ERC 2021 Resüsitasyon Kılavuzu – Erişkin İleri Yaşam Desteği – 1

Bu yazıda Mart ayında European Resuscitation Council (ERC) tarafından yayınlanmış olan Resüsitasyon Kılavuzu : Erişkin İleri Yaşam Desteği (İYD)​1​ bölümünün önemli noktaları, 2015 kılavuzu ile temel farkları veya benzerlikleri ve önemli yenilikler tartışılacaktır. Herkese keyifli okumalar diliyorum.

Akamedika

Güncel kılavuzdaki önemli değişikliklerin özeti (Şekil 1)

  • 2020 Erişkin ALS kılavuzunda majör bir değişiklik yok.
  • Hem hastane içi hem de hastane dışı kardiyak arrest hastalarında, arrest öncesinde çeşitli belirtiler olabileceği ve bu arrestlerin pek çoğunun önlenebileceği konusuna vurgu yapılmış.
  • Minimal kesinti ile kaliteli göğüs basısı ve erken defibrilasyon önceliğini koruyor.
  • Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) süresince temel hava yolu teknikleriyle başlanmalı ve etkili ventilasyon elde edilene kadar kurtarıcının becerilerine göre adım adım ilerlenmeli. İleri hava yolu gerekiyorsa, başarı oranı yüksek olan kurtarıcılar endotrakeal entübasyon yapmalı.
  • Adrenalin, şoklanamaz ritmlerde mümkün olan en kısa sürede verilmeli. Şoklanabilir kardiyak arrest ritmleri için ise 3 defibrilasyon girişiminden sonra kullanılmalı.
  • Kılavuz, arrest esnasında point-of-care ultrasound (POCUS) kullanımının artan öneminden bahsetmektedir ancak bu işlemin tecrübeli bir kullanıcı gerektirdiğine ve göğüs basısını sekteye uğratamaması gerektiğine de vurgu yapmakta.
  • Kılavuz, bazı seçilmiş hasta gruplarında (koroner anjiyografi veya perkütan koroner girişim yapılan hastalar, pulmoner trombektomi yapılan hastalar, yeniden ısıtma yapılan hipotermik kardiyak arrest hastaları gibi) extracorporeal KPR (eCPR) uygulaması hakkında artan kanıta dikkati çekmekte.
blank
Şekil 1 – Güncel kılavuzdaki önemli değişikliklerin özeti

Hastane içi kardiyak arrestlerin (HİKA) önlenmesi

Yeni kılavuzda 2015’ten farklı olarak “etik” bölümü referans gösterilerek, hastane içinde kardiyak arrest olan hastalar için resüsitasyon kararlarının ortak bir karar mekanizması ile oluşturulması gerektiğinden bahsedilmiş. Bununla birlikte bu hastalarda endike olan diğer tedavilerin geri plana atılmaması gerektiğine de vurgu yapılmış. 2015 kılavuzunda da bahsedilen önlemler, yeni kılavuzda yine sistematik bir biçimde “personel eğitimi”, “monitörizasyon”, “kardiyak arrestin farkedilmesi”, “yardım çağırılması” ve “müdahale” başlıkları altında ele alınmış. Servis yatışı olan hangi hastalara sürekli EKG monitörizasyonu yapılması gerektiğine dair randomize kontrollü çalışmaların eksikliğine vurgu yapılmış.

Hastane dışı kardiyak arrestlerin (HDKA) önlenmesi

Yeni kılavuzun bu konuda dikkat çektiği ilk nokta, “hastane dışı kardiyak arrest” ve “önleme” kelimeleri ile yapılan literatür taramasında hiç sistematik derlemenin yer almadığı ve bu konudaki yayınların klinik çalışmalar ile sınırlı olduğu olmuş. Bunun haricinde 2015 kılavuzu ile benzer olarak ani kardiyak ölüm sebebi olan durumlardan bahsedilmiş ve bu durumlara dikkat edilmesi gerektiği ve ani kardiyak ölüm gelişen hastaların %50’sinde yanlış yorumlanan ve hafife alınan semptomların varlığına vurgu yapılmış (tablo 1).

Reklam
Tablo 1. Ani kardiyak ölüm nedenleri
Koroner arter hastalıkları
ST elevasyonlu miyokard enfarktı
Diğer myokard enfarktlar
Anstabil anjina
Elektriksel ileti bozuklukları (gençlerde genellikle bu başlık AKÖ’ye neden olmaktadır.)
Uzun QT sendromu
Kısa QT sendromu
Brugada sendromu
Katekolaminerjik Polimorfik Ventriküler Taşikardi
Triadin knock out sendromu
Aritmojenik mitral valv prolapsusu
Madde kullanımı veya ilaç ilişkili
Non-aterosklerotik koroner arter anomalileri
Konjenital kalp hastalıkları
Hipertrofik kardiyomiyopati
Dilate kardiyomiyopati
Kalp kapak hastalıkları

Ani kardiyak ölümün genç hastalardaki en sık nedenlerinden olan aritmilerin fark edilebilmesi için son yıllarda gündeme gelen akıllı telefonlara bağlı akıllı saatlerin önemli bir rol alabileceği ve bu konuda bir çalışma olmadığı belirtilmiş.

Reklam

Hastane içi ve dışı kardiyak arrest tedavisi

Yeni kılavuzda da hızlı defibrilasyon ve kaliteli göğüs basısının devamlılığı HİKA ve HDKA için standart olmaya devam etmekte ve kılavuz bu konudaki önerilerin 2015 kılavuzundan temel aldığını belirtmekte. HİKA ile HDKA’nın temel farkının, HİKA durumunda temel ve ileri yaşam desteğinin birlikte uygulanması ve HDKA durumunda yapılan İYD’nin ana amacının bir an önce hastayı hastane koşullarında uygulanabilen girişimlere ulaştırmak olduğu vurgulanmış. Hastane içi kardiyak arrest algoritması şekil 2’de görülebilir.

blank
Şekil 2 – Hastane içi kardiyak arrest algoritması

Kardiyak arrest merkezinde müdahale

Yeni kılavuzda non-travmatik erişkin HDKA hastalarının kardiyak arrest merkezlerinde bakılması gerektiği ilgili zayıf bir öneri yer almakta. Bu konuda yeterli çalışma olmadığına vurgu yapılmış.

İleri Yaşam Desteği Algoritması

İleri yaşam desteği algoritmasında şoklanabilir (ventriküler fibrilasyon, nabızsız ventriküler taşikardi) veya şoklanamaz ritimlere (nabızsız elektriksel aktivite, asistoli) müdahale açısından en büyük farkın defibrilasyon ihtiyacı olduğu, aralıksız kaliteli göğüs basısı, havayolu yönetimi ve ventilasyon, venöz yol açılması, adrenalin uygulanması ve geri döndürülebilir nedenlerin tayin ve tedavi edilmesi başlıklarında bir fark olmadığı belirtilmiş (şekil 3). Güncel kılavuzda da 2015 ile uyumlu olarak şok öncesi, sırası ve sonrasında vakit kaybının önlenmesi adına defibrilasyon için kaşık yerine pedlerin kullanımının ön plana çıktığından bahsedilmekte. Defibrilasyon için göğüs basısının en fazla 5 saniye kadar durdurulması gerektiği hatırlatılmış.

Reklam
blank
Şekil 3 – İleri yaşam desteği algoritması
  • 2015 kılavuzunda nispeten tartışmalı konulardan birisi olan “ilk tedavi olarak KPR mi, yoksa defibrilasyon mu” sorusu, güncel kılavuzda biraz daha net bir ifade ile tartışılmış ve şoklanabilir bir ritm varlığında, standart bir süre (örneğin 180 saniye) KPR sonrasında defibrilasyon yapılması yerine defibrilatör hazırlanıp şarj edilene kadar KPR yapılması gerektiği ve defibrilatör hazır olunca şok verilmesi gerektiği önerilmiş.
  • Dalga amplitüdüne bakılmaksızın VF olduğundan emin olunan her durumda 2 dakikada bir defibrilasyon önerilmekte. Eğer asistoli ve ince VF arasında kalındıysa, göğüs basısının devamlılığı açısından defibrilasyon önerilmemekte.
  • Güncel kılavuzda yeni olarak göğüs basısını sekteye uğratmamak için, ritim ne olursa olsun her nabız kontrolü öncesinde defibrilatörün şarj edilip, nabız kontrolünde şoklanabilir ritim görülürse vakit kaybetmeden hızlıca defibrile edilmesini sağlayan bir yöntemden bahsedilmiş (Anticipatory defibrillator charging). Bu konudaki manken çalışmalarının, basıda meydana gelen kesintiyi azalttığı belirtilmiş ancak ileri çalışmaların gerekliliği vurgulanmış.
  • Yangın ve patlama açısından defibrilasyon enasında güvenli oksijen kullanımına vurgu yapılmış ve şu önlemlerin altı çizilmiş:
  1. Pedlerin kaşıklara göre daha güvenli olduğu düşünülmektedir ancak kanıt düzeyi düşüktür.
  2. Defibrilasyon esnasında oksijen maskesi veya nazal kanüller hastanın göğsünden 1m uzakta tulmalıdır.
  3. Trakeal tüp veya supraglottik airway’e bağlı devreler yerinde bırakılabilir ancak ekshale edilen hava çıkışı hastanın göğsünden başka bir yöne çevrilmelidir.
  4. Eğer hasta bir ventilatöre bağlı ise bu şekilde kalabilir.
  • Ped veya kaşıkların pozisyonu ile ilgili yeni bir kanıt olmadığı ve eski önerilerin geçerli olduğundan bahsedilmiş. Doğru ped pozisyonları şekil 4’te görülebilir.
blank
Şekil 4 – Defibrilasyon için doğru ped yerleşimleri
  • Mekanik veya manuel göğüs basısı esnasında basıya ara vermeden defibrilasyon uygulamasını ifade eden “hands-on defibrillation” ile ilgili 2015’ten bu yana yeni çalışma olmadığı, çok merkezli bir çalışmanın post-hoc analizinde bu yöntemin standart KPR’ye bir üstünlüğünün gösterilmediği vurgulanmış.
  • Üçlü ardışık şok (stacked shock sequence), yeni kılavuzda yine tartışmalı bir konu olarak karşımıza çıkmakta. Kılavuz standart tek şokun, üçlü ardışık şoka karşı herhangi bir sonlanımda bir üstünlüğünün gösterilemediğini ancak göğüs basısının devamlılığının önemi açısından yine de pek çok durumda tek şok uygulanmasının önerildiğini belirtmekte.
  • Eğer hastada kateter labaratuvarında, yoğun bakım ünitesinde veya başka bir alanda monitörize halde ve hazırda bir defibrilatör mevcut iken şoklanabilir bir ritme bağlı kardiyak arrest geliştiği görüldüyse, yardım çağırılıp hızlıca ardışık olarak üç defibrilasyon yapılması, şarj etme süresinde nabız kontrolü yapılması ve üçüncü şoktan sonra halen nabız yoksa KPR başlanması gerektiği vurgulanmış. Bunun gibi ritmin bozulduğuna şahit olunan ve çok hızlı defibrilasyon imkanı olan durumlarda, zaten defibrilasyon ile ROSC ihtimali yüksek olduğu için göğüs basısının bu oranı artırmada bir etkisinin olmayacağına dair bir uzman görüşü bildirilmekte.

Enerji Düzeyleri

Güncel kılavuzda defibrilasyon için gerekli optimal enerji düzeylerinin halen bilinmediği ve önerilen enerji düzeylerinin 2015 ile aynı olduğuna vurgu yapıldıktan sonra akım ile defibrilasyon ve kardiyoversiyon başarısı arasında yüksek korelasyon olduğu belirtilmiş.

Reklam

Çeşitli bifazik dalga formları için çeşitli enerji düzeyi önerileri olduğu ancak karışıklıkların önüne geçmek adına herhangi bir bifazik cihaz ile uygulanan ilk defibrilasyon enerji düzeyinin 150 joule olarak seçilmesinin mantıklı olacağı ifade edilmiş.

İlk defibrilasyonun başarısız olması durumunda, takip eden şoklarda enerji düzeyi artırılan veya sürekli sabit bir enerji düzeyi ile şok verilen grupların karşılaştırıldığı çalışmalarda, ROSC için gereken şok sayısında anlamlı farklar çıksa da ROSC oranı veya sağ kalım açısıdan iki yöntem arasında anlamlı fark olmadığı belirtilmiş. Bu sebeple yeni kılavuz, her iki yöntemin de kabul edilebileceğini belirtse de ilk şokun başarısız olduğu durumlarda enerji düzeyinin artırılmasının mantıklı olacağını vurgulamış.

  • Refrakter VF, üç defibrilasyon sonrasında sebat eden VF olarak tanımlanmış ve bu durumda defibrilasyon enerjisinin maksimuma getirilmesi, pedlerin konumunun kontrol edilmesi veya alternatif pozisyona alınması gerektiği (örneğin antero-posterior) belirtilmiş.
  • İki defibrilatörün iki farklı bölgeden eş zamanlı olarak defibrilasyon uyguladığı “dual sequential defibrillation” yöntemi ile ilgili yeterli kanıt olmadığı için kılavuz bu yöntemin rutin kullanımının önerilmediğini ifade etmiş.

Klinik uygulamalar için özet öneriler

Hastane içi kardiyak arrestlerin önlenmesi

  • ERC, tedavi hedeflerini netleştirmek ve ayrıca KPR’nin yanı sıra diğer endike tedavilerin ertelenmemesi için resüsitasyon kararlarını acil bakım tedavi planları ile entegre eden ortak karar verme mekanizmalarını ve gelişmiş bakım planlamalarını destekliyor.
  • Hastaneler, klinik olarak kötüleşme riski taşıyan ve kritik hastaların erken tespit edilebilmesi için bir takip ve erken uyarı skor sistemi kullanmalı.
  • Hastaneler, personellerini akut hastaların tanınması, izlenmesi ve acil bakımı konusunda eğitmeli.
  • Hastaneler tüm personellerine fizyolojik bozulma riski taşıyan bir hastayı belirlediklerinde yardım çağırma yetkisi vermeli. Bu risk yalnızca vital değerlerden ziyade klinik öngörüye dayalı değerlendirmeleri de içermeli.
  • Hastaneler kritik hastalıklar ve bozulmuş vital değerlere sahip hastalar için net bir yönetim algoritmasına sahip olmalı.
  • Hastane personeli, etkili bir iletişim sağlamak için yapılandırılmış iletişim araçları kullanmalı.
  • Hastalar, hastalığın ciddiyetine uygun kadro, beceri ve olanaklara sahip bir alanda bakım almalı.

Hastane dışı kardiyak arrestlerin önlenmesi

  • Aritmi ile uyumlu olabileceği düşünülen senkop (özellikle egzersiz sırasında), çarpıntı, baş dönmesi ve ani nefes darlığı gibi belirtiler araştırılmalı.
  • Ani kardiyak ölümün görülebildiği sağlıklı genç yetişkinlerde, şu alert edici semptomlar görülebilir: Senkop, pre-senkop, göğüs ağrısı ve çarpıntı. Bu gibi semptomların varlığında kardiyak arrestin önlenebilmesi için uzman yardımı alınmalı.
  • Karakteristik aritmik senkop semptomları ile başvuran genç yetişkinler için kardiyoloji yardımı, EKG değerlendirilmesi ve bunula birlikte çoğu zaman ekokardiyografi ve bir egzersiz testi yapılması gerekli.
  • Ani kardiyak ölüm vakalarının yakınlarının, bu konuda uzmanlaşmış bir klinikte sistematik bir değerlendirmeden geçmeleri önerilmekte.
  • Kalıtsal hastalıkları olan bireylerin belirlenmesi ve aile üyelerinin taranması, kalıtsal kalp rahatsızlığı olan gençlerde ölümlerin önlenmesine yardımcı olabilir.
  • Senkop tanı ve tedavisi için güncel Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kılavuzları takip edilmelidir.

Hastane içi kardiyak arrest tedavisi

  • Hastanede oluşturulacak sistemlerin hedefi, kardiyak arrestin tanınması ve ardından hızlıca KPR başlanması ve gerekiyorsa hızlı defibrilasyon uygulanması (<3 dakika) olmalı.
  • Tüm hastane personeli kardiyak arresti hızlı bir şekilde fark edebilmeli, yardım çağırabilmeli, KPR’ye başlayabilmeli ve defibrilasyon yapabilmeli.
  • Standart bir kardiyak arrest çağrı sistemi (örneğin mavi kod, 2222) oluşturulmalı.
  • Bu çağrıya hızlıca yanıt verebilen bir resüsitasyon ekibi oluşturulmalı.
  • Resüsitasyon ekibi, akredite bir yetişkin İYD kursunu tamamlamış olmalı.
  • Resüsitasyon ekibinin üyeleri, manuel defibrilasyon, ileri hava yolu yönetimi, intravenöz veya intraosseöz yol açma ve geri döndürülebilir nedenlerin belirlenmesi ve tedavisi dahil olmak üzere bir kardiyak arresti yönetmedeki temel becerilere ve bilgiye sahip olmalı.
  • Resüsitasyon ekibi, üyelerin görev tanımı için her vardiyanın başında toplanmalı.
  • Hastanelerde standart bir resüsitasyon ekipmanı oluşturulmalı.
  • Resüsitasyonun çabalarının sonlandırılması için yasal, kültürel ve kurumsal faktörler göz önünde bulundurularak kriterler belirlemeli ve bu kriterler yerel olarak valide edilmeli.
  • Personeller resüsitasyon tecrübesi açısından takip edilmeli ve tecrübesi az personelin resüsitasyondaki deneyimi artırılmalı.
  • Non-travmatik yetişkin HDKA hastaları, yerel protokollere göre bir kardiyak arrest merkezine nakledilmeli.

Manuel Defibrilasyon

Defibrilasyon stratejisi

  • Defibrilatör getirilip pedler yerleştirilene kadar KPR’ye devam edilmeli.
  • Şoklanabilir ritm varsa mümkün olan en erken zamanda defibrilasyon yapılmalı.
  • Şok verilirken göğüs basısı asgari oranda sekteye uğratılmalı, şok öncesi ve sonrasında basıya uzun süre ara verilmemeli. Defibrilatör şarj olurken basıya devam edilmeli, 5 saniyeden kısa sürede şok uygulanmalı ve basıya tekrar başlanmalı.
  • Defibrilasyondan hemen sonra göğüs basısı devam ettirilmelidir. Eğer spontan dolaşımın yeniden sağlandığına dair bulguların birkaçının birlikte görüldüğü bir kombinasyon varsa (uyanma, anlamlı hareketler, end-tidal karbondiyoksit seviyesinde ani ve sürekli artış) nabız ve ritm kontrolü düşünülebilir.

Güvenli ve etkili defibrilasyon

  • Yangın riskinin azaltılması açısından oksijen maskesi veya nazal kanül çıkarılarak hastanın göğsünden en az 1 m uzağa alınmalıdır. Ventilatör devreleri ise bağlı kalmalı.
  • Defibrilatör ped veya kaşıkları için seçilecek ilk pozisyon antero-lateral pozisyondur. Apikal yani lateral pedin konumunun doğru olduğuna dikkat edilmeli (V6 derivasyonu seviyesinde mid-aksiller hatta olmalıdır).
  • Pacemaker veya implante defibrilatörü olan hastalarda pedler cihazdan >8cm uzağa yerleştirilmeli. Bu hastalarda veya prone pozisyonda olan hastalarda pedler için alternatif pozisyon düşünülebilir (bi-aksiller).
  • Mekanik göğüs kompresyonu varlığında bası durdurulmadan defibrilasyon yapılabilir.
  • Manuel göğüs kompresyonu varlığında ise eldiven giyiliyor olsa dahi bası sırasında defibrilasyon yapılması kurtarıcı için risk teşkil eder.

Enerji seçimi ve şok sayısı

  • Defibrilasyon endike ise tek şok verilmeli ve sonrasında 2dk göğüs basısı uygulanmalı.
  • Üçlü ardışık şok, yalnızca monitörize iken tanıklı gelişen,görülen ilk ritmin ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşkardi olduğu ve defibrilatörün hazır olduğu kardiyak arrest hastalarında (örneğin kateterizasyon esnasında) düşünülmeli.
  • Defibrilasyon enerji seçimleri 2015’ten bu yana değişmemiş:

Rectilinear bifazik veya bifazik truncated exponential cihazlarda en az 150J seçilmelidir.

Pulsed bifazik waaveform cihazlarda en az 120-150 J seçilmelidir.

  • Eğer kurtarıcı defibrilatörün önerilen enerji düzeyinden habersiz ise erişkin hastalarda tüm şoklar için en yüksek enerji düzeyi seçilmeli.

Rekürren veya refrakter VF

  • Eğer ilk şok başarısız olmuş veya hastada tekrar VF gelişmiş ise, defibrilasyon enerjisinin artırılması düşünülmeli.
  • Refrakter VF durumunda, pedlerin yerlerinin değiştirilmesi (örneğin anerior- posterior) düşünülmeli.
  • Araştırma haricinde “dual sequential defibrilasyon” yöntemi kullanılmamalıdır.

2021 ERC Resüsitasyon Kılavuzu – “Erişkin İleri Yaşam Desteği” bölümünün devamı 7 Nisan 2021’de acilci.net’te yayınlanacaktır.

Referanslar

  1. 1.
    Soar J. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. www.cprguidelines.eu. Published March 2021. Accessed April 2021. https://www.cprguidelines.eu/assets/guidelines/RESUS-8903-ALS.pdf

Özel Durumlarda KPR 2-AHA 2020

pediatrik temel

Elektrolit Bozuklukları

Elektrolit anormallikleri kardiyak arreste neden olabilir veya katkıda bulunabilir, resüsitatif çabaları engelleyebilir ve kardiyak arrest sonrası hemodinamik iyileşmeyi etkileyebilir. Standart İKYD’ye ek olarak, spesifik müdahaleler hiperkalemi ve hipermagnezemi vakaları için hayat kurtarıcı olabilir.

Akamedika

Hiperkalemiye genellikle böbrek yetmezliği neden olur ve kardiyak aritmileri ve kardiyak arresti presipite edebilir. Şiddetli hipokalemi daha az yaygındır, ancak gastrointestinal veya renal kayıplar durumunda ortaya çıkabilir ve yaşamı tehdit eden ventriküler aritmilere yol açabilir. Şiddetli hipermagnezemi, en çok preeklampsi veya eklampsi için IV magnezyum tedavisi alan obstetrik hastalarda meydana gelir. Çok yüksek seviyelerde hipermagnezemi, bilinçte değişikliklere, bradikardiye veya ventriküler aritmilere ve kalp durmasına neden olabilir. Hipomagnezemi, diğer nedenlerin yanı sıra gastrointestinal hastalık veya yetersiz beslenme durumunda ortaya çıkabilir ve ciddi olduğunda hem atriyal hem de ventriküler aritmilere yol açabilir.

Bu konu en son 2010’da resmi kanıt değerlendirmesi almıştır.

Öneriler

  1. Bilinen veya şüphelenilen hiperkalemili kardiyak arrest için standart İKYD bakımına ek olarak IV kalsiyum uygulanmalıdır (c1 KD C-LD).
    Standart İKYD’ye ek olarak, yaşamı tehdit eden hiperkalemiyi tedavi etmek için uzun süredir birkaç tedavi önerilmektedir. Bunlar; IV kalsiyum ve/veya bikarbonat, glikoz artı insülin ve/veya inhale albuterol uygulamasını içerir. Parenteral kalsiyum, miyokardiyal hücre zarını stabilize edebilir ve bu nedenle, kardiyak arrest sırasında en faydalı olanıdır ve IV veya IO yoluyla verilebilir. Tipik doz, IV veya IO yol aracılığıyla 2 ila 5 dakikada uygulanan 5 ila 10 mL %10 kalsiyum klorür solüsyonu veya 15 ila 30 mL %10 kalsiyum glukonat solüsyonudur. Sodyum polistirenin (Kayexalate) standart kullanımı artık zayıf etkinlik ve bağırsak komplikasyonları riski nedeniyle önerilmemektedir. Hastane ortamında; acil hemodiyaliz, yaşamı tehdit eden hiperkalemi için kesin tedavi olmaya devam etmektedir.
  2. Şiddetli hipomagnezemiden kaynaklanan kardiyotoksisite ve kardiyak arrest için standart İKYD bakımına ek olarak IV magnezyum önerilir (c1 KD C-LD).
    Uzamış QT yokluğunda IV magnezyum uygulaması VF/VT için faydalı bulunmamasına rağmen, uzamış QT’si olan hastalarda kardiyak arest için kullanılması tavsiye edilir. Hipomagnezemi, uzamış QT’ye neden olabilir veya bunu şiddetlendirebilir. çoklu aritmiler ile ilişkilidir ve kardiyak arresti presipite edebilir. Bu yüzden, standart İKYD tedavinin temel taşı olmaya devam etmesine rağmen, normal seviyelerin sağlanması anlamlıdır. Torsades de Pointes tedavisi için öneriler Geniş Kompleks Taşikardi bölümünde verilmektedir.
  3. Bilinen veya şüphelenilen hipermagnezemili kalp durması için, standart İKYD bakımına ek olarak, ampirik IV kalsiyum uygulanması makul olabilir (c2b KD C-EO).
    Hiperkalemi için önerilen dozlarda IV veya IO kalsiyum uygulaması, şiddetli magnezyum toksisitesinde hemodinamiyi iyileştirebilir ve doğrudan kanıt olmamasına rağmen kardiyak arestte kullanımı desteklenebilir.
  4. Şüpheli hipokalemik kardiyak arrest vakalarında IV bolus potasyum uygulaması önerilmez (c3: Zarar KD C-LD).
    Şiddetli hipokalemiye bağlı ventriküler aritmiler için kontrollü IV potasyum uygulaması yararlı olabilir, ancak vaka raporları genellikle potasyum infüzyonunu içermiş ve bolus uygulamayı içermemiştir. Kardiyak cerrahinin en az bir küçük vaka serisinde, bir anestezi uzmanı tarafından yüksek donanımlı ortamda kardiyak yan etkiler olmaksızın bolus doz uygulaması bildirilmiştir. Ancak bu uygulamanın kardiyak arrest için etkinliği bilinmemektedir ve güvenlik endişeleri devam etmektedir.

Opioid Doz Aşımı

Opioide bağlı hastane dışı kardiyak arrest sıklığı giderek artmaktadır. Özellikle 25-65 yaş aralığında opioid kaynaklı ölümler sık görülmektedir. İzole opioid toksisitesi MSS ve solunum sisteminde depresyona yol açar. Bu durum solunum arrestine, o ise kardiyak arreste neden olur. Opioid ilişkili ölümler sıklıkla çoklu ilaç alımı veya tıbbi veya mental sağlık komorbiditelerinin varlığı durumunda görülmektedir.

Opioid doz aşımları, hava yolu açıklığının kaybı ve solunum yetersizliği nedeniyle kardiyopulmoner arreste ilerlediklerinden; periarrest durumundaki hastada hava yolu ve ventilasyonu ele almak en yüksek önceliğe sahiptir. KPR performansı ve nalokson uygulaması dahil olmak üzere bakımdaki sonraki adımlar kılavuzda ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Opioid doz aşımı müdahale eğitimi ile ilgili ek öneriler “Bölüm 6: Resüsitasyon Eğitimi Bilimi”nde sunulmuştur.

Reklam

Bu öneriler, opioid ile ilişkili hastane dışı kardiyak arrest hakkındaki 2020 AHA bilimsel beyanıyla desteklenmektedir.

blank

Resüsitasyonda Öneriler

  1. Solunum arrestindeki hastalar için, spontan solunum geri dönene kadar kurtarma solunumu veya torba-maske ventilasyonu sürdürülmelidir ve spontan solunumun geri dönüşü gerçekleşmezse standart TYD ve/veya İKYD önlemleri devam etmelidir (c1 KD C-LD).
  2. Kardiyak arrest olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalarda, nalokson kullanımının kanıtlı faydası görülmediğinden, nalokson uygulamasına göre, standart resüsitatif önlemlere ve yüksek kaliteli KPR’ye (kompresyonlar artı ventilasyon) odaklanmak öncelikli olmalıdır (c1 KD C-EO).
    Naloxone, yüksek kaliteli KPR bileşenlerini geciktirmeyecekse, standart İKYD bakımı ile birlikte uygulanabilir.
  3. Eğitimsiz ve eğitimli müdahale ekipleri, hastanın nalokson veya diğer müdahalelere yanıtını beklerken acil müdahale sistemlerini etkinleştirmeyi geciktirmemelidir (c1 KD C-EO).
    Acil müdahale sisteminin erken aktivasyonu, opioid doz aşımından şüphelenilen hastalar için kritiktir. Kurtarıcılar, kişinin klinik durumunun yalnızca opioid kaynaklı solunum depresyonundan kaynaklandığından emin olamaz. Bu, özellikle nabzın varlığının belirlenmesinin güvenilir olmadığı ilk yardım ve TYD için geçerlidir. Nalokson, nonopioidleri içeren doz aşımı ve herhangi bir nedenden kaynaklanan kardiyak arrest dahil olmak üzere diğer tıbbi durumlarda etkisizdir. İkinci olarak, nalokson uygulamasına yanıt veren hastalarda tekrarlayan MSS ve/veya solunum depresyonu geliştirebilir ve güvenli taburculuk için daha uzun süre gözlem gerektirebilir.
  4. Nabzı kesin olarak alınan ancak normal solunumu olmayan veya yalnızca gasping yapan (örn. Respiratuvar arrest) opioid doz aşımından şüphelenilen bir hastada; müdahale edenlerin standart TYD ve/veya İKYD bakımı sağlamaya ek olarak nalokson uygulaması mantıklıdır (c2a KD B-NR).
    Çalışmalar, naloksonun opioide bağlı solunum depresyonunun tedavisinde güvenli ve etkili olduğunu ve komplikasyonların nadir ve dozla ilişkili olduğunu bildirmektedir.

Resüsitasyon Sonrası Yönetim Önerileri

  1. Spontan solunumun geri dönmesinden sonra hastalar, tekrarlayan opioid toksisitesi riski azalana ve hastanın bilinç düzeyi ve yaşamsal belirtileri normale dönene kadar bir sağlık kuruluşunda gözlemlenmelidir (c1 KD C-LD).
  2. Tekrarlayan opioid toksisitesi gelişirse, tekrarlanan küçük dozlar veya nalokson infüzyonu faydalı olabilir (c2a KD C-LD).

Gebelikte Kardiyak Arrest

Amerika Birleşik Devletleri’ndeki 12.000 doğumdan yaklaşık 1’inde annede kardiyak arrest görülmekte ve yıllar içinde sıklığı artmaktadır. Güncel literatür çoğunlukla gözlemseldir.

Bazen resüsitatif histerotomi olarak adlandırılan, 20 hafta veya daha büyük uterus boyutunda perimortem sezaryen doğum (PMCD), resüsitasyon hemen spontan dolaşımın sağlanması ile sonuçlanmadığında maternal kardiyak arrestin sonuçlarını iyileştiriyor gibi görünmektedir (Şekil). Ancak kardiyak arrest sonrası zamanlaması konusu belirsizdir. Maternal kardiyak arrest hastalarında ECMO kullanan vaka raporları ve vaka serileri iyi maternal sağkalım bildirmektedir.

