejen sentezinin arteriyel duvarı zayıflattığı düşünülür. Bu ikisi beraber, volüm ve kardiyak output artışı ile etkilenen artmış damar duvarı gerilmesi sonucu

Gebe Hastalarda Görüntüleme

Ani başlayan ciddi baş ağrısı, hızlı şekilde sıklığı artan baş ağrıları, nörolojik defisitler ya da her zaman olan ağrılardan farklı baş ağrıları sıklıkla ileri görüntüleme ihtiyacı doğurur. Genellikle kontrastsız BT ilk seçenektir. MR gebeler için güvenlidir. Posteriyor fossayı etkin bir şekilde gösterir ve MR anjio veya venografi vasküler hadiseleri dışlamak için önerilmektedir.

Yukarıda anlatılan hastalıkların çoğunun görüntüleme ihtiyacı vardır. Hekim, ayırıcı tanıya giderken birkaç ana prensibi akılda tutulmalıdır.

  • Birincisi, ayırıcı tanıları diğer konsültanlarla, özellikle de radyolog ile tartışmalıdır. Hedef en az radyasyon ve opak ile ya da doğru görüntüleme sekansı ile en iyi sonucu yakalamaktır.
  • İkincisi, kontrastsız BT görüntülemede fetal etkilenme endişesi göz ardı edilebilir.
  • Üçüncüsü, gebe ve postpartum hastaların ayırıcı tanısı için çoğu zaman MR’a ihtiyaç duyulur bu nedenle hekim, hastayı doğrudan MR’a gönderme eşiğini düşük tutmalıdır.

Özet

blank
Gebe hastalarda bazı tanılar için klinik ve görüntüleme özellikleri
blank
blank

Kaynaklar

  1. 1.
    Shainker SA, Edlow JA, O’Brien K. Cerebrovascular emergencies in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2015;29(5):721-731. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2015.03.004
  2. 2.
    Edlow AG, Edlow BL, Edlow JA. Diagnosis of Acute Neurologic Emergencies in Pregnant and Postpartum Women. Emergency Medicine Clinics of North America. 2016;34(4):943-965. doi: 10.1016/j.emc.2016.06.014
  3. 3.
    Schoen J, Campbell R, Sadosty A. Headache in Pregnancy: An Approach to Emergency Department Evaluation and Management. WestJEM. 2015;16(2):291-301. doi: 10.5811/westjem.2015.1.23688

Gebelerde İlaç Kullanımı – Antiemetikler

blank

Kusmanın eşlik ettiği ya da etmediği bulantıyla erken hamilelik döneminde sık karşılaşılır. Şiddetli kusma, dehidratasyon ve kilo kaybının olduğu durumlara hiperemezis gravidarum adı verilir ve  acil tıp hekimlerinin sıklıkla karşı karşıya kalacağı bir durumdur. Bir taraftan bulantı ve kusmadan bitkin düşmüş bir gebe, diğer taraftan endişeli yakınları; bebeğe bir şey olmaz değil mi endişesinin çevresinde dönen kaygı bulutu hem hastayı ve yakınlarını hem de acil hekimini içine alır. Bulantı ve kusmanın diğer nedenlerinin de göz önünde bulundurularak olgulara yaklaşılması nihayi soruyu etkilemeyecektir: bulantıya karşı hangi ilaçları kullanabilirim?

Beslenme ve yaşam biçimi değişikliği önerileri, akapunktur, acupressure gibi medikal olmayan tedavi yaklaşımları ya zaten denenmiştir ya da acil servis ortamında uygulanması olası değildir. İlaç tedavisi planlandığında ise tarihsel olarak gebelerde ilaç kullanımından sakınmak alışkanlığı öne çıkar. Gebelerde bulantı ve kusmada gebelik dışı nedenlerde de semptomatik tedavi gerekebilir. Gebeliğe bağlı bulantı kusmaya karşı basamaklı tedavi önerileri, akış şemaları mevcuttur ancak bu yazıda acil serviste parenteral kullanılabilecek ilaçların gözden geçirilmesi hedeflenmiştir.

Dopamin Reseptör Antagonistleri-Fenotiyazinler

Bulantı ve kusma sırasında midedeki dopamin reseptörleri gastrik motiliteyi inhibe eder ve bu nedenle antiemetik dopamin reseptör antagonistleri için bir etki yeri oluştururlar. Dopamin, spesifik olarak dopamin 2 reseptörleri kemoreseptör trigger zone sinyal iletiminde işlev görür.

Gebelerde bulantı ve kusmada pek çok dopamin antagonisti kullanılabilir. Bunlardan fenotiazinler içinde en sık kullanılan ilaçlardan birisi metoklopramiddir.

