Hekimler için Sosyal Medya Etiği

Sosyal Medya kullanmayanımız var mı? Bu soru, bugün için saçma bile sayılabilir. “Elbette” demeyecek kaç kişi çıkar ki? Kullanmak ne kelime, birçoğumuz uyandığımız anda “tiryaki” gibi telefonlarımıza sarılıyor ve ilk işi olarak “neleri kaçırdığımıza” bakıyoruz. Endonezya’da yaşanan 4 şiddetindeki bir depremi, Twitter’da troll ordularının kıran kırana tutuştukları günün “meydan savaşı”nı kaçırsanız kişisel veya profesyonel hayatınızda hiçbir şey kaybetmeyeceğinizi bilmenize rağmen, takip edemeyeceğinizi düşününce bile ödünüz kopuyor olmalı. Bu durumun bir adı bile var: FOMO. İngilizce açılımıyla “Fear of Missing Out”, Türkçesi ile “olan biteni kaçırma korkusu”

Bu bağımlılık; size, bize özel bir durum değil. Milyar dolarlarla oynayan sosyal medya şirketlerinin deney laboratuvarında, hassas ölçümler ve “aralıklı olumlu pekiştirme”yi de içeren sürekli geri beslemelerle hazırlanan devasa projelerin gönüllü denekleriyiz sonuçta. Twitter hesabım 2009 yılından beri 12.000’den fazla mesaj paylaştığımı söylüyor örneğin. Web ile uğraşanlar onaylayacaktır; fotoğrafıyla, videosuyla, beğenisiyle, hesap hareketleriyle, internette sadece bir kişinin verisini saklamak bile ciddi bir maliyet. Twitter bunu 2021 yılı itibariyle 206 milyon hesap için ücretsiz olarak her gün yapıyor (Türkiye, en çok Twitter hesabı olan 7. ülke). Kimsenin kimseyi bedava bir şey vermeyeceği bir dünyada, ne kadar iyiliksever şirketler var, değil mi?

Sosyal medyanın ortaya çıktığı erken dönemde; kuralsız, kanunsuz, sınırsız bir dünyanın kapılarının açıldığını sanan kitleler, gerçek hayatta eksik hissettikleri her şeyi, internet üzerinde yapabileceklerine inandı(rıldı)lar. İnternetin ve takip eden dönemde sosyal medyanın en büyük sloganı ve “reklam yüzü” buydu çünkü: “Özgürsünüz.”

İnternetin tarihi üzerine kısa bir okuma yapmak bile, bunun en hafif söyleyişle eksik ve naif bir ifade olduğunu gösterecektir kuşkusuz. Evet, ABD savunma sistemi için geliştirilen ARPANET’ten köken alan internette, hiç bir denetime takılmadan (!) istediğinizi söylemekte ve yapmakta özgürsünüz. Ancak bir takım sonuçlarına katlanmak kaydıyla… Tıpkı gerçek hayattaki gibi… Hatta ondan da fazlası…

Reklam

Gerçek hayatta ağzınızdan çıkan bir kelimeyi geri alamasanız bile, muhatabınızdan özür dileyebilir veya ne demek istediğinizi uzun uzun anlatabilirsiniz. Televizyonda izlediğiniz reklamlar, belli yasalar çerçevesinde kontrol ediliyor. Telefon kayıtlarınızın incelenebilmesi için mahkeme kararı gerekiyor. Ancak yasal düzenlemelerden kaçmak için, kendilerini “medya” veya “iletişim” şirketleri değil, “teknoloji” şirketleri olarak sunan sosyal medya şirketleri; sizi yaşadığınız devletten, hatta ailenizden bile daha iyi tanıyor. Yapılan bir çalışma, sosyal medya şirketlerinin sadece 300 beğeninize bakarak sizi eşinizden bile daha iyi tanıyabildiklerini gösteriyor. İnternette paylaştığınız bir şey, o ışıltılı “Gönder” tuşuna bastığınız andan itibaren artık sizin dışınızda herkesin malı haline geliveriyor. Silseniz de silinmiyor, derdinizi anlatmaya kalksanız da dinleyen bulunmuyor. Bir anda hedef haline gelip, sizi tanımayan ve hiçbir zaman da tanımayacak olan yüz binlerce kişinin öfkesine maruz kalabiliyorsunuz. İnsanlar önce vuruyor, sonra “Kim bu?” diye soruyor.

Reklam

Sosyal Medya ve Tıp

Bu çok uzun girişi neden yaptık? Çünkü işin aslı her gün kullandığımız bu “ürünlerin” ne olduğu ve nasıl kullanılacağı üzerine hiç birimiz eğitim almadık. Bugün tıp fakültesine başlayan bir gencin, daha küçük yaşlardan beri kullandığı bir sosyal medya hesabının olmaması mümkün görünmüyor. Daha ileri yaşta olanlar bile kendini akıp giden bir girdabın içinde buldu ve süreç boyunca gördüğümüz şeyleri hepimiz “kural” sanıp içselleştirdik. Yeni bir platform kurulduğunda, şöyle bir ortama bakıyor; orada “ne gidiyorsa”, ona göre bir profile bürünüyoruz.

Buna bütünüyle engel olmaya çalışmak “feasible” değil. Sonuçta, eti tokatlayarak servis eden, şırdanı bir lokmada yutarak reklamını yapan bir esnaf; toplum tarafından tolere edilebilir. Peki ölüm döşeğindeki hastasıyla “selfie” çeken veya CPR sırasında yarınlar olmayacakmış gibi dans eden bir hekim? Hoş olmadı değil mi? Peki bu “Bu kadarı olmaz ama!” sınırını tam olarak nasıl çizeceğiz? Nereye kadarı “eğlenceli”, nereden sonrası “yanlış”?

Reklam

İşte bu noktada sosyal medya okuryazarlığı ve hekimler için “Sosyal Medya Etiği” önemli bir eğitim konusu olarak ortaya çıkıyor.

Daha önce iEM Student’da ve TATD Bülten’de yer verdiğim bu konuyu, önemine binaen siz değerli okuyucularımız için dilim döndüğünce burada daha detaylı bir şekilde özetlemeye çalışacağım.

Temel Kurallar

  1. Sosyal Medya bir “öcü” değil. Bir “alet”. Doğru şekilde kullanıldığında inanılmaz kapılar açma potansiyeli mevcut. Meslek hayatınız boyunca; yayınınızın alacağı atıf sayısı, hatta bilimsel değerlendirme metrikleriniz bile sosyal medyadan etkilenecek. Bu yüzden sosyal medyadan tamamen kaçınmak saygı duyulacak bir seçim olsa da, yararınıza kullanmaya çalışmak daha makul görünüyor.
  2. Sosyal medya üzerinden doğru şekilde hasta muayene etmek mümkün değildir. Mümkün olmayan bir şeyi, yapıyormuş gibi görünmeyin.
  3. En mükemmel paylaşımınız, hiç paylaşmadığınızdır. “Söz ağzınızdan çıkmadan önce sizin esiriniz, ağzınızdan çıktıktan sonra siz onun esirisiniz.”
  4. Bir paylaşım yapacağınız zaman şu soruyu sorun: Bu paylaşımım hastalarıma veya içinde bulunduğum mesleki topluluğa bir yarar sağlayacak mı? Cevap “Evet” değilse, paylaşım yapmayın. Bu konuda Manrique Umana McDermott’un paylaştığı THINK kısaltması yararlı olacaktır: Gerçek mi? Yararlı mı? İlham verici mi? Şart mı? Kibar mı? Bütün sorulara cevap net bir şekilde “Evet” olmalı…
  5. Sosyal medya “profilleriniz”, sizin “kameralar önündeki” haliniz. Sözleriniz, gazetede basılı halde gördüğünüzde üzülmeyeceğiniz özende olmalı. Bir haber ajansının kamerası size doğrultulmuşken nasıl davranacaksanız, sosyal medyada da aynı şekilde davranmalısınız (Bir değil, binlerce “kamera” sosyal medya hesaplarınızı izliyor, inceliyor, yargılıyor).
  6. Hiçbir koşul altında, argo, küfür, ırkçılık, fanatizm, suçu ve suçluyu övme gibi temel hukuk ve ahlak ilkelerine aykırı ifadeleri içeren paylaşımlar yapmayın.
  7. Trolleri beslemeyin. Tek amacı ilgi çekmek olan profillere karşı yapılabilecek belki de tek etkin savunma cevap vermemektir.  Bernard Shaw’un şu sözünü unutmayın: “Domuzla güreşilmemesi gerektiğini uzun zaman önce öğrendim. Çünkü ikiniz de çamura bulanırsınız ve domuz bundan zevk alır.”
  8. Bir paylaşımı yapmak sizi çok rahatlatacak, öfkenizi atmanızı sağlayacaksa; çok büyük bir ihtimalle o paylaşımı yapmamalısınız.
  9. Paylaşımlarınızın beğenilmesi elbette mutluluk verecektir. Ancak beğeni için ilkelerinizden taviz vermeyin. Bilimsel bir paylaşımın, magazin konusu kadar ilgi çekmesini beklemeyin. Sosyal medyada da, geleneksel medya gibi; ciddi, tartışılmayacak içeriklerin geniş bir kitleye ulaşması beklenmez. Belgesel yayınlayan TV kanallarının hedefi, reyting rekoru kırması değildir.
  10. Etik ihlaller çoğunlukla iyi niyetli ve kasıt gütmeden yapılır. Niyetinizin iyi olmasının yeterli olmadığını unutmayın.
  11. Aynı sosyal medya hesabınızda hem kişisel, hem profesyonel içerik paylaşımı yapmak önerilmiyor. Bunun yerine kişisel bir hesap ve profesyonel ayrı bir hesap açmanız uygun olacaktır.
  12. Profesyonel hesabınızda isminizin tam olarak yer aldığından emin olun.

Mahremiyet

  1. Öncelikle kendi mahremiyetinizi koruyun! Kamuya açık paylaştığınız fotoğraflar, videolar ve bilgiler, kimlik hırsızları için bulunmaz bir fırsat taşıyor. Muayene sırasında bir hastanızla paylaşmayacağınız hayatınıza dair bir detayı, profesyonel hesaplarınızdan da paylaşmamalısınız.
  2. Tıpkı günlük hayatınızda olduğu gibi, internette de hasta mahremiyeti ve gizlilik standartlarının bilincinde olmalı ve tanımlanabilir hasta bilgilerini paylaşmaktan kaçınmalısınız. En basit şekliyle şöyle söyleyelim: Hastanız o paylaşımınızı gördüğünde, paylaştığınız hastanın kendisi olduğunu asla anlamamalı. Bir örnek verelim: 25 yaşında kadın hasta, “diş ağrısı” kliniği ile öğle saatlerinde poliklinikten Acil Servise yönlendirilmiş ve çekilen EKG’sinde STEMİ saptanmış olsun. Bu hastayı paylaşmak istediğinizde, “35 yaş erkek hasta, ‘çene ağrısı’ ile gece saatlerinde ayaktan başvurdu” gibi, mümkünse tamamen değiştirerek paylaşmalısınız. Tamamen bilimsel olmasına rağmen, bir olgu sunumu hazırlarken bile hasta onamı almak zorunda olduğunuzu lütfen unutmayın.
  3. Radyoloji görüntüleri, EKG fotoğrafları gibi grafik içerikli paylaşımlarda; isim, protokol numarası, hastane adı gibi verilerin tamamen temizlenmiş olduğundan emin olmalısınız.
  4. Hiçbir koşul altında; triyaj kağıdı, epikriz, hasta dosyası, kurum içi yazışma gibi resmi evrakların fotoğraflarını paylaşmayın.
  5. Bu kural, tamamen meslektaşlarınızın olduğu (aslında böyle sandığınız) mecralarda da geçerli. WhatsApp gruplarında da, kapalı sosyal medya gruplarında da paylaşımlarınızın mahremiyet, gizlilik ve bilgilendirilmiş onam ile ilgili etik rehberlere uygun olması gerekiyor.
  6. Bazı sosyal medya platformları, paylaşımınızı görecek kitleyi seçmenize izin veriyor. Paylaşımlarınızı yaparken bu seçenekleri etkin şekilde kullanmanız (ancak paylaşımınızın ulaşacağı kişilerin o kitleyle sınırlı kalmayabileceğini unutmamanız) öneriliyor.

İletişim

  1. Hasta-hekim ilişkisi doğası gereği güç dengesizliği içerir. Güvenin korunması ve olası mağduriyetlerin önlenmesi için, hastalarla internette etkileşime girerken, mesleki etik kurallara uygun olarak hasta-hekim ilişkisinin sınırlarını korumalısınız.
  2. Yeni veya eski hastalarınızın sosyal medya üzerinden gönderdikleri arkadaşlık isteklerini kabul etmeyin.  
  3. Hastalarınız, tıbbi konularla ilgili olarak kişisel hesaplarınız üzerinden iletişime geçtiğinde, kişisel ve profesyonel hesaplarınızı ayrı tutmaya dikkat ettiğinizi belirterek profesyonel hesabınıza yönlendirin.
  4. Sosyal medyada kendinize nasıl davranılmasını istiyorsanız, meslektaşlarınıza da o şekilde davranın. Buyurgan, alaycı, kategorize edici paylaşımlar; karşınızdakinden çok, sizin karakteriniz hakkında fikir verici olacaktır.
  5. Sosyal medya “aklımıza geleni söyleyebileceğimiz” ve istisnasız her konuda “fikirlerimizi belirtmek zorunda olduğumuz” bir yer gibi görülüyor. Hayır, böyle değil. Her konuda fikir sahibi olmanız gerekmediği gibi, bir fikriniz olan her konuyu da kanaat önderi edasıyla kamuya açıklamanız gerekmiyor. Bazı şeyler size kalsın.
  6. Katılmadığınız bir fikir gördüğünüzde; uygun ve yapıcı bir dille cevap verebilir, o paylaşımı görmezden gelebilir, o kişiyi takipten çıkabilir, hatta engelleyebilirsiniz. Kavga ise, bir seçenek değil.
  7. Özellikle din, siyaset, ırk gibi “hassas” konularda mümkünse hiç paylaşım yapmayın. Zıt görüşte bir hastayla sorun yaşadığınızda; hiç alakalı olmasa bile, davranışlarınız, fikirlerinize bağlanabilir.

Güncellik

  1. Unutmayın: Bir kere paylaştığınız içerik kalıcı olarak internette kalacak. Bu nedenle, kişisel hesaplarınızdaki bilgilerin ve (mümkünse) kendinizle ilgili internetteki bütün içeriklerin doğru ve güncel olmasını sağlamak için rutin olarak internet varlıklarını izleyin.
  2. Tıbbi bir paylaşım yaptığınızda, orijinal kaynağa atıf yapın.
  3. Kongrelerden, eğitimlerden slayt görüntüleri paylaşırken; kamuya açık olmayan veya kanıt düzeyi düşük bir veri paylaşmadığınızdan emin olun.
  4. Tıbbi bir konudaki paylaşımlarınız, tamamen kişisel görüşleriniz ise, bunu açıkça belirtin. Mümkün olduğunca kaynağı olmayan fikirlerinizi paylaşmayın.

Sorumluluk

  1. Mesleğimize yöneltilecek her kusur, hepimizi etkileme potansiyeli taşıyor. Bir meslektaşınız tarafından yayınlanan uygunsuz bir içeriği gördüğünüzde, bu konuyu kendisine hatırlatmak gerekiyor. Paylaşılan bir radyoloji görüntüsünde hasta adının görünmesi gibi gözden kaçabilecek hatalar böylece hızlıca düzeltilebilir. Davranış, mesleki normları önemli ölçüde ihlal ediyorsa ve kişi durumu çözmek için uygun önlem almıyorsa, konu uygun yetkililere bildirilmelidir.
  2. Doktorlar, paylaştıkları içeriğin hastalar ve meslektaşları arasındaki itibarlarını olumsuz etkileyebileceğini, tıbbi kariyerleri için (özellikle eğitimleri sürüyorsa) olumsuz sonuçları olabileceğini ve halkın tıp mesleğine olan güvenini zayıflatabileceğini kabul etmelidir.
  3. Yaptığınız yorumları etkilediği düşünülebilecek herhangi bir çıkar çatışmasının varlığında, bunu açıkça belirtmeniz gerekiyor.
  4. Mesleki reklamınızı yaparken, verdiğiniz bilgilerin bilimsel olarak doğru olduğundan ve hastanın zafiyetlerinden ve tıbbi bilgi eksikliğinden yararlanmadığınızdan emin olun.
  5. Anonim olarak paylaştığınızı düşündüğünüz şeylerin, çoğu zaman orijinal kaynağına kadar takip edilebildiğini unutmayın.
  6. Karar verici konumunda olan hekimler, sosyal medya ve internet kullanımı ile ilgili derslerin, tıp fakültesi müfredatında ve sürekli tıp eğitiminde yer almasını sağlamalıdır.  

Mevzuat

  1. Sosyal medya; bilişim hukuku, medeni hukuk, ceza hukuku, fikri ve sınai haklar hukuku gibi birçok hukuk dalının kapsama alanına giriyor.
  2. Sosyal medya üzerinden taciz edici içerikli mesajlar alıyorsanız, bu mesajları platforma bildirebilir ve ilgili kişileri engelleyebilirsiniz. Hakaret, Türk Ceza Kanunu’nun 125. Maddesinde suç olarak tanımlanmıştır. Gerçek hayatta birisine hakaret etmek nasıl suç ise, sosyal medya üzerinden hakaret etmek de suç teşkil ediyor. Suç teşkil edici şiddette zorbalığa maruz kaldığınızı düşünüyorsanız, hukuki yardım almanız yerinde olacaktır.
  3. 5651 sayılı kanuna (İnternet Ortamında Yapılan Yayınların Düzenlenmesi ve Bu Yayınlar Yoluyla İşlenen Suçlarla Mücadele Edilmesi Hakkında Kanun) göre, internette ve sosyal medyada paylaşılan içeriklerle ilgili sorumluluk, içerikleri ilk yükleyen ya da paylaşan kişiye aittir.
  4. Bugün için ülkemizdeki bütün hekimler, mezuniyet sonrası “Devlet Hizmet Yükümlülüğü” yapmakla yükümlüler. Bu yükümlülük nedeniyle, bütün hekimler meslek hayatlarının bir bölümünü “Devlet Memuru” olarak geçiriyorlar. 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu, Devlet Memurları ile ilgili kuralları düzenliyor. Sosyal medya kullansın ya da kullanmasın, bütün hekimlerin bu kanuna hakim olması gerekiyor.
  5. 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu Madde 15, “Devlet Memurları, kamu görevleri hakkında basına, haber ajanslarına veya radyo ve televizyon kurumlarına bilgi veya demeç veremezler.” şeklinde…
  6. Madde 125’te, “Yetkili olmadığı halde basına, haber ajanslarına veya radyo ve televizyon kurumlarına bilgi veya demeç vermek”, Kınama Cezası verilecek durumlar arasında yer alıyor. 
Sosyal Medyada paylaştığınız her şey, silseniz bile bir yerlerde varlığını sürdürüyor.