Bu öneriler “Gebelikte Kardiyak Arrest: AHA Bilimsel Açıklaması” ve 2020 kanıt güncellemesi ile desteklenmektedir.

blank

Gebelikte Kardiyak Arrest Planlama ve Hazırlık Önerileri

  1. Gebelikte kardiyak arrest için ekip planlaması; obstetrik, neonatal, acil, anesteziyoloji, yoğun bakım ve kardiyak arrest hizmetleri ile işbirliği içinde yapılmalıdır (c1 KD C-LD).
  2. Spontan dolaşımın hemen sağlanması her zaman gerçekleşmediğinden, gebeliğin ikinci yarısında bir kadında kardiyak arrest fark edilir edilmez perimortem sezaryen doğum için yerel kaynaklar çağrılmalıdır (c1 KD C-LD).
  3. Gebelikte hastane dışı kardiyak arrest yönetimine yönelik protokoller, devam eden resüsitasyon sağlanırken, perimortem sezaryen doğumunu hemen gerçekleştirme kapasitesine sahip bir merkeze zamanında nakli kolaylaştırmak için geliştirilmelidir (c1 KD C-EO).

Resüsitasyon Önerileri

  1. Kardiyak arrestteki gebe için öncelikler arasında yüksek kaliteli KPR sağlanması ve uterusun sol lateral yer değiştirmesi yoluyla aortokaval kompresyonun hafifletilmesi yer almalıdır (c1 KD C-LD).
    Gravid uterus inferior vena cava’yı sıkıştırarak venöz dönüşü engelleyebilir, böylece atım hacmini ve kalp debisini azaltabilir. Sırtüstü pozisyonda, aortokaval kompresyon, tekil gebeliklerde gebelik haftasının yaklaşık 20. haftasında veya fundal yükseklik umbilikus seviyesinde veya üzerinde olduğunda ortaya çıkabilir. Uterusun manuel sol lateral yer değiştirmesi, hipotansiyonlu hastalarda aortokaval basıncını etkili bir şekilde azaltır.
  2. Gebe hastalar hipoksiye daha yatkın olduğundan, gebelikte kardiyak arrest resüsitasyonu sırasında oksijenasyon ve hava yolu yönetimine öncelik verilmelidir (c1 KD C-LD).
  3. Maternal resüsitasyon ile potansiyel etkileşim nedeniyle, gebelikte kardiyak arrest sırasında fetal izleme yapılmamalıdır (c1 KD C-EO)..
  4. Resüsitasyon sonrası komada kalan gebeler için hedeflenmiş sıcaklık yönetimini öneriyoruz (c1 KD C-EO).
  5. Gebe hastanın hedeflenen sıcaklık yönetimi sırasında, fetüsün potansiyel bir komplikasyon olarak bradikardi yönünden sürekli olarak izlenmesi ve obstetrik ve neonatal konsültasyon yapılması önerilir (c1 KD C-EO).
blank

Kardiyak Arrest ve PMCD Önerileri

  1. Kardiyak arrest sırasında, fundus yüksekliği umbilikusta veya üzerinde olan gebede, rutin resüsitasyon müdahaleleri ve manuel sol lateral uterin yer değiştirme ile spontan dolaşım sağlanamadıysa, resüsitasyon devam ederken uterusun boşaltılması için hazırlık yapılması önerilir (c1 KD C-LD).
    Gebeliğin ikinci yarısında, PMCD, fetal canlılığa bakılmaksızın maternal resüsitasyonun bir parçası olarak kabul edilebilir.
  2. Yaşamla bağdaşmayan maternal travma veya uzun süreli nabızsızlık gibi maternal resüsitatif çabalarının yararsız olduğu durumlarda, uygun hastalarda perimortem sezaryen doğum yapmayı geciktirmek için bir neden yoktur (c1 KD C-LD).
    Erken doğum, daha iyi maternal ve neonatal sağkalım ile ilişkilidir. Maternal sağkalımın beklenmediği durumlarda, fetüsün erken doğumu, neonatal sağkalımı da iyileştirebilir.
  3. Doğumun erken, ideal olarak arrest sonrası 5 dakika içinde gerçekleştirilmesi için, TYD ve İKYD müdahaleleri başlandığı anda perimortem sezaryen doğum için hemen hazırlık yapılması mantıklıdır (c2a KD C-EO).

Pulmoner Emboli

Bu konu, ILCOR 2020 sistematik derlemesinde gözden geçirilmiştir. PE, şok ve kardiyak arrestin potansiyel olarak geri döndürülebilir bir nedenidir. Pulmoner arter tıkanıklığına bağlı olarak sağ ventrikül basıncındaki akut artış ve vazoaktif mediyatörlerin salınması, hızla kardiyovasküler kollapslara ilerleyebilen kardiyojenik şoka neden olur. Akut PE’nin yönetimi, hastalığın şiddetine göre belirlenir. Kardiyak arrest veya şiddetli hemodinamik instabilite ile karakterize fulminan PE, bu önerilerin odak noktası olan masif PE’nin alt kümesini tanımlar. Nabızsız elektriksel aktivite, PE ile ilişkili kardiyak arestlerin %36-53’ünde ortaya çıkan ritm iken, birincil şoklanabilir ritimler nadirdir.

Hızlı sistemik antikoagülasyon, pıhtı yayılmasını önlemek ve haftalar boyunca endojen pıhtı erimesini desteklemek için genellikle masif ve submasif PE’li hastalarda endikedir. Tek başına antikoagülasyon, fulminan PE’li hastalar için yetersizdir. Pulmoner arter tıkanıklığını hızla tersine çevirmek ve yeterli pulmoner ve sistemik dolaşımı sağlamak için farmakolojik ve mekanik tedaviler, fulminan PE dahil olmak üzere masif PE için birincil tedaviler olarak ortaya çıkmıştır. Güncel gelişmiş tedavi seçenekleri arasında; sistemik tromboliz, cerrahi veya perkütan mekanik embolektomi ve ECPR bulunmaktadır.

Reklam

Bu öneriler ILCOR 2020 sistematik derlemesiyle desteklenmiştir.

Öneriler

  1. Doğrulanmış pulmoner emboliye bağlı kardiyak arrest vakalarında; tromboliz, cerrahi embolektomi ve mekanik embolektomi uygun acil tedavi seçenekleridir (c2a KD C-LD).
  2. Kardiyak arrestin pulmoner emboliden kaynaklandığından şüphelenildiğinde tromboliz düşünülebilir (c2b KD C-LD).

Toksisite: Benzodiazepinler

Benzodiazepin doz aşımı MSS ve solunum depresyonuna neden olur ve özellikle diğer yatıştırıcılarla (örn. Opioidler) birlikte alındığında solunumsal ve kardiyak arreste neden olabilir.

Öneriler

  1. Flumazenil’in ayrışmamış koma hastalarında uygulanması risk oluşturur ve önerilmez (c3: Zarar KD B-R).

Toksisite: β-Adrenerjik Blokerler ve Kalsiyum Kanal Blokerleri

Β-adrenerjik reseptör, L tipi kalsiyum kanalının aktivitesini düzenlediğinden, bu ilaçların aşırı dozu benzer şekilde ortaya çıkar ve vazopresör infüzyonları gibi standart tedavilere yanıt vermeyen yaşamı tehdit eden hipotansiyona ve/veya bradikardiye neden olur.

Refrakter hemodinamik instabilitesi olan hastalar için terapötik seçenekler arasında yüksek doz insülin, IV kalsiyum veya glukagon uygulaması yer alır ve bir tıbbi toksikolog veya bölgesel zehir merkezi ile konsültasyon optimal tedavinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Β-adrenerjik bloker veya kalsiyum kanal blokerinin aşırı dozunun neden olduğu kardiyak arrestte resüsitasyon, standart resüsitasyon kılavuzlarına göre yapılır.

β-Adrenerjik Blokerler için Öneriler

  1. Dirençli şokta olan β-adrenerjik bloker doz aşımı hastalarında yüksek doz insülinin glukoz ile birlikte uygulanması makuldür (c2a KD C-LD).
  2. Dirençli şokta olan beta-adrenerjik bloker doz aşımı hastalarında, IV glukagon uygulaması makuldür (c2a KD C-LD).
  3. Dirençli şokta olan β-adrenerjik bloker doz aşımı hastalarında kalsiyum uygulaması düşünülebilir (c2b KD C-LD).
  4. Farmakolojik tedaviye dirençli şokta olan β-adrenerjik bloker doz aşımı hastalarında, ECMO düşünülebilir (c2b KD C-LD).

Kalsiyum Kanal Blokerleri için Öneriler

  1. Dirençli şokta olan kalsiyum kanal bloker doz aşımı hastalarında kalsiyum uygulaması makuldür (c2a KD C-LD).
  2. Dirençli şokta olan kalsiyum kanal bloker doz aşımı hastalarında, glikoz ile yüksek doz insülin uygulaması makuldür (c2a KD C-LD).
  3. Dirençli şokta olan kalsiyum kanal bloker doz aşımı hastalarında IV glukagon uygulaması düşünülebilir (c2b KD C-LD).
  4. Farmakolojik tedaviye dirençli şokta olan kalsiyum kanal bloker doz aşımı hastalarında ECMO düşünülebilir (c2b KD C-LD).

Toksisite: Kokain

Kokain toksisitesi kardiyovasküler sistem üzerinde disritmi, hipertansiyon, taşikardi ve koroner arter vazospazmı ve kardiyak iletim gecikmeleri dahil olmak üzere olumsuz etkilere neden olabilir. Bu etkiler ayrıca akut koroner sendroma veya serebrovasküler olaya da yol açabilir.

Reklam

Öneriler

  1. Kokain kaynaklı hipertansiyon, taşikardi, ajitasyon veya göğüs semptomları olan hastalar için benzodiazepinler, alfa blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, nitrogliserin ve/veya morfin faydalı olabilir (c2a KD B-NR).
  2. Çelişkili kanıtlar bulunmasına rağmen, kokain toksisitesi durumunda saf-adrenerjik bloker ilaçların kullanımından kaçınmak makul olabilir (c2b KD C-LD).

Toksisite: Lokal Anestezikler

Lokal anestezik doz aşımı (aynı zamanda lokal anestetik sistemik toksisitesi veya LAST olarak da bilinir), nörotoksisite veya fulminan kardiyovasküler kollaps ile ortaya çıkabilen, yaşamı tehdit eden bir acil durumdur. LAST ile ilişkisi en sık bildirilen ajanlar; bupivakain, lidokain ve ropivakain’dir.

Tanım gereği LAST, standart TYD ve İYD’ye ek olarak alternatif yaklaşımların da dikkate alınması gereken özel bir durumdur. Vaka raporları ve hayvan verileri, IV lipit emülsiyonunun yararlı olabileceğini düşündürmüştür. Bildirilen LAST insidansı 1000 sinir bloğu başına 0 ila 2 arasında değişmektedir, ancak toksisite konusundaki farkındalığın artması ve gelişmiş tekniklerin bir sonucu olarak azaldığı görülmektedir.

Bu konu en son 2015’te resmi kanıt değerlendirmesi almıştır.

Öneriler

  1. Lokal anestezik sistemik toksisitesi (LAST) olan hastalara ve özellikle bupivakain toksisitesine bağlı olarak uyarıcı nörotoksisitesi veya kardiyak arresti olan hastalara standart resüsitatif bakımla birlikte IV lipid emülsiyonu uygulamak makul olabilir (c2b KD C-LD).

Toksisite: Sodyum Kanal Blokerleri – Trisiklik Antidepresanlar

TCA’lar ve diğer ilaçlar (örn. Kokain, flekainid, sitalopram) gibi sodyum kanalını bloke eden ilaçların doz aşımı, diğer mekanizmaların yanı sıra kardiyak sodyum kanallarının bloke edilmesiyle hipotansiyon, disritmi ve ölüme neden olabilir. Karakteristik EKG bulguları taşikardi ve sağ dal paterni ile QRS uzamasını içerir. TCA toksisitesi Brugada tip 1 EKG paternini taklit edebilir. Sodyum kanal blokeri zehirlenmesinden kaynaklanan hipotansiyon veya kardiyotoksisite için standart tedavi, tipik olarak sodyum bikarbonat boluslarının uygulanmasıyla elde edilen sodyum uygulaması ve serum alkalizasyonundan oluşur. Bu yaklaşım, hayvan çalışmaları ve insan vaka raporları ile desteklenmektedir ve yakın zamanda sistematik olarak gözden geçirilmiştir.

Reklam

Bu konu en son 2010’da resmi kanıt değerlendirmesi almıştır.

Öneriler

  1. Sodyum kanal blokeri/trisiklik antidepresan (TCA) doz aşımına bağlı kardiyak arrest veya yaşamı tehdit eden kardiyak ileti gecikmeleri (örn 120 ms’den fazla QRS uzaması) için sodyum bikarbonat uygulaması yararlı olabilir (c2a KD C-LD).
    TCA’lar ve diğer toksik maddelerden kaynaklanan sodyum kanal blokajının tedavisi için hipertonik (%8,4, 1 mEq/mL) sodyum bikarbonat çözeltisinin uygulanması, çalışmalar ile desteklenmektedir. Bu literatür yakın zamanda sistematik olarak gözden geçirilmiştir. Dozaj çalışmaları mevcut olmasa da, 1 ila 2 mEq/kg (1-2 mL/kg 1 mEq/mL ) sodyum bikarbonat başlangıç dozu ve klinik stabiliteye ulaşmak için, aşırı hipernatremiden veya alkalemiden kaçınırken gerektiği kadar tekrar dozları uygulaması tarihsel olarak önerilmiştir ve etkili görünmektedir.
  2. ECMO’nun sodyum kanal blokeri/TCA toksisitesine bağlı kardiyak arrest veya refrakter şok için kullanılması düşünülebilir (c2b KD C-LD).

Toksisite: Karbon Monoksit, Digoksin ve Siyanür

Digoksin zehirlenmesi; ciddi bradikardiye, AV düğüm bloğuna ve yaşamı tehdit eden ventriküler aritmilere neden olabilir. Yaşamı tehdit eden aritmileri önlemek veya tedavi etmek için kardiyak glikozid toksisitesinin acil tedavisi zorunludur.

Karbon monoksit zehirlenmesi, hemoglobinin oksijen taşıma yeteneğini azaltır ve ayrıca beyin ve miyokardda doğrudan hücresel hasara neden olarak ölüme veya uzun vadeli nörolojik ve miyokardiyal hasar riskine yol açar. Karbon monoksit zehirlenmesine bağlı kardiyak arrest neredeyse her zaman ölümcüldür.

Siyanürün toksisitesi, ağırlıklı olarak aerobik hücre metabolizmasının kesilmesine bağlıdır. Siyanür zehirlenmesi dumanın solunması, endüstriyel maruziyetler, kendini zehirleme, terörizm veya sodyum nitroprusit uygulamasından kaynaklanabilir. Semptomlar tipik olarak dakikalar içinde ortaya çıkar ve bulgular arasında aritmiler, apne, bradikardi ile birlikte hipotansiyon, nöbetler ve kardiyovasküler kollaps bulunabilir. Laktik asidoz hassas ve spesifik bir bulgudur. Acil antidotlar arasında hidroksokobalamin ve nitritler yer alır; ancak, ilkinin çok daha iyi bir güvenlik profili vardır. Sodyum tiyosülfat, siyanürün detoksifikasyonunu artırarak nitritlerin etkinliğini arttırır, ancak hidroksokobalamin ile tedavi edilen hastalarda rolü daha az kesindir. Yeni panzehirler geliştirilmektedir.

Bu konu en son 2010’da resmi kanıt değerlendirmesi almıştır.

Öneriler

  1. Antidigoksin Fab antikorları, şiddetli kardiyak glikozit toksisitesi olan hastalara uygulanmalıdır (c1 KD B-R).
  2. Şiddetli toksisiteye sahip hastalarda akut karbon monoksit zehirlenmesinin tedavisinde hiperbarik oksijen tedavisi yardımcı olabilir (c2b KD B-R).
  3. Sodyum tiyosülfat eklensin ya da eklenmesin, hidroksokobalamin ve %100 oksijen siyanür zehirlenmesi için faydalı olabilir (c2a KD C-LD)​1​.

Kaynak

  1. 1.
    Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, et al. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. Published online October 20, 2020. doi:10.1161/cir.0000000000000901

Özel Durumlarda KPR 1-AHA 2020

pediatrik temel

Kaza Sonucu Hipotermi

Kaza sonucu şiddetli çevresel hipotermi (vücut ısısının 30°C’nin altında olması), hem kalp hızında hem de solunum hızında belirgin düşüşe neden olur ve bir hastanın gerçekten kardiyak arrestte olup olmadığını belirlemeyi zorlaştırabilir. Hasta ayrıca çok düşük vücut ısısının etkileri nedeniyle klinik olarak ölü görünebilir. Bu yüzden, hastada ölümün net bulguları olmadığı sürece (örn. Rigor mortis veya ölümcül travmatik yaralanma) standart TYD ve İKYD de dahil olmak üzere, prosedürlerin hasta yeniden ısıtılıncaya kadar devam etmesi önemlidir. Muhtemelen invaziv teknikler de dahil olmak üzere agresif yeniden ısıtma gerekli olabilir ve diğer Hastane Dışı Kardiyak Arrest koşullarında yapılandan daha erken hastaneye nakil gerekebilir. Çığ kazalarında özel bakım bu kılavuzlara dahil edilmemiştir.

Akamedika

Bu konu en son 2010’da resmi kanıt değerlendirmesi almıştır.

Öneriler

  1. Ekstrakorporeal yeniden ısıtma da dahil olmak üzere tüm resüsitatif girişimler, hayatta kalma olasılığının düşük olduğu değerlendirilen veya herhangi bir bariz ölümcül travmatik yaralanması olan hastalar hariç bütün kaza sonucu hipotermi hastalarında önerilir (c1 KD C-LD).
    Kaza sonucu hipotermisi olan hastalar genellikle belirgin merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler depresyon ve ölüm ya da ölüme yakın bir görünüm sergilerler ve bariz ölüm belirtileri olmadıkça derhal tam resüsitatif girişimlere ihtiyaç duyulur. Standart TYD ve İKYD sağlamanın yanı sıra, sonraki adımlar ıslak giysileri çıkararak ve hastayı daha fazla çevresel maruziyetten izole ederek buharlaşma ile ek ısı kaybını önlemeyi içerir. Perfüzyon ritmi ile şiddetli hipotermisi (30°C’nin altında) olan hastalar için, iç (core) yeniden ısıtma sıklıkla kullanılır. Teknikler arasında ılık nemlendirilmiş oksijen, ılık IV sıvılar ve intratorasik veya intraperitoneal ılık su lavajı yer alır. Şiddetli hipotermi ile kardiyak arrest durumunda olan hastalar için ekstrakorporeal yeniden ısıtma, mevcut olduğunda en hızlı yeniden ısınmaya izin verir. Şiddetli hiperkalemi ve çok düşük iç ısıları da resüsitasyonun yararsızlığını tahmin edebilir.
  2. Kaza sonucu hipotermi hastaları, bariz ölüm belirtileri olmadıkça, yeniden ısınma sağlanmadan önce ölü kabul edilmemelidir (c1 KD C-EO).
    Hasta hipotermik olduğunda, nabız ve solunum hızları yavaşlar veya saptanması zor olabilir ve EKG asistoli bile gösterebilir. Bu da hasta ısınana ve/veya açıkça ölünceye kadar hayat kurtarıcı müdahalelerin sürdürülmesini önemli kılar. Şiddetli hipotermi sıklıkla diğer bozukluklardan (örn. İlaç doz aşımı, alkol kullanımı, travma) önce geldiğinden, hipotermiyi aynı anda tedavi ederken bu altta yatan durumların aranması ve tedavi edilmesi tavsiye edilir.
  3. Yeniden ısıtma stratejileriyle eş zamanlı olarak standart TYD algoritmasına göre defibrilasyon girişimleri gerçekleştirmek makul olabilir (c2b KD C-LD).
    Hipotermik kalp, kardiyovasküler ilaçlara, kalp pili stimülasyonuna ve defibrilasyona yanıt vermeyebilir; ancak bunu destekleyecek veriler temelde teoriktir. VT veya VF tek bir şoktan sonra devam ederse, hedef sıcaklığa ulaşılıncaya kadar sonraki defibrilasyonları ertelemenin değeri belirsizdir. Defibrilasyon için standart TYD protokolünden sapmanın faydasını gösteren hiçbir kanıt yoktur.
  4. Yeniden ısıtma stratejileriyle eş zamanlı olarak standart İKYD algoritmasına göre kardiyak arest sırasında epinefrin uygulanmasının düşünülmesi makul olabilir (c2b KD C-LD).
    İnsanlarda, hipotermik kardiyak arrest sırasında vazopresörlerin veya diğer ilaçların etkisine dair kanıt, yalnızca vaka raporlarından oluşur. Çeşitli hayvan çalışmalarının sistematik bir incelemesi, hipotermik kardiyak arrest sırasında vazopresör kullanımının ROSC’yi artırdığı sonucuna varmıştır. Bu çalışmada vazopresör ilaçlar da dahil olmak üzere standart İKYD’yi takip etmenin zararlı olcağına dair hiçbir kanıt tespit edilmemiştir.

Anafilaksi

ABD’li yetişkinlerin %1,6-5,1’i anafilaksi geçirmektedir. Her yıl yaklaşık 200 Amerikalı, çoğunlukla ilaca bağlı yan etkiler nedeniyle, anafilaksiden hayatını kaybetmektedir. Anafilaksi multisistemik bir hastalık olmasına rağmen, yaşamı tehdit eden belirtiler çoğunlukla solunum yolunu (ödem, bronkospazm) ve/veya dolaşım sistemini (vazodilatör şok) içerir. Epinefrin, anafilaksi tedavisinin temel taşıdır.

Bu konu en son 2010’da resmi kanıt değerlendirmesi almıştır.

Öneriler

  1. Anafilaksiye sekonder kardiyak arestte standart resüsitatif önlemler ve acil epinefrin uygulaması öncelikli olmalıdır. Epinefrin, sistemik alerjik reaksiyon belirtileri olan tüm hastalara, özellikle hipotansiyon, hava yolunda ödem veya nefes almada güçlük olanlarda, kas içi enjeksiyon (veya oto enjektör) ile erkenden uygulanmalıdır (c1 KD C-LD).
    Anafilaksi kanıtı olan tüm hastaların, epinefrin ile erken tedavisi gerekir. Şiddetli anafilaksi, hava yolunun tamamen kapanmasına ve/veya vazojenik şok nedeniyle kardiyovasküler kollapsın ortaya çıkmasına neden olabilir. Epinefrin verilmesi hayat kurtarıcı olabilir. Uygulama kolaylığı, etkinliği ve güvenliği nedeniyle kas içi uygulama tercih edilen başlangıç yoludur.
  2. Anafilakside önerilen epinefrin dozu, gerektiğinde her 5 ila 15 dakikada bir tekrarlanacak şekilde kas içine 0,2 ila 0,5 mg (1:1000)’dir (c1 KD C-LD).
    Uyluğun yan tarafına epinefrin enjeksiyonu hızlı pik plazma epinefrin konsantrasyonları oluşturur. Yetişkin epinefrin kas içi otoenjektörü 0,3 mg epinefrin, pediatrik epinefrin kas içi otoenjektörü ise 0,15 mg epinefrin verir. Birçok hastada, 5 ila 15 dakika sonra semptomların tekrarlamasıyla birlikte ek dozlara ihtiyaç duyulur.
  3. Anafilaktik şokta olan hastalarda, yakın hemodinamik monitorizasyon önerilir (c1 KD C-LD).
  4. Orofaringeal veya laringeal ödemin hızlı gelişme potansiyeli göz önüne alındığında, cerrahi hava yolu yönetimi de dahil olmak üzere ileri hava yolu yerleştirme konusunda uzman bir sağlık uzmanına derhal sevk edilmesi önerilir (c1 KD C-LD).
    Anafilaksi obstrüktif hava yolu ödemine yol açtığında, hızlıca ileri hava yolu yönetimi kritiktir. Bazı durumlarda acil krikotiroidotomi veya trakeostomi gerekebilir.
  5. Anafilaktik şokta IV damaryolunun yerleştirilmesini takiben, epinefrinin IV yoldan 0,05 ila 0,1 mg (0,1 mg/mL, diğer adıyla 1:10.000) dozunda uygulanmasını düşünmek makuldür (c2a KD C-LD).
    IV damaryolu olan hastalarda; IV epinefrin uygulanması, anafilaktik şokta intramüsküler uygulamaya uygun bir alternatiftir. 0,05 ila 0,1 mg IV dozu (kardiyak arrestte rutin olarak kullanılan epinefrin dozunun %5 ila %10’u) anafilaktik şok için uygundur. Anafilakside bu yolla özel olarak çalışılmamış olsa da, IO epinefrin de benzer dozlarda etkili olabilir.
  6. IV Epinefrin infüzyonu, kardiyak arest olmayan hastalarda anafilaksi tedavisi için IV boluslara makul bir alternatiftir (c2a KD C-LD).
    Anafilaktik şokta bir köpek modelinde, hipotansiyon tedavisinde sürekli epinefrin infüzyonu, hiç tedavi verilmemesinden veya bolus epinefrin tedavisinden daha etkili görülmüştür. Şok, ilk tedaviden sonra tekrarlarsa, IV infüzyon (5-15 μg/dak) ayrıca dikkatli titrasyona ve aşırı dozda epinefrin uygulamasından kaçınmaya daha iyi izin verebilir.
  7. Anafilaksi hastalarında arrest sonrası şok için IV epinefrin infüzyonu düşünülebilir (c2b KD C-LD).
    Anafilaksi kaynaklı kardiyak arest sonrası ROSC hastalarına özgü veriler tanımlanmamış olsa da, anafilaktik şokla ilgili gözlemsel bir çalışma, anafilaktik şok tedavisinde IV epinefrin infüzyonunun (5-15 μg/dak) hacim resüsitasyonu gibi diğer resüsitatif önlemlerle birlikte başarılı olabileceğini düşündürmektedir. Anafilaksi tedavisindeki rolünden dolayı epinefrin, bu durumda arest sonrası şokun tedavisi için mantıklı bir seçimdir.

Astıma Bağlı Kardiyak Arrest

Şiddetli astım alevlenmeleri; solunum sıkıntısına, karbondioksit retansiyonuna ve hava hapsine yol açarak akut solunumsal asidoz ve yüksek intratorasik basınca neden olabilir. ABD’de yılda 3500’den fazla yetişkin astım nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Astım kaynaklı solunum arresti olan hastalarda yaşamı tehdit eden akut solunum asidozu gelişmektedir. Hem derin asidemi, hem de yüksek intratorasik basınç nedeniyle kalbe venöz dönüşte azalma, astımda kardiyak arrestin olası nedenleridir.

Tedavi standart TYD ile başlar. İKYD’de de spesifik bir değişiklik yoktur, ancak hava yolu yönetimi ve ventilasyonun önemi daha fazladır. Akut astım yönetimi, 2010 Kılavuzlarında ayrıntılı olarak gözden geçirilmiştir. 2020 kılavuzunda, periarrest dönemindeki astım hastalarına özgü ek İKYD hususlarına odaklanılmıştır.

Bu konu en son 2010’da resmi kanıt değerlendirmesi almıştır.

Öneriler

  1. Kardiyak arrest gelişen astımlı hastalar için, tepe inspiratuar basınçlarda ani yükselme veya ventilasyon zorluğu, tansiyon pnömotoraks açısından değerlendirmeyi gerektirir (c1 KD C-LD).
    Tansiyon pnömotoraks, astımın yaşamı tehdit eden nadir bir komplikasyonu ve potansiyel olarak geri dönüşlü bir tutuklama nedenidir. Genellikle mekanik ventilasyon alan hastalarda meydana gelmesine rağmen, spontan solunum yapan hastalarda vakalar bildirilmiştir. Pozitif basınçlı ventilasyondan kaynaklanan yüksek tepe hava yolu basınçları, pnömotoraksa neden olabilir. Ağır astımlı bir hastayı ventile etmede güçlük, muhtemelen hiperinflasyon ve yüksek intratorasik basınca bağlı olmakla birlikte, tansiyon pnömotoraks için değerlendirme önemini korumaktadır.
  2. Kardiyak arrest gelişen astımlı bir hastada intrinsik pozitif ekspirasyon sonu basıncının (oto-PEEP) ve barotravma riskinin potansiyel etkileri nedeniyle, düşük solunum hızı ve tidal hacimli bir ventilasyon stratejisi mantıklıdır (c2a KD C-LD).
    Astım hastalarında kardiyak arreste yol açan akut solunum yetmezliği, hava hapsine yol açan ciddi obstrüksiyon ile karakterizedir. Ekshalasyonel hava akışındaki sınırlama nedeniyle, daha yüksek solunum hızında büyük tidal hacimlerin verilmesi, hava hapsinin giderek kötüleşmesine ve etkili ventilasyonda bir azalmaya neden olabilir. Daha düşük tidal hacimler, daha düşük solunum hızı ve artan ekspiratuar süre kullanan bir yaklaşım, oto-PEEP ve barotravma riskini en aza indirebilir.
  3. Periarrest durumunda destekli ventilasyon alan astımlılarda, oto-PEEP’te artış veya kan basıncında ani düşme fark edilirse, hava hapsini rahatlatmak için göğüs duvarı kompresyonu ile kısa bir süre için balon maske veya ventilatörden ayırma etkili olabilir (c2a KD C-LD).

Kardiyak Cerrahi Sonrası Kardiyak Arrest

Kardiyak arrest, kalp cerrahisi vakalarının %1 ila %8’inden sonra ortaya çıkar. Etiyolojiler arasında; VT veya VF gibi taşiaritmiler, kalp bloğu veya asistoli gibi bradiaritmiler, tamponad veya pnömotoraks gibi obstrüktif nedenler, yeni kapak disfonksiyonu gibi teknik faktörler, greft arter tıkanması veya kanama yer alır. Kardiyak arrest geçiren tüm hastalarda olduğu gibi, acil hedef; KPR ile perfüzyonun restorasyonu, İKYD’nin başlatılması ve kardiyak arrest nedeninin hızlı bir şekilde tanımlanması ve düzeltilmesidir. Diğer birçok kardiyak arrestin aksine, bu hastalar tipik olarak, kurtarıcı tedavilerin gerçekleştirme kapasitesine sahip yüksek eğitimli personelin bulunduğu, YBÜ gibi yüksek düzeyde gözlem imkanı olan bir ortamda Kardiyak arrest yaşar.

Bu konu en son 2010 yılında resmi kanıt değerlendirmesi almıştır. Bu öneriler, The Society of Thoracic Surgeons tarafından yayınlanan 2017 tarihli bir inceleme ile desteklenmiştir.

