Acil servisin kırmızı alanında nöbetçisiniz ve ortalık her zamanki gibi yanıyor. Aynı anda gelen ambulans sedyeleri arasında triyajınızı yaparken “o” hasta gözünüze çarpıyor. 69 yaşında, bilinen KOAH ve KKY hastası, son zamanlarda solunum sıkıntısı artması nedeniyle 112’yi aramış. 112 evde periferik oksijen saturasyonunun %60 olduğunu, maske ile %80’e çıktığını ifade ediyor. Hastanın gelişinde genel durumu kötü, ajite, koopere değil, maskesini çıkartıyor, sedyeden kalkmaya çalışıyor. Kan basıncı: 160/110 mmHg, nabız: 130/dk, ateş: 36.6, periferik oksijen saturasyonu (SpO2): %80.

Geleneksel yaklaşım: Hastaya maskesini çıkartmaması için dil dökmek. Hastanın ajitasyonundan dolayı koopere olmaması. CPAP (NIPBV) ile oksijenize etmeye çalışmak, ancak hastanın tolere etmemesi sonucunda hastayı indüksiyon ajanı ve nöromusküler blokör ile entübe etmek. Preoksijenasyon yeterli gelmeyeceği ve güvenli apne süresi 0 saniye olduğu için oksijen saturasyonu çok hızlı bir şekilde düşecek, eğer hastayı ilk girişimde entübe edemezseniz de hipoksi, kusma hatta aspirasyon gelişecek .

DSI yaklaşımı: Hastaya 1 mg/kg dozunda ketamin verilir. Ventilatörün invaziv CPAP modunda, hasta oturur pozisyonda noninvaziv mekanik ventilasyona bağlanır. PEEP 5-15 cmH2O civarında ayarlanıp oksijen saturasyonunun >%95 olmasına çalışılır. Hasta bundan sonra denitrojenasyon amacıyla 3 dakika boyunca solutulur. Ketamin tekrar verilir. Paralitik verilir. Daha uzun güvenli apne dönemi ve daha sakin bir ortamda hasta entübe edilir. İlk deneme başarısız ise, preoksijenasyon PEEP düzeyine ayarlı PRP valv seti ile birlikte balon valv maske kullanılır.

Gecikmiş Ardışık Entübasyon

Ajite veya deliryumdaki hastalarda havayolu yönetiminde uygun preoksijenasyon sağlamak her zaman zor olmuştur.
2011’de Weingart tarafından preoksijenasyon ile ilgili bir makale yayınlanmış ve 2014 senesinde de uzamış ardışık entübasyon (delayed sequence intubation-DSI) ile ilgili prospektif, çok merkezli bir çalışma yapılmış.

Weingart’a göre DSI = “Preoksijenasyon için prosedürel sedasyon”.

DSI: İndüksiyon ajanı ve kas gevşeticiyi aynı anda vermek yerine önce ketamin gibi, hastanın solunum reflekslerini koruyan, solunumunu baskılamayan bir indüksiyon ajanı verdikten sonra hastanın preoksijenasyonu sağlamak. Entübasyonu preoksijenasyondan sonra gerçekleştirmek.