Bazı Vaka Örnekleri

  1. ABD’de siyasete atılan bir radyolog, yıllar önce sosyal medya sitesinde yaptığı bir paylaşım nedeniyle rakiplerinin diline düşerek seçimi kaybediyor. Paylaşımda ölümcül şekilde ateşli silah yaralanması yaşayan bir hastanın radyolojik görüntüsü “Başının garip duruşundan şikayet edecek halde değildi” yorumuyla paylaşılmış. Siyasetçi, bu paylaşımı rakiplerinin siyasi çıkar için gün yüzüne çıkarttığını söylese de, tepkilere engel olamıyor.
  2. ABD’de bir Kadın Doğum uzmanı, Facebook hesabından şöyle bir paylaşım yapıyor: “Bütün kontrol muayenelerine saatlerce geç gelen bir hastam var. Şimdi de indüsiyonuna 3 saat geç kaldı. Ben de doğumuna geç mi girsem?” Hekim ve hemşireler de paylaşıma yorumlarla destek oluyorlar. Hekim paylaşımını silse de, ekran görüntüsü hızla yayılarak büyük tepki çekiyor. Soruşturma başlatılıyor.
  3. Olay anında görevde olmayan bir hekim, Acil Servisteki bir kadın hastanın fotoğrafını çekerek sosyal medya hesabından paylaşıyor. Olaya karışan kişilerin hastane ile ilişiği kesiliyor.
  4. 2009 yılında Birleşik Krallık’ta bir grup doktor ve hemşire, katılımcıların olağandışı yerlerde yüz üstü yatarak çekilen fotoğraflarını paylaştıkları bir internet akımına katıldıkları için ceza aldılar. Grup, resüsitasyon arabaları, hasta odası zeminleri ve ambulans helikopter pisti gibi “sıra dışı” yerlerde yatarken poz vermişlerdi. Fotoğrafların hastane regulasyonlarına aykırı olduğu gerekçesiyle, “beklenen yüksek davranış standartlarını sağlamayan” personel disiplin cezasına çarptırıldılar.

Daha fazla vaka örneği için şu ve şu adresleri ziyaret edebilirsiniz.

Sonuç

Sosyal medya; insanlara ilaç tavsiyelerinde bulunulacak, hasta tedavi edilecek bir yer değil. Hatta “bilim yapılacak” yer de değil. Sosyal medyadan yararlanarak sosyal ağınızı güçlendirebilir, yaptığınız faaliyetlerin bilinirliğini arttırabilir, kendi tanıtımınızı yapabilirsiniz. Bu sırada kantarın topuzunu fazla kaçırıp “fenomen” esnafa dönüşmemek kaydıyla…

Çünkü, siz unutsanız bile, arşiv asla unutmaz.


Kapak Fotoğrafı: Tima MiroshnichenkoPexels

Kaynaklar

ERC 2021 Resüsitasyon Kılavuzu – Resüsitasyon Etiği ve Yaşam Sonu Kararları

blank

Merhaba,
Bu yazımızda Mart ayında yayınlanan ERC Resüsitasyon Kılavuzu’nun “Resüsitasyon Etiği ve Yaşam Sonu Kararları” bölümünün​1​ bir özetini bulacaksınız. Ülkemizde bu konudaki yasal düzenlemeler sebebiyle yaşam sonu kararları bölümünde çok detaya girmeden iletişim, resüsitasyonun sonlandırılması, tanıklı KPR gibi konulardaki önerilerden bahsediyor olacağız.
İyi okumalar.

Hastanın Tercihleri ve Tedavi Kararları

  • Klinisyen kritik hastalarda, ileri tedavi planlarını ve kardiyak arrest gelişmesi durumunda kötü sonlanım olasılığını hastalarla paylaşmalı ve tedavi planı konusundaki kararları hasta ile ortak olarak almalıdır. Hastanın isteği durumunda, kötü sonlanım olasılığı yüksek olsa da, ileri tedaviler uygulanmalıdır.
  • Tüm tedavi basamakları (invaziv mekanik ventilasyon gibi) resüsitasyon planı ile entegre edilmeli, tedavi planı ile ilgili kararlar kayıt altına alınmalıdır. Resüsitasyonun faydasız olacağı durumlarda KPR önerilmemelidir.

İletişimin Geliştirilmesi

  • Sağlık sistemleri, klinisyenlere iletişim eğitimi sağlayarak, klinisyenlerin kötü haber verme ve tedavi hedeflerini belirlemede hastaları destekleme becerilerini iyileştirmelidir.
  • Klinisyenler, hasta/hasta yakını ile ortak karar verme sürecine bu elementleri entegre etmelidir:
    1. Hastanın şu anki durumu ve prognozu hakkındaki bilgiler açık ve dürüst şekilde paylaşılmalı.
    2. Hastanın hedefleri, değerleri ve tedavi seçimleri anlaşılmalı.
    3. Hasta/hasta yakını ileri tedavi planları konusundaki kararlara dahil edilmeli.
    4. Empati belirten ifadeler kullanarak, terk edilme durumunun olmadığını, semptom kontrolü olacağını temin ederek karar sürecine destek olunmalı.
    5. Ruhsal/dini destek önerilmeli.
    6. Uygun olduğunda, semptom kontrolü ve hasta/hasta yakını için psikolojik destek sağlanarak tedavinin sonlandırılması için protokolleştirilmiş hasta odaklı basamaklar açıklanmalı ve uygulanmalı.
    7. Aile ile görüşmelerin kayıt altına alınması düşünülmeli.

KPR Yapmama ve KPR’yi Sonlandırma

  • Sistem, klinisyenler ve halk KPR’yi belirli koşullarda uygulanacak bir tedavi olarak düşünmeli
  • Sistem, hastane içi (HİKA) ve hastane dışı kardiyak arrestler (HDKA) için KPR yapmama ve KPR sonlandırmada yasal, organizasyonel ve kültürel bağlamda kriterler belirlemeli. Bu kriterler düşünülebilir:
    • Mutlak kriterler:
      • KPR uygulayıcısının güvenliğinin sağlanamadığı durumlar
      • Belirgin ölümcül yaralanma varlığı ve geri dönüşümsüz ölüm
      • Geçerli ve ilgili direkt emirin KPR yapılmasına karşı çıkması durumu
    • Karar verme sürecinde etkili ek kriterler:
      • Geri döndürülebilir bir sebep yokluğunda 20 dk boyunca yapılan İYD’ye rağmen asistoli,
      • İlk anda şoklanamayan ritm tespit edilen, tanıksız kardiyak arrestlerde KPR’nin faydadan çok zarar getirme riski olan durumlarda (örneğin, spontan dönüşün sağlanamadığı durumlar, ciddi kronik komorbiditeler, kardiyak arrest öncesi düşük yaşam kalitesi gibi)
      • KPR’nin hastanın değerleri ve tercihleri ile örtüşmediğinin ciddi kanıtı
    • Karar vermede tek başına etkili olmayan kriterler:
      • Pupil boyutu
      • KPR süresi
      • End-tidal karbondioksit değeri
      • Komorbiditeler
      • Başvuru laktat değeri
      • İntihar girişimi
  • Klinisyenler KPR yapmama/sonlandırma sebeplerini kayıt altına almalıdır.
  • Sistem, HDKA durumlarında KPR yapmama/sonlandırma kriterlerinden biri yoksa, hastaneye erken transport kriterleri uygulamalı. Nakil, KPR başlangıcında hasta, olay (hastaneye uzaklık, etkilenenler arasında öncelikli transfer ihtiyacı gibi) ve tedavi (suboptimal KPR riski gibi) faktörleri gözetilerek değerlendirilmeli. Erken transportun özellikle faydalı olduğu durumlar: acil sağlık ekiplerinin (veya kaliteli TYD uygulayıcısı) tanıklığındaki arrest durumlarında, herhangi bir anda ROSC gerçekleşmesi, VT/VF tespit edilmesi ve geri döndürülebilir neden öngörülmesi (kardiyak, toksik, hipotermik gibi).
  • Sistem HİKA durumlarında, hasta ileri KPR uygulanamayacak bir yerdeyse, hastane içi transfer kriterleri uygulamalı.
  • Klinisyenler yerel “KPR yapmama” kriterlerini karşılamayan durumlarda KPR başlamalı. Tedavi, ileri bilgiler ulaştıkça şekillendirilebilir.
  • Klinisyenler “yavaş kod” uygulamamalı.
  • Pandemi sürecinde, kaynak ihtiyacı (kritik bakım yatağı, ventilatör, personel, ilaç gibi) var olan kaynakları aşabilir. Sağlık ekipleri her hastanın sağkalımını ve iyi uzun dönem sonlanımı, kaynak kullanımını da düşünerek değerlendirmelidir. Klinisyenler, tedaviye uygunluğu belirlemede kategorisel veya kapsayıcı kriterler (yaş sınırı gibi) kullanmamalıdır.
  • Organ bağışı için uygun adayların belirlenmesi, onam süreci ve organ saklanması için şeffaf kriterler belirlenmeli

Şahit Tarafından Uygulanan KPR (“Bystander CPR”)

  • Olaya şahit olan uygulayıcıların KPR yapması HDKA durumlarında önemli rol oynar. Bunun gönüllü bir uygulama olduğu, yasal zorunluluk olmadığı bilinmelidir.
  • Şahitlerin KPR uygulaması sırasında kendi sağlıklarına zarar gelmemesi önemlidir. Özellikle COVİD-19 gibi salgın hastalık durumlarında halktan uygulayıcıların bir diğer sorumluluğu da hastalığın yayılımını önlemektir.

Tanıklı KPR

  • Güvenli olduğunda ve ekipten bir görevlinin hasta yakınlarına destek olabileceği durumlarda, hasta yakınlarına resüsitasyon sırasında odada bulunmaları teklif edilmelidir. Sistem, klinisyenlere hasta yakınlarına en iyi nasıl bilgi verebileceği ve destek olabileceğini öğretmelidir.
blank
Şekil 1. 2021 Resüsitasyon Kılavuzu – Etik ilişkili önemli noktalar

Kaynaklar

  1. 1.
    Mentzelopoulos SD, Couper K, Voorde PV de, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Ethics of resuscitation and end of life decisions. Resuscitation. Published online April 2021:408-432. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.017

Bilgi Sentezi, Taklit ve Plagiarizm

taklit

Bugün, son dönemlerde sosyal medyada sıklıkla dolaşan, tezlerde ve bilimsel makalelerde atıf göstermeden veya atıf göstererek blok şekilde alıntı yapmakla ilgili problemlerden bahsedeceğiz. Bu durum ülkemizde plagiarizm denildiğinde pek kimsenin anlamadığı, atıf göstermeden alıntı yapmışsın denildiğinde insanların sessiz kaldığı, “intihal” dediğinizde ise suç vasfına bürünen bir durum aslında. Bunu anlayabilmek için, konuyu sadece bilimsel etik suç kapsamında görmek doğru olmayabilir: Çünkü gazete yazılarında, birisine ait fotoğrafın ya da görselin kolayca kullanılmasında, web sitelerinde, hatta mesajlaşma programlarında gönderilen materyallerin viral şekilde iletilmesinde hassasiyet gösteren insanlar olmadığımız açık.. Twitter’da başkalarının başından geçen durumları, kendi başından geçmiş gibi anlatan persona problemlerine ise hiç girmiyorum bile. Bu nedenle, esas sorunumuzun fikri mülkiyetle ilgili olduğunu da iddia edebiliriz. Çünkü benzer vicdani sorumlulukları, crackli bilgisayar programı kullanırken veya süper ultra hd film cehenneminden altyazılı film ararken de hissetmiyoruz. 

Fikri mülkiyet veya fikri emek denen kavrama bu kadar yabancıyken, “yazı” gibi zaten kopyala-yapıştır ile kolayca aktarım yapılabilecek bir alan doğal olarak bize birinin mülkiyetinde gibi gelmiyor. İş bilimsel ürünlere geldiğinde ise bu sefer ciddi problemler çıkıyor, çünkü bu sefer başkasının fikirlerini kendi fikriniz gibi savunarak sadece bir kişilik yarılmasına yol açmıyorsunuz, aynı zamanda bunu akademik yükselmede de kullanarak çıkarınız için yontmuş oluyorsunuz. Film cehenneminden film indirmekten daha problemli bir alan olduğu açık..

Öncelikle bilimsel bir etik suç kabul edilen intihalin (plagiarizmin) resmi tanımını yaparak başlayalım: YÖK’ün Bilimsel Araştırma ve Yayın Etiği Yönergesi’ne göre intihal; “Başkalarının özgün fikirlerini, metotlarını, verilerini veya eserlerini bilimsel kurallara uygun biçimde atıf yapmadan kısmen veya tamamen kendi eseri gibi göstermek” olarak kabul ediliyor . Bu konuda resmi tanımlar ve yönergelerle ilerlemek biraz sorunlu, çünkü birçok gri zonu da hesaba katarak düşünmeniz gerekiyor. Daha genişletilmiş bir tanımı da World Association of Medical Editors’tan (WAME) almak mümkün: “Başkalarının yayınlanmış ya da yayınlanmamış fikirlerinin ya da kelimelerinin (veya başka bir fikri mülkiyetin); atıfta bulunmadan ya da izin almadan; yeni ve orjinalmiş gibi sunulması” . Konuyla ilgili kapsamlı bir metaanalizin sonuçlarına göre; bilimsel makale yazarlarının %2’si açıkça intihal yapıyorlar, %30’u ise başka bir bilimadamının intihal yaptığına tanık oluyorlar . 

Reklam

Meseleyi nereden tutarsanız tutun, intihal yayın hakkı ihlallerinden daha farklı ve sorunlu bir konudur. Yayın hakkı devir formları (copyright), bir bilimsel yazının içeriğindeki metin veya görsellerin hangi kuruluşa ya da kişiye devredildiğinin altını çizer. Bununla birlikte yazının içinde geçen bir fikrin, gerçekten sizin aklınıza gelen bir fikir mi, yoksa okuduğunuz bir metinden gelen bir esinlenmeme mi olduğu tartışması daha uzun soluklu bir tartışmadır. 

Hepimiz şunu çok iyi biliriz ki, insan “taklit eder”. İnsan; yemek yerken çatal tutmayı da, araba sürmeyi de, karın muayenesi yapmayı da, olgu sunumu yazmayı da taklit ederek öğrenir. İlk defa bir orjinal makaleyi oturup yazmam gerektiğinde, yazım dili tıbbi jargonuna hakim olamadığım için önüme bir makale alıp cümleleri yazmayı “taklit ettiğimi” hatırlarım. İlk başta öğrenme işlevinin bir parçası sayılan taklit becerisinin, belli bir süre sonunda bilgi ile bir senteze ulaşması ve kendini belli sınırlardaki bir özgünlükte göstermesi beklenir. Geçen gün yaptığım bir karın muayenesinde kimi taklit ettiğimi kendime sorduğumda aklıma sadece tek bir isim gelmedi, muhtemelen öğrencilik yıllarımdan beri birçok kimseden gördüğüm karın muayenesi tekniğini, belli standart sapmalara sadık kalarak birleştirmiştim. 

Reklam

Benzer şekilde bir araştırma makalesinin ya da tezin tartışma bölümünü yazarken de, sadece A kişisinin dedikleri bunlar, B kişisinin dedikleri bunlar diyerek atıflı veya atıfsız cümleler kuramazsınız. Çünkü sizden beklenen o kişilerin dediklerinden bir senteze ulaşmanız ve “makul sınırlar” içinde kalarak kendi yorumunuzu aktarmanızdır. Şimdi çoğunuz, plagiarizm veya intihal konuşurken, konuyu neden buralara kadar çektiğimi merak ediyor olmalısınız. Yazılarımın iflah olmaz müdavimleri bunun nedenini az çok anlamaya başlamıştır. 

Literatürde ve medya arşivlerinde Türkiye’de yürütülen bilimsel araştırmalardaki intihal oranlarıyla ilgili birçok veriye rastlamanız mümkün, bunlardan tek tek bahsetmeyeceğim. En sonda söylemem gereken şeyi en başta söyleyeyim: Bu oranlardaki yüksekliğin tek nedeninin; bile-isteye, etik bir suç işleme maksadına veya akademik yükselme hırsı, psikiyatrik problemler, yayın baskısı gibi sebeplere dayandığını sanmıyorum. Tersine, sorunun büyük kısmının az önce bahsetmiş olduğum sentezleme yeteneğiyle ilgili problemlerden kaynaklandığını düşünüyorum. Acı olan kısım da şu ki, bu yeteneği belli bir akademik olgunluğa eriştiğiniz dönemler olarak kabul edilen, tez-makale yazma döneminde edinmeniz mümkün değil.

Reklam

Bu elbette altta yatan mekanizmanın tümünü açıklayamaz, hatta dünya verilerinin bununla çok fazla örtüşmediğini söyleyebiliriz. Literatüre göre aslında etik suçlardan birini işleyenler, diğerlerine de eğilimli oluyorlar. Örneğin intihal suçunun en çok kesiştiği alanlardan birisi ise sahte yayıncılık (uydurma=fabrikasyon, çarpıtma=falsifikasyon) suçu.. . İntihalin günümüzde bu derece kolay saptanabilmesinin önünü açansa, intihal dedektörü ve herkesin malumu olan bazı ticari programların devlet, üniversite ve bilimsel dergilerde rutin kullanıma girmesi olabilir. Fabrikasyon bir yayını veya haksız yazarlığı bulabilmek nispeten daha güç olsa da, web’de benzeri bulunan bir cümle öbeğinin esas ait olduğu yeri bulabilmek herhangi bir derginin 3-4 dakikasını alıyor. İntihal tespit edici programlar size sadece bir yüzde ile dönüş yapsalar da, gerçekten yayının içinde blok şekilde kopyala-yapıştır olup olmadığını anlayabilmek için bu programların alıntı olarak gösterdiği yerleri de özenle incelemek gerekiyor.

