Ülkemizde hastane öncesinde travma bakımı ile ilgili eğitimlerde ve hastaların yönetiminde bazı konularda kafa karışıklığı olduğunu düşünüyorum. Örneğin ülkemizde halen tüm travma hastalarının en yakın merkeze götürülmeye çalışılması önemli bir sorun. Oysa ciddi travma hastalarının bir travma merkezine (ülkemizde eğitim araştırma hastaneleri ve üniversite hastaneleri) götürülmesi en makul yaklaşım. Yine tüm hastane öncesi çalışanlarına travma yönetim eğitimlerinde öğretilen START tirajı bir afet triajı ve afetler dışında kullanımı elbette makul değil. START tirajını afet yönetimi için konuşurken rutinde görülen travma hastalarının yönetimi için daha akılcı karar kurallarını konuşmamız gerekiyor. Bu nedenlerle bu yazıda hastane öncesi travma yönetimine dair önemli konuların güncel algoritmaları sizlerle paylaşmak istedim. Elbette tüm hastane öncesi sistemler kendi imkanları ve hedefleri doğrultusunda hasta yönetim algoritmaları planlamalıdır. Dilerim yakın zamanda ülkemizde geniş katılımlı bilimsel toplantılarla hastane öncesi kılavuzları oluşturabiliriz.
Öncelikle hastane öncesinde travma hastasının değerlendirilmesi ile başlayalım.1
Değerlendirme Algoritmasına dair NOTLAR
1 Havayolu algortimasını izle (Şekil 2)
2 Plevral dekompresyon üç bulgunun TAMAMI varsa düşün:
- Solunum sesleri azalmış veya yok
- Solunum güçlüğü varlığı ya da balon maske ile solutmakta güçlük
- Dekompanse şok/Hipotansiyon
DİKKAT: Bilateral plevral dekompresyonu sadece pozitif basınçlı ventilasyon uygulanıyorsa düşün.
3 Eksternal kanama kontrolü
- Direkt bası / baskılı sargı
- Turnike
- Transfer süresi uzayacaksa topikal hemostatik ajan uygulamayı düşün
4 Şok: Taşikardi, hipotansiyon, soğuk, terli, cildi soluk, anksiyöz, periferik nabızların zayıflığı veya yokluğu
5 Diğer hayatı tehdit eden durumlar için hızlı değerlendirme; ısı kaybını önlemek için hastanın üstünü ört.
6 Spinal immobilizasyon algoritmasını izle (Şekil 3)
7 Başka bir neden olmadıkça hayatı tehdit eden yaralanması olan hastaların alanda geçen süresi 10 dakikanın altında tutulmalıdır.
8 Sıvı tedavisine başlamak için transfer geciktirilmemelidir. IV geniş damar yolu açılmalı ve mümkün değilse İntraosseöz yol tercih edilmeli. Kontrol edilebilen kanamalarda 1-2 Litre İzotonik kristaloid (çocuklarda 20 mL/kg); Sistolik Kan Basıncı 80-90 mmHg hedefleyerek titre et. Kontrol edilemeyen kanamalarda (internal kanamalar) SBP 80-90 mmHg’yi korumak için gereken en az sıvı miktarını ver.
EK: Kanaması olan hastalarda öncelikle kan ürünleri verilmesi hedeflenir. Günümüzde hastane öncesinde kullanılan ülkeler bulunmaktadır. Bazı hastane öncesi kılavuzlarda şok bulguları olan kanamalı hastalara 500 mL bolus sıvı verilmesi ve hastanın durumuna göre (örneğin radial nabızın hissedilmesi veya Sistolik Kan Basıncı ≥ 80-90 mmHg’ye ulaşılması) titre edilmesi önerilmektedir. Ciddi kafa travmalı hastalarda ise daha yüksek sistolik kan basıncı (≥110 mmHg) hedeflenmesi önerilmektedir. 2
Şayet bölgesel hastane öncesi sistem yöneticileri öneriyorsa; yetişkin ciddi hemorajik şoktaki hastalara (Sistolik kan basıncı <75 mmHg, travmadan sonraki 3 saat içerisinde TRANEKSAMİK ASİT verilmesi düşünülmelidir. Traneksamik asit 1 gr 10 dk’lık İV infüzyon sonrasında ek 1 gr 8 saatte verilerek uygulanır.
9 SAMPLE: Semptom, alerjiler, medikasyonlar (ilaçlar), tıbbi/cerahi öyküsü, son oral alımı, travmaya yol açan olaylar.
10 Yaraların pansumanı ve kapatılması, kırıkların atellenmesi.
Hastane öncesinde havayolu yönetimine dair güncel bilgi mümkünse endotrakeal entübasyonun hastaneye ertelenmesini desteklemektedir. Ancak travma hastasının yönetiminde hastanın hastaneye ulaştırılma süresi, hastanın genel durumu ve elbette bilinci gibi çok sayıda faktör belirleyici olabilir.3
Hastane öncesinde travma hastasının spinal immobilizasyonu için daha önce 2018 konsensus raporunu da içeren bir yazı yazmıştım. Yazıya tıklayarak ulaşabilirsiniz. Her hastaya spinal immobilizasyon uygulamak yerine iyi bir değerlendirme yapmak en makul yaklaşım.1
- 🆘 DİKKAT DAĞITAN YARALANMA: Hastanın dğer yaralanma bulgularını maskeleyebilecek ek yaralanması.Örneğin; uzun kemik kırıkları, cerrahi konsültasyon gerektirecek iç organ yaralanması, cilt ve cilt altı dokuların kas, bağ dokusu veya kemikten ayrılmasıyla sonuçlanan travmatik bir yaralanmalar (degloving) veya crush yaralanma veyabüyük laserasyon; büyük yanıklar, fonksiyonel kayba neden olacak diğer yaralanmalar.
- ❌ İLETİŞİM KURAMAMA: Konuşma veya duyma engelli, sadece yabancı dilde konuşan kişi ya da küçükçocuklar gibi değerlendirmesine aktif olarak katılmak için net bir şekilde iletişim kuramayan kişi.
Son olarak her hastane öncesi personelin bilmesi gerektiğini düşündüğüm Saha Triyaj Karar Şemasını paylaşmak istiyorum. Hastane öncesi personel ve tıbbi direktörleri, uygun hastaların uygun hastanelere ulaşmasını sağlamaktan sorumludur. Örneğin, ağır travma geçirmiş bir hastayı ileri travma merkezi dışında bir hastaneye götürmek, böyle bir merkez mevcutken uygun değildir. 4
Kaynaklar
- 1.PHTLS PREPARATION PACKET 9th Edition. https://emcmedicaltraining.com. https://emcmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2020/02/phtls-9th-edition-prep-packets-2019a.pdf
- 2.ALSON RL, HAN KH, CAMPBELL JE, eds. International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 9th Edition. 9th ed. Pearson Education Limited; 2021.
- 3.Brown CVR, Inaba K, Shatz DV, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: airway management in adult trauma patients. Trauma Surg Acute Care Open. Published online October 2020:e000539. doi:10.1136/tsaco-2020-000539
- 4.Advanced Trauma Life Support Student Course Manual . 10th ed. American College of Surgeons; 2018.