Acil Tıp Yan Dalları yazımızın devamı niteliğinde olan bu seride, acil tıbbın içerisinde aslında sıklıkla uyguladığımız bazı önemli uygulama alanlarının (yan dalların) dünyadaki uygulamalarından ve ülkemizde hangi koşullarda sürdürüldüğünden bahsedeceğiz.  Önceki yazımızda da belirttiğimiz gibi her konunun başlığı ülkemiz koşullarını da düşünerek, acil pratiğimizde duyulan ihtiyaç üzerine seçilecektir. Yine her konuda ülkemizde ve/veya dünyada bu alan ile yakın olarak ilgilenen kişilerle kısa röportajlara yer verilecektir. Konu ile ilgili fikirlerinizi yazımızın altında paylaşabilirsiniz. İyi okumalar.

M.Ö. 1500’de yazılan Edwin Smith Papirüsü, Teb şehrinde bulunan – bilinen en eski cerrahi papirüs, triyaj ve tedavi protokollerini canlı olarak anlatmaktadır. Acil bakıma gönderme Hammurabi Babil Yasaları’nda da görülür; yaralanma tedavisi ayrıntılı olarak tarif edilmiştir. Eski Ahit’e göre, Elyesa ölü bir çocuğun ağzına nefesini üflemiş ve onu canlandırmıştır. Yunanlılar ve Romalıların savaş sırasında yaralıları tedavi etmek için cerrahları mevcuttu. ¹

Ülkemizde kara ambulansı, sağlık bakanlığı bünyesinde ilk kez 1985 yılında hizmet vermeye başlamıştır. Daha sonra 1986 yılında 077 Hızır Acil Servis adıyla İstanbul, Ankara ve İzmir’ de merkezler oluşturulmuştur.² 1994 yılında ise 112 Acil Yardım ve Kurtarma adı altında yeni bir forma bürünmüştür. O yıldan sonra ilk defa ambulanslarda hekim, hemşire ve şoförden oluşan bir ekip görev yapmaya başlamıştır. Daha sonrasında paramedik (1993) ve acil tıp teknisyeni (1996) okulları açılarak bu ekibe eklenmiştir.³

Hastane öncesi acil tıp, günümüzde, hem işleyiş hem de eğitim düzeyi açısından yeterli konumda değildir. İşleyiş konusunda, triaj yapılamaması nedeniyle çağırılan her vakaya gitme zorunluluğu, trafik kazası/saldırgan hasta gibi riskli olaylarda olay yeri güvenliğinin yeterince sağlanamaması ve acil olmasa da neredeyse her vakanın acil servise getirilmesi işleyiş ile ilgili yasal sorunlardır. ⁴ Ülkemizde 2017 yılında yapılmış bir çalışma⁵, uygunsuz ambulans kullanımını %48 olarak rapor etmiştir.

Diğer konu eğitim eksikliği veya bunun pratiğe yansımamasıdır. Hizmet içi eğitimde yetersizlik, pratik veya simülasyonların yeterli yapılmaması, acil servise riskli vaka bilgilerinin yeterli verilmemesi/koordinasyon eksikliği ve çalışanların mesleki problemlerinin hafife alınması en başta gelen sorunlardır.⁶–⁷ Ülkemizde yapılan bir çalışmada hastane öncesi sağlık çalışanlarında meslek ilişkili korku deneyimi oranı %73 olarak belirtilmiştir.⁸

Ülkemizde hastane öncesi acil hekimliği, genellikle pratisyen hekimler tarafından verilmektedir. Çoğu kurumda herhangi bir hizmet içi eğitim görmeden göreve başlamaktadırlar. Genellikle basamak/geçici görev yeri olarak görülmektedirler. Hava ve deniz ambulanslarında ise genellikle daha deneyimli, bazen de uzman hekimler görev alabilmektedir.

Dünya geneline bakıldığında ise; İngiltere’de 2011 yılında, Amerika’da 2013 yılından itibaren hastane önceli acil tıp yan dalının resmileştiğini söyleyebiliriz.¹–⁹ Her iki ülkede de eğitim süresi 1 yıl fakat Amerika’da birçok üniversite 2 yıllık eğitimle hem hastane öncesi hem de afet tıbbı sertifikasyonu sağlayabiliyor.

Serkan Şener, Prof. Dr.