Burada hep söylenen bir kuralı tekrardan hatırlamak lazım belki de: Kanunu bilmemek, suç vasfının ağırlığını ortadan kaldırmaz. Dolayısıyla bilimsel eserlerden yapılacak olan esinlenmeler, atıfsız alıntılar veya atıf göstererek dahi olsa tırnak içine alınmamış uzun kopyala-yapıştır metinler intihal suçunun temellerini oluşturuyor. Birçok dergide yaptığım hakemliklerin sonucunda, ne zaman intihal veya intihale benzeyen blok alıntıların olduğu parçalar yakalasam, yazarların buna şu şekilde tepki verdiklerini gördüm: “Evet, bu uzun metni kopyalayıp kendi metnime aktardım, ama metnin çeşitli yerlerinde buraya atıf vermiştim zaten”. Eğer eserinizde anlattığınız konu başka türlü şekilde anlatılamayacak biyokimyasal-histokimyasal bir yöntem değilse, başka türlü ifade edilemeyecek bir matematiksel tanımdan-formülden bahsetmiyorsanız, yorumlamadan düz metin şeklinde verdiğiniz atıflar da eserlerde hoş karşılanmaz.   

Reklam

Literatürde en sık 4 plagiarizm türünden bahsedilir: Buraya kadar anlattığım alanlar fikirlerin ve birebir cümlelerin aşırılmasıydı. Kendine atıf hastalığı da denilen self-plagiarizmi bir tarafa bırakırsak, 4. tip olarak da mozaik plagiarizm geliyor . Mozaik plagiarizm, cümle yapılarının değiştirilerek alıntıların mozaik patternde serpiştirilmesinden ibaret.. Bunu böyle ifade etmeyip, “paraphrasing” şeklinde ifade etmek daha doğru olabilir. Bunu, başkasına ait olan fikir ve düşünceleri, daha farklı bir cümle formülasyonu halinde ifade etmek olarak da anlatabiliriz. Bu yazıyı yazarken internette yaptığım hızlı bir taramada, bunun için birçok online araç geliştirilmiş olduğunu gördüm ve açıkçası şaşırdım. Paraphrasing; sentez yapamayan, buna karşın intihal dedektörlerine yakalanmaktan kaçınmak isteyen acemi bir yazarın yolu olabilse de, ilerleyen dönem için doğru bir yol sayılmaz. Günümüz koşullarında, tıbbi jargona uygun her türlü cümle formülasyonunu her yerde bulmanız mümkündür.

Son cümle yerine şunu söylememiz mümkün: Yazabilmek için önce okuyabilmek gerekir. Okumayan bir kişinin, oradan buradan kes-yapıştır yöntemiyle bir araya getirip sunacağı bir eser, taklit bir eser olmanın ötesinde, zaten o kişiye ait de olamaz. Acil Tıp Akademisi’ndeki (ATAK) sevgili dostlarımın sık sık şaka yollu bana takıldıkları yerlerden biri de, yazdığım makalelerdeki grafikleri elle kendim çizmeyi sevmemdir örneğin. Bilimsel makaleniz size özgü, sizin yazdığınız, oluşturduğunuz bir eserdir. Başka yayınları takip etmek isteyenler zaten onları açıp okuyabilirler. Tamamen kopyala-yapıştır niteliğindeki intihal suçlarını bir tarafa bırakacak olursak; bir yazar, esinlenmelerinin, gördüklerinin kendi eserine filtresiz geçişine izin vermemelidir.  

Kaynaklar

Web sitesi: http://www.uak.gov.tr/yonetmelikler/Yay%C4%B1nEti%C4%9FiY%C3%B6nergesi_140318.pdf 

Das N, Panjabi M. Plagiarism: Why is it such a big issue for medical writers? Perspect Clin Res. 2011;2:67–71.

Pupovac V, Fanelli D. Scientists Admitting to Plagiarism: A Meta-analysis of Surveys. Sci Eng Ethics. 2015 Oct;21(5):1331-52. doi: 10.1007/s11948-014-9600-6.

Kumar PM, Priya NS, Musalaiah S, Nagasree M. Knowing and avoiding plagiarism during scientific writing. Ann Med Health Sci Res. 2014 Sep;4(Suppl 3):S193-8. doi: 10.4103/2141-9248.141957.

Nazilerin Mahkum Kadavraları ve Pernkopf Atlası

blank

Fakülteye yeni başladığımız günlerde, hangi anatomi atlası alınacağı konusunda kararsız kalmıştık. İşin aslı fazla bir seçeneğimiz de yoktu: Bir köşede Sobotta, diğer köşede Netter, çiçeği burnunda fakülte öğrencilerini anatominin girift dünyasına çağırıyordu. Sonunda kimimiz Sobotta’yı, kimimiz Netter’i seçtik; eğitim hayatımızın kalan yıllarında da hiç birimiz “Keşke diğerini alsaydık” diyerek hayıflanmadık.

O günlerde tıpçı muhabbetlerinde sık rastlanan “geyik” konulardan biri, Anatomi atlaslarının öldürülen Yahudiler incelenerek hazırlanmış olduğuydu. Hikaye bu ya, Hitler binlerce Yahudi’yi öldürdükten sonra, bunları incelenmesi için bilim insanlarına teslim etmiş, onlar da detaylı otopsiler yaparak günümüzdeki atlasları hazırlamışlardı. Hatta kadavra laboratuvarında incelenen bir yapı, atlastaki yerinden farklı yerleşimli ise, bunu kadavranın “başka ırktan” olmasına bağlayan sevimsiz diyaloglar da yaşanıyordu.

O dönemde hepimiz buna güldük geçtik. İşin doğrusunu yanlışını pek de düşünmedik. Neticede BT’nin, MR’ın, USG’nin olmadığı bir dönemde, detaylı kesitsel imajlar hazırlayabilmenin yolunun inanılmaz sayıda çok ve detaylı otopsiden geçmesi gerektiğini fark etmek çok da zor değildi. Ama elimizden düşürmediğimiz atlasların, katledilenler üzerinde yapılan bu çalışmalar sonucunda hazırlandığını düşünmek; hayatının baharında, her gün yaşıtlarının bir saniye bile dayanamayacağı formaldehit kokulu ortamlarla yüzleşen tıp fakültesi öğrencileri olan bizler için bile fazlasıyla ağırdı. 

Biz de düşünmedik.

Peki gerçek neydi? Gerçekten de, Naziler tarafından öldürülenler, anatomi atlası hazırlamak için kullanılmışlar mıydı?​1–3​

Bir Irkçı Doğuyor

blank
Rappottenstein Kalesi

Avusturya’nın Bavarya sınırına yakın Rappottenstein isimli bölgesinde, 1888’in 24 Kasımında, kasabanın doktorunun bir çocuğu dünyaya gelir. Adını Eduard koyarlar: Eduard Pernkopf. Evin ilk çocuğudur, ailesi gözlerinin içine bakar. Müziğe ilgisi erken yaşlarından kendini belli eder. Yaşıtları türlü oyunlar oynarken, o dere şırıltılarından, ahşap tıkırtılarından melodiler kapar.

Reklam

Horn şehrinde Gymnasium’u bitirdikten sonra müzik alanında kariyer yapmayı planlar. Ancak 15 yaşına geldiğinde babası hayata gözlerini yumar. Ailenin geçimini sağlayan babası gittiğine göre, artık iki erkek kardeşini büyütmek ve ailesine bakmak zorundadır. Bu yüzden hayallerini bir kenara atar, daha çok para kazanacağını düşünerek doktor olmaya karar verir.

Viyana Üniversitesi Tıp Fakültesine girdiğinde 19’undadır. Fakültede rahat durmaz, Almanya Öğrenci Akademik Cemiyeti’ne üye olur, ki bu Alman milliyetçisi örgüt ırkçı fikirlerini fazlasıyla okşar.

Burada, fakültenin Anatomi Enstitüsünden Ferdinand Hochstetter ile çalışma fırsatı yakalar. Daha sonraları kendi adıyla anatomi atlası da yayınlanan Hochstetter, o zamanlar 40’lı yaşlarındadır. Pernkopf, her fırsatta hocasının yanına koşar, yıllar içinde akıl hocası addedecek kadar.

blank
Ferdinand Hochstetter öğrencileri ile birlikte (1930’lar)

Tıp fakültesinden 1912’de mezun olduğunda, anatomiye fazlasıyla ilgili bir hekim olarak, 8 yıl boyunca çeşitli kurumlarda anatomi dersleri verir. Derken 1. Dünya Savaşı patlak verir, ordunun yolunu tutar. 1 yıl askerde kalır, dönüşünde Viyana’da “akıl hocasının” asistanı olarak 1. ve 2. Sınıf öğrencilerine periferik sinirler ve kardiyovasküler sistem anlatır.

Çalışkan bir öğrencidir. Akademik basamakları hızla tırmanır, 1926’ya gelindiğinde profesör olur. “Boynuz kulağı geçer” derler. 1933’te Hochstetter’in yerine anatomi enstitüsünün başına geçirirler.

Karanlık İşler

Aynı yılda Nazi Partisi’ne katılır. 1 yıl sonra, Adolf Hitler tarafından 1921’de kurulan ve “Fırtına Birliği” veya “Kahverengi Gömlekliler” olarak da bilinen Sturmabteilung’un üyesi olur. Bu birlik, NSDAP partisinin paramiliter gücü olarak hizmet vermekte, “her türlü” kirli işi yapmaktadır. Pernkopf bir enstitü başkanı olmasına rağmen, çoğu eğitimsiz serserilerden oluşan sokak gücüne katılmasıyla “her yola” hazır olduğunun da işaretini verir.   

Reklam

Attığı adımlar semeresini fazlasıyla verir, 1938’de kendisini Tıp Fakültesi Dekanı yaparlar. Şu işe bakın ki, Almanya’nın Avusturya’yı ilhakı da aynı günlere rastlar.

Artık her şey istediği gibidir. Nazi fikirlerini doyasıya yaşar. Bütün tıp fakültesini etnik kimliklerini “Aryan”“Aryan Değil” şeklinde açıklamaya ve Adolf Hitler’e bağlılık yemini etmeye zorlar. Yemin etmeyi reddedenleri okuldan kovdurur, ki bu grup fakültenin %77’si yapar. Nobel mükafatlı 3 bilim insanı da yemin etmedikleri için kovulurlar.

blank
1938’de Viyana Üniversitesi’nin yeniden açılmasının ardından dekan Eduard Pernkopf’un (Fırtına Birliği üniformalı) açılış konuşması (Avusturya Milli Kütüphanesi)

Dekan olmasından sadece 4 gün sonra, tıp fakültesine bir konuşma yapar ve Nazi ırksal temizlik teori ve kurallarını överek, meslektaşlarının bunları “teoride ve pratikte” uygulamalarını emreder. Konuşmaya  “Heil Hitler!” diyerek ve Nazi selamı vererek başlar, “Kalıtımları daha değerli olan ve kalıtımdan kaynaklanan biyolojik yapıları sağlıklı nesiller vaadedenleri teşvik etmeli ve ırksal olarak aşağı olanların çoğalmalarını engellemeli…” diye devam eder. Daha da ileri gider, “ırksal olarak aşağı olanların çoğalmalarını sterilizasyon gibi yöntemlerle engellemeyi” önerir. Hem Nazi ötenazi programlarına selam çakar, hem Soykırıma alkış tutar. Hitler’den bahsederken, “Avusturya’yı tekrar Almanca konuşan milletler ailesine dahil etmek üzere Avusturya’dan ayrılmak zorunda kalan bir Avusturya çocuğu” olarak adlandırır.

Konuşmanın finalinde Hitler’i över de över, finali şu cümlelerle yapar:

“Biz doktorlar, bütün varlığımız ve tüm ruhumuzla ona hizmet etmek istiyoruz. Öyleyse çağrımız, her birimizin kalbinin en derininde hissettiği duyguları göstersin: ‘Adolf Hitler, Sieg Heil! Sieg Heil! Sieg Heil!’”

Pernkopf Atlası

Asistanlık yıllarında öğrenciler için bir diseksiyon rehberi hazırlayan Pernkopf, yıllar içinde bunu geliştirir. Profesör olduğunda, çalışmalarının 3 ciltlik bir anatomi atlası olarak basılmasını teklif ederler, heyecanla kabul eder. 1933’te atlası hazırlamaya başlar. Hemen 4 ressamdan oluşan bir ekip kurar. Kadavralar üstünde çalışmalar, dersler, yönetim işleri derken, günde 18 saat çalışır. Her sabah 5’te kalkar, stenografi tekniği ile notlar tutar. Eşi sembol ve kısaltmalardan ibaret bu notları yazıya döker, ki atlasın açıklama metinleri böyle ortaya çıkar. Pernkopf işinde titizdir, ressamların gördüklerini gerçeğe en yakın şekilde çizmelerini arzular. Tek istisnası çizimlerde kullanılacak renklerdir. Akılda kalıcılığı arttırmak için parlak renklerin kullanılmasını sağlar.

Reklam
blank
Pernkopf ve suç ortakları

Böylesi bir Nazi hayranının seçtiği ressamlar da elbette kendisine benzer. 4 ressam da Nazi Partisi üyesidir, atlasın her sayfasında imzalar Nazilere selam çakar. “Lepier” isimli ressam imzalarında r harfini swastika gibi atar, “Endtrasser”ın imzasındaki peşpeşe iki s harfi ise şimşek gibi çakar (SS sembolü).

Atlasın ilk cildi 2 kitap olarak 1937’de yayınlanır. 4 yıl sonra ise yine 2 kitaplık 2. cilt baskıya girer. Aynı yıl savaş çıkar, biri hariç bütün ressamlar savaşa katılırlar.

1943 yılında Pernkopf Viyana Üniversitesi Rektörü seçilerek kariyerinin zirvesine çıkar. Savaş bitene kadar iki yıl daha bu görevde kalır. Almanya yenilince Avusturya da gider, Pernkopf için kara günler başlar.

Yenilgiden sadece iki gün sonra anatomi enstitüsü başkanlığından azledilir. Tutuklanma korkusuyla Salzburg’a “tatil”e gider. Ama Ağustos 1945’te Amerikan askerince tutuklanır ve Mayıs 1946’da üniversitedeki bütün yetkileri alınır.  

3 yıl Glasenbach’ta tutuklu kalır, ancak hiçbir suçla suçlanmaz. Süresini tamamlayınca Viyana’ya geri döner.

Eski Viyana’dan eser yoktur. Savaş sırasında Anatomi enstitüsü bombalandığından eski imkanlardan yararlanamaz. Viyana fakültesinden 1938’de ayrılmak zorunda kalan Yahudi asıllı Hans Hoff, okulun nöroloji enstitüsünde ona iki oda ayırır. Pernkopf eski ekibini toplar, yeni ressamlar da bulur; tekrar kolları sıvar. İki göz odada aralarında bir çatışma da başlar. Lepier’in sağlık sorunları (varisleri) yüzünden savaşa katılmamış olmasına fazlasıyla kızarlar. O da ayrılır, bir başına çalışmaya başlar.

Yüz ve boyunu içeren 3. cilt 1952’de yayına girer.

Pernkopf’un ömrü, 4. cildi tamamlamaya yetmez. 1955 yılında 66 yaşında ölür.

Eski meslektaşlarından ikisi, Alexander Pickler and Werner Platzer eksikleri tamamlayarak 1960 baskısına yetiştirirler. Birkaç yıl sonra yayıncı firma, Pernkopf’un açıklama metinlerinin çoğunu çıkarıp, Nazi sembollerini sansürlediği iki ciltlik yeni bir versiyonu yayınlar.

Etik Kaygılar

1995’te Viyana Üniversitesi’nden Prof. Edzard Ernst, Nazilerin üniversiteyi ele geçirmeleri ve bunu takip eden insan deneyleri üzerine bir makale yazınca, şiddetli bir etik tartışması başlar. Bir yıl sonra Dr. Howard Israel, atlas için kullanılan kadavraların en azından bazılarının politik suçlular, eşcinseller, çingeneler ve Yahudilerden oluştuğunu ortaya çıkarır. Bu atlasların kullanılması etik midir, değil midir? Tıp camiası ikiye bölünür.

Reklam

Baskılar üzerine 1997’de Viyana Üniversitesi, 1938’den 1945’e kadar Anatomi bilimi üzerine yapılan çalışmaları mercek altına alır. Çalışma sonucunda, Nazi döneminde en az 1.377 idam edilmiş kişinin cesedinin üniversiteye taşındığı ve en az 800 resimde bunlardan yararlanılmış olabileceği anlaşılır. Yayıncı firma bu haberi atlasın bulunduğu bütün kurumlara bildirir ve kitabın basımını durdurur. Bizde bile anatomi laboratuvarlarında konuşulagelen bu durumu yayıncı firma 1997’ye kadar anlayamamıştır demek ki (!).

Kullanılabilir mi, Kullanılamaz mı?

Bir grup bilim insanı ve biyoetikçi, etik kaygılarla bu atlasın kesinlikle kullanılmaması gerektiğini savunuyor. Bir grup ise, vahşet tarafı bir yana bırakılmak üzere, çizimlerin yüksek başarısı nedeniyle kullanımının önemli olduğunu ve etik dışı olmayacağını söylüyor (BBC’de geçtiğimiz ay yayınlanan bir haber de atlası över nitelikteydi). Bir başka grup ise, artık tomografi gibi yöntemlerle sanal diseksiyonların mümkün olması gibi nedenlerle bu atlasın kullanımının “gereksiz” hale geldiğini vurguluyor.

Kamu hukuku profesörü Pieter Carstens’ın konuyla ilgili yorumu dikkate değer:

“Bu kadar harika bir şey, nasıl bu kadar aşağılıkça olabilir? Pernkopf ve ressamları, Nazi ideolojisini benimseyerek ve işlenen zulümlerden yararlanarak bir Nazi anatomi atlası oluşturdular. Harika çizimler üretildi, ancak bu yalnızca Nazi rejiminin katlettiği mağdurların anatomik kalıntılarının etik olmayan şekilde ve yasadışı olarak kullanılmasıyla mümkün oldu. Bu yüzden Pernkopf atlasının değeri ve içeriği önemini yitirmektedir.”

