Bilindiği üzere gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ortalama insan ömrü ve yaşlı nüfusun toplam nüfusa oranı gün geçtikçe artmaktadır. Bu durum şüphesiz, acil servislere başvuran hasta popülasyonundaki yaşlı oranının da giderek artacağının göstergesidir.  Çeşitli araştırmalarda acil servise olan tüm başvuruların % 12-24’ünü 65 yaş ve üzeri hastalardan oluştuğu saptanmıştır.^​1 Ülkemizde de bu oranlar benzerdir.^​2​ Bu yazıda, yaşlı hastalarda hayati öneme sahip olan, sıklıkla gözden kaçan, önlenebilir ve çeşitli tedavi programları ile geriletilebilir^​3​ bir fenomen olan kırılganlık; ve risk altındaki yaşlıları öngörmek için tasarlanmış ISAR tarama aracından bahsedeceğim.

Tanım

Basit bir tanımı olmamakla birlikte yaşlılarda kırılganlık sistemlerin fonksiyonlarında azalma ve organların rezerv kapasitesinin bozulması ile başlayan bir güçsüzlük halidir. Bu kişiler farklı stres etkenleriyle karşılaştıklarında adaptasyonları düşüktür, tedavileri zordur ve mortalite – morbidite ihtimali benzer yaş ve komorbiditelere sahip diğer bireylere göre daha yüksektir. Fiziksel veya psikolojik temelde gelişebilen kırılganlık, zamanla artıp azalabilmekte ve uygun yöntemlerle önüne geçilebilmekte veya ertelenebilmektedir.^{​4​ ​5​} Müdahaleler genellikle geriatri poliklinikleri tarafınca kapsamlı geriatrik değerlendirme (comprehensive geriatric assesment) ile başlar ve multidisipliner çalışma ile devam eder (Şekil 1).

Epidemiyoloji

Kullanılan ölçeğe göre çeşitlilik göstermekle birlikte toplumda 65 yaş üzeri bireylerde kırılganlık görülme riski %6-45 arasında değişmektedir.^​6​ Ülkemizde 65 yaş ve üzeri 1/100 ölçekte yapılmış bir prevalans çalışmasında hastaların %27.8’inde kırılganlık saptanmıştır.^​7​ Bu hastalara erken müdahale etmek, hem ekonomik değerler hem de iyi bir yaşam kalitesi sunmak açısından önemlidir. Uygun müdahale yapılmaması halinde kırılgan yaşlıların fonksiyonel yaşam aktivitelerinde gerileme ve bakıma muhtaç hale gelme ihtimali büyüktür. Bu hastaların tekrarlayan acil başvuruları artmış, acilde ve hastanede kalış süreleri uzamış ve daha fazla yoğun bakım yatış ihtiyacı olduğu gözlenmiştir. Bu doğrultuda geriatrik acil kılavuzlarında acil servise başvuran 65 yaş üzeri tüm hastaların kırılganlık açısından değerlendirilmesi önerilmektedir ^​8​.

Patofizyoloji

Kırılganlık altında genellikle sarkopeni, immün ve nöroendokrin düzensizlikler ve bunların birbirini tetiklemesi yatmaktadır. Azalmış fiziksel aktivite, katabolik sürecin hızlanması, negatif azot dengesi ve beslenme bozukluklarının artması yaşlı hastalarda kilo kaybına ve sarkopeni (kas kütlesinde azalma) gelişmesine yol açmaktadır. Proinflamatuar sitokinler, beyaz küre ve monosit sayısı kırılgan yaşlılarda artmıştır. Bu artışın kas yıkımını, iştahta azalmayı ve kronik anemiyi tetiklediği düşünülmektedir. Azalan growth hormon, insülin benzeri büyüme hormonu ve artan kortizol seviyeleri osteopeniyi, immün yanıtın gecikmesini ve sarkopeniyi tetiklemektedir.  Bu kısır döngü enfeksiyona yatkınlığa, tetiksiz düşmelere, düşük enerjiyle oluşan kırıklara, hareketlerde yavaşlamaya, aspirasyon riskinde artmaya, kilo kaybına ve kognitif fonksiyonlarda progresif gerilemeye sebep olmaktadır (Şekil 2). Bu hastaların erken dönemde tanı alması ve uygun tedavisi ile bu kısır döngü kırılabilir ve belki kaçınılmaz olan kırılganlık önemli ölçüde geciktirilebilir ^​4,5​.