Metoklopramid 10 mg, oral intravenöz ya da intramusküler uygulanabilir. İdeal olarak yemeklerden 30 dk önce ve yatmadan önce her altı ya da sekiz saatte bir bulantı ve kusması olan gebelere  reçete edilebilir (2). İlacın etkiniliğini randomize eden çalışmalara göre 10 mg metoclopramide, 4 mg ondansetron (3) kadar etkili.

Büyük kohortlu çalışmalarda, ilk trimesterde metoklopramid etkisinde kalan infantlarda ilaca maruz kalmayan infantlara kıyasla major konjenital malformasyonlar, düşük ya da ölü doğum riskinde artma saptanmamış (4,5).

Özellikle uzun süreli kullanımda, maternal yan etkiler endişe edilecek bir durumdur.  İlaçlarla meydana gelen hareket bozukluklarının üçte birinden metoklopramid sorumludur ve kadın cinsiyet bu yan etkilerin oluşması için bir risk faktörüdür (6).  Metoklopramidin indüklediği tardif diskinezi (vücudun istemsiz ve tekrarlayan hareketleri) bazı olgularda geri dönüşsüz olabilmektedir. Erken saptama ve metoklopramidin kesilmesi kalıcı tardif diskinezi olgularında önemli yer tutmaktadır.

Metoklopramid anne sütüyle atılmaktadır. Bebeklerde sedasyon ve diğer istenmeyen etkileri olabileceği için emziren annelerde kullanımı önerilmemektedir. (7,12)

Serotonin 5-HT3 Reseptör Antagonistleri

Seratonin antagonistleri ondansetron, granisetron ve dolasetron 5-HT3 serotonin reseptörlerinin selektif antagonistidir. Bu sınıf ilaçlar değişik etiyolojide ve şiddette bulantı kusması olan gebe olmayan hastalarda oldukça yüksek etkinlik-güvenlilik profiline sahiptirler. Granisetron, dolasetron ve diğer 5-HT3 antagonistlerinin hamilelerde kullanımı ile ilgili veriler yeterli değildir. Hayvan çalışmalarında olumsuz gebelik etkileri gösterilmemiştir.

Ondansetron her sekiz saatte bir 4 mg oral ya da intravenöz alınabilir. Doz eğer gerekirse artırılabilir ancak 16 mg/doz ile sınırlıdır. Baş ağrısı, yorgunluk, konstipasyon ve uyku hali ilacın karşılaşılan en sık yan etkileridir. Özellikle kişide ya da ailesinde uzun QT sendromu öyküsü olanlarda, hipokalemi ya da hipomagnazemi, kalp yetmezliği, QT uzamasına neden olabilen ilaçlarla birlikte kullanılması gibi altta yatan aritmi risk faktörleri varlığında, QT uzamasına neden olabilir (8). Bu grup riskli hastalarda elektrokardiyografik moniterizasyon ve elektrolitlerin izlenmesi gerekebilir.

Ondansetronun hamilelikte kullanımı ile ilgili hayvan çalışmalarının sonuçları güven vericidir. Hiperemeziste insanlarda kullanımına yönelik veriler kısıtlıdır ve güvenilirliği henüz net değildir:

  • Reçete kayıtlarına dayananan, ilk trimesterte ondansetron kullanımı olan 1233 gebenin incelendiği iki Danimarka çalışmasının sonuçlarında major konjenital anomali, düşük, düşük doğum ağırlığı, SGA ile artmış bir risk ilişkisi saptanmamış (9).
  • Birleşik Devletlerde Ulusal Doğum Defektleri Korunma Çalışması’nda (National Birth Defects Prevention Study), ondansetron ile yarık damak arasında olası bir ilişki gösterilmiştir, ancak çalışma ilk trimesterde ilaca maruz kalan 55 gebeyle sınırlıdır (10).
  • İlk trimesterde ilaca maruz kalan 1349 gebenin incelendiği bir İsveç çalışmasında, ondansetron kullanımının kardiyovasküler defekt özellikle kardiyak septum defekti ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (11).

Bu verilere göre erken gebelik döneminde ondansetron kullanımı konjenital malformasyonlarda yüksek risk ile ilişkili değil ancak az miktarda kardiyovasküler malformasyonla özellikle septum defekti ile ilişkili olabilir.

Emziren annelerde bu ilaçların kullanımı uyumludur (7,12).