Carstens’ın da makalesinde vurguladığı gibi, Pernkopf Atlası, otorite boşluğunda, “uygun fırsatlar” oluştuğu için ortaya çıkmış bir çalışma değildi. Nazi rejiminin, kendisi dışında bütün insanları ve insanlığı aşağı gören hastalıklı zihniyetinin doğal bir sonucuydu.

Pernkopf ve ressamları, korkunç vahşetleri, “manalı imzalar” attıkları dudak ısırtan parlak çizimlerinin arkasında gizlediler.

Ama o imzalar da, sahipleri gibi kısa sürede silindi gitti.

Bu yazıda, bilinçli olarak, Pernkopf Atlası’na dair hiçbir görsel materyale yer verilmemiştir.

Kaynakça

  1. 1.
    wikipedia. Eduard Pernkopf. wikipedia. https://en.wikipedia.org/wiki/Eduard_Pernkopf. Accessed September 13, 2019.
  2. 2.
    Holubar K (Karl). The Pernkopf Story: The Austrian Perspective of 1998, 60 Years after It All Began. Perspectives in Biology and Medicine. 2000:382-388. doi:10.1353/pbm.2000.0020
  3. 3.
    Carstens P. REVISITING THE INFAMOUS PERNKOPF ANATOMY ATLAS: HISTORICAL LESSONS FOR MEDICAL LAW AND ETHICS. Fundamina : A Journal of Legal History. 2012;18(2):23-49. https://journals.co.za/docserver/fulltext/funda/18/2/funda_v18_n2_a3.pdf?expires=1568615556&id=id&accname=guest&checksum=ACA472DB6E13FA1FE6DCEF7F701DD31A.

Kameraya gülümseyin, kaydediliyorsunuz!

blank

Geçtiğimiz haftalarda genç bir hastanın tibia ön yüzündeki yarasını dikerken, hastayla havadan sudan konuşuyorduk. Ben yara alanına konsantre olduğumdan kafamı kaldırmadan hastaya cevap veriyor, ortam yumuşasın diye ufak tefek şakalar yapıyordum. İşlem sorunsuz olarak bittikten sonra kafamı kaldırıp hastaya baktım ve yara yerine doğrultulmuş, muhtemelen benim de görüş alanına girdiğim, cep telefonunun kamerasıyla karşılaştım. Gayri ihtiyari gülümsedim ama tüm beden dilimin ve ses tonumun değiştiğini de hissettim. Daha önce yüzlerce defa yaptığım sütür gibi basit bir işlemin her aşamasını acaba bir yanlışım oldu mu düşüncesiyle kafamda sorgulamaya başladım. 

Birkaç defa görüntü almak için izin isteyen hastalarım olmuştu, ben de bu teklifi geri çevirmiştim ama ilk defa bu şekilde gafil avlandım. 

Hastaya görüntüyü ne yapacağını sordum, kendisi için çektiğini söyledi. Aklıma birçok soru geldi tabi. Görüntü almadan önce izin istediğinde otomatik olarak görüntü almak yasak derdim ama aslında hastanın görüntü alma hakkı olup olmadığını, benim bu görüntüler üzerinde herhangi bir hakkımın olup olmadığını bilmediğimi fark ettim. 

Hastadan bu görüntüyü sosyal medyada paylaşmamasını rica ettim, o da kabul etti. Tabi ki durum böyle olacak mı bilmiyorum.

Sokakta, metroda çekilen bir tiktok videosunun arka planında gözükmüş olmaktan farklı bir durum olduğu kesin ama öte yandan etrafta devamlı kayıt alan sayısız güvenlik kamerası olması, herkesin elinde yüksek çözünürlüklü kameraları olan telefonların bulunması bu konunun etik ve hukuki boyutunu sorgulamama sebep oldu. 

Havacılıkta, sigorta alanında, hukuk ve suçla mücadelede profesyonel veya amatör görüntüler eğitim, sorun belirleme-çözme ve olayları aydınlatmada yıllardır kullanılılıyor ama sağlık alanı bu diğer alanlara göre biraz daha hassas.

Aslında bu konunun Annals’ta yayımlanan bir yazıyla 2015 yılında tartışıldığını hatırlıyorum. Acil tıp denince akla gelen ilk isim Judith Tintinalli de katılmıştı bu tartışmaya. Konunun daha çok odaklanılan kısmı, tıpkı yurtdışında polislerin yakalarında bulunan kameralar gibi, sağlık çalışanlarının şiddete uğraması halinde başvurabilecekleri bir kanıt olarak kameraların kullanılması ile ilgiliydi. Doktorlar cephesi çoğunlukla kayıt sistemine karşı tarafında durmuştu.

Reklam

ACEP hastanelerin dijital görüntü alınması ile ilgili kurallar koyması gerektiği şeklinde görüş bildirmişti. 2015’de Şikago’da katıldığım bir kongrede ABD’li meslektaşların bu konuyu tartıştığını  hatırlıyorum. O zaman bu tartışma bana çok uzak gelmişti.

Konu ile ilgili 2019 yılında Anaesthesia dergisinde yayımlanan bir editoryal üzerinden biraz yorum yapmaya çalışacağım.  Aslında tam da benim yaşadığıma benzer bir olay anlatılıyor. Epidural anestezi yapan bir doktor kameraya kaydedildiğini işlemden sonra fark ediyor. Görüntünün bir kopyasını istiyor ve hastadan bunu sosyal medyada yayımlamamasını rica ediyor. Görüntülerde yüzü maske ile örtülü olduğundan kimliği anlaşılmadığı için konu kapanıyor.

Peki hastanın doktorla görüşmesi veya tedavisi ile ilgili görüntü alması, talep etmesi kabul edilebilir mi?

Sağlık Bakanlığı 2008 yılında yayımladığı genelgeye göre hastane içerisinde çekim yapılması yasak. Ancak çekim yapan biri için hukuki süreç başlatılabilir mi, veya görüntülere el konabilir mi, gibi soruların cevapları belirsiz. Ayrıca bu genelge ses kaydı alınmasını kapsamıyor. Hukuki sorumluluk veya yaptırımların çerçevesi tam olarak belirlenmemiş. Kaydedilen görüntünün ne amaçla kullanılabileceği (izinsiz alınması halinde kanıt olarak sayılıp sayılmayacağı) da tartışmaya açık. Hukukçuların yorumları eminim farklı olacaktır ama pratikte doktorlar olarak bilgimiz sınırlı.

Reklam

Türkiye’de durum bu şekildeyken yurtdışı litetatürde bu konu ile ilgili tartışmalara bir göz atalım.

Medikolegal Kaygılar

Benim de içinde bulunduğum bir kısım hekim, çekilen görüntülerin herhangi bir davada kanıt olarak kullanılabileceğini düşündüklerinden bu konuya soğuk bakıyor. 

Öte yandan ABD’de özel hastaneler bu tarz görüntülerin hastane tarafından alınmasını desteklerken, hasta ile görüşmeler sırasında kameraya alınan doktorların tıbbi sorumluluk sigortasında indirime gidilmesini sağlanmış.

Kanada kökenli bir yazıda hastanelerin çekilen görüntüleri yalnızca verilen hizmetin kalitesinin değerlendirilmesi ve geliştirilmesi amacıyla kullanılabileceği kuralını koyması halinde davalarda bunlardan faydalanılamayacağını ifade ediyor.  

Aynı yazıda hastaların ses veya görüntü kaydetmesinin Kanada’da yasal olduğu ve doktorun onamına gerek olmadığı bildirilmiş. 

ABD’de hastalar görüntülerinin alınmasında herhangi bir sorun olmadığını düşünen doktorların işlerinden daha emin olduğu gibi bir algı içerisinde. 

Faydalı olabilir mi?

Yukarıda bahsettiğim editoryalde altı çizilen konu hastaların kendilerine söylenenlerin yarısından fazlasını hatırlayamadığı veya yanlış hatırladığı için kayıt almanın hasta iyiliği için faydalı olduğu. Yine yazıda atıf gösterilen bir çalışmada hastalara sorulduğunda bu kayıtları sosyal medyada paylaşmaktan çok sonradan hatırlamak veya bir başka hekimden görüş alırken faydalanmak için kullanmak istedikleri ortaya çıkmış. 

Kayda alınmayı kabul eden bir doktorun hastaların gözünde daha kendine güvenen ve yaptığından emin bir portre çizdiği de belirtilmiş.

Ancak buradaki bir sıkıntı yalnızca ses kaydı alınan bir durumda iletişimin görsel boyutunun kayıt altına alınamıyor oluşu. Bu bazen yanlış anlaşılmaya neden olabilir. 

Daha önce Türkiye’de de başıma gelmişti bu durum. Kalabalık bir ailesi olan kritik bir hastanın yakını hastası hakkında konuşurken benden habersiz ses kaydı almıştı. Hastanın bu duruma onam veremeyecek durumda olması nedeniyle güvenliği devreye sokmuştuk. Hasta bilgilerinin gizliliğini korumamız gerektiğini, bu nedenle kayıt alınmasının uygun olmadığını söylemiştik ancak telefon ve hasta yakını çoktan gözden kaybolmuştu.

Bir başka potansiyel fayda ise kendi performansınızı dışarıdan gözlemleme olanağının verilmesi. Simülasyon eğitimde her ne kadar bu amaçlansa da gerçek hastalarla olan etkileşiminizi görerek eksik veya yanlışları fark etmek oldukça değerli olabilir.

Reklam

Ne gibi sorunlar çıkabilir?

İlk akla gelen şey belki de, bir işlem yaparken görüntülenmenin işlem performansını etkileyebileceği.

Okuduğum yazılardaki ortak fikir görüntü almak isteyen bir hasta ve görüntü vermek istemeyen bir sağlık çalışanı olması durumunda hastanın acil müdahalesi etkilenmemesi gerektiği yönünde. 

Bu düşünce, bir hastanın isminin bile gözükmediği röntgen görüntüsünü bir yazıda kullanmak için almanız gereken izinler göz önüne alınınca, doktor hasta ilişkisinde hakların eşit olmadığını gerçeğinin altını çiziyor. Genel kanı bir görüşme sırasında yaşananlar o hastanın mahremi, doktorun değil. 

Aynı zamanda görüntü almak isteyen bir hasta ile karşılaşan doktor kendisine güvenilmediğini düşünüyor. 

Tartışılan başka bir konu da görüntülendiğini bilen bir doktorun hasta ile diyaloğunun doğal bir konuşma akışında olmayacağı ve mekanikleşeceği, bu durumun da hasta bakımının kalitesini azaltabileceği şeklinde. 

Hastaneler bu konuda inisiyatifi ellerine alarak hastane tarafından profesyonel görüntüleme yapılmasını planlamış ancak işin maliyeti, veri saklama boyutu ve tüm sağlık sistemine yayılabilirliği bu fikrin pratikte uygulanmasının önündeki engeller.

Kayda alınan bir görüntünün olması halinde daha sonra yazılan doktor notlarının bu görüşmenin ne kadarını yansıtacağı da başka bir sorun. Bu durumda her hasta ile ilgili iki farklı kayıt olacak, bu da yasal bir süreçte karışıklık yaratacak. Yazılı notların da görüntüye eklenmesi ise yine gizlilik ve veri depolama ile ilgili sorunlara yol açacak. 

Doktorlar yalnızca şikayet mi ediyor?

2019 tarihli bir yazıda doğumhane çalışanlarına ve doğum yapan kadınlara onam alınması sırasındaki görüşmeyi kaydedilmesi ile ilgili görüşmeleri sorulmuş. Çalışmaya katılan doktorların en büyük kaygısı konuşmanın kendilerine karşı kanıt olarak kullanılmasının yanında en faydalı olacağını düşündükleri kısmı ise yine bit ses kaydının bir davada kendilerini koruyabilecekleri kesin bir kanıt olması.

Reklam

Yine bu yazıda onkoloji alanında, kaydedilen görüşmelerin hastaların tedavi seçimi konusundaki kararlarından pişmanlık duyma oranlarını azalttığı ve daha iyi bir doktor hasta ilişkisi kurulduğu bildirilmiş. 

Benim çalıştığım hastanede medya birimi bu tarz videolarla ilgili kurallar getirmiş. Fotoğraf veya video çeken kişinin kadraja giren herkese bunu söylemesi gerekiyor. Diğer hastaların görüntülerde bulunması yasak, eğer hastane çalışanları görüntülerin içerisindeyse mutlaka onlardan izin alınması gerekiyor. Bu kurallara uyulmazsa polis devreye girebiliyor veya hukuki işlem başlatılıyor. NHS bünyesindeki diğer hastaneler de kendi kurallarını uyguluyor.

Tartışmanın bir adım ilerisine geçersem, İngiliz televizyon kanalı BBC’nin acil serviste yapılan gerçek müdahaleleri belgeselleştirerek sunduğu  “Hospital Heroes” isimli realite şovu tam da çalışmaya başladığım dönemde hastanemizde çekiliyordu. Herkesten programda gözükmek isteyip istemediğine dair tek tek onam alındı. Onam verenlerle vermeyenlerin neredeyse yarı yarıya olduğu doktorların işlerini yaparken görüntülenme fikrine nasıl baktığını gösteren bir veri olabilir. Merak eden olursa diye yazayım, ben onam vermemiştim.

Son söz

Kayıt cihazlarının giderek artarak yaygınlaştığı düşünülürse yakın gelecekte ses ve/veya video kaydının hasta bakımında bir standart olma ihtimali yüksek. Bu konu ile ilgili her iki tarafın da yasal hak ve sorumluluklarının tüm hatlarıyla belirlenmesi özellikle sürekli dava edilme kaygısıyla çalışan acil servis hekimlerini rahatlatacaktır.

Kaynaklar

  1. Kels CG. Video Recording of Medical Procedures. JAMA. 2013;310(9):979. doi:10.1001/jama.2013.194738
  2. Millard WB. Body Cameras in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine, Volume 66, Issue 4, A17 – A22
  3. Combeer EL, Iqbal RK. Smile for the camera: audio‐visual recording of doctor‐patient interactions. Anaesthesia. doi:10.1111/anae.14698
  4. Ivermee C, Yentis SM. Attitudes of postnatal women and maternity staff towards audio recording of consent discussions. Anaesthesia.doi:10.1111/anae.14660
  5. Nolan B, Ackery A, Au B. What to do when a patient wants to record a patient-physician interaction in the emergency department. CJEM,20(3), 471-475. doi:10.1017/cem.2017.23

Klinik Araştırmalarda Etik

Etik

Klinik Araştirmalarda Etik: Kısa Bir Tarihçe

Kuşkusuz Tıp alanındaki gelişmeler, çeşitli araştırmaların sonucu olarak günlük pratiğimizde yerini almaktadır. Ancak tarih incelendiğinde klinik araştırmalar açısından kabul edilemez ya da insanlık dışı olarak değerlendirilebilecek bazı çalışmaların varlığı insan haklarının göz önünde bulundurulması gereken ilkeler ve/veya yasaların doğmasına sebep olmuştur.

Tuskegee Sfiliz Çalışması 1932-1972 yılları arasında Amerikan Halk Sağlığı tarafından yürütülen, Afro-Amerikan erkeklerde tedavi edilmemiş sfilizin doğal seyrini gözlemlemeyi amaçlayan klinik bir çalışmadır. Bu çalışmaya 600 fakir zenci erkek dahil edilmiştir. Bu kişilerin 431’i çalışma öncesinde sfiliz tanısı almıştır. Geri kalan 169 kişi ise hiçbir hastalığı olmayan sağlıklı erkeklerdir. Çalışmaya dahil edilen kişilerin çalışmanın amacından haberdar olmaması, bu kişilerin penisilin bulunmuş olmasına rağmen sfiliz tedavisinden mahrum bırakılması, eşlerinden sfiliz bulaşan onlarca kadın ve konjenital sfilizli doğan onlarca bebek bulunması, 6 ay olarak planlanan çalışmanın 40 yıl sürmüş olması ve pek çok katılımcının sfiliz nedeni ile ölmesi bu çalışmanın Tıp tarihinde ‘korkunç’, ‘utanç verici’, ‘leke’, ‘insanlık dışı’ gibi sıfatlarla anılan yerini almasına sebep olmuştur (1). (1997 yılında Emmy Ödülünü kazanan Miss Evers’Boys filmi Tuskegee çalışmasını konu almaktadır)

Ayrıca 1946-1948 yılları arasında Guatemala’da hayat kadınları, Guatemalalı askerler, hapishanelerdeki tutuklular ve akıl hastanelerinde bulunan hastalardan oluşan 1300’den fazla kişi üzerinde yapılan çalışmada bireyler gönüllü değildir, çalışma ile ilgili bilgilendirilmemiş ve onayları alınmamıştır. Bu bireyler gonore ve/veya sifiliz ile enfekte edilerek, penisilinin bu hastalıklar üzerine etkisi araştırılmıştır (2).

Reklam

Birinci Dünya savaşı sırasında (1941-1947) Naziler tarafından esirler üzerinde yapılan çalışmalar da etik olarak kabul edilemez uygulamaları içermektedir. Binlerce insanın ölümü veya sakat kalmasına sebep olan bu çalışmalar arasında;

  • Değişik ısı derecelerine maruz bırakılarak insanların soğukta ne kadar hayatta kalabilecekleri,
  • Ne kadar yükseklikten atlandığında hayatta kalınabileceğini,
  • Deniz suyunun su olarak kullanılıp kullanılamayacağı,
  • Çeşitli kimyasal ajanların (Siyanür) infaz amaçlı kullanımında ölüm hızlarının ölçülmesi,
  • Tüberküloz, sıtma, tifüs, sarı humma ve hepatit gibi bulaşıcı hastalıklar, aşı ve tedavileri,
  • Kemik greftleme deneyleri,
  • Tetanoz, gazlı gangren ile enfekte edilen insanlarda Sülfanilamid tedavi etkinliği,
  • Bazı toplumların yok edilmesi, bazılarının çoğalması için üreme ve kısırlaştırma deneyleri, ikizler üzerinde deneyler

sayılabilir (3).

Onam almadan insanlar üzerinde deneyler yapan Nazi doktorlar savaş sonrasında Nuremberg mahkemelerinde savaş suçluları olarak yargılanmışlardır. Bu mahkemelerde yargılanan doktorlar ‘Bu gibi deneylerin yapılmasının suç olduğunu belirten bir yasa olmadığı ve dolayısıyla yargılanamayacaklarını’ iddia etmeleri üzerine konu ile ilgili açık fark edilmiştir. Bu mahkemeler neticesinde 1947 yılında “Nuremberg Kodu” olarak tarihe geçen 10 maddelik bir bildirge yayınlanmıştır.

