Göz Acilleri  Bölüm 2

Göz acilleri yazımızın ikinci bölümünü paylaşıyoruz. Birinci bölüm için burayı tıklayınız. Bu bölümde görece daha az aciller ile ilgili bilgileri bulabilirsiniz. İyi okumalar

Görece Acil Hastalıklar

İlk 24-48 saat içinde önlem alınabilecek acillerdir!

Konjonktivit

Göz acilleri arasında belki de en sık görülenidir. Konjonktivada fornikslere dek yayılan kırmızılık, konjonktiva sıyrığı sonucu da oluşabilir. Sulanma, kaşıntı, müköz ya da pürülan akıntı, çapaklanma ile seyreder. Tedavide gözün % 3-5 biboratla hatta serumla yıkanarak temizlenmesi en önemli yaklaşımdır. Gerekirse antibiyotik, anti-allerjik (Öykü) göz damlaları verilebilir, hijyen kurallarını uyum önerilir. 3 gün içinde tedaviyi yanıtlamayan olgularda:

Göz hekimine sevk

Araştırma, kültür istenir. Kontakt lens kullananlarda tobramisin veya siprofloksasin damla verilmelidir. Akıntı silindikten sonra hızla tekrar gelişen, kapakların yoğun biçimde birbirine yapışmasına neden olan birikimli pürülan akıntılarda annede korumasız cinsel ilişki kuşkusu vardır. Bebeklerde vajinal doğumdan sonraki yaşamın ilk 3-6 gününde kırmızı göz ve yoğun akıntıda oftalmia neonatorum kuşkusu ile derhal İV-İM 3. nesil sefalosporin antibiyotik tedavisi gerekir! Cinsel eşlerin de tedavisi yapılmalıdır! Konjonktiva kültür sonucu beklenmeden tedavi başlamalıdır! Kültür sonucu klamidya infeksiyonu gelirse yaşamı tehdit edebilen pnömoniyi önlemek için acil sistemik antibiyotik tedavisi yapılmalıdır,

Yapıştırıcı “Cyanoacrylate” Yaralanması

Yapıştırıcının yanlışlıkla göze kaçması ve kuruması ile oluşur. Kapaklar birbirine, konjonktivaya ya da korneaya yapışabilir, göze kalıcı zarar vermez. Göz hekimleri tarafından kornea incelmelerinde ya da delinmelerinde kullanılır. Tedavide göz merhemleri ile yapıştırıcı yumuşatılabilir, kolay alınabilecek parçalar bir pensetle alınabilir. Asla aseton ya da zamkı çözen maddeler kullanılmamalıdır! Birkaç gün içinde yapıştırıcı gevşer ve daha kolay temizlenir. Bu süreçde antibiyotik damla ve merhem uygulanır.

Arpacık “Hordeleum”

Kapak kenarı yağ bezlerinin infeksiyonudur, bir hafta sıcak pansuman, antibiyotik damla, merhem uygulaır, genellikle kendiliğinden boşalır.

Akut Şalazyon

Kapak “Meibomian” bezi iltihap ya da infeksiyonudur, akut ya da kronik olabilir. Akut biçiminde tedavi arpacıkla aynıdır. Dirençli olgularda göz hekimine sevk düşünülmelidir. Sıcak pansumana 14-21 gün devam edilir, yanıt alınamazsa, cerrahi girişimle kiste dönüşen bölge boşaltılır.

Kornea Ülseri “Keratit”

Ağrılı kırmızı göz, fotofobi, akıntı, görmede azalma yakınmaları vardır. Muayenede kornea çevresi konjonktivada kızarıklık, korneada bulanıklık görülür. Korneada kuruluk, travma, doğrudan yayılım, lontak lens kullanımı sonucu oluşabilir. Kornea sıyrığı sonucu da olabilir, şiddetli ağrı, sulanma, kapakların istemsiz sıkılması “blefarospazm” ve fotofobi ile seyreder. Yabancı cisim olasılığı dışlanmalı, kapaklar ters çevrilerek değerlendirilimelidir!

Göz hekimine sevk

Kornea epitelinde flöreseinle boyanan epitel kusuru ya da ülseri, bulanıklık, ön kamerada hücre, seviye yapan iltihap “hipopiyon” saptanır. Tedavide saat başı güçlendirilmiş “tobramisin + sefazolin” damlaları ile birlikte, pupilin genişletilmesi ve arka, irisin lense yapışıklığının önlenmesi için siklopleji amacıyla sikloplejin gerekirse atropin damlatılır.
Kontakt lens kullananlarda dikkat!!! Psödomonas, akantameba, fusaryum infeksiyonu olabilir. Herpetik kerattite dendritik, coğrafik ülser gelişir, antiviral tedavi gerekir.