 

Özet

 

İlaç Doz Doz aralığı Yan etki Teratojenite Emzirme
Metoklopramid 10 mg PO, IV, IM 6-8 saatte bir Tardif diskinezi Major konjenital malformasyonlar, düşük ya da ölü doğum riskinde artma saptanmamıştır. Emziren annelerde kullanımı önerilmemektedir.
Ondansetron 4 mg PO, IV Gerektiğinde doz artırılabilir. Tek dozda 16 mg altında ilaç verilmelidir. 8 saatte bir Riskli hastalarda QT uzaması Veriler sınırlıdır. Bu az sayıda veriye göre erken gebelik döneminde, konjenital malformasyonlarda yüksek risk ile ilişkili değildir ancak az miktarda kardiyovasküler malformasyonla özellikle septum defekti ile ilişkili olabilir. Emziren annelerde bu ilaçların kullanımı uyumludur.

Kaynaklar:

  1. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. www.uptodate.com
  2. Nausea and vomiting in pregnancy: a comparative European study. 9481537 
  3. Abas MN, Tan PC, Azmi N, Omar SZ. Ondansetron compared with metoclopramide for hyperemesis gravidarum: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2014 Jun;123(6):1272-9 24807340 
  4. Matok I, Gorodischer R, Koren G, Sheiner E, Wiznitzer A, Levy A. The safety of metoclopramide use in the first trimester of pregnancy. N Engl J Med. 2009;360(24):2528. 19516033 
  5. Pasternak B, Svanström H, Mølgaard-Nielsen D, Melbye M, Hviid A. Metoclopramide in pregnancy and risk of major congenital malformations and fetal death. JAMA. 2013 Oct;310(15):1601-11. 24129464 
  6. Pasricha PJ, Pehlivanov N, Sugumar A, Jankovic J. Drug Insight: from disturbed motility to disordered movement–a review of the clinical benefits and medicolegal risks of metoclopramide. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006;3(3):138. 16511548 
  7. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):776-89.
  8. Freedman SB, Uleryk E, Rumantir M, Finkelstein Y. Ondansetron and the risk of cardiac arrhythmias: a systematic review and postmarking analysis. Ann Emerg Med. 2014 Jul;64(1):19-25.e6. Pub 2013 Dec 4. 24314899 
  9. Pasternak B, Svanström H, Hviid A. Ondansetron in pregnancy and risk of adverse fetal outcomes. N Engl J Med. 2013 Feb;368(9):814-23. 23445092
  10. Andrea M, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Hernández-Diaz S, Rasmussen SA, National Birth Defects Prevention Study. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2012 Jan;94(1):22-30. Pub 2011 Nov 19. 22102545  
  11. Danielsson B, Wikner BN, Källén B. Use of ondansetron during pregnancy and congenital malformations in the infant. Reprod Toxicol. 2014 Dec;50:134-7. Epub 2014 Oct 31. 25450422
  12. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  8th Edition. Bölüm 180.

Gebelerde İlaç Kullanımı-Analjezikler

blank

Genel olarak fetüsün sağlığı annenin sağlığıyla doğrudan ilişkilidir. Astım, aritmiler, status epilepticus, yaşamı tehdit eden yüksek doz ilaç alımları ve HIV enfeksiyonları gibi gebenin hayatını tehdit eden durumlarda, fetüse olan olası risklerinden dolayı hayat kurtarıcı ilaçları gebelerde kullanmaktan çekinilmemelidir. Gebelerde ve emziren annelerde ilaç tedavisi planlarken hekimler ilacın olası etkileri ile tedavinin ve hastalığın doğasında var olan riskleri tartmalı ve karar vermelidir. Mümkün olan en düşük toksik etkili ilaç en düşük dozda kullanılmalıdır.

Hastaları ilaçların teratojenik etkilerden  korumaya yönelik beş harfli sınıflama sistemi kullanımı yaygın bir alışkanlıktır. Bu sınıflamada ABCD ve X harfleriyle gruplanan ilaçlar teratojenik risklerine göre sıralanmıştır. Harf temelli gruplamanın çok basit olduğu ve belki de uygunsuz olduğu yönünde eleştiriler yapılmıştır. Pek çok klinisyen kategorilerde giderek aratan bir reprodüktif risk olduğunu ya da bir gruptaki tüm ilaçlarda benzer riskler olduğunu düşünmektedir. Yeni ilaçların pek çoğu teratojenik risklerin belirsiz olduğu kategori C altında sınıflandırılmaktadır. Bu nedenlerden dolayı FDA 2008 yılında yeni bir ilaç sınıflama ve etiketleme kuralları önermiştir. Bu önerilen uygulamada ilacın riskleri ve gelişimsel anormallik olasılıklarının anlatılması tavsiye edilmektedir.