Reklam

Nuremberg Kodu İlkeleri

  1. Katılımcıların gönüllü onayı kesinlikle gereklidir.
  2. Araştırmanın amacı toplumun iyiliği için olmalıdır.
  3. Araştırma mantıklı kuramlar ve hayvanlar üzerinde ön testlere dayandırılmalıdır
  4. Araştırmada gereksiz fizik ve mental acı olmamalıdır.
  5. Ölüm veya kalıcı sakatlığa yol açma olasılığı olan deneyler yapılmamalıdır.
  6. Olası risk, araştırmanın sağlayacağı yarardan fazla olmamalıdır.
  7. Katılımcılar için uygun çevre ve koruma sağlanmalıdır.
  8. Araştırma sadece nitelikli bilimsel kişiler tarafından yapılmalıdır.
  9. Çalışma sürecinde katılımcı istediği an çalışmadan ayrılabilmelidir.
  10. Araştırmacı çalışma sürecinde yaralanma, sakatlık ve ölüm olasılığı olduğuna kanaat getirirse çalışmayı durdurmalıdır (4).

Nuremberg Kodu’nun bazı maddelerinin uygulanabilirliği ya da eksiklikleri nedeni ile Dünya Tıp Birliği (The World Medical Association) tarafından 1964 yılında daha ayrıntılı bir bildirge yayınlanmıştır. Finlandiya’nın Helsinki Şehrinde ilan edilen bu deklerasyon, Nuremberg Kodu’nda kullanılan ‘İnsan Deneyleri’ terimi yerine Klinik araştırmaları daha detaylı olarak tanımlamış ve Helsinki Bildirgesi adını almıştır (5). En son 2013 yılında yenilenmiştir.

Amerika’da Tuskegee skandalının ardından İnsan Biyomedikal ve Davranışsal Araştırma Konularını Koruma Ulusal Komisyonu (The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research) kurulmuştur. Komisyon çeşitli çalışma alanları (Fetus, tutuklular, çocuklar) hakkında rapor ve öneriler yayınladıktan sonra 1979 yılında

Reklam
  1. Kişilere saygı,
  2. Yarar,
  3. Adalet

konularını temel olan Belmont raporunu yayınlamıştır (6).

Ayrıca tarih boyunca unutulmayacak skandal olan Tuskegee çalışması nedeni ile 1997 yılında Bill Clinton, açıkça etik olmayan Guatemala çalışması nedeni ile 2010 yılında Barack Obama insan hakları adına özür dilemişlerdir (7,8).

Reklam

Uluslararası Tıp Bilimleri Organizasyonu Konseyi (The Council for International Organizations of Medical Sciences. CIOMS) 1949 yılında, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Birleşmiş Milletler Eğitim, Bilim ve Kültür Örgütü (UNESCO) tarafından ortaklaşa kurulmuş uluslararası bir sivil toplum örgütüdür. CIOMS en son olarak 2016 yılında “İnsanları içeren sağlıkla ilgili araştırmalar için Etik İlkeler” başlıklı yönergeleri yayınlamıştır (9).

Daha sonra Uluslararası Uyum Komitesi (The International Council for Harmonisation, ICH) kurulmuştur. ICH eczacılık ürünlerinin ruhsatlarını bilimsel ve teknik yönlerini tartışmak üzere Avrupa Birliği, Japonya, ABD’nin (+ Avustralya, Kanada, Kuzey Avrupa ve WHO) sağlık otörleri ve ilaç endüstrisinden uzmanları bir araya getiren bir projedir. İyi klinik uygulama (GCP) da ICH tarafından sağlanan ve klinik çalışmaların tasarımı, yürütülmesi, kayıt edilmesi ve raporlanmasına ilişkin etik ve bilimsel kalite sağlayan uluslararası kılavuzdur. Kalite, Etkinlik, Güvenlik, Multidisipliner yaklaşımları temel alınarak kılavuzlar yayınlamaktadır. ICH-GCP ilk olarak 1996 yılında yayınlanmıştır. Son olarak Kasım 2016 da revize edilen ICH-GCP E6(R2) yaygın olarak kullanılmakta olan kılavuzdur (10). Günümüzde ülkemiz de dahil olmak üzere pek çok ülke bu kılavuzu kabul etmekte ve uygulamaktadır.

Kaynaklar

  1. https://en.wikipedia.org/wiki/Tuskegee_syphilis_experiment
  2. US commission recommends increased protection for people in research after reviewing 1940s syphilis study BMJ 2011;343:d5577
  3. http://www.tarihiolaylar.com/tarihi-olaylar/nazi-tibbi-deneyleri-201
  4. (https://en.wikipedia.org/wiki/Nuremberg_Code)
  5. https://www.britannica.com/topic/Declaration-of-Helsinki
  6. https://www.hhs.gov/ohrp/regulations-and-policy/belmont-report/index.html
  7. http://tuskegeestudy.weebly.com/clintons-apology.html
  8. President Obama apologises to Guatemala over 1940s syphilis study. BMJ 2010;341:c5494
  9. https://cioms.ch/history/
  10. http://www.ich.org/products/guidelines.html

Hadiza Bawa-Garba davası: malpraktisten cinayete

blank

Yazı The Health Care Blog isimli blog’daki aynı konulu yazıdan faydalanılarak yazılmıştır. Yazının orijinalinde İngiltere sağlık sisteminin işleyişi, NHS ve GMC ile ilgili daha geniş bilgiye ulaşılabilir.

Geçtiğimiz günlerde gündeme gelen bir malpraktis davası hem sosyal medyada, hem İngiliz basınında hem de dünya basınında tartışmalara neden oldu. İngiliz sistemine göre kıdemli asistan olarak çalışan bir doktorun  cinayet ile suçlandığı (taksirle ölüme sebep olma yerine) ve hekimlik lisansının iptal edildiği dava belki de tüm hekimlerin kafasını karıştırdı. Kimimiz olayı sosyal medyadan takip etti, kimimiz gazetelerden okudu ancak azımsanmayacak bir çoğunluğun bu davadan haberi bile olmadı. Bu yazıda hem güncel bir malpraktis olgusunu tartışmak hem de, başka bir ülkede olmuş olsa da, Türkiye’deki sağlık sisteminin eksiklerine de ışık tutan bir davayı gündeme getirmek istedim.

Bawa-garba

Ne olmuştu?

18 Şubat 2011 Cuma günü Dr. Hadiza Bawa-Garba Leicester Royal Infirmary isimli hastanede çalışıyordu. Registrar (Türkiye’deki sistemde kıdemli asistana benzetebileceğimiz bir görev, hem kritik kararları almaktan sorumlu, hem de daha çömez doktorların hasta danıştığı bir pozisyonda) olarak uzmandan sonra en yetkili kişi konumundaydı. Bir süre doğum izni nedeniyle doktorluğa ara vermiş ve kısa süre önce yeniden çalışmaya başlamıştı. Her hastanede her cuma olduğu gibi kalabalık bir mesai geçiyordu. Günün uzman doktoru yakındaki bir hastanede eğitim görevindeydi. Benzer şekilde diğer registrarlar da eğitimde olduğundan servisler, acil ve konsültasyonlar Dr. Bawa-Garba’nın sorumluluğundaydı. Normalde 3 kişiye paylaştırılan iş yükünü tek başına omuzlamıştı. Bu durumun İngiltere sağlık sistemindeki doktor açığından kaynaklandığı biliniyordu.

Özellikle bu durum bana çok tanıdık geliyor. Hangimiz yoğun bir kongre veya kurs döneminde, sınavlar veya haftalık eğitimler sırasında meslektaşlarımızın yerine nöbette tek başına kalmadık? Aslında nöbette olmayan kişinin perspektifinde rutin işleyişin tek kişi tarafından idare edileceği düşünülebilir ama zaten ne oluyorsa rutinin dışında bir hasta gelince olmuyor mu?

O gün Dr. Bawa-Garba hem pratisyen hekimlerden, hem acil servisten, hem cerrahiden, hem yenidoğan bölümünden konsülte edilen hastalara bakıyor, hem de servisindeki acil vakalarla ilgileniyordu. Aynı zamanda hastanenin bilişim sistemi bozulmuştu ve bu nedenle bazı patoloji ve laboratuvar sonuçlarını telefonla takip etmek zorundaydı. Aynı zamanda LP gibi girişimsel işlemleri yapıyordu ve yanındaki intörn ve çömez asistana birşeyler öğretmeye çalışıyordu. Başka bir deyişle uçağı uçurmaya çalışırken yolculara yemek servisinden de sorumluydu!

Akla gelen bir soru: “Son 1 yıl içerisinde mesai saatleri dışında hastanenizin bilişim sisteminin kaç defa bozulduğunu hatırlıyor musunuz?”

Şoktaki çocuk

10.30 sularında 6 yaşındaki Down sendromlu hasta Jack Adcock’u değerlendirdi. Bulantı-kusma ve ishal şikayeti olan hasta atrioventriküler kanal defekti onarımı nedeniyle geçmişte opere edilmiş olup enalapril kullanmaktaydı. Hastanın dehidrate olduğunu gözlemleyen Dr.Bawa-Garba hemen bolus IV hidrasyon başlanmasını sağladı ve göğüs röntgeni, rutin kanlarını order etti. Çocuğun kan gazı asidotik ve laktatı 11’di.

Reklam

Hastayı gastroenterite bağlı hipovolemi ve pnömoni ön tanılarıyla takip etmeye başladı. Sıvı resüsitasyonundan sonraki kan gazında pH normale yaklaşıyordu. Saat 15’de röntgende pnömoni tespit etti. Antibiyoterapi başladı. İlaçlar saat  16’da verildi. Grafi 12.30’da çekilmişti ama sağlık sisteminde yeterli radyolog olmadığından grafiler rutin olarak yorumlanmıyordu.

Kaçımızın hastanesinde röntgen danışılabilecek bir radyolog var? Bırakalım röntgeni BT danışmak bile zor olmuyor mu? Ultrasondan bahsetmeyeceğim bile!

16.30’da hasta servise alındı ve Dr. Bawa-Garba koridorda karşılaştığı uzmanına hastayı danıştı. Uzman hasta ile ilgili bilgilendirildi ancak kendisi hastayı değerlendirmedi.

Dr. Bawa-Garba şokta kontraendike olduğundan enalaprilin verilmemesini söylemişti ancak yine de ilaç ailesi tarafından verildi. İlacı aldıktan 1 saat sonra küçük çocuk arrest oldu. Uzun resüsitasyon girişimlerinden sonra Dr.Bawa-Garba çocuğu DNR olduğu bilinen başka bir hastasıyla karıştırarak 1 dk süre ile girişimleri sonlandırdı. Ancak bu gecikme bile zaten kötü durumda olan küçük Jack’in toparlamasını imkansız hale getirdi ve hasta eksitus kabul edildi.

Olay sonrasında olanlar

Jack’in ölümünden sonra Dr. Bawa-Garba adeta yıkıldı. Uzmanının önerisiyle bu olayda ters giden şeyleri ve öğrendiklerini elektronik karnesine kaydetti. Bu yaklaşım İngiltere sağlık sisteminde çok sık yapılan ve sistemi ve çalışanların kendilerini geliştirmesi için faydalanılan bir yöntem.

Tuttuğu kayıt basınla paylaşılmasa da sistemin aksaklıklarından bahsetmediği, sepsis tanısını hemen düşünmesinden, grafiye daha erken bakmamasından, antibiyotiklere hemen başlanmamasından, enalapril verilmemesinin altını yeterince çizmemesinden bahsetmiş olduğu söyleniyor. Yani çoğumuzun kendi hastanesinde defalarca yaptığı gibi kendi çabasıyla sistemin eksiklerinin üstesinden gelmeye çabaladı, ancak bunların yanında 3 kişinin işini üstlendiği, uzmanından yardım alamadığı, hastaneye uzun bir doğum izninden sonra yeni başlamış olduğu gibi gerçeklere yer vermedi.

Reklam

Bu durumun sebebi doktorun doktora yaptığı gizli mobbing olabilir. Bizim kültürümüzün içinde olduğu çoğu kültürde olduğu gibi sorunları üste aktarmamak ya da kayıt altına almamak, başka deyişle “sorun çıkarmamak”, üstler tarafından alttakilere bir gurur meselesi olarak kabul ettirilen bir yaklaşım.

Dava süreci

Bir tıbbi hatada hem sistemin hem de şahsın kusuru olması muhtemel. Yetersiz bir doktor en kusursuz sistemde bile olsa birçok hata yapabilecekken, kötü bir sistemin de en iyi doktorun dahi hata yapmasına sebep olacağı bir gerçek. Yapılan iç incelemede sistem hataları bulundu. Ancak sistem suçlanacaksa kim suçlanmalıydı? Hastane mi, NHS mi, hükümet mi, vergi verenler mi? Bu gibi karışık durumlarda şahısların suçlanması her zaman daha kolay ve anlaşılır oluyor çünkü sistemin bir çocuğu kurtaramamış olduğunu anlamak, bir doktorun ona zarar verdiğini düşünmekten daha zor.

İşin başka bir tartışılan boyutu da hatayı yapan doktor Müslüman, siyahi, başörtülü kadın bir doktor olmasaydı durumun daha farklı değerlendirilebileceği ancak yazımızın konusu tam olarak bu olmadığından bu yöne değinmeyeceğim.

Reklam

İlk incelemede savcılık suçlamaya yeterli delil bulmasa da üzgün ailenin haklı olarak ısrarla konunun üzerine gitmesi dava açılmasını sağladı.

İki hemşire ve Dr. Bawa-Garba cinayetten yargılandı. Doktor için iddia özensiz oluşuydu. Ancak derdini anlatamayan Down sendromlu enalapril kullanan bir hastada sepsis, uzmanların bile yarısını yanıltabilecek bir tanı.

Mahkeme tanı ve tedavideki tüm gecikmelerin faturasını doktora kesti. Sanki o gün NHS’teki tüm eksiklerin sorumlusu oydu. Uzman görüşleri alındı. Sepsisin ilk 6 saatteki tedavisinin mortaliteyi ne kadar dramatik olarak değiştirdiğinin altı çizildi ve doktor cinayetten suçlu bulundu.

Birlikte çalıştığı hemşirelerden biri de meslekten ihraç edildi.

Günah keçisi

Olayların ardından insanın aklına birçok soru geliyor. Bolus sıvı ile düzelen bir kan gazını sepsisten ziyade hipovolemik şokla ilişkilendirdiği için doktor cinayet ile suçlandı. Kan gazı madem sepsis için bu kadar bariz bir göstergeydi, koridorda kan gazını gören uzman neden bu tanıyı koymadı? Neden hastayı hemen yoğun bakıma almadı? Herşeyden önemlisi neden tanıyı atladığı için sorumlu tutulmadı? Kendisine hastayı neden görmediği sorulduğunda, Dr. Bawa-Garba’nın hastayı görmesini istediğini söylemediğini ifade etti. Ancak çömez asistanken hangimiz hastayı danıştığımızda onu görmeyen kıdemlimize bir şey diyebildik? Hatta hasta danışmayı bir gurur meselesi yapan (Bunu da mı soruyorsun?) bir sistemde çalışmadık mı?

Hastanın ölümüne yol açan enalapril dozunu veren doktor olmamasına rağmen, tedavi orderında enalapril yazmamasına rağmen, hastanın ilacı almasından nasıl doktor sorumlu tutulabilir?

Jüri tedavisi geciken ve ne yazık ki kaybedilen hastanın hikayesini dinledi ancak Dr. Bawa-Garba sistemin her açığını canla başla kapattığı için iyi olan hastaların hikayelerinin de bilinmesi gerekmez miydi? Jack’in durumu kötüleşirken kendisi internette dolaşıp kahve içerek zaman öldürmüyordu, kritik başka bir hastaya LP yapmaktaydı. Diğer servislerden de sorumlu durumdaydı.

Aynı zamanda bir türlü vakit bulamadığı için yemek yiyememiş olması (kaç nöbetinizde 10 saat ve üzeri yemek yemediniz, su içmediniz, tuvalete gitmediniz?), yorgun olması gibi faktörler de göz önüne alınmadı.

Reklam

Dava sürecinde vaka ile ilgili en acımasız eleştiri Dr. Bawa-Garba’nın kendisinden geldi. Elektronik portfolyosu adeta itirafı sayıldı. Kendini nasıl daha çok geliştirebileceğini yazdığı yazısı, gelişmeye ihtiyacı olan kötü bir doktor olduğu şeklinde yorumlandı.

Bununla birlikte İngiltere’de doktorların sisteme kaydını yapan ve yeterliliklerini değerlendiren General Medical Council, suçlu bulunmasının ardından Dr.Bawa-Garba’nın bir daha hekimlik yapamayacak şekilde kaydını ve lisansını iptal etti.

Görünen o ki şu aralar sağlık çalışanları aralarında para toplayarak bu kararların üst mahkemede değerlendirilmesi talebinde bulunacaklar.

Nasıl bir ders çıkarılmalı?

Medikolegal konularla ilgili tartışma yaşanırken her zaman Birleşik Devletler ve büyük tazminatlar örnek verilir. Hatta belki de hekimleri en çok korkutan şey her zaman bu olmuştur. Ancak bu örnek gösteriyor ki daha önce hukuk tarihinde pek büyük tazminat davasına rastlanmayan İngiltere’de adalet bu vaka için daha zalim bir yaklaşımla doktorun peşinden koşmuş.

Bir yakınını kaybetmenin acısını tabi ki anlıyorum ve adalet arayışının haklı olduğunu düşünüyorum ama taksirle ölüme sebep olma suçunun bir hekim için ne ifade ettiğini ne hukukçuların ne hastaların ne de hasta yakınlarının anlayabileceğini sanmıyorum. Hele bir de bu suçu cinayet olarak isimlendirmek insanın kanının çekilmesine neden oluyor.

Türkiye’deki sağlık sisteminde de doktorlar, özellikle de çömez asistanlar, sistemin yükü altında ezilebiliyor ve hastanede işlemeyen herşeyin sorumlusu tutulup hasta ve hasta yakınları tarafından şiddete maruz kalabiliyor.

