Kusmanın eşlik ettiği ya da etmediği bulantıyla erken hamilelik döneminde sık karşılaşılır. Şiddetli kusma, dehidratasyon ve kilo kaybının olduğu durumlara hiperemezis gravidarum adı verilir ve  acil tıp hekimlerinin sıklıkla karşı karşıya kalacağı bir durumdur. Bir taraftan bulantı ve kusmadan bitkin düşmüş bir gebe, diğer taraftan endişeli yakınları; bebeğe bir şey olmaz değil mi endişesinin çevresinde dönen kaygı bulutu hem hastayı ve yakınlarını hem de acil hekimini içine alır. Bulantı ve kusmanın diğer nedenlerinin de göz önünde bulundurularak olgulara yaklaşılması nihayi soruyu etkilemeyecektir: bulantıya karşı hangi ilaçları kullanabilirim?

Beslenme ve yaşam biçimi değişikliği önerileri, akapunktur, acupressure gibi medikal olmayan tedavi yaklaşımları ya zaten denenmiştir ya da acil servis ortamında uygulanması olası değildir. İlaç tedavisi planlandığında ise tarihsel olarak gebelerde ilaç kullanımından sakınmak alışkanlığı öne çıkar. Gebelerde bulantı ve kusmada gebelik dışı nedenlerde de semptomatik tedavi gerekebilir. Gebeliğe bağlı bulantı kusmaya karşı basamaklı tedavi önerileri, akış şemaları mevcuttur ancak bu yazıda acil serviste parenteral kullanılabilecek ilaçların gözden geçirilmesi hedeflenmiştir.

Dopamin Reseptör Antagonistleri-Fenotiyazinler

Bulantı ve kusma sırasında midedeki dopamin reseptörleri gastrik motiliteyi inhibe eder ve bu nedenle antiemetik dopamin reseptör antagonistleri için bir etki yeri oluştururlar. Dopamin, spesifik olarak dopamin 2 reseptörleri kemoreseptör trigger zone sinyal iletiminde işlev görür.

Gebelerde bulantı ve kusmada pek çok dopamin antagonisti kullanılabilir. Bunlardan fenotiazinler içinde en sık kullanılan ilaçlardan birisi metoklopramiddir.

Metoklopramid 10 mg, oral intravenöz ya da intramusküler uygulanabilir. İdeal olarak yemeklerden 30 dk önce ve yatmadan önce her altı ya da sekiz saatte bir bulantı ve kusması olan gebelere  reçete edilebilir (2). İlacın etkiniliğini randomize eden çalışmalara göre 10 mg metoclopramide, 4 mg ondansetron (3) kadar etkili.

Büyük kohortlu çalışmalarda, ilk trimesterde metoklopramid etkisinde kalan infantlarda ilaca maruz kalmayan infantlara kıyasla major konjenital malformasyonlar, düşük ya da ölü doğum riskinde artma saptanmamış (4,5).

Özellikle uzun süreli kullanımda, maternal yan etkiler endişe edilecek bir durumdur.  İlaçlarla meydana gelen hareket bozukluklarının üçte birinden metoklopramid sorumludur ve kadın cinsiyet bu yan etkilerin oluşması için bir risk faktörüdür (6).  Metoklopramidin indüklediği tardif diskinezi (vücudun istemsiz ve tekrarlayan hareketleri) bazı olgularda geri dönüşsüz olabilmektedir. Erken saptama ve metoklopramidin kesilmesi kalıcı tardif diskinezi olgularında önemli yer tutmaktadır.

Metoklopramid anne sütüyle atılmaktadır. Bebeklerde sedasyon ve diğer istenmeyen etkileri olabileceği için emziren annelerde kullanımı önerilmemektedir. (7,12)

Serotonin 5-HT₃ Reseptör Antagonistleri

Seratonin antagonistleri ondansetron, granisetron ve dolasetron 5-HT3 serotonin reseptörlerinin selektif antagonistidir. Bu sınıf ilaçlar değişik etiyolojide ve şiddette bulantı kusması olan gebe olmayan hastalarda oldukça yüksek etkinlik-güvenlilik profiline sahiptirler. Granisetron, dolasetron ve diğer 5-HT3 antagonistlerinin hamilelerde kullanımı ile ilgili veriler yeterli değildir. Hayvan çalışmalarında olumsuz gebelik etkileri gösterilmemiştir.