Öneriler

  1. Acil resternotomi hemen yapılamıyorsa eksternal göğüs kompresyonu yapılmalıdır (c1 KD B-NR).
    Bazı vaka raporları, eksternal göğüs kompresyonlarına bağlı kalp hasarından bahsetse de, diğer vaka serileri bu tür bir hasar bildirmemiştir ve eksternal göğüs kompresyonları bazı durumlarda perfüzyon sağlamanın tek yolu olmaya devam etmektedir.
  2. Kalp cerrahisi geçiren hastanın, eğitimli sağlık personeli tarafından şahit olunan arrestinde, VF/VT için acil defibrilasyon yapılmalıdır. Defibrilasyon 1 dakika içinde başarılı olmazsa KPR başlatılmalıdır (c1 KD C-LD).
    VF, kalp cerrahisi sonrası kardiyak arrest vakalarının %25 ila %50’sinde ortaya çıkan ritmdir. Anında defibrilasyon bu hastalarda belirgin avantajlar sunarken, eksternal göğüs kompresyonları veya resternotomi ile ilişkili morbidite iyileşmeyi önemli ölçüde etkileyebilir. Çalışmaların çoğunda %90’ın üzerinde ilk şok başarısı gözlenmiş olmakla birlikte, 15 çalışmanın havuzlanmış sonuçları ilk şok için %78, ikinci şok için %35 ve üçüncü şok için %14’lük bir defibrilasyon başarı oranı bulmuştur. The Society of Thoracic Surgeons Task Force on Resuscitation After Cardiac Surgery ve European Association for Cardio-Thoracic Surgery, KPR başlamadan önce 1 dakika içinde peşpeşe 3 defibrilasyon önermektedir. Standart İKYD’den bu ayrılma, ortamın ve hastanın kendine has durumu nedeniyle uygun olabilir.
  3. Pace elektrotlarının halihazırda yerinde olduğu bir kalp ameliyatı sonrası hastanın eğitimli sağlık personeli tarafından şahit olunan arestinde, asistolik veya bradikardik arestte acil pacing öneriyoruz. 1 dakika içinde pacing başarılı olmazsa KPR başlatılmalıdır (c1 KD C-EO).
    YBÜ’de pace elektrotları yerindeyken asistoli veya bradikardik arrest gelişen kalp cerrahisi sonrası hastalarda, pacing eğitimli sağlayıcılar tarafından hemen başlatılabilir. Pacing denemeleri hemen başarılı olmadığında, KPR dahil standart İKYD endikedir. Bu protokol, cerrahi dernekleri tarafından desteklenmektedir, ancak kullanımını destekleyecek hiçbir veri bulunmamaktadır.
  4. Kardiyak cerrahiden sonra kardiyak arrest gelişen hastalar için, uygun personele sahip ve donanımlı bir YBÜ’de erken dönemde resternotomi yapılması makuldür (c2a KD B-NR).
    Resternotomi zamanlaması için RKÇ yoktur. Ancak donanımlı bir YBÜ’de deneyimli sağlık personeli tarafından gerçekleştirildiğinde hızlı resternotomi protokolleriyle iyi sonuçlar gözlenmiştir. YBÜ dışında gerçekleştirilen resternotominin sonlanımı kötüdür. The Society of Thoracic Surgeons, resternotominin, ameliyattan sonra en az 10 gün süreyle resüsitasyon protokollerinin standart bir parçası olmasını önerir.
  5. Operasyon sırasında halihazırda göğüs veya karın açıkken veya kardiyotorasik cerrahiden sonraki erken postoperatif dönemde kardiyak arrest gelişirse, açık toraks KPR’si yararlı olabilir (c2a KD C-LD).
    Bu konuda RKÇ yoktur. İki küçük çalışma, eksternal KPR’ye göre yararlı olabileceğini göstermiştir.
  6. Standart resüsitasyon prosedürlerine yanıt vermeyen kalp cerrahisi sonrası hastalarda, mekanik dolaşım desteği sonucu iyileştirmede etkili olabilir (c2b KD C-LD).
    Çoklu vaka serileri, standart resüsitasyon prosedürlerine dirençli hastalarda ECMO ve kardiyopulmoner bypass dahil mekanik dolaşım desteğinden potansiyel fayda sağlanabileceğini göstermiştir. Bugüne kadar bu konuda RKÇ yapılmamıştır.

Boğulma

Her yıl dünya çapında ölümlerin yaklaşık %0,7’sinden (500.000’den fazla ölüm) boğulma sorumludur. Boğulma ile ilişkili kardiyak arrest sonrası %13’lük bir hayatta kalma oranı bildirilmiştir. Çocuklarda, nöbet bozukluğu olanlarda ve alkol veya diğer uyuşturucularla intoksikasyon durumlarında boğulma riski fazladır. Uzun süreli suda kalma sonrası hayatta kalma yaygın olmasa da, başarılı resüsitasyon bildirilmiştir. Bu nedenle, olay yerinde resüsitasyon başlatılmalı ve hasta, belirgin ölüm belirtileri olmadıkça hastaneye nakledilmelidir. Standart TYD ve İKYD tedavinin temel taşlarıdır. Havayolu yolu yönetimi ve ventilasyon, arrestin solunumsal nedenlerinden dolayı özel bir önem taşır.

Bu öneriler boğulmada prognostik faktörlere odaklanan 2020 ILCOR CoSTR’nin sonuçlarını içermektedir. Bunun dışında, bu konu en son 2010 yılında resmi kanıt değerlendirmesi almıştır. Kılavuz “Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Treatment and Prevention of Drowning: 2019 Update” ile desteklenmiştir.

Öneriler

  1. Kurtarıcılar, sudan çıkarılan tepkisiz bir hastada, hemen kurtarma nefesi dahil KPR uygulamalıdır (c1 KD C-LD).
    Boğulma sonucu ortaya çıkan hipoksinin süresi ve ciddiyeti, sonucun en önemli belirleyicisidir. Tepkisiz bir hasta sudan çıkarılır çıkarılmaz, eğitimli kurtarıcılar kurtarma nefesi ile KPR’ye başlamalıdır. Kurtarma nefesinin derhal başlatılması, hastanın hayatta kalma şansını artırır.
  2. Herhangi bir şekilde resüsitasyona ihtiyaç duyan tüm boğulma vakaları (yalnızca kurtarma nefesi dahil), olay yerinde etkin kardiyorespiratuar fonksiyon göstermiş olsalar bile değerlendirme ve izlem için hastaneye nakledilmelidir (c1 KD C-LD).
    Başta pediyatrik hastalarda olmak üzere çok sayıda gözlemsel değerlendirme, tatlı su veya tuzlu suda boğulmadan sonra ilk 4 ila 6 saat içinde dekompansasyonun meydana gelebileceğini göstermiştir. Bu, tüm vakaların en azından mümkünse 4 ila 6 saat izlem için tıbbi bir tesise nakledilmesini destekler.
  3. Suda ağızdan ağza havalandırma, güvenliği tehlikeye atmıyorsa eğitimli bir kurtarıcı tarafından uygulandığında yardımcı olabilir (c2b KD C-LD).
    Boğulmada acil ölüm nedeni hipoksemidir. Kurtarıcıların eğitimine bağlı olarak ve yalnızca kurtarıcı için olay yeri güvenliği sağlanabiliyorsa, bazen suda havalandırma sağlanabilir (“su içinde resüsitasyon”), ve bu uygulama vakanın sudan çıkarılmasına kadar ventilasyonu ertelemeye kıyasla daha iyi hasta sonuçlarına yol açabilir.
  4. Omurga yaralanmasını düşündüren koşulların yokluğunda servikal omurganın rutin stabilizasyonu önerilmez (c3: Yararsız KD B-NR).
    Boğulma vakalarında rapor edilen servikal omurga yaralanması insidansı düşüktür (%0,009). Omurga yaralanması düşündüren koşulların yokluğunda servikal omurganın rutin stabilizasyonunun hastaya fayda sağlama olasılığı düşüktür ve gerekli resüsitasyonu geciktirebilir​1​.

Kaynak

  1. 1.
    Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. Published online October 20, 2020. doi:10.1161/cir.0000000000000916

2020 AHA Kardiyopulmoner Resusitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu – Geniş Özet

pediatrik temel

İlki 1996, sonuncusu 2015 yılında yayınlanan ve 5 yılda bir güncellenen kardiyopulmoner resusitasyon kılavuzunun 2020 güncellemesi 21 Ekim 2020’de yayınlandı. Acilci.net’te ilerleyen günlerde kılavuzun diğer kısımları ile ilgili de özet bilgileri bulacaksınız, belirtilen değişikliklerin bir kısmının gerekçeleri kılavuzun ilerleyen kısımlarında ayrıntılı şekilde geçiyor. Kılavuzun burada okuyacağınız kısmı ise değişikliklerle ilgili önemli noktaları sunan bir özet niteliğinde, önerileri olabildiğince 2015 kılavuzu ile kıyaslayarak aktarmaya çalıştım. Genel bir değerlendirme yapacak olursak, kılavuzda 2015 kılavuzuna göre bizi bekleyen majör değişiklikler yok, fakat geriye dönüş de yok. Önceki kılavuzlarda hızlı geçilmiş bazı başlıkların alt başlıklara ayrılarak ayrıntılandırıldığını söylemek daha doğru olabilir. İyi okumalar..

Akamedika

ÖNEMLİ NOT: Aşağıda okuyacağınız metin sözkonusu kılavuzun birebir çevirisi değildir; 2015 kılavuzu ile farkları değerlendiren yorumlar, anlaşılmayı kolaylaştıran tanımlamalar ya da ifade farklılıkları içerebilir, kılavuzun orijinaline BURADAN ulaşabilirsiniz.

Yaşam Zinciri

  • Her resusitasyon kılavuzunda geçen yaşam halkaları serisine, 2015 kılavuzuna göre farklı olarak 6. halka (recovery; iyileşme) ilave edilmiştir.
  • Sağkalım; oransal bir mantıkla Tıp bilimi x Etkili eğitim x Lokal uygulama şeklinde formülize edilmektedir.
  • COVID-19 ile ilgili olarak, konunun hızla değişen doğası nedeniyle AHA’nın ilgili önerilerinin takip edilmesi gerekmektedir.
blank

Kanıtların Değerlendirilmesi ve Kılavuzun Oluşturulması

  • 2020 kılavuzu ILCOR üyeleri tarafından üç farklı kanıt derecelendirilmesi ile GRADE metodolojisine göre değerlendirilmiştir (sistematik derlemeler, diğer derlemeler ve kanıt güncellemeleri).
  • Yazım grubu önerilerini öneri derecelendirmesi (Class of Recommendation, aşağıda “c” olarak geçiyor) ve kanıt derecelendirmesi (Level of Evidence, Kanıt Düzeyi, aşağıda “KD” olarak geçiyor) ile gerçekleştirilmiştir.
  • Öneri derecelendirmeleri:
    • c1: Güçlü öneri (Yarar >>> Risk)
    • c2a: Orta derecede güçlü öneri (Yarar >> Risk)
    • c2b: Zayıf öneri (Yarar > Risk)
    • c3: Yararsız (Yarar=Risk) VEYA Zararlı (Risk >Yarar)
  • Kanıt derecelendirmeleri:
    • KD A: Birden çok yüksek kanıta sahip randomize klinik çalışma (RKÇ) veya bu RKÇlerin metaanalizi
    • KD B-R: Birden çok orta derecede kanıta sahip randomize klinik çalışma (RKÇ) veya bu RKÇlerin metaanalizi
    • KD B-NR: Birden çok non-randomize orta kanıt düzeyine sahip gözlemsel çalışma veya bu çalışmaların metaanalizi
    • KD C-LD: Dizaynı veya uygulanmasında yetersizlikler bulunan randomize / non-randomize çalışmalar veya bu çalışmaların metaanalizi
    • KD C-EO: Klinik deneyime dayalı uzman görüşü
  • Toplam 491 öneri sunulmuştur ve bu önerilerin %51’i sınırlı data ve %17’si uzman görüşü düzeyindedir.

Erişkin Temel ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği

  • Algoritmalar:
    • Erişkin temel ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmasında ciddi bir değişiklik gözlenmemektedir.
    • İleri kardiyak yaşam desteği kısmında asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite kısmına “olabildiğince erken” adrenalin kısmı vurgulanmıştır (metinden algoritmaya vurgulu şekilde aktarılmıştır).
    • İlaçlarda adrenalin ve amiodaronun yanında lidokain ve lidokain dozları geçmektedir.
    • Havayolu için endotrakeal entübasyon veya supraglottik havayolu önerilmektedir, BVM de uygulanabileceği belirtilmektedir.
    • Hastane dışı kardiyak arrestlerde entübasyon deneyimi azsa, supraglottik havayolu gereçlerinin kullanımı önerilmektedir.
    • Çift ardışık defibrilasyon uygulaması tanımlanmıştır (ayrıntısı aşağıda).
    • IO yol geri plandadır (ayrıntısı aşağıda).
  • Göğüs basılarının kalitesinin önemi geniş hasta serilerinde gösterilmiştir.
  • Göğüs basılarının derinliği en az 5 cm olmalı, 6 cm’i geçmemelidir (c1, KD C-LD).
  • Göğüs kompresyonlarının hızı 100-120 bası/dk olmalıdır (c2a, KD B-NR).
  • Halktan kurtarıcıların hastaya zarar verme endişesi ile kardiyopulmoner arreste müdahale etmekten çekinmelerine gerek yoktur (cI, KD C-LD).
  • Çift ardışık defibrilasyon: Kurtarıcılar dirençli VF/VT ile karşılaştıklarında çift ardışık defibrilasyon uygulayabilirler (iki defibrilatör tarafından yaklaşık olarak eşzamanlı şok verilmesi), fakat henüz bu uygulamanın sistematik derlemeler ile net faydası gösterilebilmiş değildir (c2b, KD C-LD).
  • Vasküler giriş: Intraosseöz yol her ne kadar popülarite kazanmışsa da, yakın zamandaki kanıtlar IV yolun daha etkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle kardiyak arrest sırasındaki ilaç uygulamalarında öncelikle IV yol (c2a, KD B-NR), eğer açılamazsa IO yol (c2b, KD B-NR) tercih edilmelidir.
  • Erken adrenalin uygulaması: İki randomize klinik çalışmanın sonuçları, adrenalinin ritmin spontan geri dönüşünü ve sağkalımı artırdığını göstermektedir (c1, KD B-R). Adrenalinin nörolojik sonlanımla ilgili etkisi için ise, uygulama zamanlaması ve ritmin şoklanabilirliği ile ilgili değişikliklere gidilmiştir:
    • Şoklanamaz bir ritm varlığında, adrenalin en erken sürede uygulanmalıdır (c2a, KD C-LD).
    • Şoklanabilir bir ritm varlığında, adrenalin ilk şokların başarısızlığı durumunda uygulanmalıdır (c2b, KD C-LD).
  • Özel durumlarda hasta yönetimi:
    • Opioid zehirlenmesi: Opioid overdozuna bağlı ölümler artış gösterirken; bu konuda iki yeni öneride bulunulmuştur: Bunlardan ilki opioid ilişkili acil durumlarda naloksona yanıt beklenirken acil yanıt sisteminin aktivasyonunun ertelenmemesi (c1, KD E-O), ikincisi ise naloksonun kanıtlanmış bir üstünlüğünün potansiyel olarak gözlenmeyeceği şüpheli kardiyak arrest olgularında önceliğin naloksona değil standart resusitatif önlemlere verilmesidir (c1, KD E-O). Her iki önlem de naloksonun önceki kılavuzda fazla ön plana çıkarılan etkinliğinin, bu kılavuzda standart resusitasyona göre biraz geri plana itilmesi gibi yorumlanabilir.
    • Gebelikte kardiyak arrest:
      • Gebelikte gelişen kardiyak arrestin yönetimi için kadın doğum, neonatoloji, acil tıp, anesteziyoloji ve yoğun bakım uzmanlarından oluşan takımlar oluşturulmalıdır (c1, KD C-LD).
      • Gebe kardiyak arrestlerin yönetiminde, aortokaval kompresyonun azaltılması için sol lateral pozisyon tercih edilmelidir (c1, KD C-LD).
      • Standart resusitasyon önlemleri ve sol lateral pozisyonun sağlanmasına rağmen ritmin spontan geri dönüşünün sağlanmadığı gebe arrestlerde, eğer fundus yüksekliği umblikusu geçiyorsa resusitasyon sürerken bebeğin tahliyesi planlanmalıdır (c1, KD C-LD). Perimortem sezaryen ideal olarak arrestin ilk 5 dakikasında uygulanmalıdır (c2a, KD C-EO).
    • Prognoz tahmini için USG: Klinik pratikte kullanılıyor olsa da, USG ile resusitasyon esnasında prognoz tahmini yapılmamalıdır (c3:Yararsız, KD C-LD). USG, arrestin potansiyel geri dönüşümlü nedenlerinin saptanması için ise kullanılabilir.
    • Postresusitatif bakım: Yaşam zincirinin önemli ve multidisipliner halkalarından biridir. Bu konudaki temel başlıklar ise kan basıncının yönetimi, monitorizasyonu, nöbetlerin kontrolü ve hedefe yönelik sıcaklık yönetimidir.
    • Nöroprognozun belirlenmesi: Kardiyak arrest sonrasında komatöz olmaya devam eden hastalar için nöroprognoz, tek bir değişkene bakılarak değerlendirilemez (c1, KD B-NR). Değerlendirmenin yapılabilmesi için öncelikle hastaların ilaç etkisinden arınmış olmaları beklenmelidir (c1, KD B-NR). Komatöz olan hastalarda, normoterminin sağlanmasından minimum 72 saat sonra değerlendirme yapılmalıdır (c2a, KD B-NR).
    • Yaşam zincirinin 6. halkası – İyileşme: Kılavuzda 6. halka olarak belirlenen iyileşme (recovery); sağkalım durumu beklentisine göre özelleşmiş olan tedavileri, rehabilitasyon planlarını, hastaların bağımsız fiziksel, sosyal ve duygusal duruma gelebilmelerini kapsamaktadır. Bu nedenlerle hastalar ve hasta yakınlarındaki anksiyete, depresyon, posttravmatik stres ve yorgunluğun yapılandırılmış değerlendirmesi gerekir (c1, KD B-NR). Benzer şekilde kardiyak arrest sonrasında taburculuğu planlanan hastaların rehabilitasyon planlamalarının yapılması gerekir.

Pediatrik Temel ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği

  • Algoritmalar:
    • Pediatrik temel ve ileri kardiyak yaşam desteği algoritmasında önerilen solunum sayısı dışında ciddi bir değişiklik gözlenmemektedir (ayrıntısı aşağıda).
    • İleri kardiyak yaşam desteğinde asistoli ve nabızsız elektriksel aktivite kısmına “olabildiğince erken” adrenalin eklenmiştir.
  • Solunum sayısı: Pediatrik populasyonda olan araştırmaların yetersizliği nedeniyle, arrest olan çocuklarda uygulanması gereken solunum sayısı önceki kılavuzlarda erişkin çalışmaları gözönüne alınarak belirtilmekteydi. 2020 kılavuzu bu konudaki yeni çalışmaları esas alarak konuya açıklık getirmektedir: İleri havayolu bulunan infant ve çocuklarda solunum sayısı 2-3 saniyede 1 soluk (20-30 soluk/dk) şeklinde olmalıdır, bu sınırı geçen solutma şekilleri hemodinamiyi bozabilir (c2b, KD C-LD). İnfant ve çocuklarda nabzın bulunması, fakat yetersiz solunumun olması (ya da hiç olmaması) durumunda da aynı solunum sayıları esas alınmalıdır (c2a, KD C-EO).
  • Kaflı endotrakeal tüpler: Kaflı endotrakeal tüplerin kullanımı, kapnografinin başarısını artırır, azalmış pulmoner kompliansı olan çocuklarda ventilasyonu düzeltir. İnfant ve çocukların entübasyonunda kaflı tüpler kafsız tüplere tercih edilmelidir (c2a, KD C-LD).
  • Krikoid bası: Krikoid basının rutin kullanımı laringoskopi sırasında görüntüyü bozar, BVM uygulanması sırasında göğüsün ekspansiyonunu engeller, entübasyonda ilk giriş başarısını düşürür. Pediatrik hastalarda endotrakeal entübasyon sırasında krikoid basının rutin kullanılması önerilmemektedir (c3:Yararsız, KD C-LD). Krikoid bası ventilasyonu engelliyorsa veya entübasyonun hızını azaltıyorsa uygulanmamalıdır (c3:Zararlı, KD C-LD).
  • Erken adrenalin: Resusitasyon sırasında adrenalinin erken uygulanması sağkalımı artırabilir, bu nedenle göğüs kompresyonlarının başlamasının ilk 5 dakikası içinde adrenalin uygulanmalıdır  (c2a, KD C-LD).
  • KPR’nin yönlendirilmesi için diastolik kan basıncı: Kardiyak arrest sırasında invaziv kan basıncı monitorizasyonu uygulanan hastalarda, KPR kalitesinin anlaşılması için diastolik kan basıncı kullanılabilir (c2a, KD C-LD). KPR sırasında rehber olarak kullanılabilecek ideal kan basıncı sınırları bilinmemektedir.
  • Kardiyak arrest sonrası nöbet: Hastalarda kardiyak arrest sonrası nöbet sıklıkla görülür, bunların da çoğunluğu sadece EEG’de saptanabilecek non-konvulsif nöbetlerdir. Eğer mümkünse, dirençli ensefalopatisi olan çocuklarda sürekli EEG monitorizasyonu uygulanmalıdır (c1, KD C-LD). Kardiyak arrest sonrası gelişen nöbetler tedavi edilmelidir (c1, KD C-LD). Non-konvulsif status epilepticus, ilgili uzmanların görüşleri ışığında tedavi edilmelidir (c2a, KD C-EO).
  • İyileşme: Kardiyak arrest sonrası sağkalan çocuklar rehabilitasyon servisleri tarafından değerlendirilmelidirler (c1, KD C-LD).
  • Septik şok: Önceki AHA kılavuzu pediatrik septik şokun agresif sıvı boluslarıyla (20 cc/kg) yönetilmesi gerektiğini savunurken, bu kılavuz hastaların 10-20 cc/kg’lık sıvı boluslarıyla (c2a, KD C-LD) ve her bolustan sonra tekrar değerlendirilerek (c1, KD C-LD) yönetilmesi gerektiğini belirtmektedir. İlk resusitasyon sıvısı olarak kristaloidler veya kolloidler kullanılabilirler (c2a, KD B-R), dengeli veya dengeli olmayan mayiler kullanılabilirler (c2a, KD B-NR). İnfant ve çocuklarda sıvı tedavisine dirençli septik şokta vazoaktif ajan olarak epinefrin veya norepinefrin kullanılabilir (c2a, KD C-LD).
  • Opioid zehirlenmesi: Erişkinlere göre çocuklarda opioid zehirlenmesi çok daha nadir görülür. Nabzı olan, fakat iç çeker tarzda solunumu olan (gasping yapan) ya da solunum arresti olan çocuklara standart yaşam desteği bakımına ilaveten intranazal ya da intramuskuler nalokson uygulanmalıdır (c2a, KD B-NR). Cevapsız olan ve opioide bağlı kötüleştiği düşünülen acil hastalara, sağlıkçı olmayan kurtarıcılar tarafından da, ampirik olarak intramuskuler ya da intranazal olarak nalokson uygulanabilir (c2b, KD C-EO).

Neonatal Yaşam Desteği

  • Cilt cilde temas: Resusitasyon gerektirmeyen sağlıklı yenidoğanların doğum sonrası anneyle cilt cilde teması; emzirmeyi kolaylaştırır, ısı kontrolünü ve kan şekeri stabilitesini sağlar (c2a, KD B-R).
  • Mekonyum nedeniyle entübasyon: Apneik veya solunum eforu yetersiz olan, mekonyumlu amniotik sıvı ile doğan yenidoğanlarda, trakeal aspirasyon yapılsın ya da yapılmasın, rutin laringoskopi önerilmemektedir (c3:Yararsız, KD: C-LD). Mekonyumlu amniotik sıvı ile doğan yenidoğanlarda pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmasına rağmen havayolu obstruksiyonu bulguları varsa, bu çocuklarda trakeal aspirasyon ve entübasyon yararlı olabilir (c2a, KD C-EO). Endotrakeal suction, sadece pozitif basınçlı ventilasyona rağmen havayolu obstruksiyonu şüphesi varsa tercih edilmelidir.
  • Vasküler giriş: Doğum sırasında vasküler giriş gerektiren yenidoğanlarda umblikal ven kullanılmalıdır (c1, KD C-EO). Eğer IV giriş yolu açılamadıysa IO yol kullanılabilir (c2b, KD C-EO). Pozitif basınçlı ventilasyona ve göğüs basılarına yanıtsız çocuklarda adrenalin ve volüm genişleticiler kullanılmalıdır.
  • Resusitasyonun durdurulması: Resusitasyon uygulanan yenidoğanlarda, resusitasyonun tüm aşamaları uygulandı ve kalp atımı halen yoksa, resusitasyon girişimlerinin sonlandırılması düşüncesi sağlık ekibi ve aile ile paylaşılmalıdır. Bunun için makul zamanlama doğum sonrası yaklaşık 20 dakikadır (c1, KD C-LD), bu süre içinde resusitasyona yanıt vermeyen bebeklerde sağkalım oldukça azdır.    

Kardiyak Arrest ve Kardiyopulmoner Resusitasyon

kardiyak arrest ve kardiyopulmoner resusitasyon

25.06.2020 tarihinde Instagram canlı yayınında GEÇEN Bİ HASTA GELDİ programında kardiyak arrest ve kardiyopulmoner resusitasyon ile ilgili sohbetimizi Uzm. Dr. Zeynep Kaya ve Doç. Dr. Müge Günalp’ın katılımıyla gerçekleştirdik. Başından sonuna kadar ilgiyle takip edilen program ıkı bölümde yaklaşık 103 dakika sürdü.

Akamedika

Sohbette kardiyak arrest hastasına nasıl yaklaşmamız gerektiği konuşuldu. Bu konu erişkin, çocuk ve yeni doğan gibi kategorileri içinde barındırsa da, programın süresi sadece erişkin kardiyak arrestlerine yetti. Fakat acilci nette 2015 kılavuzunun her yaş grubu için olan kısımlarını sizler için özetlemiştik. Onları burada bir kez daha verelim.

  • Erişkin temel yaşam desteği ve AED – ERC Resuscitation 2015 Kılavuzu – oku
  • Erişkin İleri Yaşam Desteği – ERC Resuscitation 2015 Kılavuzu – oku
  • Pediatrik Yaşam Desteği – ERC Resuscitation 2015 Kılavuzu – oku
  • Yenidoğan Resüsitasyonu – ERC Resuscitation 2015 Kılavuzu – oku
  • Özel durumlarda kardiyak arrest – ERC Resuscitation 2015 Kılavuzu – oku
  • Resüsitasyon Sonrası Bakım – ERC Resuscitation 2015 Kılavuzu – Özet – oku
  • Resüsitasyon, Ölüm Kararı Verme ve Etik – ERC Resuscitation 2015 Kılavuzu – oku
  • COVID-19 hastalarında TYD İKYD için Ortak Kılavuz: Ara Güncelleme (9 Nisan 2020) – oku

Kardiyak arrest ve kardiyopulmoner resusitasyon ile ilgili sohbeti 2 video halinde aşağıdaki linklerden yada Acilci Net Instagram hesabı / IGTV’den izleyebilirsiniz.

Sohbette Dr. Yusuf Ali Altuncı’nın programa başlarken çaldığı Bee Gees’in Stayin’ Alive şarkısının kardiyopulmoner resusitasyona uyarlanmış halinin videosu aşağıda. Türkçe olarak hangi şarkımız bu ritme en uygun olurdu sizce?

Bir Sonraki Sohbet

Acil serviste aritmi yönetimi

COVID-19 hastalarında TYD İKYD için Ortak Kılavuz: Ara Güncelleme (9 Nisan 2020)

blank

AHA’nın TYD ve İKYD güncellemesine yönelik 1 hafta önce bir yazı yazarımız Çağlar Kuas tarafından kaleme alınmıştı (https://www.acilci.net/aha-covid-19-rehberi/). Bu rehber biraz daha güncelleştirilerek TYD ve İKYD algoritmaları da yenilendi ve görsel olarak da alıştığımız hale getirildi.​1​ Bu dosya ve ilgili algoritma sayfalarını kolay ulaşım için burada bir araya getirdik.

TYD ve İKYD Algoritmaları (İngilizce)

  • blank
    Erişkin COVID TYD
  • blank
    Erişkin İKYD COVID
  • blank
    Pediyatrik TYD COVID 1 Kurtarıcı
  • blank
    Pediyatrik TYD COVID 2 Kurtarıcı
  • blank
    ÇİLYAD COVID 1 Kurtarıcı
COVID-19 hastalarında TYD İKYD için Ortak Kılavuz: Ara Güncelleme (9 Nisan 2020)

AHA’nın orijinal rehberi

AHA KPR COVID – CIRCULATIONAHA.120.047463İndir

Kaynakça

  1. 1.
    Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19:From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With the Guidelines            ®            -Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians. Circulation. April 2020. doi:10.1161/circulationaha.120.047463

Prone KPR ve COVID-19

blank

Merhabalar…

Dünya tarihinin unutulmazları arasında, yerini çoktan almış bir döneme hep beraber şahitlik ediyoruz. Görünmez bir düşmana karşı etkinliği kanıtlanmamış ya da kanıtlanamamış silahlarla mücadelemiz sürmekte. Bilgi akışının kendini aştığı, belki de neye nasıl yaklaşacağımızı ”en bilmez” dönemimizi yaşıyoruz. Algoritmalar ile çalışmaya alışık beyin bilgisayarımızın hard diskleri hiç bu kadar sistem değişikliğine ya da güncellemesine gitmedi, gidemedi belki de… Neyse…

Akamedika

Bugün bu yazımda COVID-19 ile anımsadığım, aslında uzun zamandır literatürde yer alan, belki de ilerleyen zaman ile birlikte uygulama şanssızlığımızın olasılığının artabileceği bir klinik uygulamadan Prone KPR’den (kardiyopulmoner resüsitasyon) bahsedeceğim.

Prone kardiyopulmoner resüsitasyon kavramı ilk olarak McNeil tarafından 1989 yılında ortaya konulmuştur​1​ . 2001 yılında Brown ve çalışma arkadaşları KPR’nin prone pozisyonda uygulandığı 22 vakanın bir sistematik derlemesini yayınlamıştır​2​ . 2003 yılında Mazer ve çalışma arkadaşları yoğun bakım hastalarında dolaşımsal arrest sırasında prone KPR’nin standart KPR’ye göre daha yüksek bir sistolik ve ortalama arteriyel basınç ortaya koyduğunu göstermişlerdir​3​ .

Prone KPR Nedir?

Literatüre baktığımızda  ”Reverse-CPR” (ters KPR) olarak da karşımıza çıkan prone KPR, en basit anlamı ile yüzüstü pozisyonda yapılan KPR olarak tanımlanabilir.