• Çalışmanın amacı, uygun preoksijenasyonu engelleyecek düzeyde bilinç değişikliği olan hastalarda acil havayolu yönetimi için DSI tekniğinin prospektif olarak incelenmesi olarak belirlenirken, çalışmaya acil servis ve yoğun bakım hastaları dahil edilmiş.
• Çalışmaya üç merkez dahil edilmiş. Bunlar ABD’de 540 yataklı 1. düzey bir travma merkezi, ABD’de 1100 yataklı bir sevk merkezi ve Danimarka’dan 1200 yataklı 1. düzey travma merkezi.
• 18 yaşından büyük, acil havayolu yönetimi gerektirmesine rağmen spontan solunumu olan, zor havayolu olmayacağı öngörülen ve geleneksel yöntemlerle preoksijenasyon denemesinin birçok kez başarısız olduğu koopere olmayan hastalarda uygulanmış.
• Hastalara yüksek akım geri solumasız maske veya noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPBV) ile preoksijenasyona olanak verecek disosiasyon dozunda ketamin verilmiş.
• Önerilen ketamin dozu 1 mg/kg’dır. Hastada istenilen disosiasyon sağlanana kadar 0,5 mg/kg ek dozlar da önerilmektedir..
• Disosiasyon sağlandıktan sonra hastanın başı en az 30 derece kaldırılmış ve geri solumasız maske ile preoksijenasyon uygulanmış. Maske ile oksijen saturasyonu %95’in üzerine çıkaralamıyor ise hastaya kendi soluma hızında 5-15 cmH2O basınçta NIPBV ugulanmış.
• Preoksijenasyon ve 3 dakikalık denitrojenasyondan sonra hastaya kas gevşetici verilmiş (suksinilkolin veya roküronyum), nazal kanül ile apneik oksijenasyon sağlanmış ve sonrasındaki 45-60 saniye içerisinde entübasyon gerçekleştirilmiş.

DSI’da hastaya yapılan:

1. Ketamin: 1 mg/kg başlangıç dozunu takiben, disosiasyon sağlanana kadar 0.5 mg/kg ek doz.
2. Baş > 30 derece kaldırılarak geri solumasız maske ve nazal kanül ile preoksijenasyon.
3. SpO2 < %95 ise 5-15 cmH2O NIPBV (39 hastada NIPBV ile preoksijenasyon yapılırken, 23 hastada NIPBV gerekmemiş)
4. 3 dakika sonra paralize edilerek 45-60 saniye sonra entübasyon.

Preoksijenasyon sonrası hastalar paralize edilerek entübe edilmiş ve hastaların DSI öncesi girişimlerle elde edilen saturasyonları ile DSI’den sonra, entübasyondan hemen önceki oksijen saturasyonları karşılaştırılmış.

Sonuçlar

• Mayıs 2011 ve Aralık 2013 arası DSI uygulanan 64 hasta toplanmış. Çalışmaya 62 hasta dahil edilmiş.
• 2 hasta DSİ sonrası nabız oksimetre okumaları kaydedilmediği için çalışmadan çıkartılmış.
• 19 hastada geri solumasız maske, 39 hastada NIPBV ile, 4 hastada nazogastrik tüp yerleştirilmesi için DSI yapılmış.
• Hasta yaş ortalaması 54, %33’ü kadın.
• Hastaların 55’i acil serviste, 7’si YBÜ’de entübe edilmiş.
• DSI için verilen ortalama ketamin dozu 112 mg, bu da ağırlığı bilinen 42 hasta için, ortalama 1,4 mg/kg.
• Ortalama oksijen satürasyonu %8,9’luk bir artış ile, %89,9’dan DSI sonrası %98,8’e yükselmiş (%95GA; %6,4 ila %10,9).
• 32 hasta kritik desatürasyon açısından önceden yüksek riskli olarak belirlenmiş (DSI öncesi saturasyon <%93).
• Tüm hastalarda DSI sonrası oksijen satürasyonu yükselmiş. 29 kişide (%91) %93”ün üzerine çıkmış.
• Üst GİS kanaması olan 4 hastaya NG tüp yerleştirmek için DSI yapılmış ve başarılı olunmuş.
• Geri solumasız maske ile preoksijenasyon veya denitrojenasyon için DSI yapılan 19 hastanın tümünde hastaların başarılı bir şekilde 3 dakika boyunca denitrojenasyonu gerçekleştirilmiş.
• 2 hasta DSI sonrası entübe edilmemiş. Bu hastalar bilinç değişikliğinin eşlik ettiği astım hastalarıymış ve ketamin sonrası NIPBV’yi tolere etmişler. Entübasyon ihtiyacı olmadan taburcu edilmişler.
• Hastaların hiçbirinde kas gevşetici öncesi apne, perientübasyon emesis, kardiyak arrest veya ölüm rapor edilmemiş.
• 2 hastanın oksijen satürasyonu DSI sonrasında DSI öncesine göre daha düşük ölçülmüş. Bu hastalardan ilkinin satürasyonu %99’dan %98’e, ikincinin de %95’ten %93’e düşmüş. İki hastaya da geri solumasız maske ile preoksijenasyon yapılmış ve disosiasyon boyunca nazal kanül ile oksijen verilmemiş.
• Çalışmanın birincil amacı DSI öncesi ve entübasyon öncesi oksijen satürasyonlarının karşılaştırılması.
• Sekonder amaç, DSI öncesinde oksijen satürasyonu kritik düzeyde (<%93) olan hastaların sayısı ve bunların DSI sonrası satürasyonları; entübasyon öncesi hazırlıkta başarılı ng tüp yerleştirilenlerin sayısı ve başarılı denitrojenasyonların sayısı.
• DSI ile ilişkili meydana gelebilecek komplikasyonlar: pre-kas gevşetici apne (ketamin verilmesini takiben 10 saniye içerisinde, kas gevşetici verilmeden önce gelişen tüm apneler), peri-entübasyon emezisi ve peri-entübasyon kardiyak arrest veya mortalite (entübasyondan sonraki 3 saat içerisinde) olarak belirlenmiş.

