Merhaba

Bu yazımızda traneksamik asitin gastrointestinal sistem kanamaları üzerindeki etkisini araştıran büyük bir çalışmadan bahsedeceğiz. Traneksamik asit (TXA) ve diğer kullanım alanları üzerine daha önce yazılmış olan yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Bu yazıda da daha önce gis kanamalardan bahsettiğimiz bu yazıda da aslında gis kanamada TXA’nın faydasının da zararının da gösterilemediğini söylemiştik. Fakat TXA’nın etki mekanizması (pıhtının parçalanmasını önlemek) sebebiyle tüm kanamalarda etkili olabileceği düşüncesi, yan etkilerinin azlığı ve kanıt düzeylerinin “fayda/zarar gösterememe” noktasında olması sebebiyle zaman zaman, özellikle de elimizdeki tüm silahları kullanmak istediğimiz kritik hastalarda TXA aklımıza geliyordu. Şimdi bu konuyla ilgili yapılmış en geniş kapsamlı ve güncel çalışma olan HALT-IT^​1​e göz atacağız ve bu konuyu umuyorum biraz daha netleştireceğiz.

Yüksek doz 24 saat traneksamik asit infüzyonunun akut gastrointestinal kanaması olan hastalarda ölüm ve tromboembolik olaylar üzerine etkisi (HALT-IT)

Çalışmanın temel sorusu: Akut gastrointestinal kanaması olan yetişkin hastalarda iv TXA uygulaması, plaseboyla karşılaştırıldığında, kanamaya bağlı 5 günlük mortaliteyi azaltıyor mu?

15 ülkede 164 hastanenin dahil olduğu çok merkezli, randomize, plasebo kontrollü çok büyük bir çalışma. TXA alan gruba 1 g TXA yükleme dozu 100 ml %0,9 NaCl içinde 10 dk.da veriliyor, sonrasında da 1 l izotonik içinde 3 g TXA 24 saatte 125 mg/h hızda idame olarak veriliyor. Plasebo grubu ise aynı oranlarda sadece %0,9 NaCl alıyor.

Sonlanım

Primer sonlanımı; 5 gün içinde kanamaya bağlı ölüm. (Çalışmanın başında primer sonlanım “tüm sebeplere bağlı ölüm” iken “kanamaya bağlı ölüm” olarak değiştirilmiş. Hastalık spesifik mortalite daha zor karar verilen bir durum olduğu için bu değişiklik biraz tepki çekmiş.)

Sekonder sonlanımlar;

• 24 saat içinde kanamaya bağlı ölüm
• 28 gün içinde kanamaya bağlı ölüm
• 28 gün içinde tüm sebeplere bağlı ölüm
• 24 saat, 5 gün ve 28 gün içinde tekrar kanama
• Kan ürünü transfüzyonu, operasyon veya radyolojik girişim
• Tromboembolik olay (DVT, PE, inme, MI)
• Nöbet
• Diğer komplikasyonlar (kardiyak olaylar, sepsis, pnömoni, solunum yetmezliği, böbrek/karaciğer yetmezliği)
• YBÜ yatış süresi
• Hastaneden taburculuk sırasında veya hastanede 28. günde fonksiyonel durum (Katz indeks)

Çalışmaya; ülkenin yetişkin kabul edilme yaşının üstündeki (≥16 veya ≥18yaş); “kanamaya bağlı ölüm riski” olduğu düşünülen hipotansiyon, taşikardi, şok bulguları, transfüzyon / acil endoskopi / acil operasyon ihtiyacı olan ciddi üst ve/veya alt gis kanaması olan; klinisyenin TXA verme konusunda kararsız olduğu hastalar dahil edilmiş. Dışlama kriteri belirtilmemiş.

Sonuçlar

• TXA: 5994 plasebo: 6015 olmak üzere 12009 hasta randomize edilmiş. 11952 (%99,5) hasta belirlenen ilk doz tedaviyi alabilmiş.
• Hastaların yaş ortalaması 58, %64’ü erkek, %72’sinde komorbidite mevcut.
• Kanamanın başlangıcından randomizasyona kadar geçen süre ortalama 22 saat ve hastaların sadece %16’sı ilk 3 saat içinde dahil edilmiş.
• %43 hastada şok bulguları var.
• %89 hastada üst gis kanaması mevcut.
• Hastaların %9’u antikoagülan kullanıyor.
• Kanamaya bağlı 5 gün içinde mortalite (primer sonlanım):
  • TXA: 222 (%3,7)
  • Plasebo: 226 (%3,8)
  • RR: 0,99 (0,82-1,18)
• Başlangıçtaki primer sonlanım olan tüm sebeplere bağlı 28 gün içinde mortalitede de fark yok (Tablo 1)
• Yine sekonder sonlanımlar arasında olan yeniden kanama, transfüzyon ihtiyacı, operasyon veya radyolojik girişim, YBÜ yatış süresi ve fonksiyonel durum üzerine de TXA’nın faydası görülmemiş.
• Venöz tromboembolik olay (DVT, PE) açısından bakıldığında ise sonuçlar TXA aleyhine
  • TXA: 48/5952 (%0,8)
  • Plasebo: 26/5977 (%0,4)
  • RR:1,85 (1,15-2,98)
• Bir diğer anlamlı farklılık görülen nokta ise nöbet ve malesef yine TXA aleyhine
  • TXA: 38/5952 (%0,6)
  • Plasebo: 22/5977 (%0,4)
  • RR: 1,73 (1,3-2,93)

Artılar Eksiler

Çalışmanın güçlü yanları arasında benzeri olmayan genişlikte bir populasyonda yapılması, antikoagülan kullanımı dahil özel hastaların, komorbiditeleri olan hastaların çalışmaya dahil edilmesi, hastaların çok dengeli randomize edilmesi, hasta takibinin çok iyi yapılması ve takipte veri kaybının olmaması sayılabilir.

Kısıtlılıklar arasında da başta primer sonlanımın değişmesi geliyor, bu başta yapılan örneklem boyutu ve güç analizlerinin değişmesine sebep olmuş. Yine de tüm sebeplere bağlı ölüm verisi de çalışmada bulunuyor. Çalışmada, TXA’nın travmada ve postpartum kanamada ilk 3 saat içinde verildiğinde tromboembolik olay riskini arttırmadan mortaliteyi azalttığına değinilmiş ve gis kanamada kanama başlangıcının tespitinin zorluğu belirtilmiş. Zaten çalışmada dahil edilen hastalar içinde de %80’inden fazlası 3 saatin üzerinde olan hastalar. Bu gecikmenin sonuçlar üzerinde etkili olabileceğinden bahsedilmiş. Hastaların yaklaşık yarısının varis kanaması şüphesi olması ve karaciğer hastalıkları olmasının da kanama ve pıhtılaşma süreçleri üzerinde etkili olabileceği, bunun da sonuçları etkileyebileceğine değinilmiş.

Özet

Bu çok merkezli, plasebo kontrollü, geniş populasyonlu çalışma bize gösteriyor ki traneksamik asitin akut gis kanaması olan hastalarda mortalite üzerine etkisi yok, venöz tromboembolik olay riskini de hafif de olsa arttırabiliyor. Gis kanamada rutin olarak traneksamik asit kullanılması önerilmiyor.