Skip to content

Solunum Yetmezliği Olan Gebe Hasta

blank
Reklam

Merhaba
Bu yazımızda gebe hastalarda solunum yetmezliği yönetiminden bahsedeceğiz. Solunum yetmezliği gebelikte nadir karşılaşılan fakat ciddi sonuçlara sebep olabilen acil bir durum. Nadir karşılaştığımız için de yönetimi anlamak biz acilciler için çok önemli.

Öncelikle fizyolojik adaptasyon olarak gerçekleşen solunumsal değişikliklere göz atacağız (Tablo 1)​1​. Progesteron etkisiyle dakika ventilasyondaki artış ve parsiyel karbondioksit basıncındaki düşüş sayesinde fetal karbondioksitin maternal dolaşıma transferi sağlanır. Fakat ileri hipokarbi ve maternal alkaloz gelişmesi halinde de uteroplasental vazokonstrüksiyon gelişebileceği ve fetal hipoperfüzyon ve hipoksiye sebep olabileceği unutulmamalıdır. Özellikle mekanik ventilasyon kararı verildiğinde, ventilatör ayarında bu değişiklikleri göz önünde bulundurmak gerekecektir.

Fonksiyonel rezidüel kapasite%10-25 azalır
Dakika ventilasyon%20-40 artar
Arteriyel parsiyel oksijen basıncıDeğişmez
Arteriyel parsiyel karbondioksit basıncı28-32 mm Hg düzeyine iner
Serum bikarbonat18-21 mEq/L düzeyine iner
Tablo 1. İleri gebelikte fizyolojik değişiklikler.

Her acil servis hastası gibi nefes darlığı şikayeti ile başvuran gebe hastada da bizim için ABC yaklaşımı geçerlidir. Altta yatan sebepten bağımsız olarak önceliğimiz hastanın oksijenizasyonu ve stabilizasyonu olmalıdır. Hipokseminin derecesine göre ek oksijen desteği sağlanır. Hedef SpO2≥95 ve PaO2>70 olmalıdır. Mekanik ventilasyon ihtiyacı mevcutsa, gebe olmayan hastalarda da olduğu gibi, bilinci açık ve havayolu açıklığını koruyabilen hastalarda NIMV uygulanabilir. NIMV uygulanacak gebe hastada özellikle unutulmaması gereken nokta; gebe hastaların gastrik basıncının artması, mide boşalmasının yavaşlaması ve özefagus alt sfinkterinin tonusunun azalması sebebiyle aspirasyon riskinin yüksek olmasıdır. Özellikle NIMV’in de etkisiyle hava ile mide distansiyonunun artması, kusma ve aspirasyon riskini arttıracaktır. Fakat elbette entübasyonun ve bu esnada verilecek sedatiflerin komplikasyonlarından kaçınmak adına uygun hastalarda NIMV tercih edilebilir. NIMV için önerilen başlangıç basınçları IPAP 12-15 cm H2O ve EPAP 5-8 cm H2O’dur ​2​.

İnvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı olan gebe hastada solunumsal fizyolojik değişikliklerin yanı sıra entübasyonu zorlaştıran anatomik değişikliklerin varlığı da unutulmamalıdır (Tablo 2)​3​. Başarısız entübasyon, gebe olmayan hastalara göre 8 kat daha olasıdır. Ayrıca başarısız girişimler sırasında hasta daha hızlı desatüre olacaktır. Bu sebeple zor havayoluna hazır olunmalı ve alternatif planlar hazırlanmalıdır. Gebe hastada solunum yetmezliği durumunda sedasyon için kullanılan indüksiyon ajanlarından herhangi birinin üstünlüğü gösterilememiştir. Hastanın hemodinamik durumuna ve altta yatan sebebe göre karar verilebilir. Yine paralizan ajanlardan süksinilkolin ve roküronyumdan biri seçilebilir​4​.

Anatomik/Fizyolojik DeğişiklikEtkiUygulama
Üst havayollarında ödem ve hiperemiArtmış mukozal frajilite

Üst havayolu çapında daralma
Vokal kordları görmenin zor olabileceğini düşün, ilk denemede başarılı entübasyon için pozisyonu optimize et

Entübasyon girişimi ve üst havayolu manipülasyonunu azalt

Daha küçük çaplı entübasyon tüpünü hazırla

Yüksek yerleşimli diyafram

Artmış oksijen tüketimi
Fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma

Bibaziller atelektazi

Daha kısa güvenli apne süresi

Preoksijenizasyon ve nitrojenin uzaklaştırılmasına zaman ayır

Hızlı desaturasyon riski; paralizan sonrası hızlı entübasyon için hazır ol
 
Daha dik pozisyonda entübasyonu düşün
Gebe abdomenAortakaval basıEntübasyon öncesi bolus sıvı desteği ile preloadı arttırmayı düşün

