Yazı The Health Care Blog isimli blog’daki aynı konulu yazıdan faydalanılarak yazılmıştır. Yazının orijinalinde İngiltere sağlık sisteminin işleyişi, NHS ve GMC ile ilgili daha geniş bilgiye ulaşılabilir.

Geçtiğimiz günlerde gündeme gelen bir malpraktis davası hem sosyal medyada, hem İngiliz basınında hem de dünya basınında tartışmalara neden oldu. İngiliz sistemine göre kıdemli asistan olarak çalışan bir doktorun  cinayet ile suçlandığı (taksirle ölüme sebep olma yerine) ve hekimlik lisansının iptal edildiği dava belki de tüm hekimlerin kafasını karıştırdı. Kimimiz olayı sosyal medyadan takip etti, kimimiz gazetelerden okudu ancak azımsanmayacak bir çoğunluğun bu davadan haberi bile olmadı. Bu yazıda hem güncel bir malpraktis olgusunu tartışmak hem de, başka bir ülkede olmuş olsa da, Türkiye’deki sağlık sisteminin eksiklerine de ışık tutan bir davayı gündeme getirmek istedim.

Ne olmuştu?

18 Şubat 2011 Cuma günü Dr. Hadiza Bawa-Garba Leicester Royal Infirmary isimli hastanede çalışıyordu. Registrar (Türkiye’deki sistemde kıdemli asistana benzetebileceğimiz bir görev, hem kritik kararları almaktan sorumlu, hem de daha çömez doktorların hasta danıştığı bir pozisyonda) olarak uzmandan sonra en yetkili kişi konumundaydı. Bir süre doğum izni nedeniyle doktorluğa ara vermiş ve kısa süre önce yeniden çalışmaya başlamıştı. Her hastanede her cuma olduğu gibi kalabalık bir mesai geçiyordu. Günün uzman doktoru yakındaki bir hastanede eğitim görevindeydi. Benzer şekilde diğer registrarlar da eğitimde olduğundan servisler, acil ve konsültasyonlar Dr. Bawa-Garba’nın sorumluluğundaydı. Normalde 3 kişiye paylaştırılan iş yükünü tek başına omuzlamıştı. Bu durumun İngiltere sağlık sistemindeki doktor açığından kaynaklandığı biliniyordu.

Özellikle bu durum bana çok tanıdık geliyor. Hangimiz yoğun bir kongre veya kurs döneminde, sınavlar veya haftalık eğitimler sırasında meslektaşlarımızın yerine nöbette tek başına kalmadık? Aslında nöbette olmayan kişinin perspektifinde rutin işleyişin tek kişi tarafından idare edileceği düşünülebilir ama zaten ne oluyorsa rutinin dışında bir hasta gelince olmuyor mu?

O gün Dr. Bawa-Garba hem pratisyen hekimlerden, hem acil servisten, hem cerrahiden, hem yenidoğan bölümünden konsülte edilen hastalara bakıyor, hem de servisindeki acil vakalarla ilgileniyordu. Aynı zamanda hastanenin bilişim sistemi bozulmuştu ve bu nedenle bazı patoloji ve laboratuvar sonuçlarını telefonla takip etmek zorundaydı. Aynı zamanda LP gibi girişimsel işlemleri yapıyordu ve yanındaki intörn ve çömez asistana birşeyler öğretmeye çalışıyordu. Başka bir deyişle uçağı uçurmaya çalışırken yolculara yemek servisinden de sorumluydu!

Akla gelen bir soru: “Son 1 yıl içerisinde mesai saatleri dışında hastanenizin bilişim sisteminin kaç defa bozulduğunu hatırlıyor musunuz?”

Şoktaki çocuk

10.30 sularında 6 yaşındaki Down sendromlu hasta Jack Adcock’u değerlendirdi. Bulantı-kusma ve ishal şikayeti olan hasta atrioventriküler kanal defekti onarımı nedeniyle geçmişte opere edilmiş olup enalapril kullanmaktaydı. Hastanın dehidrate olduğunu gözlemleyen Dr.Bawa-Garba hemen bolus IV hidrasyon başlanmasını sağladı ve göğüs röntgeni, rutin kanlarını order etti. Çocuğun kan gazı asidotik ve laktatı 11’di.

Hastayı gastroenterite bağlı hipovolemi ve pnömoni ön tanılarıyla takip etmeye başladı. Sıvı resüsitasyonundan sonraki kan gazında pH normale yaklaşıyordu. Saat 15’de röntgende pnömoni tespit etti. Antibiyoterapi başladı. İlaçlar saat  16’da verildi. Grafi 12.30’da çekilmişti ama sağlık sisteminde yeterli radyolog olmadığından grafiler rutin olarak yorumlanmıyordu.