Bu durumda tek bir bireyin tüm aksaklıkların sorumlusu tutulması ne adil ne de mantıklı bir yaklaşım. Bütün sağlık hizmetinin bir ekip işi olduğu bilincini sağlık çalışanlarına aşılamalı ve meslek örgütlerinin de bu konuyu bu şekilde sahiplenmesini talep etmeliyiz.

 

Acil serviste cinsiyet kimliği ve yaşanan sorunlar

blank

Yazıda kullanılan dil konusunda desteklerini esirgemeyen Galatasaray Üniversitesi İletişim Fakültesi Öğretim üyesi Dr. Ece Vitrinel’e teşekkür ederim.

Cinsiyet, toplumun çoğu kesiminde iki tipte ve anatomik cinsel karakterlerle tanımlanıyor olsa da durum aslında daha karmaşık. Cinsiyet için maskulenlik, feminenlik ve bunların kombinasyonlarının etkisinde olan içsel bir tecrübe demek daha doğru olabilir. Cinsiyet kimliği vücut dili, giyim, ses veya başka sosyal ve kültürel dışavurumlarla gösterilebilir. Transseksüel ve toplumsal cinsiyet ile uyumsuz (gender non-conformity) bireyler (TSTCU) cinsiyet kimliklerini doğumda varsayılan cinsiyetlerinden farklı algılayan ve yaşayan insanlar.

Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de TSTCU insanlar marjinalize ediliyor ve diğer insanlara kıyasla evsizlik, yoksulluk, iş bulamama gibi durumlarla daha sık karşı karşıya geliyorlar. Birleşik Devletler’de kurulmuş bir görev gücünün raporuna göre TSTCU bireyler işsizlik nedeniyle yeraltı ekonomisine (uyuşturucu ticareti, seks işçiliği gibi) yönelmek zorunda kalabiliyor. Bu durum HIV görülme oranını artırıyor. Karşılaştıkları ayrımcı tavırlarla daha kolay başa çıkmak için madde veya alkol kullanımına yönelebiliyorlar. ABD verilerine göre TSTCU bireyler arasında intihar oranı %41’e kadar çıkabiliyorken tüm popülasyonda bu oran %2’nin altında. 2011’de ABD’de yapılan ulusal bir çalışmanın verilerine göre TSTCU yaşam tecrübesi olan kişilerin %61’i fiziksel, %64’ü cinsel şiddete maruz kalmış.

Toplumun yaşam koşulları bu kadar zorlaştırılan bireylerinin ayrımcılık veya kötü muameleye maruz kalmamak için sağlık hizmeti almaktan kaçınıyor olduğu da gerçekler arasında. Günün her saati neredeyse her çeşit sağlık sorununa cevap verebilen acil servisler Türkiye’de sağlık sisteminin güvenlik ağı konumunda. Bu nedenle marjinalize edilmiş tüm popülasyonlar acil servisler üzerinden sağlık hizmetine ulaşabiliyor.

Sağlık profesyonelleri gebeler, ileri yaştaki hastalar, mental kapasitesi düşük hastalar, çocuk hastalar gibi spesifik hasta gruplarına yaklaşımın incelikleri ile ilgili bazı eğitimler alsa da TSTCU kişilerin sağlık sorunlarına yaklaşım konusunda böyle bir eğitim mevcut değil. Toplumun bu kesiminin sahip olabileceği hassasiyetlere karşı bir farkındalık eğitimi de sağlık eğitimi müfredatında yok.  Bu yazıda TSTCU bireylerin acil serviste yaşadıkları sorunlar hakkında farkındalık yaratmak ve sağlık profesyonellerinin perspektifinde hasta ile iletişimde dikkat edilmesi gereken bazı noktalara değinmek istedim.

Sağlık hizmetindeki bariyerler

TSTCU öyküsü olan hastaların acil ve birinci basamak sağlık hizmetine ulaşması sırasında yaşadıkları sorunlara değinen araştırmaya1 göre, hastaların %83’ü aile hekimine gözükse de, cinsiyet kimliği veya cinsel yönelimi ile ilgili doktoru ile konuşmak konusunda rahat değil. Bu durumun sebebinin hastalara göre doktorların trans-dostu, yargılamayan veya TSTCU sağlık sorunları konusunda bilgili olmaması olduğu belirtilmiş.

Reklam

Fiziksel ve sosyal bariyerler

TSTCU hastaların sağlık sisteminde bazı büyük hastaneler dışında cinsiyete göre tarafsız bir tuvalet veya soyunma kabini bulamaması fiziksel bariyerler arasında. Bunun yanında araştırmaya katılanlar özellikle acil servislerin mahremiyetlerine yeterince saygı gösterilmediğini düşünüyor. Aslında bunun TSTCU hastalara yönelik olmadığının, acil servisin kalabalıklığı ve hızlı işleyişi ile ilgili bir  sorun olduğunun farkındalar ancak bunun yanında kendi kimliklerine diğer insanlardan daha çok saldırıldığının altı çiziliyor. Bu ve bunun gibi toplumsal önyargı ve kötü muameleler de sosyal bariyerleri oluşturuyor.

Kişisel Bariyerler

Aynı araştırmada1 kişisel bariyerlere de değinilmiş. Bu konu ile ilgili yaşanan sorunlar iki kategoriye ayrılmış. İlki sağlık çalışanlarının bilgisi, ikincisi ise duyarlılıkları ve davranışlarının uygunluğu.

Sağlık Çalışanlarının eğitiminin rolü

Transseksüel, travesti, gey gibi kavramların anlamlarının sağlık çalışanları tarafından tam olarak bilinmemesi bu gruptan hastalarla iletişime geçmeyi imkansızlaştırıyor. 1 Bazen böyle durumlarda TSTCU hastalar sağlık çalışanlarını kendi durumları ile ilgili eğitmek zorunda kalıyor veya eğitmesi gerektiğini hissediyor. Hatta bu araştırmaya katılan bir kişi doktorların cinsiyet kimliği hakkında çok az şey bilmesi nedeniyle, bedeninin bir “test objesi” olarak görüldüğünü hissettiğini ifade etmiş.

TSTCU öyküsü olan 240 katılımcının acil servisteki tecrübeleri ile ilgili başka bir çalışmaya göre2, sağlık çalışanlarının TSTCU hastaların sağlık sorunları hakkındaki tecrübelerinin az olması nedeniyle aşırı çaba göstermesinin veya bu sağlık sorunları konusunda tek otorite olduklarının hastaya yansıtılmasının katılımcıları rahatsız ettiği gözlenmiş.

Reklam

Bu yazıda dikkati çeken başka bir detay katılımcıların acil servis personelinin kendileri hakkında dedikodu, alay veya şakalaşma gibi davranışlarına şahit olmaları. Bu profesyonellikten uzak davranışlardan kaçınılması gerektiği zaten aşikar, ancak bu yazıda böyle bir sorunun yaşandığı somut olarak karşımıza çıkıyor.

TSTCU sağlık sorunlarına karşı eğitimsiz olma başka şekillerde de hastaları olumsuz etkileyebiliyor. Sıklıkla sağlık personeli tarafından yapılan yanlış kimliklendirme (Yazıda İngilizce’deki cinsiyet zamirleri “he” ve “she” kastedilse de Türkçe’deki “bey”, “hanım” gibi hitaplar için geçerli olabilir.) hastaların sağlık çalışanlarına güvenini zedeliyor.

Bunun yanında  gereğinden fazla “duyarlı” veya gereksiz fizik muayene de eğitim eksikliğinin göstergesi.

Başka bir önemli konu hastanın asıl şikayeti ile ilgisiz olan soruların sorulması ve muayenelerin yapılması ve hatta diğer meslektaşların hastayı görmesi için çağrılması olarak bildirilmiş.  Bu tarz davranışlar hastaları çalışmadaki bir katılımcının deyişiyle “hayvanat bahçesindeki bir hayvan” gibi hissettirebiliyor.3

Tüm bu verilere göre sağlık profesyonelleri TSTCU öyküsü olan hastaların daha sık yaşadığı sağlık sorunları hakkında bilgi sahibi olmalı, profesyonel davranışların dışına çıkmamalı ve iletişim yeteneklerini hastaları dışlanmış veya “diğer hastalardan daha özel” hissettirmeme yönünde geliştirmeli.

Reklam

Ayrıca bu yazıda TSTCU hastaların sağlık hizmetlerini geliştirme yönündeki önerilerinin de altı çizilmiş. Bu önerilere göre hastaneler TSTCU öyküsü olan hastalara uygun protokoller hazırlamalı ve çalışanlarına gerekli saygı, anlayış ve gizlilik çerçevesinde uygun tedaviyi vermeli. Aynı zamanda kullanılacak dil ve iletişim becerilerinin cinsiyet kimliklerini zedelemeyecek şekilde seçilmesi için eğitim verilmesi önerilmiş.

399 acil servis personeli üzerinde yapılan elektronik ankette4 katılımcıların %88’inin TSTCU hastaları daha önce tedavi ettiği görülmüş. Bu durum TSTCU öyküsü olan hastaların acil servise başvuru oranlarının daha yüksek olmasından kaynaklanıyor olabilir. Buna rağmen katılımcıların %82.5’i bu konuda herhangi bir eğitim almadıklarını belirtmiş. TSTCU hastaların sağlık sorunlarına ilişkin sorularda ise doğru cevaplar %25 civarında kalmış. Yani sağlık çalışanlarında gereken tedaviyi en iyi şekilde vermek için yeterli bilgi yok gibi gözüküyor.

İletişim sorunları

İletişim ile ilgili de sorunlar yaşanıyor. Yukarıda değinilen çalışmaya2 dahil edilmiş bir katılımcı araç dışı trafik kazası sonrası doktorun, transseksüel olduğu için “tıbbi meraktan” kalçalarını ellediğini söylüyor. Aslında bu travma protokolünde ikincil bakıda rutin olarak baktığımız pelvik instabilite muayenesinden başka bir şey değil. Ancak hastalara gerekli iletişimi kurmadan yapılan her müdahalenin onların perspektifinden ne kadar farklı gözüktüğünü gösteren bir veri.

Reklam

Cinsiyet kimliği ile ilgili olan iletişim sorunlarını aşmanın en kolay yolu aslında hastalara kendilerine nasıl hitap edilmesini istediklerini saygılı ve ön yargısız bir şekilde sormak veya yazılı bir form doldurtmak olabilir. JAMA’da yayımlanan bir yazıda 5 acil serviste cinsel yönelim ve cinsiyet kimliğinin sorgulanması ile ilgili 53 hasta ve 26 sağlık çalışanı ile yapılan görüşmelerden ve 1516 potansiyel hasta (204 lezbiyen, 289 gey, 179 biseksüel ve 804 heteroseksüel) ile 429 acil servis personelinin doldurduğu çevrimiçi anketten elde edilen veriler paylaşılmış. Yazıda klinisyenler ve hastaların görüş ayrılığı olduğunun altı çiziliyor. Klinisyenler hastalara direkt olarak cinsel yönelimlerini veya cinsiyet kimliklerini sormaları halinde yanlış veya eksik cevap alacaklarını varsayıyorlar ancak hasta perspektifinde, cinsel yönelimini paylaşmak LGB bireylerin toplumun normal parçası oldukları hissini daha kuvvetli algılamalarına olanak veriyor. Benzer durumun cinsiyet kimliği ile ilgili de geçerli olabileceği savunulabilir. Yazıda hastaların yazılı formlarda cinsel yönelimlerini belirtmeyi daha kolay bulduğuna da değinilmiş. Ancak ülkemiz acillerinde yazılı form kullanılması hastaların karşılaştıkları ayrımcılığa katkıda bulunabilir.

Hastalara cinsel yönelimleri ve cinsiyet kimlikleri sorulmalı mı?

Tüm hastalara cinsel yönelimlerini ve cinsiyet kimliklerini sormak zor veya anlamsız gibi gözükse de özellikle çeşitli hastalıklarda cinsel özgeçmiş sorgulanırken hastaların sağlık çalışanlarına daha rahat ve doğru bilgi vermesi için çok önemli olduğu da bir gerçek. Bu sorgulamalar yapılırken utanma, gülme, alay gibi profesyonellikten uzak tavırların kabul edilemeyeceğini söylemeye gerek yok tabi. Ama hastanın kendisini daha iyi hissetmesi için diğer sorular gibi bu soruların da normal bir tavırda sorulması gerekli. Cinsel özgeçmiş sırasında birden sesi alçaltmak, göz teması kurmamak, normalden hızlı ve aceleci bir tavırla soru sormak da yapılmaması gerekenlerden. Gizlilik ilkesine de her zaman saygı gösterilmeli.

Başka önemli bir nokta hastaların acil servise başvurdukları ana yakınma ile ilgisi olmayan detay sorulardan kaçınmak. Mesela tırnak batması ile gelen bir hastanın cinsiyet kimliği ile ilgili sorular anlamsız olacaktır, ama sol alt kadran ağrısı mevcut olan bir trans erkek hastada herhangi bir cinsiyet geçiş operasyonu geçirip geçirmediği tabi ki sorulmalı.

Bu gibi soruları sorarken hastaya neden bu bilginin önemli olduğunu hatırlatmak hasta doktor ilişkisini güçlendirecektir.

TSTCU bireylerin önceden maruz kalmış olabilecekleri fiziksel veya ruhsal travmalara karşı, genital muayene yapılması gereken durumlarda mutlaka hastanın yanında ona destek olacak birini isteyip istemediği sorulmalı. Tabi ki hasta muayeneyi istediği zaman kesebileceği konusunda bilgilendirilmeli.

Son söz

Tüm marjinalize edilen grupların ve TSTCU hastaların özellikle acil servis tecrübelerinde yaşayabilecekleri sorunlar hakkında farkındalığı arttırmaya devam etmeliyiz.

Toplumun tüm katmanlarında ve özellikle sağlık hizmetlerinde bütünleştirici yaklaşımlar benimsenmeli.

Acil servis personeli ve tüm sağlık çalışanları TSTCU bireylerin sağlık sorunları ile ilgili bilgilenmeli, yargılamadan uzak ve kişileri rencide etmeyecek iletişim becerilerini geliştirmeli, bu konulardaki eğitimler müfredata kazandırılmalı.

Kaynaklar
1.
Vermeir E, Jackson L, Marshall E. Barriers to primary and emergency healthcare for trans adults. Cult Health Sex. June 2017:1-15.
2.
Chisolm-Straker M, Jardine L, Bennouna C, et al. Transgender and Gender Nonconforming in Emergency Departments: A Qualitative Report of Patient Experiences. Transgend Health. 2017;2(1):8-16.
3.
Samuels E, Tape C, Garber N, Bowman S, Choo E. “Sometimes You Feel Like the Freak Show”: A Qualitative Assessment of Emergency Care Experiences Among Transgender and Gender-Nonconforming Patients. Ann Emerg Med. July 2017.
4.
Chisolm-Straker M, Willging C, Daul A, et al. Transgender and Gender-Nonconforming Patients in the Emergency Department: What Physicians Know, Think, and Do. Ann Emerg Med. November 2017.
5.
Haider A, Schneider E, Kodadek L, et al. Emergency Department Query for Patient-Centered Approaches to Sexual Orientation and Gender Identity : The EQUALITY Study. JAMA Intern Med. 2017;177(6):819-828.

Resüsitasyon, Ölüm Kararı Verme ve Etik – ERC Resuscitation 2015 Kılavuzu

blank

Giriş

Ani, beklenmeyen kardiyak arrest (KA), hastanın ailesi, arkadaşları ve hatta tüm toplum için katastrofik bir durumdur ancak potansiyel olarak geri dönüşümlüdür. Avrupa’da kardiyak arrestin toplumda görülme sıklığı yılda 0.5-1/1000’dir. Her ne kadar son yıllarda biraz gelişme olsa da hastane dışı kardiyak arrest vakalarının sağ kalımları hala düşük seyretmektedir. Bu vakaların hastaneden taburculuk oranları ortalama %7.6’dır.

Yüksek ihtimalle geri döndürülebilir kardiyak arrestler ile, terminal dönemdeki dolaşım ve solunumsal arrestler birbirinden ayırt edilmelidir. Yıllar içerisinde tıbbi bilgideki artış, yeni ve daha gelişmiş girişimlerin olması ve toplumun beklentilerinin artması, yaşam sonlandırma eylemi veya ölüm kararı verme aşamasında etik önemli bir rol oynamaktadır.

Son yıllarda, hastanın kendi iyiliğine vurgu yapan doktor odaklı yaklaşımdan; hasta odaklı ve hasta otonomisine vurgu yapan bir yaklaşıma geçiş olmaktadır. Bu değişim 2015 ERC klavuzunun etik bölümünde resüsitasyon ve ölüm kararı verme kısmına yansımıştır.

Bu bölüm etik konuların temelleri ile ilgili bilgi vermektedir ve klavuzluk etmektedir. Resüsitasyondan sorumlu sağlık çalışanlarına, resüsitasyona ne zaman başlanacağı ve ne zaman sonlandırılacağı konusunda etik ve profesyonel açıdan klavuzluk etmektedir . Bunun haricinde çocuk vakalar ve başarısız bir resüsitasyondan sonra organ bağışı vakalarında özel değerlendirmelerde bulunmaktadır.

Sağlık çalışanları resüsitasyon kararı vermeden önce sürecin etik ilkelerini iyi anlamış olmalıdır.

Konu ile alakalı mevzuat, terminoloji ve uygulamanın belli bir uyum içerisinde olması gerekmektedir. ERC klavuzunun amacı bu uyum sürecine katkıda bulunmaktır.

Resüsitasyona Ve Ölüm Kararına Etik Açıdan Bakış

Etik; ahlaki hayatı anlamak ve değerlendirmek olarak tanımlanmaktadır. Tıbbi karar verme aşamasında etik muhakemesinin kullanılmasıdır. Tıbbi etiğin temel ilkeleri; hastanın otonomisi ilkesi, yararlılık ilkesi, zarar vermemek ilkesi ve adalet ilkesidir.

