2015 Resusitasyon kılavuzu yakında çıkacak; tüm acilciler gibi bizde heyecanla bu kılavuzu bekliyoruz. Gerçi Editörlerimizden Özgür hocamız bu konuyla ilgili bir yazı hazırlamış ve çok büyük bir değişiklik gelmeyeceğinin tespitini yapmıştı. Ancak göğüs basısını makinalara mı bırakacağız, yoksa eski usul devam mı edeceğiz buna dair bir ipucu henüz yok. Aslında “International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)” kendi sitesinde bu soruyu sormuş ancak henüz bir ön duyuru yok.
2010 kılavuzunu hatırlayacak olursak “Öneri Düzeyi B” ve “Kanıt Düzeyi C” olacak şekilde, bu cihazları seçili vakalarda eğitimli personel tarafından ve klasik CPR’ın yapılmasında zorluklar olduğu durumlarda kullanılabileceği belirtilmekteydi. Aslında editörlerimizden Serkan hoca da çok kapsamlı bir yazı dizisi hazırlamış ve bizlere sunmuştu. Bu yazı dizisinin final cümlesi 2013 yılının ağustos ayında şöyle idi;
“Maalesef, teoride başarılı olacağı öngörülebilecek bu cihazların etkinliğini kabullenmek ve dolayısı ile de kullanımına teşvik etmek için, henüz erken. Bilime dayandırılacak olan kararın, netleştirilmesi için metodu çok iyi ayarlanmış ve dış faktörlerden arındırılmış yeni çalışmalara ihtiyaç var…”
Peki bu çalışmalar yapıldı mı? Yapıldı ise son durum ne? İşte yazının yazıldığı tarihten itibaren yapılan ve muhtemelen kılavuza da ışık tutabilecek bulabildiğim çalışmalar.
Öncelikle şunu söylemek gerek: CPR konusunda çalışma planlamak gerçekten zor. Hem hastaların ve uygulayıcıların standardize edilmesi zor, hem de konu CPR’daki en önemli uygulamamızı bir makinaya teslim etme fikri olunca, etik kurullardan izin almak gerçekten zor. Hele bir de konuyla ilgili olumsuz çalışma örnekleri olunca.. Hatırlayacak olursak, 2006 JAMA’da yayınlanan Hallstrom ve arkadaşlarının yaptığı çalışma hastane dışı arest vakalarda LDB-CPR (Load Distributing Band) ile manuel CPR’ı karşılaştırıyordu. İlk bakışta tüm arrest ritmlerinde 4 saatlik yaşam oranları aynı görünse de, nörolojik sekelsiz hastane taburculuk oranları çok düşüktü (VF/VT ritminde manuel lehine olmak üzere %22.7’ye %13.9), tüm vakalara bakıldığında ise yine manuel lehine (%9.9’a %5.8) bir sonuç görünüyordu; bu nedenle çalışma erken sonlandırılmak zorunda kalındı (1). Daha sonraki yıllarda farklı bir sürü CPR cihazı geliştirildi ve bir sürü çalışma yapıldı. Yine de son iki yıla kadar bu konu bir netlik kazanmadı. Son iki yılda çalışmalar ise şöyle:
1. CIRC çalışması:
İlk çalışma geçen yıl Resuscitation dergisinde yayınlanmış randomize kontrollü bir çalışma. Toplamda 4231 hastane dışı arrest çalışmaya dahil edilmiş. 2132 hastaya manuel CPR yapılırken, 2099 hastaya LDB_CPR cihazı (Autopulse®) ile CPR uygulanmış. Gruplar birçok açıdan standardize edilmiş (yaş dağılımları, ambulans ulaşım süreleri, ortalama defibrilasyon sayıları ve süreleri, ilaç uygulamaları vs.). Ancak ritm dağılımlarına bakıldığında manuel CPR grubunda başlangıç ritmi açısından VF/nabızsız VT oranı %24 iken, LDB_CPR grubunda %21 (OR 1.18, %95 CI 1.02–1.36, p = 0.02). Spontan dolaşımın geri döndürülme başarısı açısından VF/VT ritmlerinin daha iyi olduğu düşünülürse, bu durum manuel CPR grubu lehine bir sonuç çıkmasına neden olabilir ki, böyle büyük bir çalışma için önemli eksiklik. Sonuçlara bakıldığında en önemli sonlanım noktası hastaneden taburculuk belirlenmiş ve bu oran manuel CPR grubu için %11 olarak bulunmuşken, LDB_CPR grubu için %9.4 olarak bulunmuş; OR:1.06 %95 CI: 0.83-1.37, yani fark bulunmamış. Sadece 24 saatlik yaşam açısından manuel CPR grubu üstün bulunmuş; %25’e %21 (OR: 0.85, %95 CI: 0.74-0.99)
Genel yaralanma açısından da gruplar karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunmamış. Ancak tanı bazlı bakıldığında pnömotoraks ve kot fraktürlerinin LDB_CPR grubunda biraz daha fazla olduğu görülmüş.
