Göğüs ağrısı acil servis başvurularının çok yüksek bir kısmını oluştururken, ayırıcı tanılarımız bir NSAID ile tedavi edebileceğimiz en basit durumlardan hastayı saatler içinde kaybedebileceğimiz AKS’lere kadar geniş bir yelpazeyi içeriyor. Ancak aslında zihnimizin arka planında yapmaya çalıştığımız AKS tanısını güvenle ekarte etmek.

Özellikle kalabalık acil servislerde bu ayrımın hızlı ve güvenli bir şekilde yapılabilmesi acil servis doktorunun en önemli hedeflerinden biri. Bu amaçla kullanabileceğimiz risk tabakalama skorları arasında en çok kabul görenleri GRACE, TIMI ve HEART skorları.

Nisan ayında Emergency Medicine Journal’da yayımlanan makalede¹ bu 3 skorlama sisteminin majör kardiyak olumsuz olay (MACE) riskini öngördürmedeki etkinlikleri tartışılmış.

Çalışmanın başlığı “Acil serviste göğüs ağrısı olan hastalarda majör kardiyak olumsuz olayı ön gördürmek için HEART, GRACE ve TIMI skorları ve tek troponin sonucu ile risk tabakalaması”.

Başlığı kelimesi kelimesine Türkçe’ye çevirince karşımıza tam olarak anlaşılmayan uzun bir cümle çıksa da aslında bu çalışmada “Acaba skorlara göre düşük riskli hastaları tek troponin görerek güvenle taburcu edebilir miyiz?” sorusunun cevabı aranıyor.

Klinik bulgularıyla çok bariz olan durumlarda veya EKG’deki ST elevasyonunu gördüğümüz vakalarda karar vermek kolayken yaklaşık %20 vakada atipik göğüs ağrısı ve non-spesifik EKG bulguları olabiliyor.

Bu gerçekten hareketle göğüs ağrısı olan hastaların hastanede uzun süre takip edilmesi ve seri troponin ölçümü yapılması gerekiyor.

Düşük riskli hastaların çabuk taburcu edilmesi için 1 ve 3. Saatte yüksek sensitif troponin ile akut MI’ın ekarte edilmesi yaklaşımı ERC ve NICE gibi Avrupa kökenli topluluklarca benimsenmişken, özellikle ABD’nin başını çektiği bazı ülkelerde halen yüksek sensitif olmayan troponin risk tabakalamak için kullanılıyor.

Detaylara geçmeden önce skorlama sistemlerini hatırlayalım:

HEART skoru

*Risk faktörleri HTN, hiperkolesterolemi, DM, obezite (BMI>30kg/m2), sigara kullanımı (bırakmanın ilk 3 ayı dair), pozitif aile öyküsü (65 yaştan önce kardeş veya ebeveynde kalp hastalığı), aterosklerotik hastalık (önceden geirilmiş MI, PCI/CABG, CVA/TIA veya periferik arter hastalığı)

HEART skoru 0-3 arasıysa MACE riski % 0.9 – 1.7, hastalar taburcu edilebilir.

4-6 arası MACE riski %12 – 16.6, hastane yatışı önerilir.

7-10 arası MACE riski ise %50-65, erken invaziv girişim planlanmalıdır.

GRACE skoru

AKS hastalarının hastane içi, 6. ay ve 3. yıl mortalitelerini belirlemek için kullanılan bir skorlama sistemi.

Yaş, kalp hızı, sistolik kan basıncı, kreatinin seviyesi, kalp yetmezliğinin derecesini belirlemek için Killip skoru, başvuruda kardiyak arrest olup olmaması, ST segment değişimi, troponin yükselmesi parametrelerine göre hesaplanıyor.

Hesaplama için internet sitelerini veya mobil uygulamaları kullanmak daha makul.

TIMI skoru

TIMI skorunda puan arttıkça 14 günlük mortalite, yeni ve tekrar MI geçirme riski ve acil revaskülarizasyon ihtiyacı ihtimali artıyor.

Skorun 0 olması risk yok anlamına gelmiyor, hastanın taburcu edilebilmesi için diğer skorlama sistemlerinden de faydalanılması öneriliyor.

TIMI skoru 6-7 olan bir hastada risk %41’i buluyor.

Çalışmaya geri dönecek olursak;

Prospektif, gözlemsel bir çalışma, İskoçya’daki bir eğitim hastanesinde yapılmış.

Birincil amaç: TIMI GRACE VE HEART skorlarının başvurudaki tek bir tropoin ölümü ile birleşince ilk 30 günde MACE öngördürme doğruluğunun belirlenmesi.

İkincil amaç: Bu skorlama sistemlerinin önceden belirlenen düşük risk ve yüksek risk eşik değerlerine olan klinik etkisinin değerlendirilmesi.