Hastanın Otonomisi İlkesi

Otonomiye saygı; hastanın tercihlerine ve kendi inanç ve değer sistemlerine göre vermiş olduğu kararlara saygı duymaktır. Hasta merkezli sağlık hizmeti, hastayı; sağlık çalışanlarının karar vermiş olduğu tıbbi tedavi alan kişi değil de, bu kararı verme sürecinin merkezinde olan kişi şeklinde algılar. Bunun için hastanın tedavi seçenekleri ile ilgili yeterli bilgilendirilmesi gerekmektedir. Ancak bu şekilde hasta, tek başına ya da birkaç kişi ile birlikte, sağlıklı karar alabilir. Hastanın eğitimi sürecin şekillenmesinde ciddi şekilde etkilidir. Otonomi ilkesi; hasta özgür bırakılarak ve aydınlatılmış onamı alınarak uygulanır ve istediği zaman kararını değiştirebileceğinin farkındalığı oluşturulur. Kardiyak arrest vakalarında, çoğu zaman hasta ile iletişim kurulamaz, bu ilkeyi uygulamak zordur. Hatta hastanın yazılı olarak talepleri hazırda olmayabilir. Bu da durumu daha da ciddi bir ikileme itmektedir; ‘sağlık çalışanı, hastanın talep ve beklentilerini bilmeden nasıl hasta merkezli bir yaklaşım sergileyebilir?’.

Yararlılık İlkesi

Yararlılık; risk ve yarar değerlendirmesi yaptıktan sonra hastaya yapılacak olan müdahalenin hastaya yarar sağlamasıdır. Kanıta dayalı kılavuzlar, hastaya en uygun ve en çok yarar sağlayacak tedavilerin seçiminde yardımcı olmaktadır. Günümüzde hastalar da artık kılavuzların geliştirilmesi aşamasında aktif bir şekilde rol almaktadır. Kılavuzlar hastaların görüş ve beklentilerini dikkate alır şekilde oluşturulmaktadır. Ancak resüsitasyon kılavuzlarında durum böyle değildir. Hasta görüşleri hala dahil edilmemektedir.

Zarar Vermemek İlkesi

Zarar vermemek yada ‘primum non nocere’; Hipokrat’ın ‘yardım et veya en azından zarar verme’ önermesinden köken almaktadır. KPR fayda görmeyecek (nafile) vakalarda uygulanmamalıdır. Ancak ‘fayda görmeyecek vaka’ olarak tanımlama aşamasında; kesin, prospektif ve genele uygun şekilde tanımlama yapmak zordur. KPR başarı ihtimali düşük girişimsel bir işlemdir. Hastaların önceden yazılı istek ve beklentileri çoğu zaman hazırda yoktur. Bu yüzden KPR çoğu hasta için akut ve yaşam tehdit edici durumlar da standart bir uygulama olmuştur.

Adalet ve Tarafsızlık İlkesi

Adalet; sağlık kaynaklarının, hastanın sosyal durumu ne olursa olsun, ayrım yapılmadan eşit şekilde dağıtılması ve her bireyin en güncel standart tedaviyi alabilme hakkı olduğu anlamına gelir. Kaynakların uygun şekilde paylaştırılması girişimsel işlemler açısından önemli bir hal almıştır. KPR; sağlık çalışanlarının birbiri ile birlikte ve uyumlu bir şekilde çalışmasını gerektiren bir müdahaledir. KPR ve ölüm kararı vermek açısından etik yaklaşım; herbir hasta, onun yakınları ve tüm toplum için en iyi kararı verebilmektir. Bunu yaparken sağlık kaynakları hastalara uygun şekilde pay edilmelidir. Hastanın tercihlerinin ve ihtiyaçlarının, toplumun çıkarları ile karşı karşıya olduğu durumlarda, bunu adil bir şekilde dengelemek için genel kabul görmüş bir yöntem veya görüş yokur.

Hastanın ihtiyacı olan tıbbi bakımı finansal kaygılar ile ertelemek kabul edilemez. Ancak hastaya yapılacak tüm işlemelerin hem hastaya, hem ailesine hem de topluma maliyetini, bu işlemlerin hastaya sağlayabileceği yarar ile karşılaştırmak daha uygun bir yaklaşım olabilir.

Daha düşük sosyoekonomik durumdaki vatandaşların, hastane dışı kardiyak arrest insidansının daha yüksek olduğu ve bu durumda survilerinin de daha düşük olduğu ile alakalı kanıtlar vardır. Kardiyak arrest sonrası hastane dışı KPR uygulanma sıklığı, geliri yüksek bölgelerde, geliri düşük olanlarla karşılaştırıldığında, beş kat daha fazladır. Hastane dışı KPR uygulanma sıklığı, Beyaz ırkda, diğer etnik gruplarla karşılaştırıldığında, daha fazladır.

Reklam

Tıbbi Faydasızlık

Dünya Tıp Derneği (WMA), faydasız tıbbi tedaviyi; iyileşme veya gelişme için herhangi bir mantıklı beklenti oluşturmayan tedavi olarak veya hastanın kalıcı olarak herhangi bir fayda sağlayamayacağı durumdaki tedavi olarak tanımlamaktadır. Resüsitasyonun faydasız veya gereksiz olarak kabül edildiği durumlar, iyi kalitedeki sağkalım ihtimalinin düşük olduğu durumlardır. Bir tedavinin gereksizliğini değerlendirmedeki ilk ön koşul tedavi endikasyonunun olup olmadığıdır. Resüsitasyon gerçekleştirmeme kararı verirken hastanın veya hasta yakınlarının kararı veya onayı gerekmemektedir. Çünkü bu kişiler resüsitasyondan görülecek fayda ile ilgili genelde gerçek dışı beklentiler içerisindedirler. Faydası olmayacak bir tedaviye başlamak, hastaya ve yakınlarına gereksiz ümit verebilir ve bu durum hastanın rasyonel karar verme ve otonomi sürecine zarar verebilir. Yine de karar veren kişilerin, hastaya veya hasta yakınlarına (eğer hasta ile iletişim kurulamıyorsa) danışma sorumluluğu vardır. Sağlık çalışanlarının resüsitasyon yapmama kararının, pes edildiği, hastadan vazgeçildiği veya onun terk edildiği, dikkate alınmayacağı anlamına gelmediğini, aksine resüsitasyon yapmama kararının hastaya zarar vermemek ve yaşam kalitesini artırmak adına alınmış bir karar olduğunu açıklaması gerekmektedir.

Bazı ülkeler KPR yapmama kararına izin vermekteyken, bazı ülkelerde ise KPR yapmamak yasal değildir. DNAR (Do Not Attempt Resuscitation), DNACPR (Do Not Attempt CPR) ve AND (Allow Natural Death) gibi terimlerde tutarlılık eksiklikleri bulunmaktadır. Ve bu kafa karıştırıcı kısaltmalar yasal mevzuat ve yasal yetki alanlarında yanlış anlamalara sebep olmaktadır.

Önceden Yazılı Talepler

Gelecekte yapılabilecek tedavilerde, hastanın karar verme aşamasına katılamayabileceğini öngörüp, önceden yazmış olduğu talep ve istekleridir. Önceden yazılmış taleplerin iki farklı formu vardır; 1. Vasiyet; kişinin tedavi kararını veremeyeceği gelecekte almak istediği tedavi koşullarını veya almak istemediği tedavileri önceden belirttiği yazılı belgedir, 2. Yerine vekil seçmek; kişinin tedavi kararını veremeyeceği gelecekte almak istediği tedavi koşullarını veya almak istemediği tedavileri kendisi adına karar vermek üzere seçmiş olduğu bir kişidir.

Önceden yazılı taleplerin karşılaması gereken 3 ana kriter vardır; varlık, geçerlilik, uygulanabilirlik. Doktor, KPR’a engel bir yazı/vasiyet olup olmadığını ararken KPR’u geciktirmemelidir. Bunun yanısıra, KPR yararsız ve hatta hasta için zararlı ise aksini talep eden bir vasiyet olsa dahi uygulanmamalıdır.

Bazı ülkelerde önceden yazılmış talepler, kişinin o anda (tedavi anında) verdiği karalara yasal olarak eşdeğerdir. Ancak bu durum uygulamada bazı sıkıntılar ortaya çıkarmaktadır. Çünkü insanların önceden vermiş oldukları kararlar zamanla değişebilir, insanlar zamanla hastalıkları, sakatlıklara adapte olabilirler, böyle durumlarda tedavi seçenekleri açısından tercihleri değişebilir. Önceden yazılmış talepleri ile o anki düşünce ve tercihleri örtüşmeyebilir. Bu durumun yaşanmaması için sık aralıklarla yazılı taleplerin güncellenmesi gerekmektedir.

İnsan hakları bildirgesinin 9. Maddesinde; doktorlara, ‘önceden yazılmış hasta taleplerini/vasiyetlerini dikkate alınız’ denmektedir. Ancak bu konudaki avrupa ülkelerindeki yasal düzenlemeler birbirinden farklılıklar göstermektedir. Sadece birkaç ülkede ölüm kararı ile ilgili (resüsitasyon dahil) önceden yazılı taleplerin yasal olarak bağlayıcılığı vardır.

İnsan Hakları – Resüsitasyon ve Ölüm Kararı İlişkisi

Resüsitasyon ilkeleri ve sağlık çalışanlarının aldığı bireysel kararlar insan hakları ile örtüşmelidir. KPR uygulama kararının hükümleri bazı haklar ile ilişkilidir. Bunlar; yaşama hakkı, insani olmayan tedavi almama hakkı, kişinin özeline ve ailesine saygı hakkı, isteklerini dile getirme hakkı, kararlarına bağlı kalma ve bilgi alma hakkı ve bu bahsi geçen diğer haklar kapsamında ayrım yapılmadan muamele görme hakkıdır.

Hasta Merkezli Bakım

Sağlık sisteminde hastanın daha merkezi bir pozisyona alınması her geçen gün artmaktadır. Bu durum bizden kardiyak arrestlerden canlı kurtulan hastaların bakış açılarını, klinik raporların ve hasta raporlarının sonuçları uzun ve kısa vadede değerlendirip, anlamamızı beklemektedir. Bu güncellenmiş Utstein Resüsitasyon kayıt (UTR- Utstein Resuscitation Registry) şablonu ile anlaşılmıştır. UTR; hastane dışı kardiyak arrestlerin değerlendirilmesini, hasta raporlarını inceleyerek ve hayatta kalanların yaşam kalitesini inceleyerek yapılmasını önermektedir. Ancak günümüzde spesifik bir değerlendirme klavuzu bulunmamaktadır. COSCA (Core Outcome Set – Cardiac arrest) girişimi, kardiak arrest vakalarının sonuçlarını, klinik raporları ve hasta raporlarını inceleyerek, değerlendirip uluslararası bir görüş birliği sağlamayı amaçlamaktadır. Böyle bir kılavuz, hasta merkezli değerlendirmeyi rutin bir uygulama haline getirebilir. Bu şekilde hedefe yönelik tedavi sağlanabilir ve kaynakların, kardiyak arrestten sağ kurtulanlara, pay edilmesi sürecini hedefe yönelik sağlayabilir.

Etik olarak hasta bakış açısını gözardı edemeyiz ancak, hasta merkezli sonuçların; neyin, kim için, ne anlamda ve ne zaman önem taşıdığını, daha iyi anlayabileceğimiz şekilde ele alınması gerekmektedir. Bunun için toplum ile, kardiyak arrestten sağ kurtulanlarla ve aileleri ile daha fazla çalışma yapmaya zaman ayırmak gerekmektedir.

Ani Kardiyak Arrest Sonuçları

Resüsitasyon girişimleri, vakaların %70-98’inde başarısız olarak sonuçlanmaktadır. Hastane öncesi sağlık sistemleri gelişmiş merkezlerde, vakaların 1/3ü-1/2si kadarının spontan dolaşımı KPR ile dönmektedir. Daha az bir kısmı hastane yoğun bakım ünitesinde takip edilmektedir. Yine az sayıda hasta hastaneden iyi nörolojik sonuçlar ile taburcu olabilmektedir.

Reklam

Yapılan resüsitasyondan alınabilecek en iyi sonuç; bireyin bilinç düzeyinde hasarlanmamış olması ve kabul edilebilir düzeyde iyi bir yaşam kalitesi olmasıdır veya pre-morbid durum ile karşılaştırıldığında, herhangi bir kötüleşmenin olmaması gerekmektedir.

Ancak, yapılan çalışmalar göstermiştir ki; kardiyak arrestten sağ kurtulanların %50’sinde bilişsel hasarlanma olmaktadır. Diğer taraftan da; bu vakalarda, kabul edilebilir düzeyde iyi yaşam kalitesi olduğunu söyleyenler de olmuştur. Bu merkezler, EuroQol EQ-5D, Sağlık işe yararlık indeksi (health utility index) veya 12 maddelik kısa sağlık anketi (SF-12) gibi ölçüm yöntemlerini kullanarak bu bildirimlerde bulunmuşlardır. Her ne kadar bu yöntemlerle genel bir değerlendirme yapmak ve karşılaştırmak mümkün olsa da, bu ölçüm yöntemleri; bu vakaların kendine özgü ve kompleks durumlarını anlamada yetersiz kalır. Bu anlamda, kardiyak arrestten sağ kurtulanların ihtiyacı olan sağlık hizmetlerinin azımsanmasına sebep olabilir.

Erken ve etkin KPR hayatta kalma şansını %50 artırmaktadır. Bu oran toplumlar arasında değişiklik göstermektedir. Konu ile alakalı gerçek olumlu gelişmelerin yaşandığı sonuçların alınması,   toplumun merkezde olduğu sağlık yaklaşımlarıyla sağlanacaktır. Bu anlamda sağlık sistemi uygulayıcılarının bu konudaki önemli rollerinin farkında olmaları gerekmektedir.

Hastane İçİ Kardiyak Arrest (HİKA)

Eğer KPR uygulamama kararı yoksa, HİKA’e standart yaklaşım hemen KPR başlanmasıdır. KPR uygulamama kararı, genelde sağlık çalışanlarından oluşan bir takım içerisinde kıdemli doktor tarafından verilir. Resüsitasyon uygulayıp uygulamama kararı; hastanın acile girişinde, hastanın genel durumunda/prognozunda bir değişiklik olduğunda, hasta yakınlarının talebi olduğunda ve başka hastaneye nakil veya taburculuk öncesinde gözden geçirilmelidir. Resüsitasyon yapmama ile alakalı standart uygulamalar gereksiz resüsitasyon sıklığını azaltmıştır. Konu ile alakalı yönergenin özel, detaylı, kolay anlaşılabilen ve başka sağlık sistemleri arasında kolayca transfer edilebilir olması gerekmektedir. Klinisyenin; önceki kararından vazgeçmek zorunda kalıp, tam tersi şekilde KPR ile ilgili karar aldığı durumlar olabilir. Bu durumlar; geri dönebilir sebeplere bağlı ani arrestler (havayolunun mekanik tıkanmaları vs.), girişim yapılacak veya genel anestezi alınacak durumlar olabilir. Bu tür durumlarda ilk fırsatta, olaydan önce, hasta ile konuşup talepleri öğrenilmelidir.

KPR’un ne zaman başarısız olacağını söylemek ya da başka deyişle işlemin gereksizliğine karar vermek çoğu zaman zordur. Yapılmış klinik çalışmalar sonrası ve AHA Kılavuzundan yararlanılarak elde edilen vakalar (n > 50,000) üzerinden yapılan 2 çalışma bulunmaktadır. Ve bu çalışmaların konu ile alakalı önerdiği 2 karar verme kuralı bulunmaktadır. Bunlardan birincisinde; hastanın nörolojik fonksiyonları değerlendirilerek vakaların hayatta kalım ve taburculukları değerlendirilmiştir. Bu çalışma modelinde kardiyak arrest vakalarında, serebral performans kategorisi (SPK) 2 veya daha az olan hastaların sürvisi çok daha düşük (%2.3), SPK’si 3 olanlarların ise %2.2 bulunmuştur. İleri yaş, organ yetmezliği, malignite ve hipotansiyon varlığı sürviyi olumsuz etkileyen diğer faktörler arasındadır. Komorbidite olmayan, aritmi ve miyokardiyal enfarktüs olan vakalarda ise sürvinin olumlu etkilendiği görülmüştür. Yine aynı vaka grubunu kullanan diğer çalışmada ise, Go-FAR skoru (resüsitasyon sonrası olumlu sonuç -Good Outcome Following Attempted Resuscitation ) ile 13 pre-arrest değişken kullanılarak sonucu belirlemeye çalışmıştır. Düşük skorlar iyi sonuç (%27 survi) ve yüksek skorlar ise kötü sonuçları (%0.8 sürvi) işaret etmektedir. Bu çalışmada iyi nörolojik fonksiyonlar sonucu olumlu etkilerken, major travma, inme, malignensi, sepsis, non-kardiyak vakalar, organ yetmezliği ve ileri yaş gibi durumlar sonucu olumsuz etkileyen kriterler arasında yer almaktadır. Sonucu tahmin etmeye yönelik bu tür çalışmalar KPR’a ve defibrilasyona başlama zamanı gibi sistemsel faktörlere bağımlıdır.

Eldeki mevcut bilgilere ve verilere dayanarak bazı hükümlere varılması kaçınılmazdır. Ancak sadece bir kritere (örn. ileri yaş) bakılarak karar verilmemelidir. Süreç içinde; bireye özgü karar verme aşamasında her zaman gri alanlar olacaktır.

Resüsitasyon girişiminin optimal süresini tanımlamak zordur. AHA kılavuzundan elde edilen vakalar üzerinde yapılan bir başka çalışmada görülmüştür ki; resüsitasyon uygulanan vakaların %88’inde spontan dolaşımın kalıcı olarak geri dönüşü ilk 30 dk içerisinde olmuştur. Kural olarak, VF var olduğu sürece resüsitasyon devam etmelidir. Erişkin yaşam desteği uygulanan hastada geri döndürülebilir sebepler yoksa, asistolinin 20 dk. dan uzun sürmesi artık resüsitasyonu terk edilmesi için genel kabul gören bir göstergedir. Ama yine de bu genel kuralı desteklemeyen istisna niteliğinde vakalar bildirilmiştir, bu yüzden her vaka kendi içinde ayrı değerlendirilmelidir.

Günümüzde, spontan dolaşımın geri dönüşünün ilk birkaç saat içerisindeki olumsuz sonuçları gösterebilecek, güvenilebilir prognostik faktörler bulunmamaktadır. Kardiyak arrest sonrası ilk 3 gün spontan dolaşımın geri dönmesi açısından güvenilir olmadığından, bu ilk 3 gün ve hipoterminin ortadan kaybolmasından 2-3 gün sonraya kadar, kati nörolojik sonucu bilmek zordur ve komatöz olarak öngürüde bulunulmaktadır.