Dr. Serkan Şener, havadan tıbbi nakil konusunda oldukça deneyimli bir hekimdir. 2013-2016 arasında T.C. Sağlık Bakanlığı’nın 17 helikopter ile hava ambulans hizmetini veren Türk Hava Kurumu Gökçen Havacılık şirketinde medikal koordinatör yardımcısı ve klinik danışman görevini yürütmüştür. Acıbadem Sağlık Grubunda görev yapmaktadır. Kendisine kısa röportajımızı kabul ettiği için teşekkür ederiz.

Yazar: Hastane öncesi acil tıp nedir, kısaca açıklar mısınız? Ve acil servis ile ilişkisi nedir?

Dr. Şener: Kara, hava ve deniz yollarıyla icra edilebilen hastane öncesi acil sağlık hizmeti, acil tıbbın vazgeçilmez ve ayrılmaz bir parçası olmasına karşın Türkiye’de acil tıp uzmanlık çekirdek programlarında ve meslek derneklerimiz tarafından yeterince yer bulamamıştır. Hastanın yaşam zincirindeki ilk basamağı oluşturan halka olan hastane öncesinin yetersiz ve uygunsuz olması halkanın baştan kopmasına, hastanın morbidite ve mortalitesinin kaçınılmaz artmasına sebebiyet verebilmektedir.

Yazar: Ülkemizde hastane öncesi acil tıpta verilen eğitim seviyesi yeterli midir? Pratikte karşılığını ne kadar alıyoruz?

Dr. Şener: Avrupa Birliği ile entegrasyon süreci ve güncellenen sağlık politikaları doğrultusundan son 10 yılda hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde hekim oranı ciddi bir şekilde azalarak sağlık liselerinden mezun acil tıp teknisyenleri (ATT)  görev alırken, son birkaç yıldır ön lisans mezunu acil ve ambulans bakım teknikeri (AABT=paramedik) mezun sayısının artırılması ve en önemli hizmet sunucu olan 112 servislerinde istihdamı hedeflenmektedir. Bu amaçla sağlık liselerindeki ATT bölümleri de kapatılmaktadır. Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinde görev yapacak personele mesleki eğitimleri örgün eğitimleri içinde verilirken, mezuniyet sonrasında da zorunlu olan sertifikasyonları da (TYD, İKYD, ÇİLYAD, TRK/HTTRK, NRP) göreve başlamadan önce bulundukları il sağlık müdürlüğü eğitim şubesi tarafından organize edilmektedir. Mesleki eğitimler haricinde hizmet oryantasyon ve kalite eğitimleri yanında yine hastane öncesi acil sağlık hizmetinin bir parçası olan afet acil tıbbı içinde yer almak isteyen gönüller için belli aralıklarla UMKE eğitimleri de düzenlenmektedir.

Yazar: Mevcut sistemin düzeltilebilmesi açısından önerileriniz nelerdir?

Dr. Şener: Mezuniyet sonrası verilen sertifikaların geçerlilikleri 5 (beş) yıl olması güncellenen ve yeterli vaka görmeyen personelde bilginin hızla körelmesine ve pratikte mesleki yetersizliğe sebebiyet vermektedir. Eğitimlerin istasyon, il ve bölge bazında personelin vaka dağılımına göre 1 ve 2 yıllık tazelemeler ile 5 yıllık yeniden sertifikasyon şeklinde güncellenmesini önerebilirim.

Yazar: Hastane öncesi acil tıbbın yan dal olması konusunda fikirleriniz nelerdir?

Dr. Şener: Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinin acil tıbbın yan dalı olması akademik sürecin ivmesiyle ülkemize ait dinamikler ve farklı parametreler ışığında hizmetin iyileşmesi yolunda katkısı olacağından şüphem yok.

Roderick Mackenzie

Consultant in Emergency Medicine and Pre-hospital Emergency Medicine

Dr. Roderick Mackenzie, Addenbrooke’s Hospital Cambridge’te Doğu İngiltere Major Travma Merkezi’nin klinik direktörü ve Hastane Öncesi Acil Tıpta Birleşik Krallık (UK) Üniversiteler Arası Eğitim Konseyi başkanıdır. Acil tıp ve hastane öncesi acil tıpta konsultan olarak çalışmaktadır. İngiltere’de bu konuda yan dal kurulmasında önemli katkıları vardır. Kendisine kısa röportajımızı kabul ettiği için teşekkür ederiz.

