GİRİŞ

Hastane dışı kardiyak arrest (HDKA) acil servislerimizde çok sık karşılaştığımız bir durumdur. HDKA sadece kuzey Amerika’da her yıl 300.000 ölümden sorumlu tutuluyor. Birçok HDKA ise VF veya nabızsız VT ile ilişkili. Hernekadar VF ve VT (şok’a yanıtları iyi olduğu için); HDKA’lerin en tedavi edilebilir sebepleri olarak görülse de, birçok defibrilasyon denemesi spontan dolaşımın kalıcı olarak geri dönüşü ile sonuçlanmıyor.

Şoka refrakter VF veya nabızsız VT, sıklıkla persistan veya rekürren karakterdedir. ACLS kılavuzları; refraktör VF veya VT’de defibrilasyon başarısını artırdığı ve rekürren VF ve VT’yi engellediği için, Amiodaronu veya Lidokaini önermektedir .

Daha önce yapılan bazı çalışmalar; Amiodaron tedavisi alan hastane dışı kardiyak arrest hastalarının spontan dolaşımının dönüp, hastaneye yatışlarının gerçekleşme oranının, lidokain ve/veya placebo alan hastalara göre daha fazla olduğunu göstermiştir (1-2). Hernekadar bu çalışmalar gibi birçok çalışmada sağkalım-hastane yatış oranları çalışıldı ise de HDKA ile gelen hastalarda bu ajanların, hastaneden taburculuk sağkalım ve nörolojik sekelsiz taburculukları ile ilgili yeterli çalışma yoktur.
Bu konudaki bu boşluk; çoğumuzun kafasında bazen yüksek sesle dile getiremediğimiz bir soru oluşturmaktadır.

Hastane dışı kardiyak arrest ile gelen hastalarda anti-aritmik ajanları kullanmalı mıyız?

BİR ÇALIŞMA

Bu ay NEJM’de yayınlanan Kudenchuk ve ark.’nın araştırması (3), bu yazıyı yazmama sebep oldu. Bu çalışmayı irdeleyerek, kafamızda oluşan ‘Hastane dışı kardiyak arrest ile gelen hastalarda anti-aritmik ajanları kullanmalı mıyız?’ sorusuna cevap bulmaya çalışalım.

Bu çalışma; şoka refrakter VF veya nabızsız VT gelişen hastane dışı kardiyak arrest hastalarında, hastaların taburculukları ve nörolojik durumlarının, aldıkları tedaviye göre karşılaştırıldığı randomize, çok merkezli (10 merkez), placebo kontrollü, çift-kör bir çalışma. HDKA’ler; Amiodaron- 300 mg IV (974 hasta), Lidokain – 120mg IV (993 hasta) ve %0.9’luk serum fizyolojik – SF (1059 hasta) alan 3 gruba ayrılmış. Yazarlar çalışmanın birincil sonlanımını; hastane taburculuk sağkalımı, ikincil sonlanımını ise taburculukta hastaların nörolojik olarak sekelsiz veya minimal sekelli (modifiye rankin skoru <4) olması olarak tanımlamışlar.

3 grup karşılaştırıldığında primer ve sekonder sonlanımlarında anlamlı fark gözükmemektedir. Bununla birlikte gruplar arasında yan etkiler açısından da fark gözükmemektedir.

Her ne kadar primer ve sekonder sonlanımlarda fark gözükmese de amiodaron ve lidokain; mevcut veya reküren VT ve VF’yi daha az şok ihtiyacı ile sonlandırarak, daha az CPR ihtiyacı yaratarak ve daha fazla hastaneye yatış – sağkalım oranları ile plaseboya üstün çıkmıştır.

Çalışmanın sonucu olarak, HDKA vakaları; taburculuk sağkalımı açısından ve nörolojik sekelsiz veya minimal sekelli taburculuk açısından değerlendirildiğinde, bu vakalarda kullanılan amiodaronun ve lidokainin birbirlerine veya placeboya üstünlükleri gözükmemiştir.

PEKİ NE YAPMALIYIZ?

Bu çalışma bize ‘HDKA ile gelen hastalarda anti-aritmik ajanları kullanmayın’ mı diyor?

Bence demiyor.

Sadece anti-aritmiklerin placebo ile karşılaştırıldığında, taburculuk sağkalımı ve nörolojik sekelsizlik açısından zannedildiği kadar da üstün olmadığının altını çiziyor. Ancak çalışmanın bazı kısıtlılıkları ulaştıkları iddialı sonuçları gölgede bırakır cinsten. Öncelikle çok merkezli yapılan bu çalışmadaki 10 tedavi merkezinin post-arrest bakım ile alakalı ortak standart bir protokolleri bulunmamaktadır. Bu gruplar arasında fark yaratmış olabilir. Bunun yanısıra yazar kendisi seçim taraflılığı olmuş olabileceğinden bahsetmiş. Yazar aynı zamanda daha fazla hastanın (yaklaşık 6000 hasta daha) çalışmaya dahil edilmesi gerektiği görüşünde. Çalışmanın bu ve bunun gibi birçok kısıtlılığı var.

SONUÇ

Bu çalışmada taburculuk sağkalımı ve nörolojik sekelsizlik açısından antiaritmik ajanların plaseboya üstün olmadıkları gösterilmiş olsa da bu ajanların mevcut veya reküren VT ve VF’yi daha az şok ihtiyacı ile sonlandırdığı ve daha az CPR ihtiyacı yarattığı da yazar tarafından kaydedilmiştir ve bu durumun sağkalımı artırabileceğini speküle etmek mümkün. Bu yüzden bu konu ile alakalı daha az bias’lı ve daha geniş örneklem hacmi olan başka çalışmaların da yapılması sürece ışık tutacaktır.

Bu çalışmayı okuduktan sonra, anti-aritmiklere olan güvenimde küçük bir sarsıntı yaşamama rağmen kılavuzların da önerdiği doğrultuda HDKA hastalarında Amiodaron ve Lidokain kullanmaya devam edilmesinin doğru olduğunu düşünüyorum ki Kudenchuk ve ark.ları da bunun aksini söylememişlerdir.

KAYNAKÇA

1. Kudenchuk PJ, Cobb LA, Copass MK, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999; 341: 871-8.
2. Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002; 346: 884-90.
3. Kudenchuk PJ et al. Amiodarone, lidocaine or placebo in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1514204