Kaçımızın hastanesinde röntgen danışılabilecek bir radyolog var? Bırakalım röntgeni BT danışmak bile zor olmuyor mu? Ultrasondan bahsetmeyeceğim bile!

16.30’da hasta servise alındı ve Dr. Bawa-Garba koridorda karşılaştığı uzmanına hastayı danıştı. Uzman hasta ile ilgili bilgilendirildi ancak kendisi hastayı değerlendirmedi.

Dr. Bawa-Garba şokta kontraendike olduğundan enalaprilin verilmemesini söylemişti ancak yine de ilaç ailesi tarafından verildi. İlacı aldıktan 1 saat sonra küçük çocuk arrest oldu. Uzun resüsitasyon girişimlerinden sonra Dr.Bawa-Garba çocuğu DNR olduğu bilinen başka bir hastasıyla karıştırarak 1 dk süre ile girişimleri sonlandırdı. Ancak bu gecikme bile zaten kötü durumda olan küçük Jack’in toparlamasını imkansız hale getirdi ve hasta eksitus kabul edildi.

Olay sonrasında olanlar

Jack’in ölümünden sonra Dr. Bawa-Garba adeta yıkıldı. Uzmanının önerisiyle bu olayda ters giden şeyleri ve öğrendiklerini elektronik karnesine kaydetti. Bu yaklaşım İngiltere sağlık sisteminde çok sık yapılan ve sistemi ve çalışanların kendilerini geliştirmesi için faydalanılan bir yöntem.

Tuttuğu kayıt basınla paylaşılmasa da sistemin aksaklıklarından bahsetmediği, sepsis tanısını hemen düşünmesinden, grafiye daha erken bakmamasından, antibiyotiklere hemen başlanmamasından, enalapril verilmemesinin altını yeterince çizmemesinden bahsetmiş olduğu söyleniyor. Yani çoğumuzun kendi hastanesinde defalarca yaptığı gibi kendi çabasıyla sistemin eksiklerinin üstesinden gelmeye çabaladı, ancak bunların yanında 3 kişinin işini üstlendiği, uzmanından yardım alamadığı, hastaneye uzun bir doğum izninden sonra yeni başlamış olduğu gibi gerçeklere yer vermedi.

Bu durumun sebebi doktorun doktora yaptığı gizli mobbing olabilir. Bizim kültürümüzün içinde olduğu çoğu kültürde olduğu gibi sorunları üste aktarmamak ya da kayıt altına almamak, başka deyişle “sorun çıkarmamak”, üstler tarafından alttakilere bir gurur meselesi olarak kabul ettirilen bir yaklaşım.

Dava süreci

Bir tıbbi hatada hem sistemin hem de şahsın kusuru olması muhtemel. Yetersiz bir doktor en kusursuz sistemde bile olsa birçok hata yapabilecekken, kötü bir sistemin de en iyi doktorun dahi hata yapmasına sebep olacağı bir gerçek. Yapılan iç incelemede sistem hataları bulundu. Ancak sistem suçlanacaksa kim suçlanmalıydı? Hastane mi, NHS mi, hükümet mi, vergi verenler mi? Bu gibi karışık durumlarda şahısların suçlanması her zaman daha kolay ve anlaşılır oluyor çünkü sistemin bir çocuğu kurtaramamış olduğunu anlamak, bir doktorun ona zarar verdiğini düşünmekten daha zor.

İşin başka bir tartışılan boyutu da hatayı yapan doktor Müslüman, siyahi, başörtülü kadın bir doktor olmasaydı durumun daha farklı değerlendirilebileceği ancak yazımızın konusu tam olarak bu olmadığından bu yöne değinmeyeceğim.

İlk incelemede savcılık suçlamaya yeterli delil bulmasa da üzgün ailenin haklı olarak ısrarla konunun üzerine gitmesi dava açılmasını sağladı.

İki hemşire ve Dr. Bawa-Garba cinayetten yargılandı. Doktor için iddia özensiz oluşuydu. Ancak derdini anlatamayan Down sendromlu enalapril kullanan bir hastada sepsis, uzmanların bile yarısını yanıltabilecek bir tanı.

Mahkeme tanı ve tedavideki tüm gecikmelerin faturasını doktora kesti. Sanki o gün NHS’teki tüm eksiklerin sorumlusu oydu. Uzman görüşleri alındı. Sepsisin ilk 6 saatteki tedavisinin mortaliteyi ne kadar dramatik olarak değiştirdiğinin altı çizildi ve doktor cinayetten suçlu bulundu.