Hasta popülasyonu: 18 yaş üzerinde, EKG’de ST elevasyonu olmayan göğüs arısı ile başvuran hastalar arasında gerçek zamanlı bir form doldurularak HEART, TIMI ve GRACE skorları hesaplananlar çalışmaya dahil edilmiş.

Eğer göğüs ağrısına neden olan bariz bir kardiyak dışı sebep varsa, Troponin PE risk gruplaması için çalışılmışsa veya troponin sonucu beklenmeden revaskülasrizasyon kararı  verilmişse ya da son 30 günde zaten çalışmaya katılmışsa çalışmaya dahil edilmemiş.

Veri toplama: İlk grup veri hastanın hikayesinden ve ilk EKG’ni yprumlanmasından elde edi lmiş. Sonra başvuru troponin ve kreatinin deerleri kaydedilmiş ve böylece 3 skorlama sistemi de hesaplanmış.  Çalışma için yüksek sensitif olmayan konvansiyonel troponin kullanılmış.

Amaçlar ve tanımlar: MACE kavramı bildiğimiz gibi acil müdahale gerektiren AMI, revaskülarizasyon uygulamaları (PCI, CABG) , ani kardiyak ölüm, kardiyojenik şok, yaşamı tehdit eden aritmileri (VF, VT, tam blok) içeriyor.

Örneklem boyutu: Daha önceki çalışmaların verilerinden hareketle HEART skorunun 4 ve üzeri olan hastaların %69 olacağı ve buna göre de 1000 hasta sayısının 30 günlük MACE ihtimalini %96.6 duyarlılık ve %36.3 özgüllükle belirleyebileceği hesaplanmış.

Sonuçlar

1000 hastadan 189 (%18.9)’unda ilk 30 günde MACE görülmüş. MACE gelişen hastaların anlamlı ölçüde daha yaşlı, erkek cinsiyetinde, hipertansif, hiperkolesterolemik, diyabetik ve geçirilmiş kardiyak olaya sahip olduğu gözlenmiş ki bu şekilde çalışma skorlama sistemlerini doğrulamış da oluyor.

30 günlük MACE ön gördürmede HEART skoru , TIMI ve GRACE’e göre anlamlı derecede güçlü bulunmuş.

Düşük risk hastalar incelendiğinde  HEART skorunun <3 olduğu 251 hastanın yalnızca birinde 30 günde MACE gelişmiş. TIMI 0 olan 224 hastanın 5’inde ve GRACE 0-55 olan 212 hastanın 9’unda MACE gelişmiş.

Yüksek riskli hastalarda ise TIMI’nin AMI öngördürmede pozitif prediktif değeri ve özgüllüğü HEART ve GRACE’ten daha yüksek hesaplanmış.

Tek başına troponin değerlendirildiğinde ilk troponini 40 ve altı (yani normal) olan 35 hastada 30 günde MACE görülürken, , troponini 40 üzeri olan 49 hastada ise MACE görülmemiş. .

Tartışma

AKS şüphesi olan ve EKG’de ST elevasyonu olmayan 1000 hastanın 189’unda ilk 30 günde MACE gelişmiş. HEART skoru TIMI ve GRACE’e göre ayrımı yapmakta daha başarılı bulunmuş ki bu veri daha önceki çalışmaları destekler nitekilkte.

Çalışmanın öne çıktığı nokta başvuru sırasında alınan konvansiyonel troponin ve 3’ün altındaki HEART skoru 30 gün içerisinde MACE gelişmeyeceğini %99.5 duyarlıık (%95 GA %97.1 – %99.9) ve %99.6 NPV (%95 GA %97.3 – %99.9) ile öngördürebiliyor.

Tartışma kısmında değinilen ve bence de altı çizilmesi gereken bir başka konu risk gruplandırması yapmanın gerekliliği hakkında.

Normalde EKG’si normal olan, troponini düşük, klinik olarak düşük riskli olduğunu düşündüğümüz hastaları zaten taburcu edilecek hasta grubuna sokuyoruz. Ama bu gibi risk gruplamalarının yapılması, klinik önsezi gibi ölçülemeyecek kavramları bu denklemin içinden çıkarmaya yönelik.

Objektif, tekrarlanabilir, ölçüm yapan herkesin aynı sonuca ulaşacağı dolayısıyla sağlık çalışanının tecrübesinden bağımsız bir gruplama yapabilmek bu yüzden önemli. HEART skoru yatakbaşı uygulanabilen ve EKG yorumlaması tecrübeye dayanabilse de troponin değeri, yaş ve diğer risk faktörleri gibi objektif verilerle desteklenen bir sistem.

Son söz

Acil servise kardiyak olduğu düşünülen göğüs ağrısı ile gelip EKG’sinde ST elevasyonu olmayan hastalarda HEART skoru 30 günlük MACE öngördürmede GRACE ve TIMI’den üstünken, HEART skorunun 3’ün altında olduğu hastalarda tek troponin değeri normalse erken taburculuk stratejisine gidilebilir.