Tanı

1. Kırılganlık Tarama Araçları

Toplumdaki kırılgan hastaları tanımlayacak altın standart bir test henüz yoktur. Bu hastalar multidisipliner bir yaklaşım gerektiren kapsamlı geriatrik değerlendirme ile genellikle polikliniklerde ve servislerde tanı almaktadır. Hastaların gözden kaçmaması ve herhangi bir sağlık kuruluşuna başvurduklarında kırılganlıktan şüphelenilerek uygun yönlendirmenin yapılabilmesi için, hızlı uygulanacak daha basit tarama testleri gereği hissedilmiştir. Literatürde 1-5 dk arasında uygulanabilecek Fried, Edmonton, PRISMA-7, ISAR, Tilburg gibi birçok anket/test/ölçek geliştirildiği görülmektedir. Bunların en bilineni 2001 yılında yayınlanan Fried Kırılganlık Ölçeğidir (Tablo-1). Tabloda belirtilen 5 kriterden bir veya ikisine sahip olanlar kırılganlık öncesi yaşlı (pre-frail), 3 ve fazlasına sahip olanlar kırılgan yaşlı (frail) olarak tanımlanmaktadır^​9​. 5 maddeden oluşmasına rağmen bu ölçeği kullanmak acillerde ve yoğun poliklinik şartlarında uygulanabilirlik açısından zordur.

2. ISAR Tarama Aracı

Risk altındaki yaşlıları saptamak amacıyla, Kanada’da 1999 yılında ISAR (Identification of Seniors At Risk) tarama aracı yayınlanmıştır. Bu tarama aracı acile başvuran 65 yaş üzeri hastalarda erken (30 gün) ve geç (180 gün) dönemde mortalite, bakımevine geçiş ve fonksiyonel yaşam aktivitelerinde gerilemeyi ölçen 6 soruluk ankettir (Tablo-2).^​10​ ISAR tarama anketi ile kırılganlığın ölçüldüğü bir çalışmada, sorulardan iki veya daha fazlasına “evet” cevabı verilmesi halinde %94 senstivite ve %63 spesifite ile kırılganlık öngörülebilmektedir.^​11​ Asomaning ve ark. yaptığı bir çalışmada ISAR <2 (negatif) ve ISAR ≥ 2 (pozitif) olanlar karşılaştırılmış ve pozitif olan hastalarda daha çok hastane yatışı (%50 karşın %23, p<0.01), daha uzun süre acilde kalış (%62 karşın %31, p<0.01), daha uzun süre hastanede kalış (%51 karşın %21, p=0.012) ve daha yüksek mortalite gözlenmiştir (%19 karşın %0, p=0.02).^​12​ ISAR tarama aracı acil serviste valide edilmiş, hızlı ve kolay uygulanabilir bir ankettir. Amerika’da yayınlanan geriatrik acil kılavuzlarında (American College of Emergency Physicians, American Geriatrics Society, Emergency Nurses Association ve Society for Academic Emergency Medicine) acile başvuran yaşlı hastalarda ilk muayenede ISAR veya benzeri bir araçla risk taraması yapılması önerilmiştir.^​8​ ISAR tarama aracı birçok acil serviste yaşlı hastalarda kötü sonlanımları öngörme açısından test edilmiş, güvenilirlik geçerlilik çalışması yapılmış ve benzer senstivite ve spesifite sonuçları elde edilmiştir.

Tedavi ve Yönlendirme

Kırılganlık da diğer geriatrik sendromlar gibi birinci basamak sağlık sistemindeki iyileştirmelerle kısmi ölçüde önlenebilir, erken tanınması halinde geciktirilebilir veya tedavi edilebilir bir durumdur. Kapsamlı geriatrik değerlendirme sonucu kırılgan veya kırılganlık öncesi dönemde (pre-frail) olan yaşlılara klinik durumları göz önünde bulundurularak, uygun beslenme, sosyal izolasyondan kaçınma,  fizik aktivite, balans egzersizleri, avitaminozun replasmanı (özellikle D vitamini), ağrı palyasyonu ve gerekli hallerde hormon replasmanı (testosteron, büyüme hormonu, östrojen vb)  tedaviler önerilmektedir.^​4​ Geriatrik hastaların acil serviste yönetimi ile ilgili daha geniş bir bakış açısı için “Geriyatrik Acil Servis Kılavuzu” başlıklı yazıya da göz atmanızı öneririm.

Sonuç

Acil servise çeşitli yakınmalarla başvuran yaşlı hastalarda kırılganlıktan şüphelenmemiz halinde onları geriatri polikliniğine yönlendirmemiz hastaların daha sonraki hastane başvurularını azaltıp morbidite ve mortalitelerine olumlu yönde etki edebilir.