2. LINC çalışması:
İkinci çalışma da 2013 kasım ayında JAMA’da yayınlanmış, çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma. Aslında metodolojisi ve tasarımı CIRC çalışmasına çok benziyor. Benzer şekilde hastane dışı arrestler benzer hastane sonlanımları açısından karşılaştırılmışlar. Ancak burada karşılaştırılan cihaz Autopulse® değil LUCAS-2®. Kullanılan cihaz LUCAS-2® olunca da, yazarlar hem giriş kısmında hem de başlıkta defibrilasyon işleminin göğüs basısının kesilmeden yapılmasının önemini ön plana çıkarmışlar. Aslında Serkan hocamız daha önceki yazılarında detaylıca bahsettiği için bu yazıda çok vurgulamadık ancak hatırlamak gerekirse; Autopulse® tüm göğüs duvarını kapladığı için defibrilasyon için bantları açmanız gerekebiliyor, LUCAS-2® ise sadece göğüs ön duvarından bası yaptığı için daha rahat defibrilasyon yapılabiliyor.
Çalışmaya dönecek olursak 1300 hasta manuel CPR grubunda, 1289 hasta ise LUCAS-2® grubunda olacak şekilde CPR uygulanmış. Her iki grup oldukça iyi şekilde standardize edilmiş. Sonuçlara bakıldığında ise, hem 4 saatlik yaşam açısından hem de hastane taburculuk açısından fark bulunmamış.
Yan etkilere bakıldığında ise LUCAS-2® grubunda 7 adet ciddi yaralanma bildirilirken, manuel CPR grubunda 3 vaka bildirilmiş.
3. PARAMEDIC çalışması:
Bu çalışmada LINC çalışmasında tam bir yıl sonra, yani 4-5 ay önce Lancet’te yayınlanmış randomize kontrollü bir çalışma. Yine bir LUCAS-2® ve manuel CPR karşılaştırma çalışması. 1652 hasta LUCAS-2® grubunda, 2819 hasta ise manuel CPR grubunda ve gruplar bütün özellikleri açısından başarı ile randomize edilmiş. Primer sonlanım noktası 30 günlük mortalite olarak belirlenmiş; sonuçlar ise LUCAS-2® grubunda %6, manuel CPR grubunda ise %7; OR: 0.91, %95 CI: 0.71-1.17, sonuçlar arasında yine fark yok. Ayrıca ROSC başarısı, 3 aylık ve 12 aylık yaşam açısından da fark yok.
Ancak diğer çalışmalardan en önemli farkı, PARAMEDIC çalışmasında alt grup analizi yapılmış ve başlangıç ritmi VF/VT olanlarda 30 günlük yaşam oranları verilmiş. LUCAS-2® grubunda bu oran %18 iken, manuel grupta %24 olarak bulunmuş (OR: 0.71, %95 CI: 0.52-0.98). Aslında CIRC çalışmasında da alt gruplara dair veriler mevcut, ama nedense istatistik yapılmamış.