Keratitlerde göz bandajla kapatılmamalıdır, gözyaşı ile patojenlerin atılmasını önler, anaeroblara uygun ortam meydana gelir!

Kapak Yaralanmaları

Göz küresi ve lakrimal sistem yaralanmaları dışlanmalıdır. Yüzeyselse dikiş atılabilir, asla agraf ya da staplerle dikiş atılmamalıdır! Gerekirse sistemik antibiyotik verilir. Parçalı ve derin yırtıklarda ya da lakrimal sistemi tutan yaralanmalarda göz hekimine sevk edilerek estetik cerrahi onarım sağlanır.

Konjonktiva-Kornea Yabancı Cisimleri

Kapaklar çevrilerek kapak konjonktiva yüzeyleri de değerlendirilmelidir. Yüzeyselse uyuşturucu “Alcain” damlatılarak pamuk uçlu çubukla yabancı cismin alınması denenebilir. Antibiyotik damla verilmelidir. Derin yabancı cisimlerde göz hekimine sevk önerilir. Biyomikroskopide yabancı cismin alınır, pas lekesi temizlenir, antibiyotik damla ve merhem uygulanır, kısa süreli siklopleji yapılmalıdır.

Ultraviyole “ Aktinik” Keratit

Korumasız olarak güneş lambası, kaynağa bakmak ya da kayak yapmak sonucu oluşur, başlangıçta belirti veya bulgu yoktur, ancak 6-12 saat içinde şiddetli ağrı, fotofobi gelişir. Öykü belirleyicidir, kornea epiteli zarar görmüştür. Tedavide bir kezle sınırlı kalmak üzere lokal anestezik “Alcain” ve sikloplejik “Sikloplejin” damlatılır, antibiyotikli merhem sürülerek göz bandajlanır. Ağrı oldukca merhem sürülmelidir, genellikle 24-48 saat içinde kornea epiteli düzelir.

Delici Olmayan Göz Yaralanmaları

Bu tür yaralanmalarda fizik muayene önemlidir, görmeyi tehdit eden 4 tanı atlanabilir

1. Retrobulber kanama ve “orbita kompartman sendromu”
2. Ön kameraya kanama “hifema”
3. Vitreusa kanama ve retina dekolmanı
4. Göz küresinde yırtılma

Fizik muayenede derhel göz küresinin bütünlüğü kontrol edilmeli, görme ölçülmelidir. Ön kamera derinliği, pupil şekli ve tepkileri değerlendirilerek göz küresi yırtığı dışlanmalıdır. Göz hareketleri, göz içi basınç kontrol (GİB) edilmeli, konfrontasyon görme alanı yapılmalıdır. Retrobulber yoğun kanama sonucu gelişebilen hematom, orbita kompartman sendromu değerlendirilir. Konjontiva altına “subkonjonktival kanama” konjonktiva damarlarında “çatlama” sonucu genellikle kendiliğinden “spontane” gelişir. Travma, aksırma, sümkürme, valsalva sonucu da olabilir.Tedavi gerekmez iki haftada kendiliğinden geriler.

Kapaklar ödemli olabilir, ekimoz ve/veya hematom varsa gözün görülmesini engelleyebilir. Göze kesinlikle baskı yapmadan (Gözde delici yaralanma olabilir!) yeterli aneljezi sağlandıktan sonra, küçük bir gazlı bezle göze olabildiğince az basınç yaparak kapaklar aralanmaya çalışılır. Bu girişimde başarılı olunamazsa israr edilmemelidir.

Göz hekimine sevk

Direkt orbita grafisi ve ultrasonografi istenmelidir. Yaralanma delici değilse, orbita kırığı kuşkusu yoksa, göz arkasına retrobulber yoğun kanama sonucu gelişebilen orbita kompartman sendromu yoksa, ön kameraya kanama hifema, vitreusa kanama oluşmamışsa, özellikle retina dekolmanı ve göz küresi yırtıklarının değerlendirilmesi gerekir.