Kardiyak arrest sonrasında, prognozun kötü olduğunun güvenilir şekilde gösterildiği vakalarda, hastalar yakınları ile tartışıp yaşam desteğinin kesilmesi konusundaki fikirleri desteklemektedirler. Bu tür vakalarda prognozun kötü olacağını gösteren göstergelerin bulunduğu klavuz, ERC klavuzunun Post-Resüsitasyon Bölümünde detaylı şekilde verilmiştir.

Resüsitasyonu terk etme eyleminin, kararı veren kişiyi vicdani olarak yorabileceğini akılda tutmalıyız. Bu kaçınılmazdır. Bu kararlar periyodik olarak ve her yeni veya daha gelişmiş tedavi seçenekleri ortaya çıktığında gözden geçirilmelidir.

Çoğu çalışmanın odaklandığı nokta; kardiyak arrestten sağ çıkmış komatöz vakaların kötü sonuçlarını tahmin etmeye çalışmak olmuştur. İleride yapılacak çalışmaların odaklanması gereken bir başka nokta ise, bu hastalardaki iyi sonuçların tahmin edilmesi olmalıdır. Bu bakış açısı ile, tedavi seçeneklerinin bilgilendirmesi açısından hasta yakınları ile konuşmak mümkün olacaktır.

Reklam

Hastane Dışı Kardiak Arrestler

Hastane dışında kardiyopulmener resüsitasyona (KPR) başlamak ya da sonlandırmak genellikle daha zorlu bir karardır. Bu durumlarda spesifik zorluklar ise hasta hakkında yeterli ve açık bilginin olmaması, hastanın istek ve değerleri, komorbititeleri ve temel sağlık durumudur. Tanıya dönük testlerin yapılması sınırlıdır. Ekipler genellikle küçüktür ya da çoğu ülkede olduğu gibi acil tıp teknisyenleri ve paramediklerden oluşur. Prognostik değerlendirmede hayatta kalma ve devam eden yaşamın kalitesi ve taşıdığı riskler konusunda taraflı olma dolayısıyla adaletsizlik söz konusudur. Temel yaşam desteği (TYD) ya da ilk şokun sonuçları arasındaki kanıtlanmış korelasyonu göz önünde bulundurarak hastane dışı kardiyak arrestler için yapılması gereken ve ihtiyaç duyulan şey bir an önce KPR’a başlanmasıdır. Sorular sonra gelir.

Hastane öncesi ortamda resüsitasyonu sonlandırma kararını vermede istenmeyen değişkenleri azaltmak için kurumsal kılavuzlara fazlasıyla ihtiyaç duyulmaktadır. Pek çok yazar resisütasyonun sonlandırılmayla ilgili kurallar geliştirmiş ve test etmişlerdir. Bir prospektif çalışmada, sadece acil tıp teknisyenin defibrilasyonu uygulamasında temel yaşam desteği resüsitasyonu sonlandırma kuralları ölümü %100 olarak tahmin etmektedir. Sonraki çalışmalar bu kuralların genellenebilirliğini gösterdi fakat diğerleri bunu reddetti.

Bazı acil tıp sistemleri resüsitasyonun sonlandırılması için bir komponent kullanırlar; hastane öncesi spontan dolaşımın yokluğu. Bu bir ölçüt olarak ve bu açıkça potansiyel sağ kalımların hastaneye transportunu kısıtlar. İnatçı kardiak arrest hastalarında hastaneye transfer esnasında KPR yapılanlar çok zayıf prognoza sahipti. Hareketli bir araç üzerinde manuel KPR zor olabilir ve mekanik aygıtlar kullanılması düşünülmelidir.

KPR yapmamak ya da sonlandırmak

Sağlık profesyonelleri erişkin ve çocuklarda KPR yapmamaya ya da sonlandırmaya karar verirken şunları göz önünde bulundurmalıdır:

  • resüsitasyonu yapanın güvenliği yeterince temin edilemez;
  • aşikar ölümcül yaralanma ya da döndürülemez ölüm;
  • bir geçerli ve durumla bağlantılı yönergenin uygulanabilir hale gelmesi;
  • hastanın değerleri ve tercihleri bakımından KPR’ı daha fazla fazla uzatmanın faydasız olduğu durumlar;
  • geri döndürülebilir nedenlerin yokluğunda 20 dakika boyunca devam eden İYD’ye rağmen asistoli olması.

KPR durduktan sonra organ bağışı açısından özel bir merkeze dolaşım desteği sağlanarak transfer edilmesi olasılığı düşünülmelidir.

KPR’a devam ederken hastaneye transfer

Sağlık profesyonelleri yukarıdaki KPR sonlandırma kriterleri oluşmadığı durumlarda aşağıdaki durumlardan biri ya da daha fazlası varsa KPR’a devam ederek hastaneye transferi düşünmeliler.

  • Acil sistemde tanıklı arrest
  • Herhangi bir anda spontan dolaşımın yeniden başlaması
  • VT/VF gösteren ritim
  • Tahmin edilen geri döndürülebilir sebepler (Ör. Kardiak, toksik, hipotermi)

Bu karar, işlemin başında gözden geçirilmelidir ör: spontan dolaşımın yeniden başlamasının olmadığı İYD’nin 10. dakikadan sonra ve durumun görünümüne göre ör: mesafe, KPR’ın gecikmesi ve hastanın özellikleri bakımından KPR’ın kalitesi Ör: öngörülen yaşam kalitesi.

Pediyatrik Kardiak Arrest

Patofizyoloji ve etiyolojideki farklılıklara rağmen, pediatrik kardiak arrest konusunda karar vermek yukarıdaki tanımlamalardan çok farklı değildir. Yetişkinlere göre prognozu daha kötü olsa da çoğu hekim duygusal sebeplerle çocuklarda müdahaleyi daha uzun tutarlar. Bu nedenle klinisyenlerin yaptıkları resüsitasyonun başarısına etki eden faktörleri anlamaları önemlidir. Erişkinlerde olduğu gibi sonuçsuz olacak resisütasyona dikkat edilmeli ve dysthanasiadan (hayatın acımasız bir şekilde uzatılmaya çalışılmasından) kaçınılmalıdır. Bazen çocuğun yararına olan durumlar ebeveyn ya da velinin hakları ve talepleriyle çatışır. Sosyal perspektiften bakılınca ailenin talebinin çocuğun yararıyla fazlaca ayrışmadığı durumlara kadar   izin veriyoruz. Ailenin resüsitasyon kararına müdahalesi zarar verme noktasına gelene kadar geçerlidir. Yararsız bir resitasyonu uzatmak buna bir örnek olabilir. Yeterli ve açık olarak bilginin sağlanması karar verme sürecinde önemlidir.

Birçok ülkede ani açıklanamayan çocuk ölümlerin (SUDI-sudden unexplained death of infant) yasal-medikal araştırma prosedürleri vardır. Bir çok SUDI; vakasında nihai ölüm sebebi belirlenememiş ve ölümler kendine özgü hassasiyetler ve kırılganlıklar, gelişimsel değişimler ve çevresel faktörlere bağlanmıştır. Bununla birlikte bazı ölümler enfeksiyondan, nöro-metabolik hastalıklardan ya da kaza veya bilerek verilen zararlar sebebiyle olabilmektedir. Bir çok ülkede yasal otoriteler ani ve beklenmedik ölümleri araştırmaktadır. Bazı ülkelerde ise gelecekteki çocuk ölümlerini önlemek amacıyla sistematik olarak çocuk ölümlerini gözden geçirir.

Özel Durumlar

Yavaş Kod

Bazı hastane öncesi hizmet sunucuları 6bir kez resüsitasyona başladıklarında bunu sonlandırmakta zorlanırlar ve özellikle genç kişilerde hastaneye ulaşana kadar devam etmek için çabalarlar. Bu konudaki savunma ailelerin ısrarının daha ağır bastığı yönündedir. Bu durum kanıtlarla desteklenmemektedir. Yararsız bir KPR performansı matem ve ‘başkalarını önemseme’ anlamı taşısa da etik değildir, aldatıcı ve paternalist bir tutumdur.

Aynı şekilde bazı yazarlar, özellikle doktor-hasta ilişkisinin güçlü olmadığı ve açık bilginin eksik olduğu durumlarda, ailenin ve hekimin hiçbir şey yapılmadığı duygusunun çaresizliğine ve kötü haber ile baş etmeye yönelik bazı ‘sembolik’ resüsitasyon girişimleri lehinde en agresif olanları dışlayarak, acele etmeden bir ‘yavaş kod ’başlatma yönünde görüş bildirir. Bu ‘yavaş kod’ eşit derecede yanıltıcı ve ataerkildir ve hem hasta hekim arasındaki ilişkiyi hem de   ekibin eğitim ve becerisini zayıflatmaktadır.

Değerli bir alternatif olarak belki bir “uygun halle getirilmiş kod”, yüksek kaliteli bir resüsitasyon yapılır ama sınırlar net olarak belirlenir. Aile üyeleri şeffaf olarak ne yapılıp yapılmayacağı konusunda bilgilendirilir.

Hizmet Sunanın Güvenliğin Sağlanması

Hizmet sunanın güvenliğin sağlanması hayati önemdedir. Kardiak arrest hastalarının bakımına katılan sağlık hizmet sunanlarda enfeksiyon hastalıklarının yaygınlığı artan bir endişe nedenidir. Özellikle hastanın özgeçmişiyle ilgili eksik bilgi ve enfeksiyon durumuyla ilgili risk varsa güvenilir koruyucu ekipman kullanılmasına dikkat edilmelidir. Bugüne kadar bulaşıcı bir hastada kalp masajı yaparken bulaşma riski hakkında kesin olmayan bilgiler mevcuttu. Bu tür hastalara iyi donanımla korunan sağlık personeli müdahale etmelidir. Bu standart kurala olası bir istisna, korunma sağlansa bile sağlık çalışanları için açık bir enfeksiyon ya da tehlikenin var olduğu durumlardır. Bu durumda sağlık personelinin kendi güvenliği önceliklidir.

İntihar Girişimi Sonrası Resüsitasyon

Ruhsal hastalığı olan bir kişi mutlaka mental olarak yetersiz kabul edilmez ve tıbbi tedaviyi ve palyatif bakımdan yana tercihi reddetmeye hakkı vardır. Otonomi kavramına atfen, intihar girişiminin kişinin kendi bireysel tercihi olduğu söylenebilir. Acil bir durumda bir intihar notu da bulunsa bile mental kapasiteyi güvenilir biçimde belirlemek zordur. Tedavi yapılmaması zarar görmeyi artıracağından mümkün olan en kısa sürede KPR’a başlayın ve olası sorunları daha sonra çözmeye çalışın.

Reklam

Organ Bağışı

Resüsitasyonun ilk amacı hastanın hayatını kurtarmaktır. Yine de resüsitasyon çabaları beyin ölümüyle sonuçlanabilir. Bu durumda resüsitasyonun amacı olası organ bağışı için organların korunması olarak değişir. Bir çok araştırma göstermektedir ki KPR yapılan ve beyin ölümü gerçekleşen hastalarla KPR yapılmadan beyin ölümü gerçekleşmiş hastalarından yapılan organ transplantasyonlarının sonuçları açısından bir farklılık yoktur. Bununla beraber yaşayan hasta için resüsitasyon ekibinin görevi ile organları diğer insanların hayatlarını kurtarmak için korunan hastalarda hekimin görevi karıştırılmamalıdır. Öte yandan tüm Avrupa ülkelerine,   beyin ölümü gerçekleşen ya da KPR’ın başarısız olduğu ve resüsitasyonun sonlandırıldığı kardiak arrest hastalarından olası organ bağışının maksimizasyonu için çabalarını artırması önerilmektedir. Prosedürel olarak transplant ekibinin resüsitasyon ekibinin karar vermesine herhangi bir müdahalede bulunmasından kaçınılmalıdır.

Avrupa’da Etik KPR pratiğinde Farklılıklar

Araştırma gösterdi ki Avrupa ülkelerinde etik uygulamalarda hala oldukça fazla farlılıklar bulunmaktadır.

Acil hizmetlere ve erken defibrilasyona eşit ulaşım bugün iyi şekilde sağlanmaktadır: ülkelerin pek çoğunda (kırsal alanlarda 32 ülkenin 18’inde, kentsel alanlarda 32 ülkenin 24’ünde ambulanslar olay yerine 10 dakika içinde ulaşmaktadır.) 32 ülkenin 29’unda ilk ulaşan ambulansta defibrilasyon olanağı bulunmaktadır.

Hasta otonomisi bugün pek çok ülkede (20 ülkede ileri direktifler ve DNAR 22 ülkede) yasal olarak desteklenmektedir.

KPR’nin kısıtlanması gibi belli tedavi sınırlamalarına (19 ülkede) izin verilmiştir ve pek çok ülkede (21 ülkede) uygulanmaktadır.

Resüsitasyon ve yaşamın sonu ile ilgili düzenlemelerin harmonizasyonu ileride etik uygulamaları destekleyecektir.

Sağlık çalışanları, düzenlenmiş ulusal ve bölgesel düzenleme ve politikaları bilmeli ve uygulamalıdır.

İletişim

Resüsitasyon sırasında ailenin varlığı

1980’lerden itibaren, aile üyesinin resüsitasyon sürecinde bulunması anlayışı pek çok ülkede kabul gören bir uygulama olmuştur. Resüsitasyon girişimi süresince bununmuş olan akrabaların ve ailelerin çoğunluğu yeniden bulunmak isteyebilirlerdi. ERC sosyal varyasyonların anlaşılarak ve hassasiyetle değeri kabul edilerek akrabaların resüsitasyon sırasında bulunma seçeneğinin önerilmesini desteklemektedir.

Kötü Haber Verme ve Kayıplarda Psikolojik Danışma

Yaşamın sona ermesi süreci çoklu disipliner bir yaklaşımla ele alınmalıdır. İletişimsel, sosyal, kültürel, duygusal, dinsel, ruhsal tercihler ve yerel farklılıklar göz önünde bulundurularak, sağlık sistemlerinin dünyaya yaygın olarak geliştirilmesi ve uygulanması gerekmektedir. Yaşamın sonlanmasıyla ilgili sorunla uğraşırken hasta ve sevdiklerine şefkatle yaklaşmak esastır. Amaç hastanın tedaviden beklentilerini anlamak ve onun bireysel seçimlerini destekleyen en iyi tedaviyi vermektir.

Acil serviste yaşamını yitiren hasta yakınları için multidisipliner bir kayıp-yas programı yararlı olur. Kısıtlanmayan ziyaretlerle, sözlü ve yazılı açık bilgi sağlanmasıyla, vefat edenin ziyaret edilmesini ve dini prosedürlerin yerine getirilmesi konusunda kolaylaştırıcı davranışlar yas sürecinin desteklenmesini sağlayabilir.

Hastanın kayıtlarında Resüsitasyon yapma girişiminde bulunmayının (DNAR-Do Not Attempt Resuscitation) belirtilmesi

DNAR kararları ve DNAR’a ilişkin tartışmalar hastanın notlarına açıkça kaydedilmiş olmalıdır. Kullanılan sistem ne olursa olsun personeli bilgilendirmek için görünürlüğü yüksek bir yerde olmalıdır.

Zamanla hastanın DNAR perspektifi değişebilir ve DNAR istemi düzenli olarak gözden geçirilmelidir. Hastanın uygun olan tedaviyi almasını sağlamak için DNAR istemindeki istisnalar açıkça belirtilmelidir (ör: radyolojik kontrast verilmesine bağlı alerjik şok ya da intrakardiak kateter uygulaması gibi karmaşık tanı yöntemlerinde komplikasyon olarak kardiak arrest).

Eğitim, Araştırma ve Denetleme

Resüsitasyonla ilgili bilgi ve beceri edinme ve bunu sürdürmek sorumluluğu sağlık profesyonellerinin kendi kişisel sorumluluğudur. Kendi ülkelerindeki ulusal yasal ve organizasyonel politikalar konusunda bilgilerini güncel tutmaları gerekir.

Kardiyopulmoner Resüsitasyonla İlgili Halkın Eğitimi

Medikal merkezliden hasta merkezli pratiğe kayma olması büyük bir etik gelişim oluşturur. Bu, hastanın resüsitasyonun olası sonuçları ve gerçek limitleriyle ilgili (ve yanlış bilgilendirilmemeli) bilgi sahibi olmasını gerektirir.

DNAR’la ilgili Konularda Sağlık Personelinin Eğitimi

Sağlık personeli DNAR kararının yasal ve etik temelleri konusunda ve hastalarla ve onların yakınları ve akrabalarıyla etkili iletişim kurabilmenin eğitimini almalıdırlar. Yaşam kalitesi, yaşam sonu kararları ve destekleyici bakım medikal ve hemşirelik bakımlarına entegre parçasıdır. Eğitim, kişisel, ahlaki ve dinsel inanç ve hislere karşı duyarlı olmalıdır.

Ölüm Sonrası Prosedürler Pratiği

Sağlık bakım öğrencileri ve eğitim profesyonellerine yasal, bölgesel ve yerel hastane politikalarını öğrenmeleri önerilir.

Araştırma ve Bilgilendirilmiş Onam

Resüsitasyon alanında araştırmalar yaygın olarak kullanılan girişimlerin belirsiz etkinliğinin belirsizliği ya da yeni potansiyel faydalı tedavileri test etmek için gereklidir. Bir çalışma katılımcı kapsıyorsa, bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Acil durumlarda genellikle onam almak için yeterli zaman yoktur. Onamın ertelenmesi ya da istisnai olarak topluluk öncülerine danışılması otonomiye saygı açısından etik olarak kabul edilebilir alternatif olur.

Hastane içi kardiyak arrestlerin incelenmesi ve kayıtların analizi

Kalite gelişimi için planla-yap-kontrol et-uygula çemberinin geri bildirimine yönelik KPR sonrası sorgulamalarla bölgesel KPR yönetimi geliştirilebilir. Sorgulama ve geribildirim KPR kalitesindeki hataları belirlemeyi ve tekrarını önlemeyi sağlar. Verilerin ulusal kayıtlara aktarılması planlama ve model geliştirme çalışmalarına katkı sağlar.

Yayımlanan kanıtlar göstermektedir ki ekip temelli resüsitasyon altyapısı ve çoklu düzeyde kurumsal denetleme, ulusal ve/veya çoklu ulusal düzeyde doğru raporlama ve sonradan yapılan veri analizleri ve geri bildirimler hastane içi kardiyak arrest sonuçları ve KPR kalitesinin geliştirilmesine katkı sağlamaktadır.