Hızlı defibrilasyonla birlikte, erken uygulanan yüksek kaliteli göğüs basıları, kardiyak arrest hastasında spontan dolaşımın geri döndürülebilmesi için kritik öneme sahiptir. Göğüs basısı uygulaması sırasında çok kısa duraksamalar, sonlanımı olumsuz yönde etkilerden geciken defibrilasyon, azalan hastane içi sağ kalım ile ilişkilendirilmiştir.

Bakanlığımızın 14 Nisan 2020 tarihinde yayınladığı COVID-19 rehberine baktığımızda:

”Akciğer tutulumu olan entübe edilmemiş hastalarda prone pozisyonu uygulanmasının hipoksi üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir. Hastalara entübe olmasalar da, günlük uzun süreler prone pozisyonu verilmelidir. Mekanik ventilasyon altında ağır ARDS olgularında (PaO2/FiO2<150) kontrendikasyon yok ise günlük 12 saatten fazla prone pozisyonu uygulanmalıdır” ifadesi yer almaktadır.

Surviving Sepsis Campaign COVID-19 kılavuzuna göre ise;

Orta ve ileri derece ARDS tablosu olan hastalarda prone pozisyon için bu süre 12-16 saat olarak önerilmektedir (zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi).

COVID – 19 hastalık fazının ilerlemesi ile birlikte karşılaştığımız ve ister entübe olsun ister olmasın prone pozisyon ile takip etmek durumunda kaldığımız hastalarımız oluyor ve olmaya da devam edecek gibi duruyor.

Neden Prone KPR Uygulamak Durumunda Kalıyorum?

Bu durum supin pozisyonda takip ettiğimiz bir hasta için gerekli ekipman ve ekip oluşuncaya kadar göğüs basısını geciktirmemek adına geçici bir alternatif olarak düşünülebilir. Kritik bir hastanın sahip olduğu damaryolları, bağlı olan monitör ekipmanları, entübasyon tüpü ve devam eden infüzyonları gibi öğeler göz önüne alındığında bu hastaların yeterli şartlar oluşmadan supin poziyona döndürülmeye çalışılması,  başta hasta için olmak üzere sağlık personeli için de risk oluşturabilir. Endotrakeal tüp ya da damaryolları yerinden çıkabilir. Bu nedenle göğüs kompresyonları ve defibrilasyon gecikerek hasta sonlanımı üzerine olumsuz etki oluşabilir.

Bu Konuda Kılavuz Önerileri Nelerdir?

2010 AHA: Bölüm 7: KPR Teknikleri ve Cihazları:

Prone KPR:

”Hasta supin pozisyona alınamadığında, özellikle hastanede yatan ve ileri havayoluna sahip hastalarda, hasta prone pozisyonda iken kurtarıcılar için KPR uygulaması makul olabilir.” (Sınıf IIb, LOE C)

2014 Resuscitation Council (UK) Kılavuzları:

”Sinir cerrahisi sırasında kardiyak arrest olan erişkin bir hastada, ilk poziyonda herhangi bir değişiklik yapmadan göğüs kompresyonu uygulanması önerilmektedir.”

2015 AHA Kılavuzu:

Bu konuda bir öneri yer almamaktadır.

2020 Türk Kardiyoloji Derneği COVID-19 Uzlaşı Raporu:

”Kardiyopulmoner resüsitasyon  sırasında da bulaş riskini minimalize indirecek şekilde, korunmalı bir şekilde resüsitasyon yapılmalıdır. Bu hastalarda, yüz üstü (prone) pozisyonda kardiyopulmoner resüsitasyon düşünülebilir.”

2020 AHA COVID-19 Tanılı ya da COVID-19 Şüphelenilen Hastalarda Temel ve İleri Yaşam Desteği Ara Kılavuzu:

Arrest  anında prone pozisyonda olan hastalar:

  • Prone pozisyonda olan ve ileri havayoluna sahip olmayan, şüpheli ya da doğrulanmış COVID-19 hastalarında, devam edecek resüsitasyon için hastayı supin pozisyona almaya çalışın.
  • Prone pozisyonda KPR etkinliği tamamen bilinmemekle birlikte, ileri havayoluna sahip prone pozisyondaki hastalar için, aerosol salınımı ve ekipman  bağlantılarında ayrılma riski olmadan yapılabilinceye  kadar, hastayı supin pozisyona döndürmekten sakının.
  • Defibrilatör pedlerini anterior-posterior olarak yerleştirmeyi düşünün
  • KPR’yi hasta prone pozisyonda kalırken, eller standart pozisyonda  T7/10 vertebral  cisimler üzerine uygulayın.
blank

SON SÖZ:

  • Literatüre bakıldığında, randomize kontrollü bir çalışması bulunmayan bu konu için, uygulama önerilerinin farklı zamanlarda farklı şekillerde karşımıza çıktığını görmekteyiz.
  • Kompresyon yeri ve defibrilasyon pedlerinin yerleşimi 2020 AHA kılavuzu ile biraz daha netlik kazansa da, özellikle defibrilasyon pedleri için alternatif yerleşkeler tabi ki mevcut.
  • Sternum altında bu işlemin etkili olabilmesi içinde destek bulunması gerektiği unutulmalıdır.
  • Bu uygulamanın özellikle, hastane içi, ileri havayoluna, mekanik ventilasyon desteğine sahip hastalar için ön plana çıktığı görülmekte.

Hepimize iyi nöbetler…Kendinize dikkat edin… Güzel günlerde görüşmek ümidiyle…

Kaynaklar:

  1. 1.
    McNeil E. Re-evaluation of cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 1989;18(1):1-5. doi:10.1016/0300-9572(89)90107-x
  2. 2.
    Brown J, Rogers J, Soar J. Cardiac arrest during surgery and ventilation in the prone position: a case report and systematic review. Resuscitation. 2001;50(2):233-238. doi:10.1016/s0300-9572(01)00362-8
  3. 3.
    Mazer S, Weisfeldt M, Bai D, et al. Reverse CPR: a pilot study of CPR in the prone position. Resuscitation. 2003;57(3):279-285. doi:10.1016/s0300-9572(03)00037-6

Kardiyopulmoner Resüsitasyonun Komplikasyonları

blank

Tüm ölümlerin %15-20’si ani kardiyak ölümlerdir. Yüzyıldan uzun süredir tıp dünyası bu kişilerin iyi nörolojik sonlanımla geri döndürülmesi için çalışmalar yapmaktadır. Buna karşılık halen hastane dışı kardiyak arrestlerin ancak %5-10’u geri döndürülebilmektedir ve bu kişilerin kötü nörolojik sonlanımla taburculukları sıktır. Tıp dünyasındaki gelişmelere karşın geçtiğimiz yıllarda hastane dışı kardiyak arrestlerde sağlık profesyonellerinin resüsitasyonda kullandığı adrenalin​1​, antiaritmik ilaçlar​2​, endotrakeal entübasyon​3​ gibi yöntemlerin iyi nörolojik sonlanımla taburculuğu artırdığının kanıtları yetersizdir.  Yüzyıldan uzun süredir süren daha fazla kişiyi yaşatma çabasında hastane dışı kardiyak arrestlerin erken tanınması, şahitlerin olay yerinde erken müdahalesi, erken defibrilasyon ve acil yanıt sistemini aktive etmeleri sağkalımın en önemli belirleyicileri olarak bildirilmektedir. Bu nedenle hastane dışı kardiyak arrestte halktan kurtarıcıların müdahalelerinin artması ve iyileştirilmesi konusundaki çalışmalar önemlidir.

Akamedika

Başlık böyle iken neden böyle bir giriş yaptım diye düşünmüşsünüzdür. Ülkemizde halen halkın KPR yapmasının riskli olduğunu düşünenler var. Hatta halka yönelik temel yaşam desteği videolarının altına ‘bu konuda bilginiz yoksa bir şey yapmayın’ gibi ifadeler koymaya devam ediyoruz. İşin kötüsü sağlık personeli olmayan kişiler de böyle düşünüyor ve müdahalede kaygılı. Bunun sebepleri (1) Şikayet edilirsem adli sorun olur mu kaygısı, (2) Zarar verme kaygısı (3) KPR’yi düzgün yapamama kaygısı, (4) Ağızdan-ağıza temastan çekinme, (5) Fiziksel olarak KPR’ye uygun olmadığını düşünmek olarak bildiriliyor.​4​  Oysa hepimiz yanılıyoruz. Öncelikle ilk yardımcıların KPR’de başarısızlıkları doğru değil. Halkın erken KPR yaptığı kişilerin sağkalımı daha iyi. Bunu sadece ellerle KPR şeklinde yaptıklarında standart KPR’den daha kötü sonlanıma neden olmuyor .​5​ Yetersizlik konusuna gelince dünya genelindeki tüm okullarda 12 yaşından itibaren yılda iki saat CPR eğitimi önerilmektedir. Bu yaşta, çocuklar talimatlara daha duyarlıdır ve başkalarına yardım etmek için daha kolay öğrenirler.​4,6​ ( İngiltere’de gelecek yıldan itibaren tüm ortaokul öğrencilerine otomatik eksternal defibrilatör kullanımı da içeren temel yaşam desteği eğitimine başlanması planlanmaktadır). Kesinlikle en kötüsü ‘kimsenin birşey yapmamasıdır’.

Şimdi gelelim konumuza; KPR komplikasyonları ve KPR yapmakla ilgili kaygılara neden olan sorulara ve bunlara yanıt verebilecek çalışmalara bir göz atalım.

SORU: Kalbi çalışan birisine KPR yaparsam zarar verir miyim?

SORU: Halktan kişilerin yanlışlıkla KPR yapması hastaya zarar verir mi?

ABD’de King County bölgesinde 2004-2007 yıllarında hastane dışı kardiyak arrestleri değerlendiren bir çalışmada;​7​

  • 1700 hasta için Acil Yanıt Sistemi tarafından telefonla KPR talimatı verilmiş
  • %55’i (938’i) Acil Yardım ekibi ulaştığında kardiyak arrestmiş
  • %45 hasta (762) olay yerine ulaşıldığında arrest değilmiş.
  • Bu hastaların %18’ine (313 hasta) arrest olmadığı halde KPR uygulandığı saptanmış (en sık tanıları SVO, nöbet, hipoglisemi ve senkop). Hastalarda saptanan KPR’a bağlı komplikasyonlar ise;
  • 22 hastada (%9) göğüste rahatsızlık hissi olmuş
  • 4 hastada (%2) ise yaralanma; 1 hastanın klavikula kırığı; 1 hastada kot kırığı, başka bir hastada şüpheli kot kırığı; 1 hastada ise KPR’yi başlatmak için hastayı yere çeken kişinin neden olduğu kalça kırığı.

Bu çalışmada sternum kırığı veya organ yaralanması bildirilmemiş. Yaralanma olan hastaların çoğunluğu kadınmış.

Japonya’dan bir başka çalışmada​8​ 1,844 hastane dışı kardiyak arrest hastasından, ilk yardımcılar tarafından bilinci kapalı olduğu için müdahale edilen 26’sının arrest olmadığı doğrulanmış. Bunların 21’ine sadece kalp kompresyonları, beşine ise tam bir KPR uygulanmış. Hastalara ortalama KPR süresi 6.5 dakika (1-26 dakika) olarak belirlenmiş. 

Bu çalışmada 3 hastada (%11.5) KPR ilişkili komplikasyon saptanmış. Bir hastada hemoptiziye neden olmayan trakeal kanama (bu hasta hastanede entübe edilmiş),  bir hastada minör gastrik laserasyon, bir hastada analjezi gerektiren göğüs ağrısı olmuş. 

CEVAP: Hayır. İlk yardımcıların yanlışlıkla KPR yapmaları önemli sağlık sorunlarına neden olmuyor ve zarar vermiyor. Oysa halktan kişilerin etkin ve erken KPR yapması durumunda kardiyak arrest kişilerin sağkalımı 5-10 kat artıyor. Öyleyse onları korkutmayın, cesaretlendirin!

SORU: Sağlık çalışanları KPR yaparsa daha az komplikasyon mu ortaya çıkıyor?

Japonya’dan bir çalışmada hastane öncesi ve acil serviste KPR yapılan ve spontan dolaşım sağlandıktan sonra ya da postmortem BT çekilen 223 hasta değerlendirilmiş.​9​

  • Hastaların %70’inde kot fraktürü saptanmış
    • %66 multiple ve %52 bilateral
  • 18 hastada (%9) sternum kırığı
  • 17 hastada pnömotoraks (ikisi bilateral)
  • 1 hastada hemotoraks 2 hastada hemoperikardiyum saptanmış

Tüm kot kırıkları 2-7. Kotlar arasında ve anterolateral yerleşimli imiş. Sternum kırıkları ise 3-5. İnterkostal aralık düzeyindeymişKomplikasyon ileri yaşta ve uzun KPR yapılan hastalarda daha fazla saptanmış.

Ülkemizde ‘kot kırmadıysan iyi KPR yapmadın’ yanılgısı olanlar için bir dip not: Komplikasyon gelişenlerin ROSC oranı daha kötüymüş. 

Ülkemizden iki otopsi çalışması var. Bunlar önemli çünkü ülkemizde ilk yardımcıların KPR yapma oranı çok az. Bu çalışmaların biz sağlık çalışanlarının komplikasyonlarını gösterdiğini düşünebiliriz.

  • Bunlardan biri Muğla’dan ve 100 arrestin otopsi sonuçları değerlendirilmiş.​10​ Bunlardan 68’i travmatik olmayan kardiyak arrestmiş. Öncelikle hastane öncesi KPR yapılan ve hastanede CPR yapılan hastalarda komplikasyon açısından fark görülmemiş. 71 hastada kot kırığı, 32 hastada sternum kırığı saptanmış. %2 perikard hasarı, %4 akciğer parankiminde %4 kalpte lezyona rastlanmış ve %2 hastada karaciğer yaralanması saptanmış. En fazla dördüncü kot kırığı saptanmış ve kırıklar 1-8. Kotlar aralığındaymış. 
  • Denizli’de yapılan diğer bir çalışmada ise 113 hastanın otopsisi değerlendirilmiş.​11​ Bu çalışmada travmatik olmayan nedenlerle arrest olmuş 50 yetişkin hastanın 12’sinde ekimoz, 8 cilt altı kanama, 3 hastada kot kırığı, 1 sternum kırığı, 1 sternum+kot kırığı saptanmış. 

Son olarak bu sene içerisinde yayımlanan bir otopsi çalışmasından bahsedelim. 

  • Bu çalışmada 88 hastanın otopsi sonucu değerlendirilmiş.​12​ %26’sında kot fraktürü (çoğu ilk 6 kot, en sık 2.kot), %17.4’ünde sternum kırığı saptanmış. CPR bir hekim varlığında yapılmışsa ya da birden fazla kişi tarafından yapılmışsa daha fazla komplikasyon görülmüş. Bu hekimlerin daha yoğun KPR yapması ya da hastaya tekrarlayan KPR yapılmış olabileceğinden kaynaklanabileceği yorumlanmış. 

KPR komplikasyonları muhtemelen uygulayıcı ile değil, KPR’nin süresi ile ve hastanın yaşı ile daha fazla ilişkili. Komplikasyonların büyük kısmı kot ve sternum kırıkları. Bazı olgularda ciddi komplikasyonlar bildirilse de sıklıkla ölümcül komplikasyonlar olmuyor. Halktan kişilerin KPR yapması ile daha fazla komplikasyon görüldüğüne dair bir kanıt yok.

SORU: Mekanik kompresyon cihazları (MKC) ile komplikasyon oranını değişir mi?

  • Yine bir otopsi çalışması ile yanıt verelim.​​13​ Bu çalışmada 614 KPR sonrası otopsi değerlendirilmiş (501 manul, 113 LUCASTM ile KPR). Öncelikle bu çalışmada değerlendirilen hastalardan LUCAS ile KPR yapılanların KPR süresinin daha fazla olduğunu vurgulayalım (40.1 ± 23.4 dk/72.6 ± 32.5 dk).  Bu çalışmada mekanik kompresyon cihazı ile daha fazla komplikasyon görüldüğü bildirilse de komplikasyonların ciddiyeti açısından fark bulunmamış.
  • Bu çalışmada bulunan yaralanmaların karşılaştırması aşağıdaki tabloda görülebilir;
blank
13 numaralı referanstan alınmıştır

Dikkat çekici olan LUCAS ile KPR’de orta hatta yakın kot kırıklarının ve sternum kırıklarının daha fazla olması. Yaralanma lokasyonlarının karşılaştırmasını aşağıda bulabilirsiniz (not: mCC: manuel; ACCD: mekanik kompresyon cihazı)

blank
13 numaralı referanstan alınmıştır

LUCAS’ın manuel KPR ile karşılaştırıldığı bir başka gözlemsel çalışmada ise; LUCAS ile daha fazla komplikasyon bildirilmiş. ​14​

  • Yaklaşık 2.5 kat fazla sternum kırığı
  • %20-30 daha fazla kot kırığı
  • 5 kat fazla ciddi yumuşak doku yaralanması bildirilmiş

Bir piston tipi mekanik kompresyon cihazından sonra bir de bant tipi kompresyon cihazı olan AutoPulseTM  karşılaştırması bakalım.​15​ Bu çalışma ise Japonya’dan. Çalışmada KPR sonrası postmortem BT çekilen 323 hasta değerlendirilmiş (241’ine band tipi mekanik kompresyon cihazı ile KPR uygulanmış).

  • Çalışma sonucunda anterior kotlar ve sternum kırığı açısından AutoPulseTM ile manuel KPR açısından fark bulunmamış. Ancak posterior kot kırıkları, peritoneal ve retroperitoneal kanama, pnömotoraks ise MKC ile KPR yapılanlarda daha fazla görülmüş.

Aynı cihazın bir başka randomize kontrollü çalışmada da manuel KPR’ye göre daha fazla pnömotoraks, cilt altı amfizemi ve kot kırıklarına neden olduğu bildirilmişti. ​16​

Bu yazıda sıklıkla kas iskelet komplikasyonların bahsettik ancak torasik ve abdominal aort rüptürü, perikardiyal kanama, karaciğer parankim yaralanması ve vertebral vücut kırıkları da nadir görülen komplikasyonlar. Bu tip yaralanmaların MKC ile daha fazla görülebileceği sıklıkla vurgulanıyor. Ek olarak mekanik KPR’den sonra bulunan diğer yaralanma modellerini gösteren birkaç vaka bildirimi yayınlanmıştır. Bunlar arasında tek bir hastada karaciğer parankimal yaralanmasına sekonder ölümcül iç kanama, içi boş organ yırtılması ve hem karaciğer hem dalağın yırtılması olan olgu sunumları vardır.​17​

CEVAP: Mekanik kompresyon cihazları ile komplikasyon daha fazla.

Mekanik kompresyon cihazının bant ya da piston tipi olması komplikasyonları değiştirebiliyor.

Çoğu çalışmada MKC ile daha fazla komplikasyon olduğu bildiriliyor (en azından sayıca). Fark göstermeyen çalışmalar olsa da MKC’na bağlı gelişen yaralanmalar daha kompleks.

KPR’de mekanik kompresyon cihazı kullanılan -özellikle uzun KPR yapılan- hastalarda müdahale sonrası komplikasyon varlığı değerlendirilmeli.

2019 başında yayımlanan bir çalışmada Alman veri tabanının sonuçları var. Buna göre MKC ile spontan dolaşıma geri dönüşte artış bildiriliyor.​18​ Ancak son yayımlanan metaanalizde MKC ile manuel KPR arasında spontan dolaşıma geri dönüş, hastaneden taburculuk oranları ve nörolojik sonlanımlar arasında fark görülmediği bildirildi.​19​ Buna komplikasyonlarda olası artış çekincesini de eklerseniz ilk görüşte herkesi etkileyen bu cihazlara karşı daha dikkatli olmakta fayda var. Hastanın transferi sırasında kesinlikle kullanışlı olması ve ek girişimlere olanak sağlaması avantajları ancak ilk seçenek olmasını destekleyen bulgular kısıtlı. Bu yazıyı bu metaanalizin sonuç cümlesi ile bitirelim:​19​

Hastane dışı kardiyak arrestlerde mekanik kompresyon cihazlarını KPR’nin erken evresinde tercih etmemeliyiz. Öncelikle ellerle kalp kompresyonlarına başlamak en akıllıca olanı. Mekanik kompresyon cihazları ileri yaşam desteğinin bir parçası olmalı ancak şu anda manuel kompresyonların yerini almasının kanıtları yetersiz.

Kaynaklar

  1. 1.
    Perkins GD, Quinn T, Deakin CD, et al. Pre-hospital Assessment of the Role of Adrenaline: Measuring the Effectiveness of Drug administration In Cardiac arrest (PARAMEDIC-2): Trial protocol. Resuscitation. November 2016:75-81. doi:10.1016/j.resuscitation.2016.08.029
  2. 2.
    Pollak P, Spence J. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2016;375(8):801-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27557315.
  3. 3.
    White L, Melhuish T, Holyoak R, Ryan T, Kempton H, Vlok R. Advanced airway management in out of hospital cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2018;36(12):2298-2306. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30293843.
  4. 4.
    Coons SJ, Guy MC. Performing bystander CPR for sudden cardiac arrest: Behavioral intentions among the general adult population in Arizona. Resuscitation. March 2009:334-340. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.11.024
  5. 5.
    Gabriel R et al. Increase in bystander cardiopulmonary resuscitation in sweden during the last 15 years is mainly attributed to increased rates of “Chest Compression Only CPR. Circulation 134.suppl_1 (2016): A13201-A13201. aha. https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/circ.134.suppl_1.13201.
  6. 6.
    Bohn A, Lukas R, Breckwoldt J, Böttiger B, Van A. “Kids save lives”: why schoolchildren should train in cardiopulmonary resuscitation. Curr Opin Crit Care. 2015;21(3):220-225. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25922895.
  7. 7.
    White L, Rogers J, Bloomingdale M, et al. Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation: risks for patients not in cardiac arrest. Circulation. 2010;121(1):91-97. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20026780.
  8. 8.
    Moriwaki Y, Tahara Y, Kosuge T, et al. Complications of bystander cardiopulmonary resuscitation for unconscious patients without cardiopulmonary arrest. J Emerg Trauma Shock. 2012:3. doi:10.4103/0974-2700.93094
  9. 9.
    Kashiwagi Y, Sasakawa T, Tampo A, et al. Computed tomography findings of complications resulting from cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2015;88:86-91. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25576982.
  10. 10.
    Beydilli H, Balcı Y, Işık Ş, Erbaş M, Acar E, Savran B. Resuscitation complications encountered in forensic autopsy cases performed in Muğla province. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2015;21(6):463-468. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27054637.
  11. 11.
    Boz B, Erdur B, Acar K, Ergin A, Türkçüer I, Ergin N. . Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2008;14(3):216-220. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18781418.
  12. 12.
    Deliliga A, Chatzinikolaou F, Koutsoukis D, Chrysovergis I, Voultsos P. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) complications encountered in forensic autopsy cases. BMC Emerg Med. 2019;19(1):23. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30819095.
  13. 13.
    Ondruschka B, Baier C, Bayer R, Hammer N, Dreßler J, Bernhard M. Chest compression-associated injuries in cardiac arrest patients treated with manual chest compressions versus automated chest compression devices (LUCAS II) – a forensic autopsy-based comparison. Forensic Sci Med Pathol. 2018;14(4):515-525. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30203237.
  14. 14.
    Friberg N, Schmidbauer S, Walther C, Englund E. Skeletal and soft tissue injuries after manual and mechanical chest compressions. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2019;5(3):259-265. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30649242.
  15. 15.
    Koga Y, Fujita M, Yagi T, et al. Effects of mechanical chest compression device with a load-distributing band on post-resuscitation injuries identified by post-mortem computed tomography. Resuscitation. November 2015:226-231. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.08.013
  16. 16.
    Wik L, Olsen J, Persse D, et al. Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation. 2014;85(6):741-748. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24642406.
  17. 17.
    Joseph T. Mechanical CPR Devices: Increased Risk of Harm without Benefits. acep.org. https://www.acep.org/how-we-serve/sections/critical-care-medicine/news/august-2016/mechanical-cpr-devices-increased-risk-of-harm-without-benefits/.
  18. 18.
    Seewald S, Obermaier M, Lefering R, et al. Application of mechanical cardiopulmonary resuscitation devices and their value in out-of-hospital cardiac arrest: A retrospective analysis of the German Resuscitation Registry. Schäfer A, ed. PLoS ONE. January 2019:e0208113. doi:10.1371/journal.pone.0208113
  19. 19.
    Zhu N, Chen Q, Jiang Z, et al. A meta-analysis of the resuscitative effects of mechanical and manual chest compression in out-of-hospital cardiac arrest patients. Crit Care. 2019;23(1):100. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30917840.

ERC 2018 Resüsitasyon Güncellemesi ve Nexterone

blank

Merhabalar…

ERC (European Resuscitation Council) ileri kardiyak yaşam desteğinin 2015 güncellemesi sonrasında yayınlanan çalışmalar doğrultusunda yaptığı ikinci güncelleme ile karşınızdayız. İleri kardiyak yaşam desteği uygulamalarımız sırasında bu güncelleme ne yazık ki major bir değişiklik yaratamasa da bu güncellemenin erişkinlerde şoka  dirençli ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventiküler taşikardinin eşlik ettiği kardiyak arrest vakalarında kullanılan anti aritmik ilaçların rolü üzerine odaklandığını görmekteyiz. Yazının tamamı için tıklayınız…

Akamedika

Bu güncelleme ILCOR’un ( International Liaison Committee on Resuscitation ) 2018 yılında yayınladığı International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatmant Recommendations’ ı  (CoSTR) sonrasında yer almakta.

Biz acilcilerin çok iyi bildiği üzere yayınlanan bu önerilerde amiodaron ve lidokainin etkileri yararlı olmaları bakımından birbirlerine benzer olarak tanımlanmakta idi. Kanıt düzeyleri değişmekle birlikte bu yazımızda sizlerle:

  • Neden hala ısrarla hemen hemen hepimiz amiodaron kullanıyoruz sorununa yanıt bulmaya çalışacağız?
  • Bizler için yeni olabilecek bir ilaçtan bahsedeceğiz,
  • 2019 yılında ileri kardiyak yaşam desteği adına 2020 öncesi bizi ne bekliyor sorusuna yanıt vermeye çalışacağız.

İyi okumalar…

Şoklanabilir bir ritme sahip kardiyak arrest vakalarının primer tedavisi erken defibrilasyon ve gerekli ise kesintilerin en aza indirildiği yüksek kaliteli göğüs kompresyonundan oluşmaktadır. Erişkin kardiyak arrestlerinin (hastane içi veya dışı) yaklaşık olarak % 20’si ilk monitörize edildiklerinde şoklanabilir bir ritme sahiptir. Güncel kılavuzlar primer şoklanabilir ritme sahip olan  ve defibrilasyon girişimlerine cevap vermeyen hastalarda veya başlangıçta şoklanabilir bir ritme sahip olmayan ancak daha sonra şoklanabilir bir ritme dönüş gösteren hastalarda, daha sonraki defibrilasyon girişimlerindeki defibrilasyon başarısını arttırma amacı ile bir anti aritmik ilaç kullanımını önermektedir.

Reklam

Pediatrik kardiyak arrest vakalarında şoklanabilir ritimler daha az sıklıkta görülmekte ve sıklığı yaş ile farklılık göstermektedir:

Hastane dışı kardiyak arestlerde:

  • <5 yaş % 1-6
  • Adolesanlarda %15-20

Hastane içi kardiyak arestlerde: %9-14

Şoklanabilir ritimlerin doğumda oldukça nadir olduğu düşünülse de, doğumda uygulanan çoğu resüsitasyon işlemi sırasında, kalp ritm monitörizasyonunun mevcut olmaması bu bilginin eksik olabileceği anlamına gelmektedir. Şoklanabilir ritimlere bağlı arrestler, doğum sonrası neonatal dönemde meydana gelmektedir.

ERC’ nin kendi bünyesinde yer alan National Resuscitation Councils’ ler ile (NRC) (Ulusal Resüsitasyon Konseyleri) KPR (kardiyopulmoner resüsitasyon) sırasında anti aritmik ilaçların kullanımını konusunda yaptığı bir araştırmada 24 konseyin tamamı hastane içi kardiyak arrest vakalarında en sık kullanılan anti aritmik ilacın amiodaron olduğunu rapor etmiş. Hastane dışı kardiyak arrest vakalarında ise 22 ülke amiodaronu ana anti aritmik ilaç olarak rapor ederken sadece bir ülkede lidokain ana anti aritmik ilaç olarak yer almıştır.

Kardiyak arrest sırasında tekrarlayan ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi için ardışık olsun olmasın ya da KPR ile kesintiye uğrasın uğramasın üçüncü defibrilasyondan sonra amiodaron uygulanması önerilmektedir.

  • 300 mg IV uygulanan amiodarona, 5. defibrilasyon girişimi sonrasında 150 mg’ lık bir ilave doz verilebilir.
  • Lidokain (100 mg ) amiodaron mevcut olmadığında veya amiodaron yerine lidokain kullanım kararı alındığında kullanılabilir. 5. defibrilasyon girişiminden sonra lidokain 50 mg  olarak ek bir bolus doz olarak uygulanabilir.

2015 yılında tedavi önerilerinin yer aldığı uluslararası kardiyopulmoner resüsitasyon konsensusunda (CoSTR) :

  • Amiodaron orta düzeyde kesinliğe sahip kanıta dayanan zayıf bir öneri olarak karşımıza çıkarken,
  • Lidokain çok düşük seviyede kesinliğe sahip kanıta dayana zayıf bir öneri olarak yer almakta idi.

2018 yılı ILCOR CoSTR’ sindeki en önemli değişiklik hem amiodaron hem de lidokain için düşük düzeyde kesinliğe sahip kanıta dayandırılarak ikisinin de zayıf bir öneri olarak karşımıza çıkmalarıdır.

Nexterone, Polisorbat 80, Amiodaron?

Amiodaronun en sık kullanılan formülasyonu ülkemizde de olduğu üzere seyreltici olarak  polisorbat 80 içermektedir. Polisorbat 80 hipotansiyona neden olabilir ancak KPR  sırasındaki etkileri kesin değildir.

Amiodaronun yeni bir formülasyonu Nextrone, polisorbat 80 yerine farklı bir seyreltici Captisol (sülfobutil eter beta sülfodekstrin) içermektedir.  Herhangi bir hemodinamik etkisi olmadığı düşünülen  amiodaronun bu formülasyonu günümüzde avrupada mevcut değildir.

Reklam

Hastane dışı kardiyak arrest vakalarında en azından bir defibrilasyon sonrası refrakter ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi hastalarında amiodaronun Nexterone formulasyonu ile lidokain ve plaseboyu karşılaştıran bir randomize kontrollü çalışmada:1

  • Üç grup arasında taburculuğa kadar sağ kalım veya taburculukta iyi nörolojik sağ kalım arasında fark raporlamamıştır
  • Plaseboya göre lidokain alan hastalarda ROSC (spontan dolaşımın geri dönüşü) sıklığı daha fazladır (amiodaron plaseboya benzer sonuçlar vermiştir),
  • Plaseboyla kıyaslandığında hem amiodaron hem de lidokain  hastane kabulüne kadarki sürede sağ kalımı arttırmışlardır.