Ondansetron her sekiz saatte bir 4 mg oral ya da intravenöz alınabilir. Doz eğer gerekirse artırılabilir ancak 16 mg/doz ile sınırlıdır. Baş ağrısı, yorgunluk, konstipasyon ve uyku hali ilacın karşılaşılan en sık yan etkileridir. Özellikle kişide ya da ailesinde uzun QT sendromu öyküsü olanlarda, hipokalemi ya da hipomagnazemi, kalp yetmezliği, QT uzamasına neden olabilen ilaçlarla birlikte kullanılması gibi altta yatan aritmi risk faktörleri varlığında, QT uzamasına neden olabilir (8). Bu grup riskli hastalarda elektrokardiyografik moniterizasyon ve elektrolitlerin izlenmesi gerekebilir.

Ondansetronun hamilelikte kullanımı ile ilgili hayvan çalışmalarının sonuçları güven vericidir. Hiperemeziste insanlarda kullanımına yönelik veriler kısıtlıdır ve güvenilirliği henüz net değildir:

• Reçete kayıtlarına dayananan, ilk trimesterte ondansetron kullanımı olan 1233 gebenin incelendiği iki Danimarka çalışmasının sonuçlarında major konjenital anomali, düşük, düşük doğum ağırlığı, SGA ile artmış bir risk ilişkisi saptanmamış (9).
• Birleşik Devletlerde Ulusal Doğum Defektleri Korunma Çalışması’nda (National Birth Defects Prevention Study), ondansetron ile yarık damak arasında olası bir ilişki gösterilmiştir, ancak çalışma ilk trimesterde ilaca maruz kalan 55 gebeyle sınırlıdır (10).
• İlk trimesterde ilaca maruz kalan 1349 gebenin incelendiği bir İsveç çalışmasında, ondansetron kullanımının kardiyovasküler defekt özellikle kardiyak septum defekti ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir (11).

Bu verilere göre erken gebelik döneminde ondansetron kullanımı konjenital malformasyonlarda yüksek risk ile ilişkili değil ancak az miktarda kardiyovasküler malformasyonla özellikle septum defekti ile ilişkili olabilir.

Emziren annelerde bu ilaçların kullanımı uyumludur (7,12).

Özet

Kaynaklar:

1. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. www.uptodate.com
2. Nausea and vomiting in pregnancy: a comparative European study. 9481537 
3. Abas MN, Tan PC, Azmi N, Omar SZ. Ondansetron compared with metoclopramide for hyperemesis gravidarum: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2014 Jun;123(6):1272-9 24807340 
4. Matok I, Gorodischer R, Koren G, Sheiner E, Wiznitzer A, Levy A. The safety of metoclopramide use in the first trimester of pregnancy. N Engl J Med. 2009;360(24):2528. 19516033 
5. Pasternak B, Svanström H, Mølgaard-Nielsen D, Melbye M, Hviid A. Metoclopramide in pregnancy and risk of major congenital malformations and fetal death. JAMA. 2013 Oct;310(15):1601-11. 24129464 
6. Pasricha PJ, Pehlivanov N, Sugumar A, Jankovic J. Drug Insight: from disturbed motility to disordered movement–a review of the clinical benefits and medicolegal risks of metoclopramide. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006;3(3):138. 16511548 
7. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001 Sep;108(3):776-89.
8. Freedman SB, Uleryk E, Rumantir M, Finkelstein Y. Ondansetron and the risk of cardiac arrhythmias: a systematic review and postmarking analysis. Ann Emerg Med. 2014 Jul;64(1):19-25.e6. Pub 2013 Dec 4. 24314899 
9. Pasternak B, Svanström H, Hviid A. Ondansetron in pregnancy and risk of adverse fetal outcomes. N Engl J Med. 2013 Feb;368(9):814-23. 23445092
10. Andrea M, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Hernández-Diaz S, Rasmussen SA, National Birth Defects Prevention Study. Medications used to treat nausea and vomiting of pregnancy and the risk of selected birth defects. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2012 Jan;94(1):22-30. Pub 2011 Nov 19. 22102545  
11. Danielsson B, Wikner BN, Källén B. Use of ondansetron during pregnancy and congenital malformations in the infant. Reprod Toxicol. 2014 Dec;50:134-7. Epub 2014 Oct 31. 25450422
12. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  8th Edition. Bölüm 180.