Yazar: Hastane öncesi yan dal hekiminin görevleri nelerdir? Hangi alanda hizmet vermektesiniz?

Dr. Mackenzie: Hastane öncesi acil tıp kavramı ve görev tanımları en iyi şekilde kılavuzlarımızdan bulunabilir ( http://www.ibtphem.org.uk/curriculum/ veya http://www.gmc-uk.org/education/14371.asp). Hastane öncesi acil tıpta anahtar nokta; hastaneler arası veya transfer sırasında veya olay yerinde ciddi hasta veya yaralanmış kişiler için gerekli olan medikal tedavi alanları ile ilgilidir. Hastane öncesi acil tıp, güvenli hastane öncesi kritik bakım ve güvenli transferi sağlamak için gerekli bilgi, teknik becerileri ve teknik olmayan (davranışsal) becerileri kapsar.

Normal bir haftada beş gün çalıştığımda, çalışma zamanım şu şekilde olur;

1. Addenbrooke’s Hastanesi Acil Serviste acil konsultanı olarak 3 gün,
2. Magpas Hava Ambulansında (https://www.magpas.org.uk) hastane öncesi acil tıp konsultanı olarak 1 gün. Magpas Hava Ambulansı, hastane öncesi acil tıp çalışan eğitimi veren bölgesel hava ambulansı servislerinden biri. Danışman eğitmen veya ekip doktoru olarak hareket ediyorum (veya her ikisi de),
3. Major Travma Merkezinde 1 gün çalışıyorum (video).

Elbette tüm acil hekimleri gibi, normal gün ve saatlerde çalışmıyorum fakat bu çalışma sistemimi en iyi açıklayabileceğim yoldur.

Yazar: İngiltere’de neden hastane öncesi acil tıp yan dalına ihtiyaç duydunuz?

Dr. Mackenzie: Kılavuzun 6. sayfasında yan dal gelişimi için gerekli yönergeler listelenmiştir. Bunlar;

• Olay yeri ve transfer sırasında medikal destek için mevcut bilinen karşılanmamış talebi karşılamak,
• Hastane öncesi bakımın niteliğini ve standartlarını iyileştirmek,
• Olay yerinde ve transfer sırasında medikal desteğe erişimin eşitliğini artırmak-özellikle daha dağınık veya kırsal nüfusta,
• Hastane öncesi bakım ve hastane içi transfer hizmetlerinin yönetimini iyileştirmek,
• Hastane öncesi bakımda kalite ve güvenlik için Temel Kalite Standartlarını (CQC) desteklemek (CQC İngiltere’de sağlık düzenleyicisidir).

Yazar:Hastana öncesi yan dal eğitimi başladıktan sonra hasta bakım kalitesinde ve sağlık hizmetlerinde gelişme oldu mu?

Dr. Mackenzie: Hekime dayalı hastane öncesi kritik bakım için bir kanıt tabanı bulunmaktadır, ki bu durum biz yan dal eğitimini başlatmadan önce de vardı. Eğer araştırma sorusu soruyorsanız; Majör travmalı hastalarda, hekime dayalı hastane öncesi kritik bakımın sağlanması standart ambulans bakıma kıyasla mortalite ve morbidite de iyileştirme sağladı mı? Cevap evettir. Kesin bir evet değildir fakat randomize kontrollü çalışmalar, vaka kontrol çalışmaları, prospektif ve retrospektif gözlemsel çalışmalar ve kayıt temelli çalışmalar bulunmaktadır. Dengeli bir şekilde, travma bakımı ile bağlantılı olarak, hastane öncesi kritik bakım verilen gözlemsel çalışmalarda sağ kalım avantajı ile ilgili tutarlı raporlar bulunmaktadır;

• Major kafa travması olan künt travmalı hastalara
• Uzman ve deneyimli hekimler tarafından verildiğinde
• Geniş nüfus tabanı üzerinde / coğrafi alanda (genellikle 3-5 milyonluk nüfus)
• Bir ekibin parçası olarak (genellikle bir paramedik / doktor veya hemşire / hekim ekibi) 
• Genel sağlık sisteminin bir parçası olarak (diğer bir deyişle, uygun hastane imkanlarının bulunduğu durumlarda)

İngiltere ve başka yerlerde benzer çalışmalar sürmektedir fakat birçok ülke, İngiltere’nin bazı bölgeleri de, eşit kuvvetler olmadığı için randomize çalışmalara devam etmeyeceklerdir.