Sınırlı olduğu durumlar

• Randomize çalışma değil – bu vakalarda DSI tekniği kullanılmasaydı sonuçların nasıl olabileceği bilinmiyor.
• DSI’den fayda görebileceği düşünülen hastalar toplanmış – bias olabilir. Ancak araştırmacının buna ilişkin bir kanıtı yok.
• DSI yapıldığı halde çalışmaya dahil edilmemiş hastalar olabilir.
• Çalışma küçük, daha büyük çalışmalarda görülebilecek olan komplikasyonlar görülmemiş olabilir.

Sonuç olarak

• Bu çalışmada, diğer türlü bu işlemlere dirençli olacak hastalarda uzamış ardışık entübasyonun preoksijenasyon ve denitrojenasyona olanak sağladığı görülmüş. Normalde bu hastalara direkt olarak hızlı ardışık entübasyon uygulanır ve hastalar entübasyon süresince gastrik distansiyon ve aspirasyon gibi balon valv maske ventilasyon risklerine maruz kalırdı.
• Koopere olamayan hastada, yetersiz preoksijenasyon ciddi hipoksemi ve entübasyon sırasında kardiyak arreste yol açabilir. Bu çalışmada, DSI’nin bu hasta grubunda acil hava yolu yönetiminde herhangi bir komplikasyon gözlenmeksizin etkin olduğu gösterildi.

DSI Kılavuzu

Preoksijenasyon devresi:

1. Hastayı yarı yaslanır (=20º) veya ters trendelenburg pozisyonuna alın. Hastanın başını eğer gerekirse destek ile kulak ila sternal çentik pozisyonuna alın.
2. 10 litre/dk O2 akım ile nazal kanülü hastaya yerleştirin.
3. En yüksek akımda geri solumasız maskeyi hastaya takın.
4. Ventilatör CPAP ve MV ayarlarını hasta için uygun olan ayarlara getirin.
5. Hasta oksijenize olmuyor ise (SpO2 > %90) maskeyi çıkartıp ventilatörde invaziv CPAP modunda non invaziv CPAP; PEEP valv ile ventilatörsüz maske ve bantlar veya BVM’e geçin.
6. Eğer hasta ajite ve CPAP’ı tolere etmiyorsa, ketaminin ilk dozunu verin.
7. Oksijen saturasyonunu >%95 tutmak için PEEP’i 5 ila 15 cmH2O arasında titre edin. Ayarlamayı hastanın hemodinamik durumuna göre yapın.
8. Hastanın tidal volüm ile 3 dakika boyunca solumasını sağlayın veya hastadan 8 kere maksimum derinlikte soluk alıp vermesini isteyin.
9. BVM’yi oksijen kaynağına bağlayın. Eğer hasta preoksijenasyon için CPAP’a ihtiyaç duyuyorsa, BVM’ye hastanın monitördeki mevcut CPAP düzeyine ayarlanmış bir PEEP valvi takın.