1999 yılında yapılan bir randomize kontrollü çalışma olan ARREST 2çalışmasında üç defibrilasyon girişimine dirençli hastane dışı kardiyak arrest vakalarında polisorbat 80 formülasyonuna sahip amiodaron, plasebo olarak polisorbat 80 ile kıyaslandığında  hastane kabulüne kadar olan süreçte amiodaronun sağ kalımı arttırdığı görülmüştür.

Reklam

2002 yılında yapılan yine körlüğe yardımcı olması için lidokaine polisorbat 80 maddesinin eklendiği randomize kontrollü bir çalışma olan ALIVE 3 çalışmasında, lidokaine kıyasla amiodaronun polisorbat 80 formülasyonunun hastane kabulü süresine kadar olan sağ kalımı  arttırdığını gösterilmiştir.,

ALIVE ve ARREST çalışmalarında karşılaştırılan gruplar arasında polisorbat 80’in etkisinin belirsiz olduğu sonucuna varılmıştır.

ROSC’ da artış (spontan dolaşımın geri dönmesi):

  • ILCOR ALS görev gücüne göre önemli bir sonlanımdır,
  • Taburculuğa kadar hayatta kalan hasta sayısında bir artış olmadan, sağlık sistemine bir yük oluşturabilir,
  • Ölümü belirli bir süre spontan dolaşımı geri döndükten sonra olan hastaların yakınları için ölüm haberi verilmeden önce hazırlanmaları açısından zaman tanıyabilir,
  • Sonradan ölen kişiler arasında potansiyel olarak organ bağışı söz konusu olabileceğinden hastalar, aileler ve toplum için değerli olabilir.

Erişkinlerde ROSC Sağlandıktan Hemen Sonra Profilaktik Anti Aritmik İlaç Kullanılmalı mıdır?

Şoklanabilir bir ritime sahip kardiyak arrest sonrası antiaritmik ilaçların profilaktik kullanımı kılavuzda ROSC sonrası ilk saat içinde kullanımı olarak yer almaktadır) ile ilgili olarak ERC daha önce herhangi bir öneride bulunmamıştır. Bu konuda 2018 ILCOR CoSTR’ sinde herhangi bir yeni çalışma bulunmamaktadır.

Bu kanıtlar ışığında gündelik pratiğimizde neden ısrarla amiodaron kullanıyoruz, lidokaini hep ikinci sırada düşünüyoruz sorusunu belki de sizler de kendinize sormuşsunuzdur. Tüm sağlık çalışanları için etkin, kolay ulaşılabilir, uygulanabilir ve alışık olunan uygulamalar her daim tercih konusu olmuştur . Bu yazıyı okuyan meslektaşlarımın büyük bir çoğunluğunun da kliniklerinde lidokainden ziyade amiodaron tercih ettiğini düşünüyorum. Bu soruyu ERC de sorguladığında beklenildiği üzere karşısına uygulama ve pratikte karışıklığa neden olabilir düşüncesi çıkıyor.

Reklam

Polisorbat 80 maddesinin hipotansiyon yaptığı iddiası kardiyoserebral resüsitasyon kavramının yer aldığı günümüzde serebral ve koroner perfüzyon basıncı üzerine olası olumsuz etkileri endişesini doğurmakta. Her ne kadar etkisi günümüz için kesin olmasa da …

2019 yılı güncellemesinde ise bizleri eKPR kavramı bekliyor4. Bazı hastalarda başarılı resusitasyonun altta yatan kardiyak arrest nedeninin tedavisi için zaman kazanmak amacı ile mekanik KPR veya ekstrakorporeal KPR (eKPR) gerektirebileceği ifade ediliyor.Belki de bir sonraki yazımızın konusu da o olur…

Tüm okurlarımızın yeni yılını şimdiden tebrik ediyorum… Her şey olabildiğinde gönlünüzce olsun…

İyi nöbetler…

Kaynaklar

1.
Kudenchuk PJ, Brown SP, Daya M, et al. Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N. 2016;374(18):1711-1722. doi:10.1056/nejmoa1514204
2.
Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodarone for Resuscitation after Out-of-Hospital Cardiac Arrest Due to Ventricular Fibrillation. N. 1999;341(12):871-878. doi:10.1056/nejm199909163411203
3.
Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as Compared with Lidocaine for Shock-Resistant Ventricular Fibrillation. N. 2002;346(12):884-890. doi:10.1056/nejmoa013029
4.
Holmberg MJ, Geri G, Wiberg S, et al. Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest: A systematic review. R. 2018;131:91-100. doi:10.1016/j.resuscitation.2018.07.029

Kardiyopulmoner Resüsitasyon (KPR) ile Tetiklenen Bilinç

KPR ile tetiklenen bilinç

KPR ile Tetiklenen Bilinç

KPR ile tetiklenen bilinç (KPRTB, ‘’cardiopulmonary resuscitation induced consciousness, CPRIC’’) fenomeni, şahit olunduğu takdirde pek unutulmayacak tuhaf bir deneyimdir. Şöyle düşünün, kardiyak masaj yapmadığınız anlarda (nabız kontrolü yaparken veya masaj yapan kişi değişirken gibi) gerçek bir arrest hastası gibi tamamen hareketsiz yatan, ama masaj yaptıkça hareketlenip neredeyse sedyeden kalkmaya çalışan bir hastanız var. Ben iki defa denk geldim; birinde hastayı sabitleyebilmek için iki yardımcı sağlık personelinin fiziksel desteğine ihtiyacım olmuştu. O an aklımda dolanan düşünceler:

Akamedika

‘’Hasta kardiyak arrest, yani KPR yapılmadığı sırada kan basıncı 0 civarında.’’

’’Ama kardiyak masaj yaparken hasta o kadar hareketli ki damaryolu bile zor açıldı.’’

‘’Bu hastaya midazolam ve/veya kürar yapılır mı?’’

‘’Ama bu ilaçlar zaten yerlerdeki kan basıncına nasıl etki edecek?’’

Literatürdeki KPRTB fenomeni ile ilgili bilgiler, sadece çok az sayıda vaka sunumlarıyla sınırlıdır. Bu senenin başında Resüsitasyon dergisinde yayınlanan bir çalışmanın, bu fenomenle ilgili yapılan öncül çalışmalardan biri olduğunu söyleyebiliriz. Çalışmanın amacı; hastane dışı kardiyak arrest vakalarında KPRTB karakteristiklerini tanımlamak ve bu fenomenin sağkalımla ilişkisini incelemek.

Bu yazı da bu çalışmanın özeti niteliğinde olacak.

Giriş

KPR , normal fizyolojik fonksiyonları sürdürmek için gereken dolaşımın genellikle çok az bir kısmını sağlar. KPR optimal olarak yapıldığında, teorik olarak arrest hastalarda bilinç durumunu sürdürebilecek kadar serebral kan akımını sağlayabilir. Bu fenomen, yaklaşık 30 yıl önce ilk defa, hastane içi arrest olup yaklaşık 3 saat KPR uygulanan bir kadın hastada, Lewinter ve arkadaşları tarafından raporlanmıştır.1KPR sırasında spontan göz açılması, çene tonusunda artış, konuşma ve vücut hareketleri bu fenomen içerisinde değerlendirilir. Hatta kardiyak arrest sonrası sağ kalan bazı hastalarda raporlandığı üzere ”KPR sırasında farklındalık” olması da bu fenomenin içine alınabilir.
Her ne kadar konuyla ilgili yeterince rapor bilgi vs. olmasa da, bu durumun literatürde yer aldığı kadar nadir olmadığı düşünülmektedir. Yakın zamanda yapılan kesitsel bir çalışma sonucunda, resüsitasyon uygulayan hekimlerin çoğunun en az bir defa KPRTB ile karşılaştırdığı raporlanmıştır.2 Bazı klinisyenler, ağrı ve emosyonel distresi azaltabilmek ve resüsitasyon etkinliğini arttırabilmek adına bu hastalarda sedatif ve paralizan ajanların kullanılmasını önermektedir.3 Ancak konuyla ilgili farmakolojik girişimleri destekleyen ampirik kanıtlara sahip olmadığımız için bu uygulamaların güvenilirliği ve etkinliği ile net bir bilgi olduğunu da söyleyemeyiz; öneriler hep uzman görüşü düzeyinde.
İncelenecek çalışmanın amacı: kapsamlı hastane dışı arrest kayıtları incelenerek KPRTB’leri tanımlamak; bu vakaların insidanslarını, karakteristiklerini ve sağ kalımlarını incelemektir. Ek olarak KPRTB vakalarına hastane öncesinde uygulanan farmakolojik girişimlerin frekanslarını saptamak ve bunların sağ kalıma etkilerini incelemek de çalışmanın ikincil amaçları arasında.

Reklam

Metod

  • Retrospektif çalışma.
  • Avustralya’nın Victoria eyaletinde (nüfusu yaklaşık 6 milyon)  1 Ocak 2008  ve 31 Aralık 2014 arasındaki ambulans kardiyak arrest kayıtları incelenerek 16 yaş üzerindeki hastane dışı arrest vakalarına ulaşılmış.
  • Resüsitasyon girişimleri; kardiyak arrest vakalarında resüsitasyon kılavuzu önerileri doğrultusunda LMA, IV adrenalin, kapnografi desteğiyle endotrakeal entübasyon, ileri yaşam desteği ve kardiyotropik ilaçların uygulanması dahil olmak üzere eğitim ve yetkileri olan ambulans paramedikleri tarafından gerçekleştirilmiş.

Victoria eyaletinde uygulanan resüsitasyon kılavuzları, Avustralya ve Yeni Zelanda resüstasyon kılavuzları ile paralel; ve bu kılavuzlarda KPRTB için resmi öneri yok. Ancak bu durumdan bağımsız ‘’ajite ve hareketli’’ hastalara midazolam uygulanma yetkisi de verilmiş.

Eyalet ambulans kayıtlarında (VACAR) 1999’dan beri 80,000 üzerinde ayrıntılı hastane dışı arrest kaydı olduğu görülmüş. Nakil olan hastaların %99’unun hastane içi kayıtları da var.

İlk aşama, aralarından KPRTB olanları bulmak. Hastaların bulunabilmesi için kayıt sisteminde anahtar kelimeler kullanılarak arama yapılmış: ”hareket eden, hareketli, gözler açık, uyanık, bilinç durumu, ajitasyon’’ gibi. İlk saptanan potansiyel hastaların epikrizleri daha sonra iki araştırmacı tarafından gözden geçirilmiş. Tartışmalı vakalar da üçüncü bir araştırmacıya yönlendirilmiş.

Reklam
Çalışma dışında kalanlar:
  • Girilen anahtar kelimeler KPRTB ile alakasız ise
  • Bilinç durumu kardiyak arrest öncesinde raporlanmışsa
  • Bilinç durumu spontan dolaşım sağlandıktan sonra gözlendiyse
Çalışmaya dahil edilenler:

Nabızsız olup KPR uygulanan hastalarda aşağıdakilerden en az biri raporlanmışsa:

  • Spontan göz hareketleri
  • Çene tonusu
  • Konuşma/ses çıkarma
  • Vücut hareketleri
İstatistiksel Analiz:

Sağ kalım, primer sonlanım olarak tanımlanmış.

KPRTB ve sağkalım arasındaki ilişiyi saptayabilmek adına çoklu değişkenli lojistik regresyon analizi kullanılmış.

Sonuçlar

Ocak 2008 ve Aralık 2014 arasındaki kayıtlardaki ilk anahtar kelime aramasına göre 125,379 kardiyak arrest hastası saptanmış. Bunların 2,514’ünün hastane dışı kardiyak arrest. Bunlardan ayrıntılı epikriz yazılan 1,629 hasta var. Bu hastaların epikrizleri de tek tek incelendiğinde; kayıtlarda bulunan anahtar kelimeler KPRTB fenomeni ile alakasız olduğu için veya raporlanan bilinç durumu arrest öncesi / sonrasında görüldüğü için çalışma dışında bırakılan 1,517 hasta da var. Geriye kalıyor gerçek KPRTB olan 112 hasta.
KPRTB olan hastalarda şu bulgulardan en az birinin olduğu görülmüş: spontan göz hareketleri (%20.5), çene tonusunda artış (%20,5), konuşmaya çalışma (%29.5),  vücut hareketleri (%87.5). Neredeyse 5 hastadan birinin (%19.6) KPR sırasında mücadeleci / tedaviye engel olabilecek kadar dirençli olduğu görülmüş.

Reklam
KPRTB görülen hastalar, görülmeyen arrest hastalarına göre:
  • Genç arrest sıklığı daha fazla
  • Kardiyak kökenli arrest düşündüren bulgu sıklığı daha fazla
  • Arrest sonrası ambulansın ulaşmasında gecikme sıklığı daha az
  • Tanıklı arrest sıklığı daha fazla
  • İlk saptanan ritimlerinin VF / VT sıklığı daha fazla

KPRTB olan hastalarında, olmayan arrest hastalarına göre olay yeri ve hastane içi sonlanımlarının daha iyi olma sıklığının daha yüksek olduğu görülmüş: spontan dolaşım görülme sıklığı KPRTB arrestlerinde daha yüksek (%40.8 vs %72.3, p<0,001), aynı şekilde hastaneye varana kadar sağkalım sıklığı daha yüksek (%34.0 vs %56.8, p<0.001), ve hastaneye vardığında yaşayanların hastane içi sağkalım sıklığı daha yüksek (%13.0 vs %44.0, p<0.001) olarak saptanmış. Bunlar düzeltilmemiş değerler.
KPRTB ile sağkalımın ilişkisini inceleyebilmek için çok değişkenli lojistik regresyon analizi yapıldığında, KPRTB görülmesinin sağlık personeli tanıklı olmayan arrestlerde sağ kalım oranını arttırdığı (OR 2.09, %95 GA, 1.12 – 3.81, p=0.02); ancak sağlık personeli tanıklı hastalarda ise sağ kalım oranında anlamlı bir  değişikliğe yol açmadığı (OR 0.98, %95 GA, 0.49 – 1.96, p=0.96) görülmüş.
112 KPRTB hastasının 40’ına (%37.5) sağlık personeli tarafından midazolam  6’sına (%5.4) opiat, 4’üne (%3.6) kürar uygulanmış. Midazolam alan hastalar için median doz 2 mg IV (9 hastaya 5 mg’dan fazla midazolam uygulanmış).
KPRTB olan hastalarda, midazolam, opiat ve kürar gereken hasta grubu ile gerekmeyenlerin benzer arrest karakteristiklerine sahip oldukları gözlenmiş. Her iki grup arasında sağ kalım oranları arasında anlamlı farklılık yok.

Tartışma

Bu çalışmaya alınan 112 hastanın da farklı KPRTB karakteristiklerine sahip olmaları ilgi çekici: spontan göz açmadan, KPR’ı engelleyecek kadar mücadeleci olmaya ve en sık görülen karakteristik olan spontan ekstremite hareketlerine (%87) kadar farklı bulgular tanımlanmış.
KPRTB görülen hastalarda, diğer arrest hastalarına göre; kardiyak kökenli arrest düşündüren bulgu sıklığının ilk saptanan ritimlerinin VF / VT sıklığının, tanıklı arrest sıklığının ve ambulansın olay yerine gecikmeden (15’dan kısa süre) ulaşmış olma sıklığının artmış olarak bulunmuş olması; KPRTB’nin KPR başlanmadan önce geçen ‘’dolaşım olmayan süreyle’’ ilişkili olduğunu düşündürüyor. Bu durumda şu söylenebilir; KPRTB, serebral iskemi derecesini ve süresini gösteren bir parametre ”olabilir”.

Reklam

Non kardiyak arrest hastalarında KPRTB görülme sıklığının anlamlı ölçüde daha az saptanması; non kardiyak arrestlerde aşırı doz, ası, respiratuar durumlar gibi pre-arrest hipoksemiyi şiddetlendiren presipitan durumların daha sık olmasıyla açıklanabilir.  Ancak bu açıklama, örneğin bir saniye önce konuşurken ani VT arrest geçirip hemen KPR başlanan hastaların çok büyük çoğunluğunda beklendiği gibi KPRTB görülmediğini açıklığa kavuşturamıyor. Muhtemelen burada KPR kalitesi, tanıklı arrest olunduğu halde terreddüt edip çok değerli saniyeleri kaybetme, hastanın altta yatan medikal durumları, sigara içme / içmeme, kardiyak arreste aspirasyon gibi respiratuar bir hadisenin eşlik etmesi gibi bu çalışmada ölçemeyeceğimiz parametreler devreye giriyor.
Önceki vaka raporlarında KPR süresini uzattıkları görülmüş.Bu çalışmada, KPRTB olan hastalarda KPR sonrası spontan arrest bulgularına daha sık rastlansa da arrest sonrası nihai mortalitede bir değişiklik görülmemiş. Ancak farklı saptanan bir durum var ki, bu da erken dönem hastane içi mortalite KPRTB’de daha az; bu da KPRTB olan hastalarda en sık post-arrest erken dönem  ölüm sebebi olan hipoksik beyin hasarının daha az görülüyor olabileceğini düşündürür.
KPRTB hastalarında midazolam, opioid ve/veya kürar uygulamanın sağkalıma bir katkısı görülmemiş, bu da bu ilaçların vazomotor tonusu azaltıp koroner perfuzyonda bir azalmaya yol açıyor olabileceğiyle açıklanabilir. Bazı bölgesel kılavuzlarda KPRTB sırasında sedasyon uygulanacaksa ‘’ketamin’’ verilebileceği önerilmektedir 3 Ketamin, sempatik sistemi aktive edip kalp hızını ve vazomotor tonusu arttırdığı için bu mantıklı bir öneri olabilir, ama beraberinde kardiyak oksijen tüketimi / ihtiyacı da artacaktır muhtemelen diye düşünüyorum. Sonuç olarak, bu ketamin önerisiye ilgili elimizde ‘’öngörü’’ dışında bir kanıt yok.

Bu fenomenin sebepleri ve sonuçlarıyla ilgili mevcut bilgilerimize bu çalışmanın müthiş bir katkısı yok, ancak bugüne kadar bu fenomenle ilgili yapılmış en kapsamlı bilgi kolleksiyonu burada sanırım, bu açıdan değerli bir çalışma.
Umarım keyifle okumuşsunuzdur, saygıyla selamlarım.

Kaynaklar

1.
Lewinter J, Carden D, Nowak R, Enriquez E, Martin G. CPR-dependent consciousness: evidence for cardiac compression causing forward flow. Ann Emerg Med. 1989;18(10):1111-1115.
2.
Olaussen A, Shepherd M, Nehme Z, et al. CPR-induced consciousness: A cross-sectional study of healthcare practitioners’ experience. Australas Emerg Nurs J. 2016;19(4):186-190.
3.
Rice D, Nudell N, Habrat D, Smith J, Ernest E. CPR induced consciousness: It’s time for sedation protocols for this growing population. Resuscitation. 2016;103:e15-6.

Resüsitasyon sonrası sağ kalımın geleceği

blank

15 yıl öncesindeki resüsitasyon kültürü ile günümüzde dramatik farklar varken gelecekte bizi nelerin beklediği ile ilgili tek sınır hayal gücümüz. Göğüs kompresyon aletleri, ultrasonlar, değişik sesler çıkaran monitörler, defibrilatörler, aspiratörler, ECMO cihazları, portable röntgen derken modern resüsitasyonda kullanılan onca aletin içerisinde insan adeta kayboluyor.  Belki de pek uzakta olmayan gelecekte, bilimkurgu filmlerindeki gibi bilgisayar kontrollü kutularda tüm bu işlemler otomatik olarak gerçekleşecek, kim bilir? Ama o gün gelene kadar sağlıkçılar olarak işin içerisindeyiz.

Akamedika

2015 AHA ve ERC kılavuzlarında resüsitasyon sonrası bakım bölümlerinde kardiyak arrest sonrası sağ kalım için belirleyici olan uygulamalara değiniliyor ve kılavuzlar mevcut literatüre göre en iyi sağ kalım için önerilerini sıralıyor.

Ben de takvimlerimiz 2017’yi gösterirken, belki de bir sonraki kılavuzun önerilerine şekil verecek bazı makalelerde gördüğüm ilgi çekici bulguları ve resüsitasyonun geleceğine dair bazı ön görülerimi paylaşmak istedim.

KPR’yi Bırakmak

Halen resüsitasyonun sonlanmasından vaka bazlı karar verilmesi önerilmekte. ETCO2, ultrasonografi, fizik muayene gibi faktörlerin birlikte değerlendirilmesi öneriliyor.

Resüsitasyon’da 2016’da yayımlanan makalede1 KPR yapılan yaklaşık 16 bin hasta geriye dönük olarak taranmış ve Charlton Komorbidite İndeksi’nde (CCI) yüksek skor alan hastaların KPR sonrası sağ kalımları anlamlı olarak düşük bulunmuş.

CCI adı verilen skorlama sistemi aslında 20 yılı aşkın süredir hastalara verilecek tedavilerin uzun ve kısa dönem etkilerini kestirmek için kullanılıyor.  Hastanın yaşı ile KKY, MI, DM, KOAH, demans, AIDS gibi hastalıkların değerlendirildiği ve yüzde cinsinden 10 yıllık sağ kalım beklentisini veren bir sistem.

CCI’ne bu bağlantıdan ulaşabilirsiniz.

Bu tarz skorların da karar verme mekanizmasına eklenmesi daha matematiksel ve objektif bir bakış getirebilir.

KPR kalitesi için Karotis Doppler US

Bası sayısı ve derinliği ile ilgili öneriler son kılavuzda belirtilmişti. Kaliteli KPR’nin takibinin de ETCO2 ile yapılması öneriler arasındaydı. 15 hasta üzerinde yapılan ve bu konudaki ilk insan çalışması olduğunu bildiren prospektif çalışmada2 yüksek kalite KPR’nin başka bir belirleyicisinden bahsediliyor. Karotis Doppler US’de tepe sistolik basınç, diyastol sonu basınç, ortalama diyastolik başınç ölçülmüş ve belirli bir seviyenin üzerindeki kan akımının varlığı serebral perfüzyonun göstergesi, dolayısıyla efektif göğüs basısı olarak kabul edilmiş.

Reklam

Her ne kadar US kullanımı KPR’nin parçası olmaya aday olsa da (kardiyak hareket varlığı ve FATE ile ilgili yazıda değinilmişti) doppler US uygulaması daha karmaşık olması ve kullanıcı için daha elektif bir eğitim gerektirmesi gibi sebeplerle pratiklikten uzak gözüküyor.

KPR’de Serebral Kan Akımı ve Doku Oksijenizasyonu

Karotis US, ETCO2 gibi yöntemler serebral kan akımı ile ilgili indirekt bilgi vermekte. Son yıllarda üzerinde çalışılan Near Infrared Spektroskopi (NIRS) yöntemi ise serebral metabolizma ile ilgili non invaziv olarak gerçek zamanlı bilgi veriyor. Transkutanöz olarak ölçülen beyin dokusu oksijen satürasyonu için bir eşik değer henüz verilemese de %25’in altında olduğu durumların sağ kalımla bağdaşmadığı söylenebilir. Yapılan derlemede3 de SDD, nörolojik sağ kalımı ve genel sağ kalımı  ön gördürmede faydalı olabileceği bildirilmiş.

Gelecekte KPR monitörizasyonuna NIRS parametresi de eklenebilir.

Serebral kan akımı ile ilgili domuzlar üzerinde yapılan bir araştırmada kafanın 30 derece, kalbin 10 derece yukarıda tutulduğu poziyonlar ile supin pozisyonda yapılan KPR’lerde serebral perfüzyon basıncı karşılaştırılmış ve kalbin yukarıda tutulduğu pozisyondaki serebral perfüzyonun daha yüksek olduğu görülmüş. İnsan modellerinde de denenmesi gereken bir bulgu gibi gözüküyor.

Reklam

VF’de Kompresyona Devam mı, Defibrilasyon mu?

Resüsitasyon’da geçtiğimiz aylarda yayımlanan Japonya kökenli bir çalışmaya4 göre VF’de dalga boylarının amplitüdlerinin alanlarının spektral analizi ile şoktan fayda görecek ritimleri ayırt edebilmeye olanak sağlıyor.  285 hastada geriye dönük olarak yapılmış çalışma spontan dolaşımın dönüşünü gösteren bağımsız bir faktör olarak dalga boyu analizini başarılı buluyor. Bu şekilde gereksiz yere kompresyonun kesilmemesi sağlanabilir.

Belki de gelecekte her VF’nin şoklanmasına gerek olmadığı gibi bir konseptle tanışacağız. Otomatik eksternal defibrilatörlere bu analiz eklenebilir. Konunun daha çok araştırma gerektirdiği bir gerçek.

Acil serviste ECMO

Kılavuzlarda ECMO ile ilgili önerilerin kanıt düzeyleri çok güçlü değil. Annals’da ECMO’nun acil servilere indirilmesi ile ilgili öneriler içeren yazı gelecekte gelişmiş ülkelerde bu planın uygulanabileceine bir işaret.

Aynı zamanda 2016 sonlarında Fransız araştırmacıların makalesinde5 özellikle iskemik sebeplerle arrest olan ve post arrest şok gelişen hastalarda ECMO kullanımının sağ kalımı arttırdığı bildirilmiş.

Bir olgu sunumunda6 70 yaşında NSE 68 ng/dl olup status miyoklonusu görülen bir hastanın 7 gün EMCO’da kaldıktan sonra dezoryante ancak konuşabilir halde minimal nörolojik sekelle tedaviden fayda gördüğü bildirilmiş. 1 ay sonunda yardımla işlerini yapabilir hale gelmiş. Bu vaka NSE düzeyi ve EEG bulguları TTM ve ECMO hastalarında her zaman geçerli olmayabileceğini işaret ediyor.

Henüz ülkemiz gerçeklerinden uzak bir uygulama gibi gözüküyor olsa da ECMO’nun uygulanabilme kolaylığının arttırma çalışmaları olduğunu görmüştük. SMACC 2016’da simülasyon yarışması sırasında acil tıp uzmanları ECMO uygulaması konusunda yarışmış ve hafızam beni yanıltmıyorsa kazanan ekip ECMO’yu 3 dk’nın altında bir sürede venöz kateterle yerleştirmişlerdi. Son dönemde 8 kg’a kadar inebilen taşınabilir cihazlar ile kullanım daha da yaygınlaşabilir.7
blank

Belki de yakın gelecekte resüsitasyon odasının da ötesine geçerek sahada bile  ECMO kapasiteli taşınabilir cihazlar rutin olarak devreye sokulur.

Kardiyak arrest sonrası Optik sinir kılıfı çapı ölçümü

Aslında bu konu acil servisten ziyade yoğun bakımı ilgilendirmese de kafa içi basınç artışının takibinde acil serviste de kullanabileceğimiz oküler US ile ilgili. Fransız bir ekibin pilot prospektif çalışmasına8 göre terapötik hipotermi uygulanan arrest hastalarında 1. gün ölçülen düşük OSKÇ yüksek sağ kalımla ilişkilendirilmiş.  Targeted temperature management (TTM) uygulanan 36 travmatik dışı arrest hastasından yaşayanlarda OSKÇ 6.5mm (IQL: 6.0-6.8) iken kaybedilen hastalarda 7.2mm (IQL: 6.8-7.4) ölçülmüş ve aralarında anlamlı fark görülmüş (p=0.008).

Reklam

Aynı popülasyondan 20 hastaya kraniyal görüntüleme yapılmış ve beyin ödeminin göstergesi olan gri madde – beyaz madde atenüasyon oranı ile de korele görülmüş (Spearman rho=-0.5, p=0.04).

Araştırmacılar OSKÇ ile beyaz – gri madde atenüasyon oranının birlikte kullanıldığında gücünün iyice arttığını bildiriyor

Bununla birlikte Kanada’da retrospektif olarak taranan 72 hastada OSKÇ ortalamalarının iyi ve kötü sonlanımlarda benzer olduğu gösterilmiş.9 Ancak bu yazıda arrest tipi ve komorbiditeler ayırt edilmemiş.

Sonuçlar çelişkili gözükse de resüsitasyon sırasında ve sonrasında US elimizdeki tanı ve takip araçlarından biri olduğunu destekleyen bir başka durum olarak niteleyebiliriz.

Yeni belirteçler

Nöron spesifik enolaz (NSE), glial bir protein olan S100B ve bazı inflamatuvar belirteçler son kılavuzlarda kardiyak arrest sonrası kötü prognozu gösteren belirteçler olarak zaten bildiriliyordu. Bunlar arasında özellikle NSE’nin diğer 24 -72 saat arası seri ölçümü diğer belirteçlere üstün olduğu biliniyor10. Kodlamayan RNA’lar (Non-coding RNAs) bu alanda nispeten daha yeni bir belirteç ailesi.

blank11

Mikro RNA (miRNA) mRNA’ya bağlanarak protein sentezini önlüyor. Değişik dokularda onlarca farklı çeşidi gösterilmiş. İskemi/reperfüzyon hasarı gibi fizyolojinin birçok yolağında ve doku cavabında rol oynuyor. İçinde görev aldıkları yolakların daha detaylı incelenmesi resüsitasyon fizyolojisini aydınlatabilir, prognozu gösterebilir ve yeni tedavi imkanlarına yol açabilir.12 13

Bu konudaki hipotez doku hasarına yol açan histolojik yolakların aktive veya inhibe edilmesi için bu maddelerin birer anahtar olabilmesi. Zira miRNA’ların inhibe edilmesinin TTM ile birlikte kullanılınca rat modellerinde nörolojik hasarı azalttığı görülmüş.14

Reklam

Mikro RNA’lar tanı, prognozu belirleme ve belki de en heyecan verici olan nöroprotektif fonksiyonları ile gelecekte de KPR ve KPR sonrası bakımın içinde yer alacak gibi görülüyor.

Nöroprotektif ajan Xenon

Daha önce iskemik hayvan modellerinde nöronal dokuda iyileşmeye neden olduğu gösterilen bir soylu gaz olan Xenon ile ilgili yapılan araştırmada15, Xenon’un TTM ile birlikte kullanılınca sinerjestik etki ile beyin dokuda fonksiyonel ve histopatolojik bir düzelme sağladığı söyleniyor. Sağ kalan hastalarda tek başına TTM kullanılan gruba göre daha az beyaz madde kaybı olduğu bildirilmiş. Ancak araştırmanın ikincil amacı olan fonksiyonal iyileşme ile ilgili sonuçlar pek yüz güldürücü değil. 6 ay sonundaki NIHHS skorunda ve mini mental test gibi nörolojik göstergelerde fark bulunamamış.

Henüz oksijenle birlikte kullanılmasını gerektirecek yeterli kanıt olmasa da kim bilir, belki de Xenon gelecekte TTM protokolünün, hatta belki KPR’nin bir parçası bile olabilir.