Yazar: İngiltere’de hastane öncesi yan dal sisteminin avantaj ve dezavantajları nelerdir?

Dr. Mackenzie: Avantajları; rutin ambulans ekibini aşan düzeyde bakıma ihtiyaç duyan kişilerin bu ileri düzey bakıma erişebilmeleridir. Fiziksel veya coğrafi olarak kısıtlı olan kişiler. Yeterli vakti olmayanlar – sıklıkla uyguladığım sıkışıp kalmış bir hastada fail chest örneği, bu videodaki son hastam gibi;

Bu kişi kritik düzeyde hipoksik, uyanık ve solunum yetmezliğinde. Solunum desteğine ihtiyacı var ve hemen var. Olay yerinde ayakları sıkışmış vaziyette (inşaat alanında bir kaza). İngiltere’de ve birçok ülkede, hem olay yerinde hem de transfer esnasında, sadece bir profesyonel onun ihtiyaçlarına cevap verebilir; hastane öncesi acil tıp yan dal hekimi. Tek gerçek dezavantaj, hastane öncesi bakımdaki doktorlara olan aşırı bağımlılığın, paramediklere yapılan yatırımları tehlikeye atabilmesi veya azaltabilmesidir. 

İngiltere’de şu konuda oldukça netiz; hastane öncesi acil tıp bir yan dal branşıdır ve bu branş, hastane öncesi iş yükü ile baş etmek için gerekli ambulans profesyonellerinin etki alanını tamamlamayı amaçlamıştır, yerine koymayı değil. Hekimlerin ambulans personeli gibi davranmaları efektif değildir.

Hastane öncesi acil sağlık hizmetleri, ülkemiz koşullarında yarım bırakılmış bir hizmet durumundadır. Her ne kadar bakanlık bünyesinde iyileştirmeler yapılıyor olsa da yeterli bilimsel ilerleme mevcut değildir. Bu alanda  akademik gelişmeye mutlak ihtiyaç vardır.

Acil servisiniz ne kadar iyi olursa olsun, iyi bir hastane öncesi sağlık hizmetiniz yoksa yeterince iyi olamazsınız.

Yazarın yorumu;

Editör: Serkan Emre Eroğlu

Kaynaklar

1. Cone D. History of EMS. In: Emergency Medical Services. John Wiley & Sons; 2015:1-16.

2. Tarihçe. Acil Ambulans Hekimleri Derneği. http://www.aahd.org.tr/tarihce/. Accessed May 27, 2017.

3. TÖZÜN M. Eskişehir İlinin 2008 Yılı 112 Acil Yardım ve Kurtarma İstasyonlarına Yapılan Çağrıların İncelenmesi. Duzce Medical Journal. 2012;14(3).

4. Bartın 112 Acil Sağlık Hizmetleri Çalıştay Raporu . . http://www.bartin.ism.saglik.gov.tr/assets/calistay_raporu.pdf. Accessed May 30, 2017.

5. Kaynak MF, Gafurogullari S, Deniz ZE, Ozkan HO, Askin Bas E. The analysis of the patients taken to emergency service by 112 Emergency Healthcare Services: a prospective clinic study. The European Research Journal. January 2017. doi:10.18621/eurj.292474

6. Onge T, Satar S, Kozaci N, et al. Analysis of Patients Admitted to the Emergency Medicine Department by the 112 Emergency Service. JAEM. 2013;12(3):150-154. doi:10.5152/jaem.2013.020

7. KAPCI M, TURKDOGAN KA, YİĞİT M, et al. Demographic data of 112 cases transported to the emergency medicine clinic. jecm. 2014;31(2). doi:10.5835/jecm.omu.31.02.005

8. Piyal B. Occupational Correlates of Fear of Violence, Harassment and Threats among 112 Emergency Aid Health Workers (Ankara, Turkey). AJCI. 2006;1(1):1-6.

9. Sub-specialty Training in Pre-hospital Emergency Medicine. . http://www.gmc-uk.org/PHEM_Guide.pdf_51046578.pdf. Accessed May 30, 2017.