Retrobulber Kanama Ve Orbita Kompartman Sendromu

Göze ya da orbitaya ciddi bir darbe sonrası oluşan, bazen orbita kırığı ile birlikte görülen kanamalarıdır. Orbita dokularının sivri cisimler sözgelimi makas, bıçak gibi araçlarla delinmesi orbitada kanama ile birlikte sinirler, arterler, venler, göz dışı kaslar veya optik sinirde kesi oluşturarak orbita içi dokularda da önemli yıkıma yol açar ya da orbita sellülitine neden olabilir. Derin yaralanmalar beyin kılıflarına dek uzanarak yaradan BOS sızıntısına yol açabilir.

Orbita kompartman sendromunda, retrobulber kanama orbita basıncını arttırarak oftalmik arterin perfüzyon basıncını aşmasıyla görmeyi tehdit eder. Acilen tedavi edilmezse iskemi sonucu görme dönüşümsüz olarak kaybedilir.

“Mekanik” tipde göz arkasındaki kanama yayılır, göz küresini öne iter, proptozis gelişir, GİB yükselir, göz dışı kaslar gerilir ve göz hareketleri bozulur. “İskemik” tipde GİB kritik eşiği aşarsa oftalmik arterin damarsal perfüzyon basıncı artarak optik sinirin ön bölümünün iskemisine neden olur, görme azalır, Marcus Gunn pupili ve sonuçta sabit geniş “midriyatik” pupile neden olur.

Göz hekimine sevk

Lateral kantotomi acildir, 60-120 dakika içinde yapılmalıdır, kapakların dış birleşimine yapılacak cerrahi girişimle basınç azaltılır. Gerekiyorsa cerrahi girişimle hematom boşaltılabilir. Lateral kantotomi daha sonra retrobulber hematomun cerrahi tahliyesi yapılır. İV mannitol, oral asetozolamid, pilokarpin 2×1 ve timolol 2×1 ile tedaviye devam edilir.

Hifema

Genellikle travma sonucudur, ön kameraya iris ve/veya korpus silyareden kanama sonucu oluşan ve el feneri ile muayenede ön kameranın alt bölümünde tabanı üstte yarım-ay (Meniskus) biçiminde seviye yapan kan birikimidir. Eğer klasik meniskus görünümü yoksa, travma geçirmiş bir olguda ön kamera sıvısında göz hareketleri ile dalgalanan toz biçimine kırmızı hücreler görülebilir. Göz koruyucu kalkanla kapatılır. Hastanın göz hareketleri (Okuma vd) sınırlandırılmalıdır. Hifemanın yayılmasına önlemek için hasta yatağının başucu yüksek tutulur. Ağrı kesici ve bulantı önleyici ilaçlarla hasta rahatlatılır.

Göz hekimine sevk

Ön kamera biyomikroskopi ile değerlendirilir, GİB mutlaka ölçülerek hifema sonucu ön kamera sıvısının dışa akımının engellenmesi ile oluşabilen akut açı kapanması glokom olasılığı dışlanır. GİB 30 mm/Hg aşıyorsa lokal timolol damlaları uygulanır. % 1Atropin ya da % 2 Sikloplejin 3×1, % 1 Prednisolon asetat 3×1 damlatılır. Hifema 2-5 gün içinde tekrarlayabilir! Klinik endikasyon değerlendirilerek kanamanın tekrarını önlemek için anti-koagülan ve anti-platelet ilaçlar verilebilir. İkincil kanamaları önlemek için “Traneksamik Asit” ve/veya lokal steroid damlaları verilebilir. Akut glokom gelişirse tedavisi aynıdır. Orak hücreli anemide “Asetozolamid” karbonik anhidras baskılayıcıları” kontraendikedir, kırmızı hücreleri oraklaşmasını arttırır, kaldı ki bu hastalarda kanamanın tekrarlama riski fazladır ve cerrahi girişim gerektirir. Maksimal tıbbi tedaviye karşın GİB yüksek seyrediyorsa, hastada orak hücreli anemi varsa ve hifema ön kamerayı tamamen dolduruyorsa kanamanın cerrahi tahliyesi gerekebilir.