İnsansız hava araçları (Drone’lar)

Teknolojik gelişmeler direkt veya indirekt olarak resüsitasyonu etkiliyor. Son olarak paket teslimatından sinema çekimlerine kadar çeşitli alanlarda kullanım fırsatı bulan insansız hava araçları tıp alanına girdi. Bildiğimiz gibi hastane dışı arrestlerde OED’nin hastaya ulaşım süresi sağ kalımın en önemli belirleyicilerinden. Bu nedenle İsveç’te özellikle kırsal alanlar için yapılan araştırmada16, stratejik olarak yerleştirilecek droneların OED’nin hastalara ulaştırılmasını hızlandırabileceği bildirilmiş. Ancak bu uygulamanın KPR’nin sağ kalım zincirini karmaşıklaştırma ihtimali  de göz önüne alınmalı.

blank

Buna rağmen belki de yakın gelecekte cep telefonlarımızla OED’ü hemen yanımıza çağırabileceğiz. Kırsal alanlarda ve ambulansın kullanılamayacağı diğer coğrafik koşullardaki fayda potansiyelinin yanında özellikle stadyum, hava alanı gibi kalabalık yerlerde olan arrestlerde kuşkusuz OED’ye ulaşım zamanını kısaltacaktır. Belki de daha kapsamlı insansız hava araçları bu gibi bölgelerde hasta transferini bile sağlayabilir.

Kaynaklar

1.
Andrew E, Nehme Z, Bernard S, Smith K. The influence of comorbidity on survival and long-term outcomes after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2017;110:42-47.
2.
Adedipe A, Fly D, Schwitz S, vd. Carotid Doppler blood flow measurement during cardiopulmonary resuscitation is feasible: A first in man study. Resuscitation. 2015;96:121-125.
3.
Genbrugge C, Dens J, Meex I, vd. Regional Cerebral Oximetry During Cardiopulmonary Resuscitation: Useful or Useless? J Emerg Med. 2016;50(1):198-207.
4.
Nakagawa Y, Amino M, Inokuchi S, Hayashi S, Wakabayashi T, Noda T. Novel CPR system that predicts return of spontaneous circulation from amplitude spectral area before electric shock in ventricular fibrillation. Resuscitation. 2017;113:8-12.
5.
Bougouin W, Aissaoui N, Combes A, vd. Post-cardiac arrest shock treated with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: An observational study and propensity-score analysis. Resuscitation. 2017;110:126-132.
6.
Sahai S, Majic T, Patel J, vd. Neurological Prognostication of Cardiac Arrest in an Era of Extracorporeal Membrane Oxygenation. Neurohospitalist. 2017;7(1):35-38.
7.
Westaby S, Anastasiadis K, Wieselthaler G. Cardiogenic shock in ACS. Part 2: Role of mechanical circulatory support. Nat Rev Cardiol. 2012;9(4):195-208.
8.
Chelly J, Deye N, Guichard J, vd. The optic nerve sheath diameter as a useful tool for early prediction of outcome after cardiac arrest: A prospective pilot study. Resuscitation. 2016;103:7-13.
9.
Rush B, Wormsbecker A, Berger L, Wiskar K, Sekhon M, Griesdale D. Optic nerve sheath diameter on computed tomography not predictive of neurological status post-cardiac arrest. CJEM. Ağustos 2016:1-5.
10.
Stammet P. Blood Biomarkers of Hypoxic-Ischemic Brain Injury after Cardiac Arrest. Semin Neurol. 2017;37(1):75-80.
11.
Collins F. MicroRNA Research Takes Aim at Cholesterol. NIH Director’s Blog. ttps://directorsblog.nih.gov/2013/11/26/microrna-research-takes-aim-at-cholesterol/.
12.
Wander P, Enquobahrie D, Pritchard C, vd. Circulating microRNAs and sudden cardiac arrest outcomes. Resuscitation. 2016;106:96-101.
13.
Devaux Y, Dankiewicz J, Salgado-Somoza A, vd. Association of Circulating MicroRNA-124-3p Levels With Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Substudy of a Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2016;1(3):305-313.
14.
Wang Y, Gu T, Shi E, vd. Inhibition of microRNA-29c protects the brain in a rat model of prolonged hypothermic circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015;150(3):675-84.e1.
15.
Laitio R, Hynninen M, Arola O, vd. Effect of Inhaled Xenon on Cerebral White Matter Damage in Comatose Survivors of Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(11):1120-1128.
16.
Claesson A, Fredman D, Svensson L, vd. Unmanned aerial vehicles (drones) in out-of-hospital-cardiac-arrest. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016;24(1):124.

Akut koroner sendrom: ilk tedavi ve yönetim – ERC Resuscitation 2015 kılavuzu

blank

Bu yazıda, 2015 yılının merakla beklenen rehberi “Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım Kılavuzu”nun temel başlıklarından biri olan Akut Koroner Sendrom Başlangıç Yönetimi konu edilecektir. 11 bölümden oluşan ERC 2015 kılavuzunun 8. bölümünü oluşturan bu konu, referanslarıyla beraber 14 sayfada anlatılmıştır.

Akamedika

Bu yazı, bölümün birebir çevirisi olmayıp, önemli kısımları içeren geniş bir özettir. Yazarın kişisel yorumlarını, çevirinin anlam bütünlüğünün sağlanması açısından nadir de olsa içerisinde barındırmaktadır. Kılavuzun bu bölümünün tam metnine buradan ulaşabilirsiniz.

ERC European Resuscitation Council

2010 kılavuzundan itibaren ana değişikliklerin özeti

Akut Koroner Sendrom: tanısal müdahaleler
  1. STEMI şüphesi olan hastalarda hastane öncesi 12 derivasyonlu EKG çekilmesi önerilmektedir. STEMI’si olanlar için bu hastane öncesi ve hastane içi reperfüzyonu çabuklaştırarak hem primer perkütan koroner girişim (PKG) planlananlarda, hem de fibrinolitik tedavi alanlarda mortaliteyi azaltmaktadır.
  2. Eğer dikkatlice denetlenen kalite güvence programları aracılığı ile uygun tanısal performans sağlanabilirse, bilgisayar yorumu yardımıyla olsun veya olmasın, doktor olmayanlarca da EKG yorumlaması yapılması önerilmektedir.
  3. Hastane öncesi ekipleri tarafından STEMI kateter laboratuvarının aktive edilebilmesi sadece tedavinin gecikmesini önlemekle kalmaz ayrıca hasta mortalitesini de azaltır.
  4. İlk hasta değerlendirmesinde, yüksek duyarlılıklı kardiyak troponinin (hs-cTn) negatif olması tek başına AKS’yi ekarte etmek için kullanılamaz.
Akut Koroner Sendrom: terapötik müdahaleler
  1. Adenozin difosfat (ADP) reseptör antagonistleri (klopidogrel, tikagrelor veya prasugrel – özel kısıtlamalar ile) primer PKG planlanan hastalarda hastane öncesinde veya acil serviste verilebilir.
  2. Anfraksiyone heparin (UFH), STEMI olan ve primer PKG planlanan hastalarda hem hastane öncesi hem de hastane şartlarında verilebilir.
  3. STEMI için UFH’a alternatif olarak hastane öncesinde enoksaparin de kullanılabilir.
  4. AKS olduğu varsayılan akut göğüs ağrısı hastalarında, hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça oksijen desteğine ihtiyaç yoktur.
STEMI’de reperfüzyon kararı
  1. Reperfüzyon kararları birçok farklı ve olası durum için gözden geçirilmiştir.
  2. STEMI için planlanan tedavi stratejisi fibrinoliz ise, transport süresinin >30 dakika ve hastane öncesi personelin donanımlı olduğu durumda, hastane içi fibrinolize nazaran hastane öncesi fibrinoliz önerilir.
  3. STEMI için PKG olanaklarının bulunduğu ve ulaşılabilir olduğu coğrafi bölgelerde, hastane öncesinde fibrinoliz verilmesine nazaran hastaların direk triyajı ve PKG için transportu tercih edilir.
  4. PKG olanağı olmayan bir hastanenin acil servisine STEMI ile başvuran hastalar, PKG’ye kadar geçen süre 120 dakikadan (erken başvuranlar ve yaygın infarktı olanlarda 60-90 dakika) kısa olacaksa vakit kaybetmeden PKG merkezine sevk edilmeli; aksi her durumda hastaya fibrinoliz verilip ardından PKG merkezine sevk edilmelidir.
  5. PKG olanağı olmayan bir hastanenin acil servisinde fibrinolitik tedavisi verilen hastalar, sadece iskemi varlığıyla endikasyon olması durumunda değil, mümkünse erkenden rutin anjiyografi (fibrinolitik tedaviden itibaren 3-24 saat içerisinde) için sevk edilmelidir.
  6. Fibrinolitik verilmesini takip eden ilk 3 saat içerisinde PKG yapılması önerilmez, sadece fibrinolizin başarısız olduğu durumda yapılabilir.
Spontan dolaşımın geri dönmesi (SDGD) sonrası hastane reperfüzyon kararları
  1. Kardiyak arest olmamış STEMI hastalarına benzer şekilde, EKG’sinde ST elevasyonu OLAN, kardiyak kaynaklı olduğu düşünülen hastane dışı kardiyak arest sonrası SDGD sağlanan seçilmiş erişkin hastaların acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında değerlendirilmesi (ve gerekirse acil PKG) önerilmektedir.
  2. Komatöz ve EKG’sinde ST elevasyonu OLMAYAN, ancak kardiyak kaynaklı olduğu düşünülen hastane dışı kardiyak arest sonrası SDGD sağlanan hastalardan koroner kaynaklı kardiyak arest riski en yüksek olanların acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında değerlendirmesi göz önünde bulundurulmalıdır.

Akut koroner sendrom terimi, koroner kalp hastalığının akut tezahürünün 3 farklı halini betimler (Şekil 8.1). Bunlar, ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI), ST elevasyonlu olmayan miyokard enfarktüsü ve anstabil anjina pektoristir (UAP).  ST elevasyonlu olmayan miyokard enfarktüsü ve UAP genellikle NSTEMI AKS olarak birleştirilir. AKS’de ortak patofizyoloji rüptür olmuş veya aşınmış aterosklerotik plaktır. STEMI’yi NSTEMI’den EKG özellikleri ayırır. ST elevasyonu yokluğunda, troponin T veya I’da yükselme, NSTEMI’ye işaret eden miyokard hücre nekrozunun en spesifik belirteçleridir.

Reklam

Akut Koroner Sendrom STEMI
daha yüksek duyarlılığı olduğundan hs c troponin tercih edilir

Akut koroner sendromlar ani kardiyak ölüme yol açan malign aritmilerin en yaygın nedenidir. Terapötik hedefler ventriküler fibrilasyon (VF) veya aşırı bradikardi gibi hayatı tehdit eden durumları tedavi etmek, sol ventrikül fonksiyonunu korumak ve miyokard hasarının genişlemesini en aza indirerek kalp yetmezliğini engellemektir.

Akut Koroner Sendrom Tanı ve Risk Derecelendirmesi

Akut Koroner Sendrom: bulgu ve semptomları
  • AKS’de tipik olarak, yayılma gösteren göğüs ağrısı, nefes darlığı ve terleme görülse de, yaşlılarda, kadınlarda ve diyabetiklerde atipik semptomlar görülebilir.
  • Bu bulgu ve semptomlardan hiçbiri AKS tanısı için tek başına kullanılamaz.
  • Nitrogliserin verilmesi ile ağrının azalması yanıltıcı olabilir ve tanısal olarak kullanılması önerilmez.
  • STEMI hastalarında semptomlar daha uzun süreli ve daha yoğun olabilir ancak STEMI ve non-STEMI AKS ayrımında güvenilir değildir.
12-derivasyonlu EKG
  • AKS şüphesi varlığında, erken tanı ve triyajı kolaylaştırmak için hastayla ilk temastan itibaren mümkün olan en kısa sürede 12 derivasyon EKG çıktısı alınmalı ve yorumlanmalıdır.
  • ST elevasyonu J noktasından ölçülür ve sol ventrikül (LV) hipertrofisi veya sol dal bloğu (LBBB) yokluğunda voltaj kriterlerini karşılıyorsa STEMI tanısı konulur.
  • Devam eden miyokard iskemisi şüphesi olan hastalarda, sol dal bloğu yeniyse veya yeni olduğu varsayılıyorsa, acil reperfüzyon tedavisi, tercihen PKG, göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Ventriküler pace, giderek ilerleyen bir MI’ı maskeleyebilir ve tanının doğrulanması için acil anjiyografi gerekebilir.
  • İnferior STEMI olan tüm hastalarda, sağ ventrikül MI’ını tespit etmek için sağ prekordiyal derivasyonlar kaydedilmelidir.
  • V1-V3 boyunca ≥0.05 mV ST çökmesi, kalbin inferobazal bölgesinde STEMI’yi gösterir. V7-V9 posterior derivasyonlarında ST elevasyonu görülmesi bunu doğrular.
  • Hastane dışı 12 derivasyonlu EKG çekilmesi, nakledilen merkeze haber verilmesini olanaklı kılar ve hastaneye varıştan itibaren tedaviyi hızlandırır.
  • Birçok çalışma, hastane öncesi 12 derivasyonlu EKG kullanımı ile reperfüzyon tedavi süresinin 10 ila 60 dakika kısaldığını ortaya koymuştur. Bu hem PKG hem de fibrinolitik tedavisi alan hastalarda artmış sağkalım ve daha kısa reperfüzyon süresi anlamına gelmektedir.
  • Eğitimli hastane öncesi personeli (acil tıp hekimleri, paramedikler ve hemşireler), birbirini takip eden en az iki ekstremite derivasyonunda ≥0.1 mV veya birbirini takip eden en az iki prekordiyal derivasyonda ≥0.2 mV ST elevasyonu olarak tanımlanan STEMI’yi hastane ile karşılaştırıldığında yüksek duyarlılık ve özgüllük ile tanıyabilmektedir. Sıkı kalite denetlemesi ve kontroller uygulanarak, paramedik ve hemşirelerin direk tıbbi konsültasyon yapmaksızın STEMI’yı tanıyabilmek için eğitilmeleri uygundur.
  • Eğer hastane öncesinde alanda EKG yorumlanamıyorsa, bilgisayar yorumu veya EKG’nin bir merkezi sisteme aktarılarak yorumlanması uygundur. Alanda kayıt ve tanısal değerde bir EKG’nin hastaneye aktarımı genelde 5 dakikadan kısa sürer.
  • EKG konusunda deneyimi az olan klinisyenler için bilgisayar yorumu STEMI tanısının özgüllüğünü arttırır. Ancak yanlış raporlar deneyimsiz EKG okuyucularını yanıltabilir. Sonuç olarak, bilgisayar destekli EKG yorumu, deneyimli bir klinisyenin yerini alamaz ancak yardımcı olarak kullanılabilir.
Biyobelirteçler, erken taburculuk kuralları ve göğüs ağrısı gözlem protokolleri
  • EKG’de ST elevasyonu yoksa, destekleyici bir hikaye ve artmış biyobelirteç düzeyleri (troponinler, CK ve CK-MB) NSTEMI’yi tanımlar ve sırasıyla STEMI ile UAP’tan ayırır.
  • Kalbe özel troponin yüksek duyarlılık ve özgüllüğünden ötürü rutin olarak kullanılmaktadır.
  • Kardiyak biyobelirteç testi, acil servise kardiyak iskemi düşündüren belirtiler ile başvuran tüm hastalarda ilk değerlendirmenin bir parçası olmalıdır. Ancak, biyobelirteçlerin hasarlanmış miyokarttan geç salınmasından ötürü belirti başlangıcının ilk saatlerinde miyokard enfarktüsü tanısında kullanılamazlar.
  • Semptom başlangıcının ilk 6 saatinde başvuran hastalarda, ilk kardiyak troponin negatif ise, hs-cTn 2-3 saat arasında ve 6 saate kadar tekrar tekrar ölçülmelidir (normal troponin için 12 saat).
  • Geniş gözlemsel çok merkezli çalışmalardan elde edilen verilere göre, klinik ve hs-cTn değerleri birleştirildiğinde, 2-saatte ekartasyon protokolleri ile hs-cTn değerlerine bağlı 1-saatte tanı koyma ve ekartasyon protokolleri mükemmel performans göstermiştir.
  • AKS’yi dışlamak için yüksek duyarlılıklı kardiyak troponinlerin 0. ve 2. saatlerde tek başına kullanılması 30. gündeki majör advers kardiyak olay insidansı <%1 olsa da önerilmemektedir (MACE).
  • 0 ve 2. saatte ölçülen hs-cTn’nin negatif olması ile birlikte risk sınıflamasının da düşük olması (TIMI skoru 0 veya 1 ) durumunda AKS dışlanabilir.
  • Ayrıca 0 ve 3-6 saatte bakılan cTnI veya cTnT’nin her ikisinin de negatif olmasının yanı sıra risk sınıflaması da çok düşükse (Vancouver skoru 0 puan veya Kuzey Amerika CP skoru 0 puan ve <50 yaş ) AKS dışlanabilir.
  • Kardiyak iskemi şüphesi olan belirtilere sahip hastaların hastane öncesi değerlendirmesinde tek başına ana test olarak yatakbaşı troponin testinin kullanımını destekleyen kanıt bulunmamaktadır. Acil servis şartlarında, yatakbaşı troponin testleri tedavi sürecini hızlandırmakta ve hastane yatışını kısaltabilmektedir.
  • Yüksek advers olay riskine sahip AKS hastalarını belirlemek için risk değerlendirme skorları ve hikaye, fizik muayene, EKG ve kardiyak troponinleri kullanan klinik öngörü algoritmaları geliştirilmiştir. Hekimlerin daha erken ve agresif tedavi verebilmek için önceliklendirebilmek adına hangi hastaların daha yüksek riskli olduğunu bilme gereksinimleri vardır. Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) ve Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) risk skorları en yaygın kullanılanlardır. Yakın zamanlı bir meta analizde, birçok klinik durumda onaylanan skorlar sadece TIMI ve GRACE olup GRACE 0.85’lik eğri altında kalan alan (EAA) büyüklüğü ile daha iyi performans göstermiştir.
  • GRACE skoru, yüksek duyarlılık ve negatif prediktif değeri ile ayaktan değerlendirilmek üzere acil servisten erkenden taburcu edilmesi güvenilir önemli sayıda hasta içeren düşük riskli hasta kohortunu tespit edebilse de karışık olması kullanımını sınırlamaktadır. Biyolojik parametrelerin mevcut olmadığı hastane öncesi bakımda bu skorların kullanımı zordur. GRACE risk skorlamasının yeni versiyonu (GRACE 2.0) önceki versiyonundan daha doğru sonuçlar veriyor gibi görünmektedir. Yapısında düzeltmeler ve değişimler sayesinde hasta bakımının yapıldığı her yerde kullanımı mümkün olabilecektir.
  • AKS şüphesi olan hastalarda, klinik öykü ve fizik muayenede dikkate değer bulgu olmamasının yanı sıra ilk EKG’nin ve biyobelirteçlerin negatif olması AKS’yi dışlamak için kullanılamaz. Hastaya tanı koymak ve tedavi kararı verebilmek için mutlaka bir takip süresi gereklidir.
  • Göğüs ağrısı gözlem protokolleri şüpheli AKS hastalarının değerlendirmesi için kullanılan hızlı sistemlerdir. Genel olarak, hikaye, fizik muayene, seri EKG ve kardiyak belirteç ölçümlerinin yapıldığı bir takip ve gözlem süresinden oluşur. AMI ekarte edildikten sonra bir noktada anatomik koroner hastalığın invazif olmayan değerlendirmesi ya da indüklenebilir miyokard iskemisinin provake edilmesi gibi bir yaklaşım ile hastanın değerlendirmesi tamamlanmalıdır.
  • Göğüs ağrısı ünitelerinin veya gözlem protokollerinin, olası AKS ile başvuran hastalarda, özellikle mortalite olmak üzere, istenmeyen yan etkileri azalttığını gösteren direk bir kanıt bulunmamaktadır.
Görüntüleme teknikleri
  • AKS şüphesi olan ama EKG ve kardiyak biyobelirteçleri negatif hastaların etkin bir şekilde taranması hala sorunludur.
  • Bu düşük riskli hastaları tarayarak eve güvenle taburcu edilebilecek olan düşük riskli hasta alt grubunu belirlemek için invazif olmayan görüntüleme teknikleri değerlendirilmiştir (BT anjiyografi, kardiyak MR, miyokard perfüzyon görüntülemesi).
  • Ayrıca aort diseksiyonu, pulmoner emboli, aort stenozu, hipertrofik kardiyomiyopati, perikardiyal efüzyon veya pnömotoraks gibi ayırıcı tanılar da tespit edilebilir.
  • Bu sebeplerden ötürü, tüm acil servislerde ekokardiyografi rutin olarak mevcut olmalı ve AKS şüphesi olan tüm hastalarda kullanılmalıdır.
  • Mevcut kanıtlara göre, bu tanısal araçlar erken ve doğru tanıya ve hastane kalış süresinde kısalmaya olanak vermektedir.
  • Acil serviste akut göğüs ağrısının yönetiminde son zamanlarda multidedektör bilgisayarlı tomografi ile koroner anjiyografi (MDCTCA) yapılması önerilmektedir. İnvazif koroner anjiyografi ile karşılaştırıldığında doğruluk oranı yüksektir, ayırıcı tanıya olanak verir ve acil serviste yapılması kolay ve pratiktir. MDCTCA obstrüktif koroner arter hastalığını (KAH) yüksek güvenilirlikle ekarte edebilir. Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran düşük-orta riskli AKS hastalarında erken MDCTCA kullanımı ile özellikle düşük riskli bir hasta alt grubunun belirlenmesi mümkün olmakta (30 günlük advers olay riski <%1) hızlı ve güvenli taburculuk sağlanmaktadır.
  • Yakın zamanlı bir meta analizde, MDCTCA, yüksek duyarlılık ve 0.06’lık düşük bir negatif LR göstermiş, ve acil servise akut göğüs ağrısı ile başvuran düşük-orta riskli hastalarda AKS varlığını etkin bir şekilde dışlamıştır. Ancak iskemi varlığını kanıtlayacak anatomik bulguların yetersiz oluşu, radyasyon maruziyetine bağlı artmış kanser riski ve aşırı kullanılacak olması ihtimali bu yaklaşımın uygunluğuna dair kaygı oluşturmaktadır.

Akut Koroner Sendrom: Tedavi – Semptomlara yönelik

Nitratlar
  • Sistolik kan basıncı 90 mmHg üzerindeyse ve hastada devam eden iskemik göğüs ağrısı mevcut ise gliseril trinitrat kullanılabilir.
  • Gliseril trinitrat ayrıca akut pulmoner konjesyon tedavisinde de faydalıdır.
  • Hipotansiyonu (SKB ≤ 90 mmHg) olan hastalarda, özellikle de bradikardi ile bir aradaysa, ve inferior infarktı olan hastalarda sağ ventrikül tutulumu şüphesi varsa kullanılmamalıdır. Kan basıncını ve kardiyak output daha da düşürebilir.
  • Yakın zamanda (<48 saat) 5’ fosfodiestraz inhibitörleri kullanıldıysa nitrat kullanılmamalıdır.
  • SKB izin verdiği sürece, her 5 dakikada bir 3 doza kadar 0.4 mg sublingual olarak verilir.
  • İnatçı ağrı veya akciğer ödemi varsa intravenöz nitrogliserin 10 mcg/dk dozunda başlanıp istenilen tansiyon değerlerine ulaşılana kadar titre edilebilir.
Analjezi
  • Nitrata dirençli ağrıda tercih edilecek analjezik morfindir ve ayrıca hastayı sakinleştirici etkilerinden dolayı sedasyon kullanımı gerekliliğini azaltır.
  • Kapasitans venlerinin dilatasyonuna yol açtığı için, pulmoner konjesyonda ek fayda sağlayabilir.
  • İntravenöz 3-5 mg dozunda başlanır ve ağrı geçene kadar birkaç dakikada bir tekrarlanır.
  • Letarji, hipotansiyon veya bilinen aşırı duyarlılık durumlarına dikkat edilmeli.
  • Protrombotik etkilerinden dolayı non-steroid antiinflamatuvar ilaçlardan (NSAİİ) kaçınılmalıdır.
Oksijen
  • AKS olduğu düşünülen akut göğüs ağrısı hastalarında hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça oksijen desteği önerilmez.
  • Komplike olmayan miyokard enfarktüsünde hiperoksinin zararlı olabileceğini gösteren kanıtlar artmaktadır.
  • AKS’de kardiyak arest durumunda, hızlıca hipoksi gelişmektedir. Nörolojik sekel olmadan hayatta kalmanın en önemli belirleyicisi iskemik beyin hasarı olduğundan KPR süresince yeterli derecede oksijenasyon gereklidir.
  • SDGD sonrası hipoksi ve hiperoksiden kaçınılmalıdır. Arteriyal oksijen satürasyonu güvenilir bir şekilde ölçülene kadar hastaya %100 oksijen verilmeli, sonrasında satürasyon %94-98 arasında, KOAH hastalarında %88-92 arasında tutulmalıdır.

Akut Koroner Sendrom: Tedavi – Nedene yönelik

Akut Koroner Sendrom EKG
Platelet agregasyon inhibitörleri

Aterosklerotik plak rüptürü sonrası platelet aktivasyonu ve agregasyonu akut koroner sendromların esas patofizyolojik mekanizmasını oluşturur ve dolayısıyla ST elevasyonlu ya da elevasyonsuz AKS’de reperfüzyon ve revaskülarizasyon olsun ya da olmasın, antitrombositer tedavi temel tedavidir.

Asetilsalisilik asit (ASA)
  • Geniş randomize kontrollü çalışmalarda, AKS nedeniyle hastane yatışı bulunan hastalara reperfüzyon veya revaskülarizasyondan bağımsız olarak ASA verildiğinde mortalite azalmış.
  • AKS şüphesi olan tüm hastalara, GİS kanama veya alerji durumları hariç, yükleme dozunda oral (150-300 mg enterik kaplı olmayan) veya 150 mg iv ASA verilmelidir.
  • ASA, olay yerindeki kişiler, ilk yardım ekibi veya sevk eden ekip tarafından verilebilir.
ADP reseptör inhibitörleri
  • Klopidogrel ve prasugrel (geri dönüşümsüz inhibisyon), ve tikagrelor (geri dönüşümlü inhibisyon) trombositlerde ADP reseptör inhibisyonu yaparak ASA’nın sağladığı trombosit agregasyon inhibisyonunu daha da arttırır.
  • Klopidogrelin aksine, prasugrel ve tikagrelorun etkisi, hastaların genetik ilaç metabolizması değişimlerinden bağımsızdır. Bu yüzden prasugrel ve tikagrelor daha hızlı, güvenilir ve güçlü platelet agregasyonu inhibisyonu sağlar.

Geniş randomize bir çalışmada PKG planlanan AKS hastalarında klopidogrel ve prasugrel karşılaştırılmış. Prasugrel ile majör istenmeyen koroner olay daha az ancak kanama oranı daha fazla bulunmuş. Kanama 60 kg altında, 75 yaş üzerinde ve TİA/İnme geçirmiş olanlarda belirgin olarak yüksek bulunmuş. Bir başka çalışmada da majör istenmeyen koroner olaylar ve mortalite açısından tikagrelor, klopidogreldan daha üstün, ancak daha yüksek kanama riski ile ilişkili bulunmuş. 

Reklam
Non-STEMI-AKS’de ADP reseptör inhibitörleri
  • Klopidogrel: yüksek risk non-STEMI AKS hastalarına heparin ve ASA’ya ek olarak verildiğinde sonuçları iyileştirir. Konservatif yaklaşım için 300 mg, PKG planlananlar için 600 mg önerilir.
  • Prasugrel: yüksek riskli NSTEMI AKS olup PKG planlanan hastalara (yükleme dozu 60 mg) verilebilir. Kontraendikasyonlar (TİA/İnme öyküsü) ve yüksek kanama riskli hastalarda (< 60 kg, >75 yaş) fayda-risk dengesi göz önünde bulundurulmalıdır. (Editör Notu: Türkiye’de STEMI hastalarında koroner anatomi görülmeden ilk temasta endikedir, NSTEMI endikasyonu yoktur. Bu endikasyonda Tikagrelor öndedir)
  • Tikagrelor: En son ESC kılavuzlarına göre, invazif girişim planlansın veya planlanmasın, orta veya yüksek riskli tüm non-STEMI AKS hastalarına ASA’ya ek olarak tikagrelor (180 mg yükleme dozu) verilmelidir.
STEMI’de ADP reseptör inhibitörleri
  • Klopidogrel: bir meta analize göre, PKG öncesi klopidogrel verilmesi, PKG sonrası verilmesine oranla mortalitede azalma ile ilişkili bulunmuş ve kanama riskinde artış gözlenmemiştir. PKG planlanan STEMI hastaları için planlanan doz 600 mg’dır.
  • Bir diğer çalışmada konservatif tedavi veya fibrinoliz planlanan, STEMI hastalarında yaş sınırı gözetilmeksizin günlük 75 mg dozda klopidogrelin plaseboya göre ölüm oranlarını azalttığı görülmüş; ancak fibrinoliz alan STEMI hastalarında ASA ve antitrombine ek olarak, verilmesi gereken doz 75 yaşa kadar 300 mg yükleme dozu ve >75 yaş için 75 mg yüklemesiz dozdur.
  • Prasugrel: PKG planlanan STEMI hastalarında, 24 saate kadar öncesinde, PKG esnasında, hatta PKG sonrasında, ASA ve antitrombine ek olarak 60 mg yükleme dozunda verilebilir.
  • Kontraendikasyonlar (TİA/İnme öyküsü) ve kanama riski göz önünde bulundurulmalıdır.
  • Prasugrel ile hastane öncesi tedavi ve fibrinoliz durumunda tedavi ile ilgili veri bulunmamaktadır.
  • Tikargrelor: PKG planlanan STEMI hastalarında 180 mg yükleme dozunda verilebilir.

Semptom başlangıcından itibaren 6 saat içerisinde başvuran, PKG planlanan 1862 STEMI hastasında yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, tikargrelorun hastane öncesinde ve kateterizasyon esnasında verilmesi karşılaştırılmış. Koroner arter akımında, ST elevasyonunun düzelmesinde ve klinik sonuçta farklılık saptanmamış. Ancak, hastane öncesi tikagrelor verilmesi, kanama riskinde artış olmaksızın, akut stent trombozu oranında düşüş (OR 0.19, 95% GA 0.04–0.86) ile ilişkili bulunmuş. Fibrinoliz ile birlikte tikagrelor kullanımına dair veri bulunmamaktadır.

Glikoprotein (Gp) IIB/IIIA inhibitörleri
  • Gp IIB/IIIA reseptör aktivasyonu platelet agregasyonunun son ortak basamağıdır.
  • Eptifibatid ve tirofiban Gp IIB/IIIA reseptöründe geri dönüşümlü inhibisyona yol açarken, absiksimab geri dönüşümsüz inhibisyona yol açar.