Gebelerde ve emzirenlerde ilaçların etkilerinin araştırılması yasal ve etik olmadığı için var olan bilgiler olgulardan ve hayvan deneylerinden elde edilmektedir. Hayvan deneylerinin her zaman insan biyolojisindeki süreç ve sonuçları yansıtmayacağı göz önünde bulundurulduğunda çoğu bilgi klinik gözlemlerden derlenmektedir. Halihazırda bu yönde bilgilerin sunulduğu çevirimiçi sitelere örnekler: TERIS (Teratogen Information System), REPROTOX, ve Micromedex REPRORISK (Shepard’s Catalog of Teratogenic Agents

Analjeziklerin yer aldığı bu ilk yazımızda harf temelli sınıflama yaklaşımı yerine, ilaçların gebelerde ve emziren annelerde olası risklerinin ve etkilerinin anlatıldığı bir yaklaşım benimsenmiştir.

Parasetamol

Gebelerde yaygın kullanılır ve konjenital malformasyonlarla ilişkisi yoktur. Gebelerde ilk trimesterda ateşli hastalıklarda belli kraniofasiyal malformasyon riskini azaltmasıyla ilişkilidir. Laktasyonda çok az miktarı süte geçmektedir ve bu geçen miktarda ilacı yenidoğanın sülfidrasyon yolu tolere edebilir. Yüksek doz alımlarda özellikle NAC tedavisi gecikirse abortus ve fetal kayıplara yol açabilir. NAC’ın plasentayı geçtiği gösterilmiştir ve anne ve bebekte toksik metabolitlere bağlanabilir.

Aspirin

İlk başta yapılan çalışmalar 1. trimesterde aspirin kullanımının perinatal ve neonatal kanama, uzamış doğum eylemi, LBW (Düşük doğum ağırlığı), neonatal hipoglisemi, neonatal metabolik asidoz ve neonatal ölüm riski artışıyla ilişkili olduğunu göstermiştir. Bununla beraber yapılan bir kaç metaanalizde insan için teratojenik olduğunu göstermede yeterli olmamıştır. Perinatal Antiplatelet Review of International Studies (PARIS ) Collaboration ilk trimester kullanıldığında preeklamsi, perinatal ölüm ve olumsuz perinatal sonuçlarda faydalı olduğunu gösterdi. Bununla birlikte aspirini de içeren NSAİ kullanımıyla karın duvarında bir defekt nedeniyle karın içi organların dışarıya çıktığı gastroşiziste hafif artış eğilimi vardı. Süte geçtiği için Reye sendromu riski vardır bu nedenle aspirin kullanımında emzirme teşvike dilmemektedir.

NSAI

NSAI (Non steroid aniinflamatuar ilaçlar) gibi prostoglandin sentez inhibitörleri, blastokist implementasyonunu inhibe eder ve konsepsiyonu engeller. İlk trimesterda kullanımında spontan abortus riskinde artma, kardiyak septal defek, yarık damak ve gastroşizis riskinde hafif artma görülebilir. 3. trimester’da doğumu engellediği için prematür eylemlerde tokolitik ajan olarak kullanılır. Gebeliğin geç dönemlerinde kullanıldığında ductus arteriyosusun erken kapanması, pulmoner HT, fetal ölüm gibi birtakım olumsuz etkilerle ilişkilidir. Fetal periventriküler kanama, fetal nefrotoksisite, oligohidramniyos ve neonatal GIS kanama insidansında artma gibi etkiler rapor edilmiştir. Bu nedenlerle geç gebelik dönemlerinde kullanımı önerilmemektedir. Laktasyonda kullanımları güvenlidir.

Opiyatlar

Genel olarak kısa süreli, aralıklı kullanımlarında morfin ve fentanyl güvenlidir. Terme yakın kullanımları yenidoğanda ağır solunum depresyonu yapabilir. Laktasyonda kısa süreli kullanımları güvenlidir ama infantlar solunum depresyonu yönünden yakından izlenmelidir.

Kaynaklar:
  1. TERIS
  2. Acetaminophen use in pregnancy and risk of birth defects: findings from the National Birth Defects Prevention Study.
  3. Acetaminophen overdose in pregnancy
  4. Drugs in Pregnancy and Lactation: A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk.
  5. Aspirin in early pregnancy is not associated with an increased risk of congenital anomalies—meta-analysis.
  6. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: A meta-analysis of individual patient data.
  7. Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction.
  8. Risk of adverse birth outcome and miscarriage in pregnant users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: Population-based observational study and case-control study.
  9. NSAIDS during third trimester and the risk of prenatal closure of the ductus arteriosus: A meta-analysis.
  10. Neonatal abstinence syndrome after methadone or buprenorphine exposure.
  11. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  8th Edition, Bölüm 180.
  12. Adams Emergency Medicine Clinical Essentials Second Edition.