Orbita “Dışa Patlama” Kırıkları

Darbe öyküsü vardır, sıklıkla alt (Maksiller) ve iç (Etmoid) duvarlarda oluşur. Orbita ve çevresinde çöküntü, göz çevresinde ve kapaklarda morarma görülebilir. Göz hareketlerinde kısıtlılık (Alt rektüs sıkışması) ve çift görme oluşur. Gözde geriye çökme “enoftalmusa” bağlı olarak kapak düşüklüğü “pitosis” gelişir. “Sümkürme” eylemi sonrası deri altında hava “emfizem” oluşabilir. Orbita BT istenir, tedavide geniş spektrumlu antibiyotik, ağızdan “cefalexin”başlanır, bölgeye buz uygulanabilir.

Göz hekimine sevk

BT de kas sıkışması saptanırsa ve genel durumu uygunsa 24-48 saat içinde, kas sıkışması yoksa 1-2 hafta içinde orbita onarımı yapılır.

Orbita Sellüliti

Öyküde sinüzit, travma, orbita veya göz cerrahisi (Şaşılık, retina dekomanı) belirlenebilir. Hasta bulanık ve/veya çift görmeden yakınabilir. Baş ağrısı, kapaklarda ve çevrede ödem, eritem, duyarlılık, sistemik ateş olabilir. Fizik muayenede konjonktivada ödem “kemozis”, pürülan akıntı, gözün öne itilmesi “proptozis/egzoftalmus”, göz hareketlerinde ağrılı kısıtlılık saptanır. Çocuklarda preseptal sellülit biçiminde oluşur, kapakların ve preseptal dokuların eritem ve ödemi ile seyreder.

Göz hekimine sevk

Acil orbita-sinüs BT görüntüleme istenir. Kültür alınarak antibiyotik tedavisine başlanır. İlk 72 saat iv ampisilin/sulbaktam, seftriakson, penisilin allerjisinde vankomisin, gentamisin veya klindamisin verilir. Daha sonra 1 hafta oral tedaviye geçilir. Anaerob patojenler için metronidazol uygundur. Belirtiler kötüleşirse orbitada abse, KST (Kavernöz Sinüs Trombüsü) veya menenjit araştırılmalıdır.

Retina Yırtıkları Ve Retina Dekolmanı

Hasta ışık çakmaları, uçuşanlar, sisli-bulanık ya da perdeli görme ile başvurur. Miyopi, travma veya göz içi cerrahi öyküsü olabilir.

Göz hekimine sevk

Görme ve görme alanı bozukluğu vardır. Fundus muayenesinde vitreus ve retina dekolmanı, retina yırtığı-deliği, vitreusda eritrositler görülebilir. Tedavide sadece yırtık varsa laser veya kriyopeksi, dekolman oluşmuşsa cerrahi girişim gerekir.

Retina Ven Tıkanıklığı

Ani, ağrısız görme kaybı ile seyreder. Hipertansiyon, diyabet, hiperlipidemi, arterioskleroz, glokom gibi nedenlere bağlı olabilir. Trombosis sonucu oluşur, diüretikler ve oral kontraseptivler sonucu da meydana gelebilir.

Göz hekimine sevk

Kök veya dal tıkanıklığı biçiminde gelişir, kök tıkanıklığı optik sinir başı içinde lamina kribrosada oluşur. Fundoskopide retinada yaygın kanama, yumuşak eksüda, optik sinirde şişme, makulada ödem, optik disk veya retinada yeni damarlara bağlı vitreusa kanama saptanır. Ön kamera açısında yeni damarların oluşturduğu tıkanmaya bağlı ikincil açı kapanması glokomu gelişebilir. Ven dal tıkanıklığı ise A-V çaprazlarında oluşur. Fundoskopide retinada bölgesel kanama vardır. Sistemik araştırma yapılmalı, hasta ASA 325 mg verilerek izlenmeli, gerekiyorsa laser yapılmalıdır.

Geçici Tek Taraflı Körlük

Birkaç dakika sürer, kendiliğinden tam olarak düzelir. Aynı taraf internal carotid veya kalp kökenli retina embolileri sonucu oluşabilir. Hasta vertical olarak gözünün önüne adeta perde indiğini ve görmesini birkaç dakika tamamen kaybettiğini “amorosis fugaks” ifade eder. Dev hücreli arterit ve karotis hastalığında da oluşabilir. Kafa içi basınç yüksekliğinde birkaç saniye ya da 1 dakika devam edebilir. Araştırma retina arter tıkanıklığı ile aynıdır, tedavide aspirin ve/veya antiplatelet ilaçlar verilmeli, gerekiyorsa endarterektomi veya anjioplasti-stent cerrahisi yapılmalıdır.