Yakın zamanda yayınlanan, sekonder PKG hastalarında hastane öncesi ve hastanede tirofiban verilmesini karşılaştıran, ve kanama riskinde artış olmadan, Gp IIB/IIIA tedavisinin faydalı olduğunun görüldüğü ON-TIME-2 çalışması hariç, yeni çalışmalar bu grup ilaçların kullanımı ile sonuçların aynı veya daha kötü olduğunu göstermektedir.

Reklam

Ayrıca  722 hastanın incelendiği 7 randomize çalışmanın yakın zamanlı bir meta analizinde, absiksimabın erken verilmesinin geç verilmesine göre mortalite açısından faydalı olduğu gösterilmiştir.

  • Tüm çalışmalarda Gp IIB/IIIA ile tedavisinde daha fazla hastada kanama meydana gelmiş.
  • STEMI ve non-STEMI hastalarında Gp IIB/IIIA inhibitörleri ile rutin tedaviyi destekleyen veri yoktur. Koroner anatomi bilinmeden Gp IIB/IIIA reseptör inhibitörlerinin verilmesi önerilmez.
  • Yüksek riskli non-STEMI AKS hastalarında, hastanede eptifibatid veya tirofiban ile ön tedavi önerilirken, absiksimab sadece PKG planlanıyorsa önerilmektedir.
  • Heparin ile birlikte kullanıldıklarında yüksek kanama riski oluşturdukları hesaba katılarak, ADP antagonistleri ile alternatif tedavi stratejileri göz önünde bulundurulmalıdır.
Antitrombinler
Non-STEMI AKS’de antitrombinler:
  • Non-STEMI AKS’de majör advers kardiyak olayları azalttığından tanı konduğu andan itibaren antitrombositer ilaçlara ek olarak parenteral antikoagülasyon verilmesi önerilmektedir. Ancak hastane öncesi verilen antitrombin tedavinin hastanede verilene üstünlüğünü gösteren bilimsel bir kanıt bulunmamaktadır.
  • Enoksaparin (30 mg IV, ardından her 12 saatte bir 1 mg/kg) semptom başlangıcından itibaren ilk 24-36 saat içerisinde verildiğinde non-STEMI AKS’de mortalite, miyokard enfarktüsü ve acil revaskülarizasyon ihtiyacını UFH’ye nazaran (70-100 IU/kg IV) azaltmaktadır. Enoksaparin UFH’den daha fazla minör kanamaya neden olsa da, ciddi kanama oranı değişmez.
  • Fondaparinuks (günlük 2.5 mg sc) ve bivalirüdin (0.1 mg/kg iv – sonrasında 0.25 mg/kg infüzyon) UFH’den daha az kanamaya neden olur.
  • Tedavi stratejisinden bağımsız olarak en iyi etki ve güvenlik profiline sahip olduğundan Fondaparinuks verilmesi önerilir. PKG’ye alınan hastalarda kateter trombüsü gözlendiğinden, PKG süresince ek UFH verilmesi gereklidir.
  • Fondaparinuks yok ise enoksaparin veya UFH verilmesi önerilir.
  • Enoksaparin ve Fondaparinuks renal yetmezlikli hastalarda birikebileceğinden doz ayarlaması gerektirirler.
  • İnvazif yaklaşım planlanan hastalarda, bivalirüdin ve enoksaparin UFH’ye mantıklı alternatiflerdir. UFH enoksaparin arasındaki geçişlerde kanama riski artabilir, başka bir endikasyon yoksa PKG sonrası antikoagülasyon durdurulabilir.
STEMI’de antitrombinler
Fibrinoliz ile tedavi olacak hastalarda antitrombinler
  • Enoksaparin-UFH: STEMI için hastane öncesinde fibrinoliz verilen hastalara UFH verilmesi uygundur.
  • Fibrinoliz yapılan STEMI hastalarındaki çalışmalara göre, enoksaparin ile UFH’ye göre daha iyi klinik sonuçlar elde edilmekte, ancak yaşlılar (>75 yaş) ve düşük kilolu (<60 kg) hastalarda kanama riski hafifçe artmaktadır. Bu hastalarda doz azaltılmalıdır.
  • Enoksaparin dozu < 75 yaş için; başta 30 mg iv bolus, sonrasında 12 saatte bir 1 mg/kg SK (ilk SK doz iv bolustan hemen sonra verilmeli). ≥75 yaş için, ilk iv bolus dozu olmaksızın 12 saatte bir 0.75 mg/kg SK. Renal fonksiyonu bozuk olan hastalar (kreatinin klerensi < 30 ml/dl) enoksaparin günlük 1 mg/kg SK verilebilir veya UFH tedavisine geçilebilir.
  • Fondaparinuks: STEMI hastalarında fibrinolize ek olarak fondaparinuks verilmesinin UFH’dan üstün olduğu gösterilmiştir.
  • Fondaparinuks kreatinin düzeyi <3 mg/dl olan hastalarda fibrine özel olmayan fibrinolitiklerle (streptokinaz) birlikte verilebilir (önce 2.5 mg SK, devamında günlük 2.5 mg SK). Primer PKG planlanıyorsa, enoksaparin veya UFH tercih edilmelidir.
Primer PKG (PPKG) tedavisi alacak STEMI hastalarında antitrombinler
  • STEMI için yapılan primer PKG’de enjektabl bir antikoagülan muhakkak kullanılmalıdır.
  • UFH: Gözlemsel bir hastane öncesi çalışmasında, 500 mg aspirin ile beraber >5000 IU UFH enjeksiyonu sayesinde ilk anjiyografide belirgin olarak daha yüksek oranda TIMI 2 ve 3 akım, ve TIMI 3 akımı sağlamıştır. Ancak enfarkt genişliğinde veya 30 günlük mortalitede bir değişiklik saptanmamıştır.
  • Enoxaparin: STEMI için PPKG planlananlarda yapılan geniş bir randomize çalışmada, enoksaparin UFH ile karşılaştırılmış; hastaların %71’ine ambulansta enoksaparin verilmiş ve ölüm, PKG başarısızlığı ve majör kanamadan oluşan istenmeyen genel sonlanım oranında herhangi bir fark saptanmamıştır. Ancak ölüm, rekürren AKS ve acil revaskülarizasyon gibi sekonder sonuçlarda azalma görülmüştür.
  • Bu da enoksaparini UFH’ye alternatif olarak etkili ve güvenli kılarak, hastane öncesi şartlarında da UFH’ye tercih edilebileceğini göstermiştir.
  • STEMI’de PPKG için enoksaparinden başka diğer DMAH’leri destekleyen yeterli veri mevcut değildir.
  • UFH’dan enoksaparine geçmek veya tam tersi kanamayı arttıracağından kaçınılmalıdır.
  • Böbrek hastalığı bulunanlarda doz ayarlaması yapılmalıdır.
  • Bivalüridin: PKG planlanan STEMI hastalarında bivalüridinin, UFH + Gp IIB/IIIA ile karşılaştırıldığı iki geniş randomize çalışmada, kanama, kısa ve uzun dönem mortalitede azalma gösterilmiştir. Diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar ortaya çıkmakla birlikte, tüm çalışmalarda PKG sonrası ilk 24 saatte stent trombozu oranı bivalüridin ile daha yüksek bulunmuştur.
  • Kanama riskinin daha az olması nedeniyle yine de PPKG planlanan STEMI hastalarında UFH’ye alternatif olarak göz önünde bulundurulabilir.
  • Fondaparinuks: UFH ile karşılaştırıldığında, fondaparinuks ile STEMI hastalarında benzer klinik sonlanım oranları ancak daha az kanama oranları elde edilmiş olsa da kateterlerdeki trombüs oluşumu yüzünden ek UFH tedavisi gerekmektedir. Dolayısı ile, STEMI’de PPKG planlanan hastalarda fondaparinuks önerilmez.

STEMI ile başvuran hastalarda reperfüzyon stratejisi

  • Semptom başlangıcından itibaren ilk 12 saat içerisinde başvuran STEMI hastalarında mümkün olan en kısa süre içerisinde uygun strateji ile reperfüzyona başlanmalıdır.
  • Fibrinoliz, PPKG veya ikisinin kombinasyonu ile reperfüzyon sağlanabilir. Reperfüzyon tedavisinin etkinliği semptom başlangıcından itibaren geçen süreye bağlıdır.
  • Fibrinoliz, semptom başlangıcından itibaren ilk 2 ila 3 saatte etkili iken, PPKG zamana daha az duyarlıdır.
Fibrinoliz

Hastane öncesi ve hastanede fibrinolizin karşılaştırıldığı, 531 hastayı kapsayan 3 randomize kontrollü çalışmayı birleştiren bir meta-analiz, major veya intrakraniyal kanama gibi yan etkileri arttırmadan hastaneden taburculuğa kadar sağkalım sürelerinde hastane öncesi fibrinoliz ile fayda sağlandığını göstermiştir.

  • Hastane öncesinde fibrinolitik tedavi verilmesi, uzun transport süresi varsa avantajlıdır. Süre kısaldıkça, hastane öncesinde fibrinolitik tedavi vermenin avantajı azalmaktadır.
  • Etkinlik, semptomların başlangıcından hemen sonra en yüksektir.
  • Direkt olarak acil servise başvuran, AKS semptomları olan ve EKG’de STEMI kanıtları bulunan hastalarda, eğer vaktinde PPKG uygulanamayacaksa mümkün olan en kısa sürede fibrinolitik tedaviye başlanmalıdır.
Fibrinolitik tedavinin riskleri
  • Fibrinolitik tedaviden en çok faydayı geniş akut miyokard infarktı olan hastalar (yaygın EKG değişiklikleri) görür. Anterior duvar infarktı olan hastalar inferior duvara göre daha çok fayda görmektedir. Yaşlı hastalarda ölüm riski daha yüksek olmasına rağmen, mutlak fayda daha genç hastalar ile benzerdir. 75 yaş üzerindeki hastalarda fibrinoliz nedeniyle intrakraniyal kanama riski yüksek olduğundan, fibrinolizin mutlak faydası azalmaktadır.
  • Sistolik kan basıncının (SKB) 180 mmHg üzerinde olması artmış intrakraniyal kanama riski taşıdığından fibrinolitik tedavi için rölatif kontraendikasyondur.
  • Alternatif olarak, enoksaparin kullanılırken, >75 yaş hastalarda tenekteplaz dozu yarıya indirilerek etkinlik azalmadan kanama riski azaltılabilir.

Ekran Resmi 2015-11-02 01.16.21

Primer perkütan müdahale

STEMI hastalarında öncelikle tercih edilen tedavi biçimidir.

Fibrinoliz primer PKG karşılaştırması
  • Fibrinoliz tedavisi daha yaygın uygulanabilmekte, PKG kateter laboratuvarı olanağı ile sınırlıdır.
  • Fibrinolitik tedavi en çok semptom başlangıcından sonra 2-3 saat içerisinde başvuran hastalarda etkilidir.
  • Erken başvurularda, daha genç hastalarda ve daha geniş enfarktlarda PPKG’da 60 dakikalık bir gecikme kabul edilebilir değilken, geç başvuranlarda (semptom başlangıcı > 3 saat) 120 dakikaya kadar PPKG gecikmesi kabul edilebilir.

PPKG gecikmesi bakım sistemlerinin geliştirilmesiyle kısaltılabilir.

  1. STEMI tanısı için hastane öncesinde EKG çekilmeli ve yorumlanmalıdır. Bu hem PPKG hem de fibrinolitik tedavi planlanan hastalarda mortaliteyi azaltır.
  2. STEMI’nin teşhis edilmesi, bilgisayar yorumu olsun ya da olmasın, EKG’nin transfer edilmesi ya da olay yerinde hekim, paramedik veya hemşireler tarafından yorumlanması ile sağlanabilir.
  3. Planlanan strateji PPKG ise, kateter laboratuvarının hastane öncesi ekipleri tarafından aktive edilmesi ile mortalite azaltılabilir.

Etkin bakım sistemleri:

  1. 7/24 ulaşılabilir olmalı ve 20 dakika içerisinde kateter laboratuvarı hazırlanabilmeli.
  2. Semptom başlangıcından PKG’ya kadar gerçek zamanlı akıştan gerçek zamanlı veri geri bildirimi sağlanabilmeli.
  • Fibrinolizin kontrendike olduğu hastalarda, hiç reperfüzyon tedavisi vermemektense, gecikmeye rağmen PKG uygulanmalıdır.
  • Şok durumundaki STEMI hastalarında, reperfüzyon tedavisi olarak PPKG tercih edilir. Fibrinoliz ancak PKG gecikecekse uygulanmalıdır.
Primer PKG için triyaj ve merkezler arası transfer
  • Primer PKG için acil transferin mortalite açısından hastane öncesi fibrinolize üstünlüğü bulunmamaktadır ancak fibrinoliz ile artmış intrakraniyal kanama riski mevcuttur.
  • PKG 60-90 dakika içerisinde uygulanabilecekse, PKG merkezine transport tercih edilir.
  • 3119 hastayı kapsayan ve 8 randomize kontrollü çalışmayı içeren bir meta-analizde, PPKG merkezine acil transferin, fibrinolitik tedavi veya kurtarma PKG’sı için transferden mortalite, reinfarkt ve inme sıklığı açısından daha üstün olduğu sonucu çıkartılmıştır.
  • <2-3 saat içerisinde başvuran, anterior infarktı olan daha genç hastalarda hangisinin daha üstün oldu hakkında yeterince veri bulunmamaktadır. 3-12 saat arasında başvuranların PPKG merkezine transfer edilmesi uygundur.
Fibrinoliz ve perkütan koroner girişim (PKG) kombinasyonu
  • Fibrinolizden hemen sonra uygulanan PKG’ye kolaylaştırılmış PKG, fibrinolizden 3 ila 24 saat sonra rutin uygulanan PKG’ye farmakoinvazif strateji, başarısız reperfüzyon (fibrinolitik tedavinin bitiminden itibaren 60 ila 90 dakika sonrasında EKG’de <%50 düzelme olması) sonucu uygulanan PKG’ye ise kurtarma PKG’si adı verilmektedir.
  • Fibrinolitik tedavi sonrası acil anjiyografi, mortalite veya reinfarkt açısından hiçbir iyileşme sağlamamakla birlikte, artmış intrakraniyal hemoraji ve majör kanama ile ilişkilidir.
  • Başarısız fibrinoliz sonrası hastalara anjiyografi ve PKG uygulamak uygundur.
  • Başarılı fibrinoliz sonrası, birkaç saat geciktirilmiş anjiyografinin (farmakoinvazif yaklaşım) sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir.

2355 hastayı içeren 7 randomize kontrollü çalışmadan elde edilen verilere göre, acil serviste fibrinolizden sonra 3-6 saat içerisinde anjiyografi için transfer edilen hastalarda, hastane içi fibrinoliz sonrası kurtarma PKG’sı için transfer edilen hastalara oranla ilk 24 saatte daha az reinfarktüs geliştiği saptanmıştır (OR 0.57; %95 GA 0.38 – 0.85). Kısa dönem ve 1 yıllık mortalite yönünden fayda, majör hemoraji veya intrakraniyal kanama yönünden de risk artışı oluşturduğuna yönelik mevcut herhangi bir kanıt yoktur.

İki randomize kontrollü çalışma ve 1 randomize olmayan kontrollü çalışmada acil PKG için transfer edilen ve fibrinolitik tedavi sonrası 3 ila 24 saat sonrasında PKG için transfer edilen hastalar arasında fayda açısından herhangi bir fark saptanmamıştır.

Reklam
  • Bu bakımdan, PPKG’nin anında uygulanamayacağı durumlarda, başvurulan merkezde fibrinoliz yapılıp 3 ila 24 saat sonrasında hastayı anjiyografi için transfer etmek uygundur.
Özel durumlar
Kardiyojenik şok
  • Kardiyojenik şokun en yaygın nedeni, geniş alana yayılmış miyokard iskemisi veya miyokardiyal enfarktüs nedenli mekanik komplikasyonun geliştiği akut koroner sendromlardır.
  • Bu hastalarda, 75 yaş üzeri olanlar da dahil, revaskülarizasyona uygun olanlarda erken invazif strateji önerilmektedir (PPKG, fibrinolizden hemen sonra PKG).
  • Klinik olarak kullanımı yaygın olsa da, kardiyojenik şokta İABP kullanımını destekleyen kanıt mevcut değildir.
  • İnferiorda enfarktı olan, şokta ve akciğer sesleri doğal olan hastalarda sağ ventrikül enfarktı (V4R’de ≥0.1 mV ST elevasyonu) akla gelmelidir. Bu hastaların hastane içi mortalitesi %30’a varan düzeyde olup reperfüzyon tedavisinden fayda görmektedirler. Nitrat ve diğer vazodilatörlerden kaçınmalı ve hipotansiyon intravenöz sıvılar ile düzeltilmelidir.
Başarılı KPR sonrası reperfüzyon
  • Kardiyak arest sonrası SDGD sağlanan hastalarda erken PKG’nin uygun olduğu gösterilmiştir. Ancak uzun süren resüsitasyon sonrasında non-spesifik EKG değişikliği olan hasta alt grubunda invazif girişim yapılıp yapılmaması konusu kanıt eksikliğinden ötürü tartışmalıdır.
ST elevasyonlu SDGD’nı takiben PKG

Yakın zamanlı bir meta-analize göre, erken anjiyografi hastane içi mortalitede azalma ve daha iyi nörolojik sağkalım ile ilişkili bulunmuştur. Ancak bu çalışmalardaki hasta gruplarında erkek cinsiyet, VF, tanıklı arest, terapötik hipotermi ve daha yoğun sol ventrikül desteği prevalansı yüksek, diyabetes mellitus, böbrek ve kalp yetmezliği prevalansı daha düşük saptanmıştır (seçilmiş hasta grubu).

  • Mevcut verilere göre, hastane dışında kardiyak arest gelişen ve SDGD sağlanan seçilmiş hastalarda acil kardiyak kateterizasyon (ve gerekirse PKG) uygulanmalıdır.
  • Gözlemsel çalışmalar hastane dışında kardiyak arest gelişen hastalarda PKG tedavisine ek olarak hedef ısı yönetimi uygulanmasının (terapötik hipotermi) daha iyi sonuçlara olanak verdiğine işaret etmektedir.
ST elevasyonu olmadan SDGD’ni takiben PKG
  • Gözlemsel çalışmalar ve alt grup analizlerine göre, non ST elevasyonlu hastalarda acil kardiyak kateterizasyonun olası faydası ile ilgili veriler çelişkilidir. Buna göre, kardiyak arest sonrası SDGD sağlanan hastalarda koroner sebepli kardiyak arest riski olanların belirlenip acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarında değerlendirilmesi uygundur.
  • Hasta yaşı, KPR süresi, hemodinamik instabilite, geliş kardiyak ritmi, hastaneye girişteki nörolojik durumu ve kardiyak sebepli olma olasılığı gibi çeşitli faktörler girişim kararını etkileyebilmektedir.

Yakın zamanlı European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) konsensusuna göre, hastane dışındaki kardiyak arest hastalarından ST elevasyonu olanlarda ve kalp dışında belirgin neden saptanmayan diğer hastalarda, özellikle hemodinamik olarak anstabil iseler mümkün olan en kısa süre içerisinde (2 saatten kısa) kardiyak kateterizasyon uygulanmalıdır.

Önleyici müdahaleler

Beta blokerler
  • Reperfüzyon öncesi evreyi ele alan birçok çalışmaya göre, erken dönemde beta bloker ile tedavi edilen hastalarda mortalite, reinfarktüs ve kardiyak rüptür, ventriküler fibrilasyon ve supraventriküler aritmi insidansı azalmaktadır.
  • STEMI hastalarında intravenöz beta bloker ile kardiyojenik şok riski artmaktadır.
  • Hastane öncesi veya acil servis şartlarında rutin İV beta bloker kullanımını destekleyen kanıt mevcut değildir.
  • Hipotansiyon veya konjestif kalp yetmezliği bulguları olan hastalarda erken İV beta bloker kullanımı kontraendikedir.
  • Kontraendikasyon yok ise, ciddi hipertansiyon veya taşiaritmi varlığı gibi özel durumlarda endike olabilir.
  • Hasta stabilize edildikten sonra düşük dozlarda oral beta bloker başlamak uygundur.
Diğer antiaritmikler
  • Beta blokerlerden başka, AKS sonrası profilaktik antiaritmik kullanımını destekleyen kanıt bulunmamaktadır.
  • Lidokain ile profilaksi VF insidansını azaltmakta ancak mortaliteyi arttırmaktadır.
  • AMI hastalarında rutin magnezyum tedavisi mortaliteyi azaltmamaktadır.
  • AKS’nin ilk saatlerinde verilen disopiramid, meksiletin, verapamil veya diğer antiaritmikler mortaliteye fayda sağlamamaktadır.
  • Bundan dolayı profilaktik antiaritmikler önerilmemektedir.
Anjiotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri , anjiotensin reseptör blokerleri (ARB)
  • Erken reperfüzyon tedavisi olup olmamasından bağımsız olarak, AMI hastalarına oral ADE inhibitörleri verilmesi mortaliteyi azaltmaktadır.
  • En çok faydayı anterior infarkt, pulmoner konjesyon veya sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 olan hastalar görmektedirler.
  • Başvuruda sistolik kan basıncı < 100 mmHg ise veya bu ilaçlara kontraendikasyon varsa kullanılmamalıdır.
  • Semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte intravenöz ADE inhibitörü verilmesi artmış mortalite ile ilişkili bulunmuştur.
  • Bundan dolayı, erken reperfüzyon tedavisi planlansın veya planlanmasın, özellikle anterior infarktı olan, pulmoner konjesyonu olan veya sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu <%40 olan hastalara, semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte oral ADE inhibitörü verilmelidir. Semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte intravenöz ADE inhibitörü verilmemelidir.
  • ADE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalara anjiotensin reseptör blokerleri (ARB) verilmelidir.
Lipid azaltıcı tedavi
  • AKS’nin ilk günlerinde başlandığında, statinler majör istenmeyen kardiyak yan etki insidansını azaltmaktadır.
  • Kontraendike değilse, AKS semptom başlangıcından itibaren ilk 24 saatte statin tedavisi başlanmalıdır.

Erişkin temel yaşam desteği ve AED – ERC Resuscitation 2015 Kılavuzu

blank

Bu yazımda 15 Ekim 2015 tarihinde European Resusscitation Council (ECR) ve American Heart Association (AHA) tarafından yayımlanan KPR kılavuzunun ECR kılavuzunun ikinci bölümü olan “Erişkin TYD ve AED” konusun geniş özetini sizlerle paylaşıp yeni olan veya öncelikleri değişen önerileri tartışacağız. Bildiğiniz gibi kılavuzun tamamının geniş özeti Dr. Nurettin Özgür DOĞAN tarafından kılavuzun çıktığı gün sitemizde paylaşılmıştı. Kılavuz, 2015 ILCOR bilim ve tedavi konsensüsüne dayandırılarak hazırlanmış. Acilci.net’de paylaşacağımız tüm KPR kılavuz bölümleri ERC’nin kılavuz özetidir. Temelde aynı olsalar da AHA ile ECR kılavuzları arasında bazı küçük (kimisi önemli olabilecek) farklılıklar olduğunu hatırlatmak isterim.

Akamedika

Bildiğiniz gibi TYD, kardiyak arrest olan bir hastada ekipman desteği olmaksızın uygulanacak temel müdahaleleri içermektedir. Yine otomatik eksternal defibrilatör (AED) de TYD içerisinde kabul edildiğinden bu bölümde AED’den de bahsedilecek. Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma da bölüm sonunda tartışılmıştır.

Öncelikle 2010’dan bu yana değişen önerilerin paylaşıldığı “Değişikliklerin özeti” bölümüyle başlamak istiyorum. Tüm yazıyı okumak istemeyen okurlara Şekil 4 ve Şekil 5’e bakmalarını öneriyorum. TYD prosedürleri bu iki görselde detaylı şekilde özetlenmiştir.

Değişikliklerin özeti (2010 KPR kılavuzuna kıyasla)           

Öncelikle şunu belirtmek gerekiyor ki kılavuzda bu bölüme dair majör yenilikler söz konusu değildir. Çoğunlukla 2010 kılavuzunda zaten var olan bazı önerilerin ön plana çıkarılması, bazılarının ise geri plana itilmesi şeklinde minör yeniliklerden söz edebiliriz.

Reklam

Resim 1. 112 KKM görevlisi ile kurtarıcının iletişimi ve AED’nin erken kullanımı sağ kalımı artırmaktadır.
Resim 1. 112 KKM görevlisi ile kurtarıcının iletişimi ve AED’nin erken kullanımı sağ kalımı artırmaktadır.

  • Kılavuzda vurgulanan en önemli öneri, hastaya KPR uygulayacak hasta başındaki kişi ile 112 komuta kontrol merkezi (KKM) görevlisi (kılavuzda emergency medical dispatcher olarak tanımlanan görevli bu yazıda daha rahat anlaşılması için ülkemiz şartlarında karşılığı olan 112 KKM görevlisi olarak tanımlanmıştır) arasındaki ilişkinin sağlıklı şekilde kurulmasıdır. Kılavuzda “telefon KPR” olarak tanımlanan, 112 görevlisinin yönlendirdiği KPR kavramı dikkat çekici. Eğitimli 112 KKM görevlisisin yönlendirmesiyle kurtarıcının daha başarılı KPR uygulaması amaçlanmış. Bu görevli arrestin erken tanınmasında, KPR basamaklarının anlatılmasında ve varsa AED lokasyonu hakkında bilgi verip AED’nin erken temininde hasta başındaki kurtarıcıya önemli katkılar sunabilir.
  • TYD önerileri önceki ile benzer şekilde muhtemel kardiyak arrest hastasını tanıyıp öncelikle 112’nin alert edilmesi ile başlıyor.
  • Önce hastanın yanıtsızlığı ve normal soluyup solumadığı değerlendirilmeli. Bu aşamada şu uyarı yapılıyor: Arrest olan hastalarda beyne kan gitmemesine sekonder olarak nöbet benzeri kasılmalar olabilir ve hastanın arrest olduğu anlaşılmayabilir. Bu nedenle hastaya yardım edebilecek kurtarıcıların epilepsi nöbeti gibi bir tabloda aslında hastanın epilepsi nöbeti değil arrest olabileceğini bilmesi ve bu hastaların normal soluyup solumadığını değerlendirmesi gerekiyor.
  • Yine halktan olan kurtarıcılar için kardiyak arrest olan hastalarda kalp masajı uygulanması önerilirken KPR eğitimi almış uygulayıcıların masaja ek olarak kurtarıcı soluk vermesi de öneriliyor. Özellikle çocuk arrest vakaları ve asfiksiye bağlı vakalarda kurtarıcı soluk daha değerlidir. Her ne kadar eğitimsiz halktan kurtarıcılara yine soluk verme önerilmese ve sadece göğüs basısı önerilse de (hands only CPR) bu kılavuzda eskisine nazaran soluk verme uygulamasına daha çok önem verilmiş.
  • Solunumun normal olup olmadığının değerlendirmesinde “bak, dinle, hisset” yöntemi öneriliyor. Bildiğiniz gibi 2005 kılavuzunda olan bu öneriden 2010 kılavuzunda bahsedilmemekteydi. 2010 kılavuzunda solunum normal mi diye değerlendir şeklinde bir öneri vardı ama yöntemi belirtilmiyordu.
  • Bu kılavuzda da yüksek kaliteli KPR önemi vurgulanmış. 2010 kılavuzu ile aynı göğüs kompresyon derinliği öneriliyor. 5 cm derinlik önerilirken 6 cm den daha fazla kompresyon olmaması uyarısı yapılmış. Göğüs masaj hızı 100-120/dk olarak belirlenmiş. Her masaj sonrası göğüsün tam ekspanse olmasına izin verilmeli. Kompresyonlar arası kesinti olmamalı, zorunlu hallerde bu kesinti süresi 10 saniyeyi aşmamalı. Soluk verirken göğüs kafesinin yükseldiği görülecek şekilde olmalı ve yaklaşık 1 sn süresince soluk verilmeli. Göğüs masajı soluk oranı yine 30:2 olarak aynı kalmış.
  • İlk 3-5 dk’da defibrilasyon uygulanan olgularda sağ kalım oranı %50-70 gibi yüksektir. Bu başarının artırılması AED kullanımının halka açık alanlarda yaygınlaştırılması ile sağlanabilir.
  • Çocuklarda erişkinlere uygulanan TYD basamakları uygulanabilir. Ancak eğitimli KPR uygulayıcıları için bu uygulama modifiye edilebilir. Şöyle ki, kurtarıcı kişi tek ise, 112 aramak ya da KPR ye başlamaktan önce 5 kurtarıcı soluk verilebilir. Bu uygulama boğulma vakaları içinde yapılabilir. Çocuklarda göğüs kompresyon derinliği göğüs ön arka mesafesinin 1/3’ü kadar olmalı (yeni doğanda 4 cm, çocuklarda 5 cm).
  • Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı asfiksi olgularında hasta öksürebiliyorsa öksürmesi konusunda telkinde bulunulmalı. Tıkanıklık çok ciddi ise sırta vuru denenmeli, olmuyorsa abdominal manevralar denenmeli. Hasta yanıtsızlaşırsa normal KPR prosedürüne geçilmelidir.

Kardiyak arrest

Kardiyak arrest olgularının %25-50’sinde ilk ritim VF olarak tespit edilmiş olup bu oranın son 20 yılda azaldığı dikkat çekmektedir. Muhtemelen daha çok hastada ilk ritim VF’dir ancak bu hastaların ilk EKG’lerinin çekildiği sırada hasta asistoli ritmine girmiş olabilir. AED gibi daha hızlı EKG tespit edildiğinde bu oranın %76’ya çıktığı görülmekte. Amaç bu hastalara henüz VF ritmindeyken müdahale etmek, yoksa asistoli ritmine döndükten sonra KPR başarısı belirgin şekilde azalmakta.

VF arrestinde amaç erken KPR ve erken defibrilasyondur. Non-kardiyak arrest olan hastalarda arrest sebebi genellikle boğulma asfiksi olup bu hastalarda kurtarıcı soluk verme KPR başarısını artırmakta.

Yaşam zinciri

Resim 2. Yaşam zinciri
Şekil 2. Yaşam zinciri

Erken tanı ve yardım çağrısı (112)

Arrest erken tanınmalı ki yaşam zinciri erken başlatılsın. Nabız kontrolünün çoğu kurtarıcı tarafından sağlıklı şekilde yapılamadığı ve arresti tanımlamada iyi bir yöntem olmadığı gösterilmiş.