Birlikte çalıştığı hemşirelerden biri de meslekten ihraç edildi.

Günah keçisi

Olayların ardından insanın aklına birçok soru geliyor. Bolus sıvı ile düzelen bir kan gazını sepsisten ziyade hipovolemik şokla ilişkilendirdiği için doktor cinayet ile suçlandı. Kan gazı madem sepsis için bu kadar bariz bir göstergeydi, koridorda kan gazını gören uzman neden bu tanıyı koymadı? Neden hastayı hemen yoğun bakıma almadı? Herşeyden önemlisi neden tanıyı atladığı için sorumlu tutulmadı? Kendisine hastayı neden görmediği sorulduğunda, Dr. Bawa-Garba’nın hastayı görmesini istediğini söylemediğini ifade etti. Ancak çömez asistanken hangimiz hastayı danıştığımızda onu görmeyen kıdemlimize bir şey diyebildik? Hatta hasta danışmayı bir gurur meselesi yapan (Bunu da mı soruyorsun?) bir sistemde çalışmadık mı?

Hastanın ölümüne yol açan enalapril dozunu veren doktor olmamasına rağmen, tedavi orderında enalapril yazmamasına rağmen, hastanın ilacı almasından nasıl doktor sorumlu tutulabilir?

Jüri tedavisi geciken ve ne yazık ki kaybedilen hastanın hikayesini dinledi ancak Dr. Bawa-Garba sistemin her açığını canla başla kapattığı için iyi olan hastaların hikayelerinin de bilinmesi gerekmez miydi? Jack’in durumu kötüleşirken kendisi internette dolaşıp kahve içerek zaman öldürmüyordu, kritik başka bir hastaya LP yapmaktaydı. Diğer servislerden de sorumlu durumdaydı.

Aynı zamanda bir türlü vakit bulamadığı için yemek yiyememiş olması (kaç nöbetinizde 10 saat ve üzeri yemek yemediniz, su içmediniz, tuvalete gitmediniz?), yorgun olması gibi faktörler de göz önüne alınmadı.

Dava sürecinde vaka ile ilgili en acımasız eleştiri Dr. Bawa-Garba’nın kendisinden geldi. Elektronik portfolyosu adeta itirafı sayıldı. Kendini nasıl daha çok geliştirebileceğini yazdığı yazısı, gelişmeye ihtiyacı olan kötü bir doktor olduğu şeklinde yorumlandı.

Bununla birlikte İngiltere’de doktorların sisteme kaydını yapan ve yeterliliklerini değerlendiren General Medical Council, suçlu bulunmasının ardından Dr.Bawa-Garba’nın bir daha hekimlik yapamayacak şekilde kaydını ve lisansını iptal etti.

Görünen o ki şu aralar sağlık çalışanları aralarında para toplayarak bu kararların üst mahkemede değerlendirilmesi talebinde bulunacaklar.

Nasıl bir ders çıkarılmalı?

Medikolegal konularla ilgili tartışma yaşanırken her zaman Birleşik Devletler ve büyük tazminatlar örnek verilir. Hatta belki de hekimleri en çok korkutan şey her zaman bu olmuştur. Ancak bu örnek gösteriyor ki daha önce hukuk tarihinde pek büyük tazminat davasına rastlanmayan İngiltere’de adalet bu vaka için daha zalim bir yaklaşımla doktorun peşinden koşmuş.

Bir yakınını kaybetmenin acısını tabi ki anlıyorum ve adalet arayışının haklı olduğunu düşünüyorum ama taksirle ölüme sebep olma suçunun bir hekim için ne ifade ettiğini ne hukukçuların ne hastaların ne de hasta yakınlarının anlayabileceğini sanmıyorum. Hele bir de bu suçu cinayet olarak isimlendirmek insanın kanının çekilmesine neden oluyor.

Türkiye’deki sağlık sisteminde de doktorlar, özellikle de çömez asistanlar, sistemin yükü altında ezilebiliyor ve hastanede işlemeyen herşeyin sorumlusu tutulup hasta ve hasta yakınları tarafından şiddete maruz kalabiliyor.

Bu durumda tek bir bireyin tüm aksaklıkların sorumlusu tutulması ne adil ne de mantıklı bir yaklaşım. Bütün sağlık hizmetinin bir ekip işi olduğu bilincini sağlık çalışanlarına aşılamalı ve meslek örgütlerinin de bu konuyu bu şekilde sahiplenmesini talep etmeliyiz.