Acil Nöro-Oftalmoloji

Optİk Nevrİt

Genellikle 15-45 yaşlarında 3:2 oranında kadınlarda oluşan optic sinir iltihabıdır. Tek taraflı, göz hareketleri ile artan ağrılı görme kaybı vardır. Özellikle kırmızı rengin silinmesi biçiminde seyreden “diskromatopsi” saptanabilir. Görme genellikle ışık hissi düzeyindedir (Işığın ancak varlığı ve yönünün anlaşılması). Az da olsa görme varsa konfrontasyon muayenesinde merkezde görme kaybı “santral skotom” saptanabilir. Hasta görmez hekim görmez biçiminde ifade edilen durumda, oftalmoskopide fundus normal görünümde olabilir “retrobulber nevrit” için tipikdir. Optik nevritde optik sinir sınırları bulanık, ödemlidir, venlerde dolgunluk vardır. “Marcus-Gunn pupil bulgusu (Işık kaynağının sağlıklı gözden hasta göze yönlendirildiğinde hasta göz pupilinin azalmış ışık algısı nedeniyle çelişkili “paradoksal” biçimde genişlemesi!) saptanır. MR görüntülemede plak görünümü MS varlığı ya da gelişme olasılığı!

Göz hekimine sevk

İV steroid tedavisi uzun erimde görme sonucunu etkilemez! Doğrudan oral steroid tedavisi kontrendikedir!

Temporal “Dev Hücreli” Arterit

Elli yaş üstü hastalarda geçici görme kaybı atakları, temporal baş ağrısı ile seyreder. Öyküde baş ağrısı, çiğnerken duraksama, çift görme, giderek subakut çevresel görme kaybı vardır. Bitkinlik, baş dönmesi, huzursuzluk, titreme, hafif ateş, gece terlemeleri, iştahsızlık, kilo kaybı, miyalji, ataksi ve işitmede azalma gibi yapısal belirtiler haftalar veya aylar boyunca sürer. Kafa derisinde ve temporal arterde aşırı duyarlılık vardır, arterde nabızsızlık, seyrinde kıvrımlanma, belirginleşme, tesbihleşme görülür. ESH ( >50) ve CRP yüksektir. ESH normal olması TA tanısını dışlamaz. Olguların yaklaşık % 50’sinde polimiyalgia romatika bulguları ile öncelenen ve iç karotid arterin oftalmik ve temporal arter dallarını etkileyen otoimmün vaskülitis saptanabilir.

Göz hekimine sevk

Hızla ilerleyen ve iki taraflı olabilen dönüşümsüz arteritik iskemik optik nöropatidir. Retina arter tıkanıklığı, III., IV., VI. sinir felçleri ile seyredebilir. Göz muayenesinde görece Marcus Gunn pupil kusuru, optik diskde şişme, retinada yumuşak eksüda saptanır. Temporal arter biyopsisi (Altın Standard) yapılır. Tedavide pulse iv steroid (metil prednisolon) daha sonra yüksek doz sistemik oral prednisolona geçilir.

Üçüncü Sinir Felci

Çift görme, pitozis, özellikle anevrizma baskısında göz çevresinde ağrı ile seyreder. Göz aşağı dışa dönük, hareketleri sınırlıdır. Işığa minimal tepkili orta büyüklükte pupil saptanır. Etyolojide diyabet, hipertansiyon-arteriyoskleroz, arka kominikan arter anevrizması, beyin tümörü, merkezi sinir sisteminde kütle, pitüiter apopleksi, unkal fıtık, dev hücreli arterit gibi çeşitli nedenler vardır.

Göz hekimine sevk

Ayrıntılı göz muayenesi, pupil tepkileri, göz hareketleri, görme alanları, diğer kafa çifti sinirlerinin muayenesi yapılır. MR görüntülerinde anevrizma veya tümör varsa acil cerrahi girişim, MR görüntülerinde sorun yoksa 3-6 ay aralarla izlem gerekir.

Kaynaklar

1. https://emedicine.medscape.com/ophthalmology
2. https://emergencymedicinecases.com/episode-9-nontraumatic-eye-emergencies/
3. https://www.aao.org/young-ophthalmologists/yo-info/article/top-10-eye-emergencies
4. Paul Riordan-Eva: Disorders of the Eye & Lids; Current Medical Diagnosis & Treatment; McGraw Hill, 2016; S: 162-197