Agonal solunum genellikle yavaş, derin ve çoğunlukla horlama sesinin eşlik ettiği bir solunumdur. Beynin oksijensiz kaldığı halde henüz yaşamsallığını sürdüren bazı beyin hücreleri sebebiyle olan birkaç dakika sürebilen solunum şeklidir. Yanlışlıkla bu solunumu gören kurtarıcılar hastada arrest olmadığı yanılgısına düşmektedir. Hastaların %40’ında arrestin ilk dakikasında agonal solunum gözlenir. Oysa bu solunum paterninin arrest ile ilişkili olduğunun bilinmesi yaşam zincirinin erken aktive edilmesini sağlayarak sağ kalımı artırır. Kurtarıcının, eğer hasta yanıtsız ise ve normal solumuyorsa kardiyak arresti erken tanıması çok önemlidir. Burada anahtar ise “yanıtsızlık” ve hastanın “normal solumaması”.

Miyokardiyal iskemi hastalarının 1/3’ünde ilk 1 saatte kardiyak arrest gelişir. Bu nedenle kurtarıcıların göğüs ağrısını tanımaları ve arrest olmadan 112’yi aramaları ayrıca önem taşır.

Erken KPR

Erken KPR, sağ kalımı 2-4 kat artırabilir. Eğer mümkünse ve kurtarıcı eğitimli ise, göğüs basısı ile beraber solunum desteği de verilmeli. Eğer kurtarıcı eğitimli değilse 112 KKM görevlisi ona sadece göğüs masajı yapması önerisinde bulunmalı.

Reklam

Erken defibrilasyon

İlk 3-5 dk’da uygulanan defibrilasyon ile beraber sağ kalım oranı %50-70 civarındadır. Gecikilen her 1 dk, sağ kalım-taburculuk oranını %10-12 oranında azaltır. Eğer iyi bir yaşam zinciri sağlanıp hasta başında iyi bir KPR kurtarıcısı varsa bu oran her dk’da %3-4 olarak daha az gerçekleşir.

Erken ileri yaşam desteği ve standardize postresüsitasyon bakımı

İleri havayolunun sağlanması ilgili ilaçlar ve majör patolojilerin düzeltilme çabaları ileri kardiyak yaşam desteğinin ana prensipleridir. Bu konu sonraki bölümlerde anlatılacak olup bu yazıda değinilmeyecektir.

Erişkin TYD

Şekil 3. TYD algoritma basamakları
Şekil 3. TYD algoritma basamakları

Amaç erken ve doğru şekilde yanıtsızlığın değerlendirilip hastanın normal solumadığını anlayıp KPR basamaklarına geçmek. Eğitimsiz kurtarıcıların 112 telefon KPR uygulaması başarıyı artıracaktır. Şekil 3’de TYD algoritması ana hatları ile verilmiştir. Her basamakta neler yapılması gerektiği ise şekil 4’de detaylı şekilde verilmiştir.

(Erişkin TYD’nin yüksek çözünürlük algoritma görseli için BURAYA tıklayın).

Şekil 4. TYD basamakları, ayrıntılı uygulama teknikleri.
Şekil 4. TYD basamakları, ayrıntılı uygulama teknikleri.

Havayolunun değerlendirilmesi:

Eğitimli kişiler solunumu sağlıklı şekilde değerlendirebilirler. Baş geri çene yukarı manevrası ile hava yolunu açıp solunum kontrol edilmeli. Jaw trust (çene öne) kurtarıcılar için önerilmeyen manevradır. Şekil 4’de anlatıldığı gibi solunumu değerlendirin. Agonal solunumu tanıyıp aslında hastanın arrest olduğunu anlamak hayati önem taşır.

Reklam

Acil sağlık merkezinin (112) alert edilmesi:

Bu kılavuzda çok üzerinde durulan yenilik, KPR’nin 112 görevlisi tarafından telefonda yönlendirilmesi konusundaki önerisi. 112 görevlisi hem arrestin tanınmasında hem de KPR tekniklerinin uygulanmasında kurtarıcıya bilgi vererek tüm süreci yönlendirebilir. 112 arandığında hastanın yanında kalıp yönlendirmeleri uygulayacak şekilde mümkünse telefonu eller serbest moduna almak öneriliyor.

Göğüs kompresyonuna başlama:

KPR’ye soluk vermeden önce göğüs kompresyonu ile başlanması öneriliyor ki 2010 kılavuzunda da aynı öneri mevcuttu. Her ne kadar eğitimsiz halktan kurtarıcılara yine soluk verme önerilmese ve sadece göğüs basısı önerilse de bu kılavuzda eskisine nazaran soluk verme uygulamasına daha çok önem verilmiş. Göğüs basısı uygularken şunlara dikkat edilmeli:

  1. Göğsün tam ortasına göğüs basısı uygulayın
  2. Göğüsteki çökme 5 cm olmalıdır ancak 6 cm’i geçmemelidir.
  3. Göğüs basısını 100-120/dk hızında ve mümkün olan en az kesinti ile uygulayın.
    1. Şok uygulamaları, soluk verme gibi manevralarda dahi göğüs basısına 10 sn den daha uzun süre ara verilmemeli.
  4. Her bası sonrasında göğsün tamamen gevşemesine izin verin (let the chest recoil). Göğüs duvarına yaslanmayın.

Ağızdan ağıza soluk verme eğitimli kurtarıcılara önerilen soluk verme yöntemidir. Ancak ağızda ciddi yaralanma varsa, ağız açılamıyorsa ağız-burun solunumu da alternatif olarak uygulanabilir.

Çocuklarda TYD

Birçok kurtarıcı ne yazık ki zarar veririm endişe ile çocuk arrest vakalarına müdahaleden kaçınmaktadır. Kabaca söylenebilir ki erişkin TYD uygulamaları çocuklara da uygulanabilir. Şu minör modifikasyonlar ile başarı şansı çocuklarda artırılabilir:

Reklam

. Göğüs kompresyonuna başlamadan önce 5 kurtarıcı soluk verin (Erişkinde direk göğüs basısı ile başlanıyordu).

. Tek kurtarıcı varsa, yanıtsız ve normal solumayan çocuk hastada 112’yi aramadan önce 1 dk KPR uygulanması öneriliyor (Erişkinde KPR’ye başlamadan 112 aranıyordu)

. Göğüs basısı sırasında göğüs ön arka çapının 1/3’ü kadar göğsün çökmesi öneriliyor. <1 yaş infantlarda göğüs masajının 2 parmakla yapılması, >1 yaş çocuklarda çocuğun büyüklüğüne göre tek ya da çift elle göğüs masajı yapılması öneriliyor.

Çocuklarda önerilen 5 kurtarıcı soluk ve 112 aramadan önce 1 dk KPR modifikasyonu, suda boğulma vakaları için de geçerli önerilerdir.

Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma

Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma (YCAB) nadir görülse de mortal seyredebilecek bir durumdur. Genellikle kişi yemek yerken ya da sıvı alırken gerçekleşir. Şekil 5’de YCAB algoritmi yer almaktadır.

Öncelikle hastanın YCAB olup olmadığını tanımak önemlidir. İlk olarak hastaya “boğuluyor musun” diye sormak öneriliyor. Konuşabilen, öksürebilen bir hasta orta derecede hava yolu tıkanıklığı ile karşı karşıyadır denebilir. Konuşamayan, öksüremeyen, nefes alamayan giderek siyanoze olan hastada ise ciddi havayolu tıkanıklığından söz edilebilir.

Hafif YCAB tedavisi:

Öksürme faydalıdır, hastayı öksürme konusunda cesaretlendirmek öneriliyor. Agresif müdahaleler (sırta vuru, abdominal bası gibi) bu hastalarda zarar verebilir, tıkanıklığın derecesini artırabilir. Ancak hastada tıkanıklık ciddileşirse bu manevralar uygulanabilir.

Ciddi YCAB tedavisi:

Bilinci açık erişkin ve >1 yaş çocuklarda sırta vuru, abdominal bası ve göğüs basısı manevralarının faydalı olduğu çalışmalarda gösterilmiş. YCAB vakalarının %50’sinde tek teknik ile düzelme sağlanamadığı, bu üç uygulamanın kombine kullanılması halinde başarı oranının arttığı gösterilmiş.

Yanıtsız hastada YCAB tedavisi:

Bu hastalarda göğüs basısı önerilmektedir. 2 prospektif çalışmada göğüs basısının, abdominal basıdan daha yüksek hava yolu basıncı sağladığı gösterilmiş.

Bu hastalar kardiyak arrest gibi tedavi edilmelidir. 30 göğüs basısı ve 2 kurtarıcı soluk uygulanmalı. Hasta normal soluyana kadar bu uygulamaya devam etmeli.

Şekil 5. Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma algoritması
Şekil 5. Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma algoritması

Kaynak:

Gavin D. Perkins, Anthony J. Handley, Rudolph W. Koster, Maaret Castrén,Michael A. Smyth, Theresa Olasveengen, Koenraad G. Monsieurs, Violetta Raffay, Jan-Thorsten Gräsner, Volker Wenzel, Giuseppe Ristagno, Jasmeet Soar, on behalf of the Adult basic life support and automated external defibrillation section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation 95 (2015) 81–99.

ERC Resuscitation 2015 Kardiyopulmoner Resüsitasyon Kılavuzu yayınlandı

blank

Acil servis pratiğini en çok etkileyen kılavuzların başında gelen ve 5 yılda bir yenilenen 2015 Kardiyopulmoner Resüsitasyon Kılavuzu bugün itibari ile yayınlanmıştır. Kılavuzun Türkçe geniş özetine BURADAN ulaşabilirsiniz. Pek yakında kılavuzun bölüm bölüm tamamını Türkçe olarak sizlerle paylaşacağız.

Kılavuzun orijinal metnine aşağıdaki linklerden ulaşabilirsiniz:

1- European Resuscitation Council (ERC)

2- American Heart Association (AHA)

KPR’de Kardiyak Ultrasonografi ve FATE Protokolü

blank

Yine yoğun bir acil gecesi. Resüsitasyon odasında entübe halde bekleyen 2 hastanız var. Kırmızı alan hınca hınç dolu. BiPAP’a yanıt vermeyen astım hastanızın tedavi planını yapmaya çalışırken, hemşirelerden biri elinize bir EKG tutuşturuyor. ST’ler kaşlarınız gibi yükselmiş! O hastayı monitörize ettirip tedavisine başlarken gözünüze daha tomografilerine bakamadığınız veya muayene edemediğiniz hastalar ilişiyor. Yoğunluk, yorgunluk derken mideniz bile isyan ediyor, kendinize soruyorsunuz; “en son ne zaman yemek yedim?”. Tam işleri yoluna sokuyorum diye düşünürken uzaktan bir siren sesi. Optimist tarafınız belki polistir diye sizi avutmaya çalıştıktan dakikalar sonra o mavi kod resüsitasyon odasına giriyor. 112 ekibinden bilgileri alıyorsunuz. Tanıksız bir kardiyak arrest, 48 yaşında bir hasta, olay yerine 15 dakikada varılmış, 10 dakikadır yolda KPR yapılmakta, adrenalin verilmiş, halen nabız yok, tansiyon yok… Hastayı entübe edip geri döndürülebilir sebeplere bakıyorsunuz. Ama pek umut yok gibi. Göğüs basısını durdurup nabız kontrolü yapıyorsunuz, monitöre bakıyorsunuz. Nabızsız elektriksel aktivite. Ekibiniz artık ağzınızdan çıkacak “tamam” sözünü bekliyor. Sizin zihninizden ise sorular akıyor. KPR’yi bitirmeli miyim? Halen şans var mı? Peki ya nörolojik sonuçlar? Keşke elimde objektif bir karar yöntemi olsa!

Akamedika

Bu küçük hikaye acil tıp pratiğinde defalarca karşılaştığımız senaryolardan biri. Bu sorun resüsitasyon literatüründe de son yıllarda giderek artan bir şekilde ele alınmakta. Klasik bakış açısına göre bu karar klinik önsezi (gestalt) ile verilse de, elimizde çok sevdiğimiz, tuhaf şekilli bir silah daha var. Kardiyak Ultrason!

Ultrasonografinin (US) acil tıptaki onlarca kullanım alanından biri de periresütitatif US. Zaten travmatik veya non travmatik KPR olgularında masif emboli, tamponad, hemo-pnömotoraks gibi sebepleri ekarte etmek için kullandığımız US’nin yanında bir de özellikle son 15 yılda iyice üzerinde durulan ventrikül aktivitesinin varlığı KPR’nin gidişatına yön vermek için oldukça kullanışlı gibi görülüyor.

Reklam

Birçok araştırmacı kardiyak US’de ventrikül duvar hareketi varlığının KPR’nin sonlandırılması kararını verdirmekteki etkinliğini çalışmakta. Mevcut literatürde göze çarpan birkaç büyük çalışmaya göre genel kanı US’da kardiyak aktivite görülmemesinin spontan dolaşımın dönüşünün (SDD) ve hastane yatışına kadar sağkalım olmayacağını göstermede güçlü olduğu yönünde. Ancak bu çalışmaların kanıt düzeylerini incelemek gerekiyor.

Konu ile ilgili büyük çalışmalardan biri Blavias’ın 2001’de yaptığı çalışması. (1) Buna göre 169 arrest hastasının 136’sında kardiyak aktivite görülmemiş ve bu hastalardan hiçbiri acil servisten ayrılacak kadar yaşamamış. Buna göre kardiyak aktivite olmamasının ölümü öngördürme gücü %100 olarak bildirilmiş.

Reklam

Salen 2001’deki çalışmasında (2) kardiyak aktivitesi olmayan 2/61 hasta hastane yatışına kadar yaşayabilmiş ve bu çalışmanın devam niteliği olarak 2005’deki yazısında (3) ise kardiyak aktivitesi olmayan 70 hastadan hiçbirinde spontan dolaşıma rastlanmamış. Salen 2001’deki yazısında End tidal CO2 ölçümünü kardiyak ultrasona ekleyerek daha kesin bir öngördürücüye ulaşmaya çalışsa da regresyon analizinde US ile kapnografinin birlikte kullanımının ölümü ön gördürmede bir faydası olduğuna dair kanıt bulunamamış.

Aichinger ise 2012’deki araştırmasında (4) kardiyak aktivite saptanmayan 32 hastanın yalnızca 1’inin hastaneye yatacak kadar yaşadığını belirtmiş ve kapnografik ölçümlerin sağ kalımı öngördürmede bir faydasının bulunmadığını da eklemiş.

Blyth 2012 yılında yukarıda bahsedilen çalışmaları da dahil ettiği meta analizinde (5), incelediği 11 çalışmada kardiyak aktivite olmayan hastaların hastane yatışına kadar sağ kalım yüzdesini %2.4 (%95 GA %1.3 – 4.5) olarak bildirmiş. Dolayısıyla mevcut literatürdeki konu ile ilgili en güçlü kanıt düzeyine sahip olan bu yazıya göre kardiyak US KPR’yi sonlandırma kararı için faydalı olsa da tek başına karar verdirmek için yeterince güçlü görülmüyor. Ancak bu meta analizde ve yukarıda da bahsedilen çalışmalarda hastaneye yatırılabilecek kadar yaşayan hastaların hastane taburculuğuna kadar sağ kalımları ve nörolojik durumları hakkında bilgi olmadığından, bu alan bu şekilde tasarlanana yeni çalışmalar için oldukça açık görülmekte.

Reklam

Kardiyak US’de kardiyak aktivitenin olmamasının KPR’yi sonlandırma kararı verdirmek için “şimdilik” hastanın öyküsü, muayenesi, komorbiditeleri, geştalt gibi diğer faktörlerle birlikte değerlendirilince oldukça kullanışlı bir ölüm belirteci olduğu konusunda hem fikir olunduğuna göre biraz da uygulamadan bahsetmek gerekecek.

FATE Protokolü

Sevgili Mehmet Ali’nin Kardiyak Ultrasonografi yazısı konu ile ilgili oldukça detaylı bilgi veriyor olsa da belki acil servis şartlarında daha çok kullanım alanı bulabilecek olan FATE protokolünden bahsetmeden geçemeyiz:

FATE (Focus Assessed Transthoracic Ultrasound) aslında 1989 yılında tanımlanmış bir protokol. Klasik ekokardiyografi bulgularını klinikle birleştirip yorumlamayı kolaylaştırmayı amaçlıyor. FATE uygulamasını normal ekokardiyografik incelemeye tercih edilmesinin sebebi, semptomatik kritik hastada zaman kısıtlılığının olması, hastanın yatarak veya oturarak aynı etkinlikte değerlendirilebilmesi ve hemen müdahale edilebilecek patolojilerin hızlıca ayırt edilmesi. (6)

Reklam

İnceleme için önerilen basamaklar (6) ;

  1. Bariz patolojik durumları ara
  2. Duvar kalınlıklarını ve oda çaplarını değerlendir
  3. Her iki ventrikülün fonksiyonlarını değerlendir
  4. Her iki taraftan plevrayı görüntüle
  5. Klinik verilerle bulguları yorumla
  6. Gereken ileri US incelemelerini yap

Ancak KA sırasında yalnızca belirgin patolojilere bakılması ve ventrikül aktivitesinin gözlenmesi yeterli olacaktır.

Kalbin görüntülenmesi için uygulama kolaylığı açısından subkostal pencere tercih edilebilir. Ancak buradan görüntü elde edilemezse veya ileri inceleme gerekli görülürse apikal 4 oda penceresi, parasternal uzun ve kısa aks pencereleri ile de görüntü değerlendirilebilir.

FATE için kolaylaştırılmış uygulama kartı şu şekilde:

fate1

fate2

Sonuç

KPR’nin sonlandırılması kararı için elimizde fazla objektif veri bulunmuyor. Kardiyak US şimdilik tek başına yeterli olmasa da ventrikül duvar aktivitesinin tespit edilmediği durumlarda ölümü öngördürmek için oldukça güçlü. Mevcut literatüre bu konuda yeni çalışmalarla destek verilmesi gerekiyor. FATE protokolü, kolay ve hızlı uygulanabilirliği ile  bir klasik ekokardiyografi alternatifi olarak öne çıkıyor.

Kaynaklar
  1. Blaivas M, Fox JC. Outcome in cardiac arrest patients found to have cardiac standstill on the bed-side emergency department echocardiogram. AcadEmerg Med. 2001; 8:616–21.
  2. Salen P, O’Connor R, Sierzenski P, et al. Can cardiac sonography and capnography be used independently and in combination to predict resuscitation outcomes? Acad Emerg Med. 2001; 8:610–5.
  3. Salen P, Melniker L, Chooljian C, et al. Does the presence or absence of sonographically identified cardiac activity predict resuscitation outcomes of cardiac arrest patients? Am J Emerg Med. 2005; 23:459–62.
  4. Aichinger G, Zechner PM, Prause G, et al. Cardiac movement identified on prehospital echocardiography predicts outcome in cardiac arrest patients.Prehosp Emerg Care. 2012; 16:251–5.
  5. Blyth L, Atkinson P, Gadd K, Lang E. Bedside focused echocardiography as predictor of survival in cardiac arrest patients: a systematic review. Acad Emerg Med. 2012;19:10:1119.
  6. Jensen, M. B., et al. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary monitoring in intensive care. European journal of anaesthesiology, 2004, 21.09: 700-707.
  7. http://www.fate-protocol.com/130067GE_Fate_Card.pdf

Göğüs basısı: Mekanik mi, Klasik mi?

blank

2015 Resusitasyon kılavuzu yakında çıkacak; tüm acilciler gibi bizde heyecanla bu kılavuzu bekliyoruz. Gerçi Editörlerimizden Özgür hocamız bu konuyla ilgili bir yazı hazırlamış ve çok büyük bir değişiklik gelmeyeceğinin tespitini yapmıştı. Ancak göğüs basısını makinalara mı bırakacağız, yoksa eski usul devam mı edeceğiz buna dair bir ipucu henüz yok. Aslında “International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)” kendi sitesinde bu soruyu sormuş ancak henüz bir ön duyuru yok.

Akamedika

2010 kılavuzunu hatırlayacak olursak “Öneri Düzeyi B” ve “Kanıt Düzeyi C” olacak şekilde, bu cihazları seçili vakalarda eğitimli personel tarafından ve klasik CPR’ın yapılmasında zorluklar olduğu durumlarda kullanılabileceği belirtilmekteydi. Aslında editörlerimizden Serkan hoca da çok kapsamlı bir yazı dizisi hazırlamış ve bizlere sunmuştu. Bu yazı dizisinin final cümlesi 2013 yılının ağustos ayında şöyle idi;

“Maalesef, teoride başarılı olacağı öngörülebilecek bu cihazların etkinliğini kabullenmek ve dolayısı ile de kullanımına teşvik etmek için, henüz erken. Bilime dayandırılacak olan kararın, netleştirilmesi için metodu çok iyi ayarlanmış ve dış faktörlerden arındırılmış yeni çalışmalara ihtiyaç var…”

Peki bu çalışmalar yapıldı mı? Yapıldı ise son durum ne? İşte yazının yazıldığı tarihten itibaren yapılan ve muhtemelen kılavuza da ışık tutabilecek  bulabildiğim çalışmalar.

Öncelikle şunu söylemek gerek: CPR konusunda çalışma planlamak gerçekten zor. Hem hastaların ve uygulayıcıların standardize edilmesi zor, hem de konu CPR’daki en önemli uygulamamızı bir makinaya teslim etme fikri olunca, etik kurullardan izin almak gerçekten zor. Hele bir de konuyla ilgili olumsuz çalışma örnekleri olunca.. Hatırlayacak olursak, 2006 JAMA’da yayınlanan Hallstrom ve arkadaşlarının yaptığı çalışma hastane dışı arest vakalarda LDB-CPR (Load Distributing Band) ile manuel CPR’ı karşılaştırıyordu. İlk bakışta tüm arrest ritmlerinde 4 saatlik yaşam oranları aynı görünse de, nörolojik sekelsiz hastane taburculuk oranları çok düşüktü (VF/VT ritminde manuel lehine olmak üzere %22.7’ye %13.9), tüm vakalara bakıldığında ise yine manuel lehine (%9.9’a %5.8) bir sonuç görünüyordu; bu nedenle çalışma erken sonlandırılmak zorunda kalındı (1). Daha sonraki yıllarda farklı bir sürü CPR cihazı geliştirildi ve bir sürü çalışma yapıldı. Yine de son iki yıla kadar bu konu bir netlik kazanmadı. Son iki yılda çalışmalar ise şöyle:

autopulse112306_-_photo_courtesy_Zoll_Medical

 

1. CIRC çalışması:

İlk çalışma geçen yıl Resuscitation dergisinde yayınlanmış randomize kontrollü bir çalışma. Toplamda 4231 hastane dışı arrest çalışmaya dahil edilmiş. 2132 hastaya manuel CPR yapılırken, 2099 hastaya LDB_CPR cihazı (Autopulse®) ile CPR uygulanmış. Gruplar birçok açıdan standardize edilmiş (yaş dağılımları, ambulans ulaşım süreleri, ortalama defibrilasyon sayıları ve süreleri, ilaç uygulamaları vs.). Ancak ritm dağılımlarına bakıldığında manuel CPR grubunda başlangıç ritmi açısından VF/nabızsız VT oranı %24 iken, LDB_CPR grubunda %21 (OR 1.18, %95 CI 1.02–1.36, p = 0.02). Spontan dolaşımın geri döndürülme başarısı açısından VF/VT ritmlerinin daha iyi olduğu düşünülürse, bu durum manuel CPR grubu lehine bir sonuç çıkmasına neden olabilir ki, böyle büyük bir çalışma için önemli eksiklik. Sonuçlara bakıldığında en önemli sonlanım noktası hastaneden taburculuk belirlenmiş ve bu oran manuel CPR grubu için %11 olarak bulunmuşken, LDB_CPR grubu için %9.4 olarak bulunmuş; OR:1.06 %95 CI: 0.83-1.37, yani fark bulunmamış. Sadece 24 saatlik yaşam açısından manuel CPR grubu üstün bulunmuş; %25’e %21 (OR: 0.85, %95 CI: 0.74-0.99)

Reklam

Genel yaralanma açısından da gruplar karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunmamış. Ancak tanı bazlı bakıldığında pnömotoraks ve kot fraktürlerinin LDB_CPR grubunda biraz daha fazla olduğu görülmüş.

 

2. LINC çalışması:

İkinci çalışma da 2013 kasım ayında JAMA’da yayınlanmış, çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma. Aslında metodolojisi ve tasarımı CIRC çalışmasına çok benziyor. Benzer şekilde hastane dışı arrestler benzer hastane sonlanımları açısından karşılaştırılmışlar. Ancak burada karşılaştırılan cihaz Autopulse® değil LUCAS-2®. Kullanılan cihaz LUCAS-2® olunca da, yazarlar hem giriş kısmında hem de başlıkta defibrilasyon işleminin göğüs basısının kesilmeden yapılmasının önemini ön plana çıkarmışlar. Aslında Serkan hocamız daha önceki yazılarında detaylıca bahsettiği için bu yazıda çok vurgulamadık ancak hatırlamak gerekirse; Autopulse® tüm göğüs duvarını kapladığı için defibrilasyon için bantları açmanız gerekebiliyor, LUCAS-2® ise sadece göğüs ön duvarından bası yaptığı için daha rahat defibrilasyon yapılabiliyor.

Çalışmaya dönecek olursak 1300 hasta manuel CPR grubunda, 1289 hasta ise LUCAS-2® grubunda olacak şekilde CPR uygulanmış. Her iki grup oldukça iyi şekilde standardize edilmiş. Sonuçlara bakıldığında ise, hem 4 saatlik yaşam açısından hem de hastane taburculuk açısından fark bulunmamış.

Yan etkilere bakıldığında ise LUCAS-2® grubunda 7 adet ciddi yaralanma bildirilirken, manuel CPR grubunda 3 vaka bildirilmiş.

DE582

 

3. PARAMEDIC çalışması:

Bu çalışmada LINC çalışmasında tam bir yıl sonra, yani 4-5 ay önce Lancet’te yayınlanmış randomize kontrollü bir çalışma. Yine bir LUCAS-2® ve manuel CPR karşılaştırma çalışması. 1652 hasta LUCAS-2® grubunda, 2819 hasta ise manuel CPR grubunda ve gruplar bütün özellikleri açısından başarı ile randomize edilmiş. Primer sonlanım noktası 30 günlük mortalite olarak belirlenmiş; sonuçlar ise LUCAS-2® grubunda %6, manuel CPR grubunda ise %7; OR: 0.91, %95 CI: 0.71-1.17, sonuçlar arasında yine fark yok. Ayrıca ROSC başarısı, 3 aylık ve 12 aylık yaşam açısından da fark yok.

Reklam

Ancak diğer çalışmalardan en önemli farkı, PARAMEDIC çalışmasında alt grup analizi yapılmış ve başlangıç ritmi VF/VT olanlarda 30 günlük yaşam oranları verilmiş. LUCAS-2® grubunda bu oran %18 iken, manuel grupta %24 olarak bulunmuş (OR: 0.71, %95 CI: 0.52-0.98). Aslında CIRC çalışmasında da alt gruplara dair veriler mevcut, ama nedense istatistik yapılmamış.

 

4. Kompresyon cihazlarına bağlı yaralanmalara dair bir otopsi çalışması:

Son bulabildiğim çalışma ise kompresyon cihazlarının yararını araştıran değil, verdiği zararları klasik CPR uygulanan hastalara göre karşılaştıran bir çalışma. 2014 eylülde Resuscitation dergisinde yayınlanmış çalışma, CPR işlemi başarısız olmuş 222 hastanın (83 hasta manuel CPR-139 hasta ise LUCAS-2® ile yapılan CPR) otopsi sonuçlarına dair. Aslında çalışma LINC çalışmasında CPR işlemi başarısızlığa uğramış ve otopsi izni alınmış olan hastalardan oluşmakta.

Reklam

Sonuçlar ise şöyle; en az bir yaralanma görülmesi açısından bakıldığında manuel CPR grubunda %75.9 yaralanma saptanırken, LUCAS-2® grubunda %91.4 olarak saptanmış (OR: 3.4, 95% CI: 1.55-7.31). Kot fraktürü görülmesi yine LUCAS-2® grubunda anlamlı şekilde yüksek bulunmuş. Ancak çoklu kot fraktürü görülmesi açısından belirgin fark saptanmamış. Sternum fraktürü açısından da fark yokmuş.

 

Sonuç yerine…

Son iki yılda bulabildiğim yapılmış yeni çalışmalar bunlar. Bu çalışmalar ışığında da çok iddialı şeyler söylemek zor gibi görünüyor. Yine de çıkarılabilecek bazı başlıklar şöyle özetlenebilir;

  1. 2010 kılavuzundan bu yana yeterli kanıt olmasa da, o güne göre elimizde bu cihazların işe yarayabileceğini gösteren çalışmalar var. Bu durum muhtemelen kılavuzda köklü değişikliklere yol açmayacak ve öneri düzeyi değişmeyecek. Ancak kanıt düzeyi belki “C” den “B” yükselir. Bu durum da, yapılacak çalışma sayısını artırabilir ve daha net sonuçlar elde etmemizi sağlayabilir.
  2. Şimdilik kompresyon cihazlarının bizden iyi olduğunu gösteren çalışma yok. Hatta çok yaşamsal olmasalar bile hasta vücuduna klasik CPR uygulamasından daha fazla zarar veriyor gibi duruyorlar.
  3. Özellikle VT/VF grubunda sonuçlar manuel grupta daha iyi gibi ama tek çalışma var. Belki sonraki çalışmalar alt gruplara odaklı tekrar kurgulanabilir.

Herkese iyi okumalar…

 

Kaynakça

1. Hallstrom A, Rea TD, Sayre MR, et al. Manual chest compression vs use of an automated chest compression device during resuscitation following out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial. JAMA 2006;295:2620–28.

2. Wik L, Olsen JA, Persse D, Sterz F, Lozano M Jr, Brouwer MA, Westfall M, Souders CM, Malzer R, van Grunsven PM, Travis DT, Whitehead A, Herken UR, Lerner EB. Manual vs. integrated automatic load-distributing band CPR with equal survival after out of hospital cardiac arrest. The randomized CIRC trial. Resuscitation 2014;85:741-8.

Reklam

3. Rubertsson S, Lindgren E, Smekal D, Östlund O, Silfverstolpe J, Lichtveld RA, Boomars R, Ahlstedt B, Skoog G, Kastberg R, Halliwell D, Box M, Herlitz J, Karlsten R. Mechanical chest compressions and simultaneous defibrillation vs conventional cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: the LINC randomized trial. JAMA 2014;311:53-61.

4. Perkins GD, Lall R, Quinn T, Deakin CD, Cooke MW, Horton J, Lamb SE, Slowther AM, Woollard M, Carson A, Smyth M, Whitfield R, Williams A, Pocock H, Black JJ, Wright J, Han K, Gates S; PARAMEDIC trial collaborators. Mechanical versus manual chest compression for out-of-hospital cardiac arrest (PARAMEDIC): a pragmatic, cluster randomised controlled trial.Lancet. 2014 Nov 16. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61886-9.

5. Smekal D, Lindgren E, Sandler H, Johansson J, Rubertsson S. CPR-related injuries after manual or mechanical chest compressions with the LUCAS™ device: a multicentre study of victims after unsuccessful resuscitation. Resuscitation 2014;85:1708-12.