Hastanın düz yatması gerekiyorsa, gebe uterusu yastık/battaniye ile destekle

Artmış tidal volum ve dakika ventilasyonFizyolojik kompanse
solunumsal alkaloz

Ventilatörü, hastanın entübasyon öncesi dakika ventilasyonu gibi ayarla
Azalmış özefagus alt sfinkter tonusu
 
Artmış intraabdominal basınç
Artmış aspirasyon riskiMümkünse ambulamaktan kaçın
 
Daha dik pozisyonda entübasyonu düşün
Tablo 2. Gebeliğin anatomik ve fizyolojik değişikliklerinin solunum yetmezliği ve entübasyona etkileri.

Gebe hastalarda mekanik ventilasyon ile ilgili bilgilerimiz ne yazık ki sınırlı. Var olan önerilere kısaca bakacak olursak;

  • Tidal volum, ideal vücut ağırlığına (IBW) göre 6 ml/ kg olacak şekilde ayarlanmalı.
  • Kompliyansın azalması sebebiyle tepe havayolu basıncı klasik sınır olan 30 cm H2O’nun hafif üstünde düşünülebilir. Gebe hastalar için net bir tepe basınç sınırı yoktur. Barotravmadan kaçınılmalıdır.
  • Uterin bası ve bibaziller atelektaziler sebebiyle hafif yüksek PEEP gerekebilir. Optimal PEEP için net bir öneri yoktur.
  • Fetal oksijenizasyon temel olarak maternal PaO2 ile ilişkilidir. Saturasyon hedefi olarak %94 önerilmektedir. Fakat fetal oksijenizasyon PaO2nin yanı sıra maternal hemoglobin, asit baz durumu ve uteroplasental dolaşıma da bağlıdır. Özellikle maternal alkaloz uteroplasental vazokonstriksiyona sebep olduğundan hipokarbiden kaçınılmalıdır. Net bir sınır belirtilememekle birlikte ciddi solunumsal asidoza sebep olmayacak düzeyde hafif permisif hiperkarbi ve akciğer koruyucu ventilasyon kullanılabilir.

Özetle; gebelik döneminde solunum yetmezliği nadir fakat komplike bir durum. Gebelikteki fizyolojik ve anatomik değişiklikleri anlamak, solunum yetmezliğinin yönetiminde bizlere ciddi fayda sağlayacaktır. Her zaman olduğu gibi öncelik ayırıcı tanılardan ziyade hastanın stabilizasyonu. Bu süreçte entübasyonun zor olabileceğini bilmeli ve başarısız entübasyon durumunda uygulayacağımız planları önden hazırlamalıyız. Son olarak da tüm gebe kritik hastalarda aklımızda olması gereken noktalarla bitirelim (Resim 1).

blank
Resim 1. Gebe kritik hastayı değerlendirme ve yönetim yaklaşımı.​1​

Kaynaklar

  1. 1.
    Parillo J. Critical Care Medicine : Principles and Diagnosis and Management in the Adult. 5th ed. Elsevier; 2018.
  2. 2.
    Clardy P. Acute respiratory failure during pregnancy and the peripartum period. Uptodate. Published 2020. Accessed July 2021. https://www.uptodate.com/contents/acute-respiratory-failure-during-pregnancy-and-the-peripartum-period?source=autocomplete&index=1~3&search=pregnanc%20res#H733290198
  3. 3.
    Boushra M. Respiratory Failure and Airway Management in the Pregnant Patient. REBEL EM. Published December 2020. Accessed July 2021. https://rebelem.com/respiratory-failure-and-airway-management-in-the-pregnant-patient/
  4. 4.
    Brown C, Sakles J. The Walls Manual of Emergency Airway Management The Walls Manual of Emergency Airway Management. 5th ed. LWW; 2017.

Acilcinin Sesi Podcast

blank

Yazar

Edirneli, Dokuz Eylül Tıp mezunu. Marmara Acil ailesinin gururlu bir ferdi. Uzmanlık macerasına Çorlu Devlet Hastanesi’nde başlamış bulunuyor, sonunda Trakyasına kavuştuğu için mutlu. Tiyatroyu, pasif agresifliği ve kaplumbağaları sever.

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Bir Yorum Ekle

blank
blank
blank
Yükleniyor..