4. Kompresyon cihazlarına bağlı yaralanmalara dair bir otopsi çalışması:
Son bulabildiğim çalışma ise kompresyon cihazlarının yararını araştıran değil, verdiği zararları klasik CPR uygulanan hastalara göre karşılaştıran bir çalışma. 2014 eylülde Resuscitation dergisinde yayınlanmış çalışma, CPR işlemi başarısız olmuş 222 hastanın (83 hasta manuel CPR-139 hasta ise LUCAS-2® ile yapılan CPR) otopsi sonuçlarına dair. Aslında çalışma LINC çalışmasında CPR işlemi başarısızlığa uğramış ve otopsi izni alınmış olan hastalardan oluşmakta.
Sonuçlar ise şöyle; en az bir yaralanma görülmesi açısından bakıldığında manuel CPR grubunda %75.9 yaralanma saptanırken, LUCAS-2® grubunda %91.4 olarak saptanmış (OR: 3.4, 95% CI: 1.55-7.31). Kot fraktürü görülmesi yine LUCAS-2® grubunda anlamlı şekilde yüksek bulunmuş. Ancak çoklu kot fraktürü görülmesi açısından belirgin fark saptanmamış. Sternum fraktürü açısından da fark yokmuş.
Sonuç yerine…
Son iki yılda bulabildiğim yapılmış yeni çalışmalar bunlar. Bu çalışmalar ışığında da çok iddialı şeyler söylemek zor gibi görünüyor. Yine de çıkarılabilecek bazı başlıklar şöyle özetlenebilir;
- 2010 kılavuzundan bu yana yeterli kanıt olmasa da, o güne göre elimizde bu cihazların işe yarayabileceğini gösteren çalışmalar var. Bu durum muhtemelen kılavuzda köklü değişikliklere yol açmayacak ve öneri düzeyi değişmeyecek. Ancak kanıt düzeyi belki “C” den “B” yükselir. Bu durum da, yapılacak çalışma sayısını artırabilir ve daha net sonuçlar elde etmemizi sağlayabilir.
- Şimdilik kompresyon cihazlarının bizden iyi olduğunu gösteren çalışma yok. Hatta çok yaşamsal olmasalar bile hasta vücuduna klasik CPR uygulamasından daha fazla zarar veriyor gibi duruyorlar.
- Özellikle VT/VF grubunda sonuçlar manuel grupta daha iyi gibi ama tek çalışma var. Belki sonraki çalışmalar alt gruplara odaklı tekrar kurgulanabilir.
Herkese iyi okumalar…
Kaynakça
1. Hallstrom A, Rea TD, Sayre MR, et al. Manual chest compression vs use of an automated chest compression device during resuscitation following out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA 2006;295:2620–28.
2. Wik L, Olsen JA, Persse D, Sterz F, Lozano M Jr, Brouwer MA, Westfall M, Souders CM, Malzer R, van Grunsven PM, Travis DT, Whitehead A, Herken UR, Lerner EB. Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation 2014;85:741-8.
3. Rubertsson S, Lindgren E, Smekal D, Östlund O, Silfverstolpe J, Lichtveld RA, Boomars R, Ahlstedt B, Skoog G, Kastberg R, Halliwell D, Box M, Herlitz J, Karlsten R. Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial. JAMA 2014;311:53-61.
4. Perkins GD, Lall R, Quinn T, Deakin CD, Cooke MW, Horton J, Lamb SE, Slowther AM, Woollard M, Carson A, Smyth M, Whitfield R, Williams A, Pocock H, Black JJ, Wright J, Han K, Gates S; PARAMEDIC trial collaborators. Mechanical versus manual chest compression for out-of-hospital cardiac arrest (PARAMEDIC): a pragmatic, cluster randomised controlled trial.Lancet. 2014 Nov 16. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61886-9.
5. Smekal D, Lindgren E, Sandler H, Johansson J, Rubertsson S. CPR-related injuries after manual or mechanical chest compressions with the LUCAS™ device: a multicentre study of victims after unsuccessful resuscitation. Resuscitation 2014;85:1708-12.