Apneik Devre:

1. Sedatif-hipnotik ve paralitik puşe.
2. Yüz maskesini hastanın yüzünden çıkartıp oksijenden ayırın.
3. Nazal kanül akımını 15 litre/dk’ya yükseltin.
4. Faringeal açıklık sağlamak için jaw thrust manevrasını uygulayın.
5. Hasta yüksek riskliyse (preoksijenasyonda CPAP gerektiyse), apneik dönem boyunca CPAP’a bırakmayı veya PEEP valv takılı BVM ile 4-6 ventilasyon yaptırmayı düşünün. CPAP’ı devam ettirebilmek için apneik dönem boyunca iki el ile maskeyi sıkıca kapatın.

Entübasyon devresi:

1. Apneik oksijenasyonu sağlamak için havayolu yönetimi boyunca nazal kanül dursun.

DSI resmi protokolü için tıklayın.

Preoksijenasyon neden önemli? 

• Preoksijenasyon “güvenli apne” süresini uzatır.
• RSI öncesi oda havası soluyan hastalar sedatif ve paralitik verilmesini takiben 45-60 saniye içerisinde desatüre olur. Buna karşın %100 FiO2 ile preoksijenasyon yapılan hastalar ortalama 4 dakikada desatüre olmakta.
• Acil serviste preoksijenasyon ile %100 O2 saturasyonuna ulaşmak ve denitrojenasyon ile akciğerlerde ve kan akımında oksijen depolarını en yüksek düzeye çıkartmak hedeflenmelidir.
• Akciğerler oda havası solurken 450 ml oksijen taşır, %100 O2 solunduğunda 3000 ml’ye kadar çıkabilir. Oksijen tüketimi ise 250 ml/dk veya 3 ml/kg/dk’dır.
• Yüksek FiO2 kaynağından 3 dakika boyunca tidal volümde soluma (normal solunum paterni) veya eğer hasta koopere olabiliyorsa yüksek FiO2 kaynağından 8 vital kapasite soluğu (maksimum inhalasyon + maksimum ekshalasyon) preoksijenasyon için uygun bir süredir.
• Standart gerisolumasız maske ile 15 litre/dk %60-70 FiO2’ye ulaşır. Akım 30-60 litre/dk’ya çıkartılarak FiO2 > %90’a kadar çıkartılabilir.
• 3 dakika yüksek FiO2 ile <%93-95’lik O2 saturasyonuna ulaşılamıyorsa pozitif basınçlı ventilasyon uygulanması düşünülebilir. Bu hastalarda muhtemelen şant durumu mevcuttur ve O2’den çok, pozitif basınca ihtiyaç duyarlar.
• Obez hastalar NIPBV’dan fayda görürler.

Pozitif basınç 3 yol ile uygulanabilir:

1- Sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP)

2- Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon (NIPBV)

3- Balon valv maske ile pozitif ekspriyum sonu basınç (PEEP)

• Preoksijenasyon için en uygun pozisyon başın yukarıda olduğu pozisyondur. %100’den %95’e desaturasyon süreleri 20 derecede ortalama 386 saniye iken, supin pozisyonda ortalama 283 saniye ölçülmüş. %92’ye desature olma süreleri ise 452 saniyeye 364 saniye ölçülmüş. BMI>40 olan hastalarda ise bu süre 214’e 162 saniye bulunmuş.
• Bir çalışmada süksinilkolin verilmesini takiben O2 saturasyonunun <%90 olması için gereken süre sağlıklı insanlarda 8 dakika, orta derecede hasta yetişkinlerde 5 dakika, obez hastalarda 2.7 dakika bulunmuş.

Apneik oksijenasyon nedir ve güvenli apne süresini uzatabilir mi?

• Apne boyunca diafram haraketi veya akciğer ekspansiyonu olmadan alveoller oksijen almaya devam ederler. Alveollerden kan akımına 250 ml/dk oksijen geçmeye devam eder ve 8 ila 20 ml/dk CO2 alveol içine girer.
• Gaz alışverişi ve absorbsiyondaki bu fark alveollerde atmosfer basıncından daha düşük bir basınç oluşmasına neden olur ve bu farinksten alveole gaz akımı yaratır.
• İndüksiyon ajanından sonra 10-15 l/dk O2 sağlayan nazal kanülün entübasyon süresince yerinde bırakılması güvenli apne süresini uzatır.
• Bir çalışmada ameliyathanede apne süresince 5 l/dk nazal kanül ile O2 verilen hastalar ile verilmeyen hastalar karşılaştırılmış. O2 alan grupta %95’e desaturasyon süresi 6 dakika olarak ölçülürken, O2’siz grupta 3.65 dakika ölçülmüş.
• İkinci bir çalışmada ameliyathanede  apne süresince 5 l/dk nazal kanül ile O2 verilen obez hastalar ile O2 verilmeyenler karşılaştırılmış. %95 düzeyine desatürasyon O2’li grupta 5.29 dakika, O2’siz grupta 3.49 dakika ölçülmüş.
• Kas gevşemesi süresince apnenin ilk dakikasında PaCO2 mmHg ve bundan sonra dakika başına 3 mmHg yükselir. Ciddi metabolik asidozu olan hastaları (asidozun kompansasyonu için) ve artmış kafaiçi basıncı olan hastaları (artmış PaCO2 serebral vazodilatasyonu arttırır) hiperventile etmek gerekebilir.
• Alveolar distansiyon ile oksijenasyon güvenli apne süresini uzatır.
• Agresif ventilasyon regürjitasyon ve aspirasyona neden olabilir.
• Kritik hastada aşırı ventilasyon venöz dönüşü azaltıp hipotansiyona neden olabilir.
• Apneik oksijenasyon süresince en uygun pozisyon dış kulak yolu ve sternal çentiğin aynı horizontal düzlemde olması.
• Başın elevasyonu, chin lift, jaw thrust manevraları ile obstrüksiyon azaltılabilir.
• Krikoid bası özefagusun laterale yer değiştirmesine neden olur ve balon valv maske ventilasyona engel olarak tidal volümde azalmaya neden olabilir.
• %95’e desatüre olma süresi süksinilkolin ile 242 saniye, roküronyum ile 378 saniye olarak ölçülmüş. %92’ye desatüre olma süresi ise süksinilkolin ile 283 saniye, roküronyum ile 329 saniye ölçülmüş.
• 1.2 mg/kg roküronyum süksinilkolin ile benzer entübasyon şartlarını sağlar ancak tek fark süksinilkolinin etki süresi daha hızlı.

• Bilinç değişikliği olan hastaya NIPBV uygulanabilir mi?
• Eğer ketamin uygulanacaksa evet. Hastayı preoksijenasyon esnasında gözünüzün önünde tutmak yeterli

• Hastada apne gelişirse ne olur?
• Hasta RSI ye uygun olarak entübe edilir.

• Önerildiği gibi hastaya geri solumasız maske ile 15 litre/dk O2 verildiğinde FiO2 %60 civarında oluyor. %90 FiO2 için 30-40 litre/dk’dan verilmesi lazım.
• Geri solumasız maske ile yüksek akım O2 verilmesi artık önerilmiyor.
• Önerilen yöntem 15 litreden geri solumasız maske ile O2 verilirken onun içerisine de nazal kanül yerleştirip 15 litre/dk’dan vermek.
• Bu kombinasyon ile FiO2 %90’ın üzerine çıkacak.
• İdeal preoksijenasyon ve apneik oksijenasyon için NIPBV ile de 5-15 cmH2O basınçlı maske içerisinde de nazal kanül önerilmekte.

Kaynak:

1- Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Weingart SD, Levitan RM. Ann Emerg Med. 2012 Mar;59(3):165-75.e1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2011.10.002. Epub 2011 Nov 3.

2- Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Weingart SD1, Trueger NS2, Wong N3, Scofi J4, Singh N5, Rudolph SS6. Ann Emerg Med. 2015 Apr;65(4):349-55. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.09.025. Epub 2014 Oct 23.

3- emcrit.org

4- rebelem.com

5- prehospitalmed.com